356-Pneumothorax

Question 1

Définition du pneumothorax :

Answer 1

= épanchement pleural gazeux lié à l’irruption d’air dans la cavité pleurale, avec en conséquence un collapsus partiel ou complet du poumon.

=> Figure 1

Question 2

Différents types de pneuomthorax :

Answer 2

• PNO de survenue spontanée :
• PNO spontané primaire = PSP
• PNO spontané secondaire =PSS
• PNO traumatique
• par traumatisme direct ou indirect
• iatrogène (ponction trans-thoracique, ponction pleurale, voie veineuse centrale, etc …).

Question 3

Défnition + caractéristiques du pneumothorax (PNO) spontané primaire =

+ terrain

Answer 3

• poumon en apparence sain
• lié à une anomalie microscopique de la plèvre viscérale la rendant « poreuse »

=> Essentiellement l’adulte de moins de 35 ans, le plus souvent de sexe masculin, Avec un morphotype particulier :

• longiligne et de grande taille,
• Fumeur 3 fois sur 4.
• le lien de causalité avec le tabagisme est démontré et justifie sa prévention primaire.

Question 4

Définition + caractéristiques du PNO spontané secondaire =

Answer 4

=> poumon pathologique avec rupture dans la cavité pleurale :

• d’une bulle (emphysème)
• de lésions kystiques ou nécrosantes du parenchyme (mucoviscidose, fibroses pulmonaires, tuberculose, …)

=> Essentiellement les patients atteints de BPCO
Plus rarement les patients atteints d’asthme ou de mucoviscidose.

=> FIgure 2

Question 5

Pronostic vital mise en jeux lors de PNO = (3)

Answer 5

• Compressif
• bilatéral
• Si Insuffissance respiratoire pré-existante

Question 6

2 Causes de PNO dues à un traumatisme fermé :

Answer 6

• Plaie de la plèvre viscérale par une côte fracturée (cas le plus fréquent)
• Blast pulmonaire

=> FIgure 5

Question 7

Les différences de pression sont des risques de PNO ?

Answer 7

= FAUX : Vols aériens ou plongée subaquatique = NON, ne créent pas de novo des PNO mais majorent un pneumothorax pré-existan

Ni les Efforts physiques et efforts à glotte fermée = NON, contrairement à une croyance communément admise

=> Par contre le Tabagisme actif est un FdR

Question 8

Diagnostic du PNO :

Answer 8

◼ les signes cliniques,

ET la radiographie du thorax de face en inspiration : elle apprécie la taille du PNO

_{=> la radiographie en expiration ne doit plus être réalisée}

=> Figure 7

Question 9

Signes fontionnels (symptomes) du PNO = (3)

Answer 9

▪Douleur thoracique

• brutale, homolatérale, latéro- thoracique ou postérieure
• rythmée par la respiration (à la toux)
• s’estompe souvent rapidement

▪Dyspnée d’intensité variable, inconstante

▪Toux sèche irritative

▪Parfois il n’y a aucun symptôme

Question 10

Signes physiques du PNO = (4)

Answer 10

▪ Hémithorax normal ou distendu et moins mobile

▪ Diminution ou abolition du murmure vésiculaire

▪ Abolition de vibrations vocales

▪ Tympanisme à la percussion

▪ Orientation étiologique (traumatisme)

Question 11

Signes de gravité du PNO =4

Answer 11

▪ Hypotension : PAS ≤ 90 mmHg

▪ Bradycardie

▪ Désaturation

▪ Déplacement médiastinal (pointe du cœur)

Question 12

Classification des PNO selon leurs tailes et leurs localisations =

Answer 12

• PNO apicaux = décollement de l’apex de la cavité pleurale
• PNO axillaire = Décollement de la plèvre sur toute la hauteur de la ligne axillaire
• PNO complet = poumon tassé sur le hile

=> Figure 6

Question 13

Défnition d’un PNO grave =

Answer 13

=> Définition clinique = PNO avec dyspnée sévère et/ou cpllapsus tensionnel. quelle que soit l’importance du décollement

=> Correspond :

• à un PNO compressif avec fistule bronchopleurale réalisant une valve unidirectionnelle laissant passer l’air dans la plèvre à l’inspiration mais empêchant sa sortie à l’expiration
• ou à un PNO survenant chez un patient dont la réserve ventilatoire est réduite en raison de la pathologie respiratoire préexistante.

Question 14

Indications du scanner thoracique = (4)

Answer 14

=> Non systématique

• Si PNO traumatique
• PNO secondaire
• doute diagnostique
• Recherche de pathologie sous-jacente

Question 15

Pourcentage de PNO spontanés qui récidivent =

Answer 15

• 30% après un 1er épisode
• 50% après un second épisode
• Encore plus si poumon pathologique

Question 16

Penser à un pneumothorax sous ventilation mécanique = (3)

Answer 16

• Devant toute augmentation brutale des pressions d’insufflation du respirateur
• Devant tout collapsus brutal sous ventilation assistée
• Devant tout geste pouvant léser la plèvre viscérale

=> non visible en RXT si décubitus dorsal => faire une écho

Question 17

Diagnostic différentiel du PNO =

Answer 17

Bulles géantes d’emphysème chez un BPCO

=> Figure 12

Question 18

Définition d’un PNO de grande taille :

Answer 18

= Un PNO de «grande taille» est arbitrairement défini par un décollement sur toute la hauteur de la ligne axillaire, d’une largeur ≥ 2 cm au niveau du hile.

=> Figure 13

Question 19

Principe du ttt des PNO :

Answer 19

= On évacue l’épanchement gazeux de la cavité pleurale des PNO mal tolérés et on n’intervient pas surles PNO bien tolérés tout en les surveillant.

L’évacuation fait appel à l’insertion de drains de petits calibres mis en siphonage.

Question 20

Méthode de l’exsufflation =

Answer 20

Petit cathéter introduit sur la voie thoracique antérieure, juste en dehors de la ligne médio- claviculaire (pour éviter l’artère mammaire interne), dans le 2ème ou 3ème espace intercostal chez un patient en position semi-assise ou en décubitus dorsal

=> exsufflation manuelle (en aspirant à la seringue de 50 ml),
cathéter retiré au terme de l’exsufflation, résultat jugé sur contrôle radiologique,

=> Figure 14

Question 21

Indication de l’exsufflation :

Answer 21

= Proposée comme seul et unique traitement dans les PNO spontanés

=> Taux de succès de l’ordre de 50 %, indépendant de la taille du PNO,

+ N’empêche pas la mise en place d’un drain pleural de petit calibre en 2nde intention en cas d’échec.

Question 22

Méthode du drain pleural =

Answer 22

• Le calibre du drain importe peu
• Voir d’abord antérieur ou axillaire (5e EIC, ligne axillaire)
• Evacuation active ou passive
• Ablation du drain après réexpansion complète du poumon et l’absence de fuite persistante)

=> Figure 16

Question 23

Ttt PNO mal toléré =

Answer 23

• PNO spontané primaire : exsufflation, puis si échec, mise en place d’un drain de petit calibre

- PNO spontanée secondaire :mise en place d’un drain

- PNO traumatique : mise en place d’un drain

Question 24

Ttt PNO bien toléré =

Answer 24

- PNO spontané primaire : surveillance ou exsufflation

- PNO spontané secondaire : drain, sauf si tout petit décollement

- PNO traumatique : surveillance ou drain si le patient est sous ventilation assistée (ex polytraumatisé)

Question 25

méthode de prévention des récidive =

+ indication

Answer 25

La symphyse du feuillet pariétal et viscéral de la plèvre (pleurodèse) après réexpansion pulmonaire permet la prévention des récidives.

Elle est réalisée sous thoracoscopie et obtenue par différentes techniques (abrasion mécanique ou instillation de produit irritant. Ex : talc).

_=> Indiquée si Récidive de PNO ou
PNO persistant après 3-5 jours de drainag_e

Question 26

Conseils à donner aux patients =

Answer 26

• Le sevrage tabagique +++
• Pas de Repos ou limitation des activités physiques
• Pour les vols en avion pressurisé, un délai de 2 à 3 semaines est recommandé après un PNO sans toutefois de preuve formelle sur ce délai.

Question 27

Les PNO contre indique la plongée ?

Answer 27

= la détection de lésions bulleuses chez des plongeurs aux antécédents de PNO spontanés, même traités chirurgicalement, contre- indique définitivement la plongée.

Question 28

Défnition du pneumothorax cataméniaux =

Answer 28

Survenant 24 à 72h apres le début des menstruation

Question 29

CAT si PNO compressif =

Answer 29

URGENCE => Décompression immédiate à l’aiguille simple (abord antérieur) - puis mettre un drain pleural une fois le patient stabilisé