226-330- EP et TVP Flashcards
Définition des maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) :
= entité clinique dont les deux manifestations cliniques sont les thromboses veineuses profondes (TVP) et/ou l’embolie pulmonaire (EP).
Epidémiologie des MTEV :
- Prévalence :
- mortalité
La MTEV est fréquente (incidence annuelle de 1 à 2 pour 1000 habitants par an) augmente avec l’âge
et grave (mortalité à 3 mois de 5 à 10%)
2 formes cliniques d’EP :
+ prévalence
- une forme rare (5% des cas) l’EP à haut risque de décès définie par la présence d’un état de choc (mortalité 25-50%)
- les EP sans états de choc (95% de cas) dont la présentation clinique est très polymorphe et dont ladifficulté de prise en charge repose sur l’évocation du diagnostic et le respect de l’algorithme diagnostique.
Un taux négatif de D-dimère élimine le diagnotic de MTEV ?
= VRAI : Un taux de D-dimères normal (négatifs) par méthode ELISA élimine le diagnostic d’EP ou de TVP, si la PC n’est pas forte
Indication de la fribrinolyse :
La fibrinolyse est uniquement indiquée en cas d’état de choc (EP grave), elle est toujours suivie d’une anticoagulation efficace.
Anticoagulant de 1er intention dans les MTEV :
Les anticoagulants oraux directs (AOD) sont désormais recommandés en 1ère intention. Ils sont aussi efficaces et plus sûrs que le traitement conventionnel (HBPM relais AVK). Ils sont plus simples d’utilisation (administration orale à dose unique sans contrôle biologique) et contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/min selon la formule de Cockcroft et Gault)
Complications à long terme des MTEV :
- la récidive à l’arrêt du traitement anticoagulant, fréquente (entre 3% et 15% à un an de l’arrêt de traitement)
- l’hypertension pulmonaire post-embolique ou le syndrome post-thrombotique rare (<4%) mais grave.
Définition de la TVP distale :
= thrombose sous-poplitée (veines distales tibiales et péronières).
Principaux facteurs de risque (FdR) de MTEV :
=> tableau 1
Méthode d’évaluation du pronotic d’EP :
=> paraclinique :
- dysfonction ventriculaire droite (VD) : rapport VD/VG >0,9, hypokinésie du VD.
- élévation des biomarqueurs : Troponine I ou T et ProBnp ou Bnp
=> cliniques :
- pression artérielle : état de choc (PAS < 90 mmHg ou chute de la PAS > 40 mmHg par rapport à l’état de base pendant au moins 15 minutes).
- index de sévérité de l’EP simplifié (sPESI) : classe les patients en 2 catégories de risque de décès à 30 jours
Score PESI :
=> tableau 2
4 risques de sévérité de l’EP :
- risque faible de mortalité si sPESI=0 (mortalité 1%),
- risque intermédiaire de mortalité si sPESI ≥ 1 (mortalité 3 à 25%), subdivisé en risques :
- intermédiaire-faible: dysfonction VD ou élévation biomarqueurs ou aucun des deux
- et intermédiaire élevé: dysfonction VD et élévation des biomarqueurs.
- risque élevé de mortalité si choc hémodynamique (mortalité > à 25%) = EP grave
Conséquences respiratoires de l’EP :
physiopatholgoie
Effet espace mort initial (territoires ventilés mais non perfusés), puis diminution de la ventilation dans les territoires embolisés et redistribution du débit de perfusion vers des territoires normalement ventilés aboutissant à un effet shunt (zones dont le rapport ventilation/perfusion est abaissé).
=> L’hypoxémie est principalement expliquée par cet effet shunt.
Indication de la recherche d’une thrombophilie constitutionnelle :
- un 1er épisode de TVP proximale ou d’EP, non provoqué, avant l’âge de 50 ans
- et avec une histoire familiale au 1er degré́de thromboses, chez les patients avec MTEV récidivante (dont au moins 1 épisode avant 50ans)
- et chez les patients ayant une thrombose veineuse non provoquée dans des sites atypiques (splanchnique, membre supérieur, cérébrale).
Signes au Gaz du sang d’EP :
= hypoxémie, hypocapnie.
Score de probabilité clinique d’EP :
La PC est évaluée au moyen de 2 types de scores, tous aussi performants :
- Score implicite (probabilité empirique) (1 point = probabilité faible ; 2 points = probabilité intermédiaire ; 3 points = probabilité forte)
- Signes cliniques évocateurs d’EP (+ 1 point)
- Un ou des facteurs de risque de MTEV (+ 1 point)
- Absence de diagnostic alternatif (+ 1 point)
- Scores explicites (Scores dérivés): => tableau 3
3 classes de probabilité clinique d’EP
+ CAT
- PC faible = prévalence de l’EP < 10%
- PC intermédiaire = prévalence de l’EP 30 à 40%
- PC forte = prévalence de l’EP > 70%.
=> Si PC non forte : dosage des D-dimères :
=> Si PC forte : pas de dosage des D-dimères (risque de faux négatifs) et réalisation directement d’un examen morphologique.
algorithme diagnostique devant une suspicion d’EP à risque faible ou intermédiaire de mortalité :
=> figure 2
Taux normaux de D-Dimère en fonction de l’age :
- < 50 ans : concentration plasmatique < 500 μg/L
- ≥ 50ans : < (âge x 10)
=> Non interprétables chez les patients sous anticoagulants curatifs.
Un angioscanner normal élimine une EP ?
= Faux :
Très spécifique : confirme le diagnostic quel que soit la PC;
Modérément sensible : un angioscanner thoracique négatif exclut l’EP sauf en cas de PC forte (poursuivre les explorations).
=> Figure 3
Algorithme diagnostique en cas de suspicion d’EP à risque élevé de mortalité (= grave) :
=> Figure 6
Algorithme diagnostique des TVP :
=> Figure 7
score de probabilité clinique de TVP :
=> tableau 4
contre-indications au traitement anticoagulant :
=> tableau 5
Facteurs de Risque hémorragique sous antivitamine K :
=> tableau 6
Algorithme résumé d’évaluation pronostique et de prise en charge de l’EP :
=>Figure 8
traitement prophylactique en post-opératoire :
=> tableau 7 :
