155-Tuberculose

Question 1

Caractérisitques de l’agent infectieux de la tuberculose :

• noms
• morphologie
• intra ou extracellulaire ?
• aérobie ou anaérobie ?

Answer 1

= Mycobacterium tuberculosis hominis, appelée bacille de Koch (BK).

• Il s’agit d’un bacille acido-alcoolo-résistant (BAAR),
• à multiplication intra- et extracellulaire, à croissance lente
• et dont le métabolisme est aérobie strict.

Question 2

Indicence de la tuberbulose en France =

+ dans le monde

Answer 2

- En France : Faible => 7 cas pour 100 000 habitants

• 10 millions de nouveaux cas de tuberculoses par an dans le monde

Question 3

Localisations principales de la tuberculose =

Answer 3

- Pulmonaire ++

• ganglionnaire,
• osto-articulaire,
• génito-urinaire
• neuroméningée.

Question 4

Etapes de la Tuberculose = (3)

Answer 4

1- Contamination du sujet par transmission aérienne (gouttelettes). Les bacilles atteignent les alvéoles entrainant une PIT.

2- PIT = primo-infection tuberculeuse le plus souvent asymptomatique = ITL = infection tuberculeuse latente

=> Formation des granulomes giganto-cellulaires avec nécrose caséeuse et contiennent quelques bacilles quiescents.

+ parfois PIT patente avec AEG, érythème noueux, kérato-conjonctivite phlycténulaire, d’adénopathies cervicales.

3- TB = tuberculose maladie => principalement dans les 2 ans qui suivent le PIT, risque accru aux ages extremes ou si immunodépression.

=> Figure 1

Question 5

Forme la plus classique de la Tuberculose maladie =

+ physiopathologie

Answer 5

= Tuberclose pulmonaire commune

=> lésions formées à partir de(s) foyer(s) secondaire(s) et/ou primaire(s) avec fonte du caséum et formation d’une caverne fistulisée dans l’arbre bronchique

Puis dissémination bronchogène au reste du poumon

Question 6

Symptomes de la tuberculose pulmonaire commune =

Answer 6

• Non spécifique
• Début insidieux évoluant sur plusieurs mois
• Signes généraux = AEG, fébricule nocturne, sueurs nocturne
• Signes fonctionnels = Toux chronique, hémoptysie, dyspnée, douleur thoracique si atteinte pleurale

Question 7

Signes radiologiques de la Tuberculose pulmonaire commune =

Answer 7

• Nodules isolée ou multiples +/- confluent
• Infiltrats
• Lésions excavée
• Souvent situés dans les segments supérieurs et postérieurs car les pression en O2 sont les + hautes (BK aérobie strict)

+ TM extra-pulmonaires : adénites (pédiatrie++) ; pleurésie

=> Figure page 55 et 57 et 58

Question 8

Défnition de la miliaire tuberculeuse =

+ physiopathologie

+ terrain

Answer 8

Forme disséminée, généralisée de tuberculose

=> plus fréquentes chez l’immunodéprimé et l’enfant.

= dissémination hématogène, lors de la phase de bacillémie initiale, ou par érosion vasculaire à partir d’un foyer de nécrose caséeuse

Question 9

Caractéristiques radiographiques de la miliaire tuberculeuse =

Answer 9

Pneumopathie interstitielle diffuse micronodulaire (petits « grains de mil ») touchant l’ensemble des deux poumons.

=> Figure 5

Question 10

Caractéristiques de la pleurésie tuberculeuse :

• physiopathologie
• type d’épanchement
• diagnostic

Answer 10

=> Secondaire à l’effraction d’un foyer parenchymateux sous pleural souvent infra-radiologique

= Exsudat lymphocytaire à liquide clair

- Diagnostic :

◼ Bactériologie : examen direct, culture positive du liquide pleural ou surtout d’une biopsie pleurale, PCR rarement positive

◼ Anatomopathologie des biopsies pleurales : granulomes avec nécrose caséeuse

◼ Fréquence des atteintes pulmonaires associées, donc rentabilité des recherches de bacilles dans les expectorations

Question 11

Séquelles de forme pulmonaire de la tuberculose possible :

Answer 11

◼ Nodule calcifié

◼ Lésions fibreuses rétractiles

◼ Dilatations des bronches

◼ Aspergillome : greffe d’Aspergillus au sein d’une caverne résiduelle

Question 12

Diagnostic de la Tuberculose =

Answer 12

Mise en évidence des BK sur prélévements multiple (3 en 24h) selon les atteintes suspectées avec un prélévement respiratoire systématique.

=> 1 examen normal n’élimine pas le diagnostic

Question 13

Prélévement si tuberculose pulmonaire :

Answer 13

- Si le patient crache :

• demander spécifiquement la recherche de BAAR dans l’expectoration ; attention +++ : sur un ECBC “standard”, on ne fait pas de recherche de BAAR !

- Si le patient ne crache pas :

• tubage gastrique le matin à jeun avant tout lever durant la nuit, les sécrétions sont avalées, les BAAR résistent à l’acidité de l’estomac car ils sont acido-résistantsle prélèvement doit donc être réalisé avant la vidange gastrique, le matin à jeun avant le lever

- En cas d’échec (3 prélèvements négatifs à l’examen direct) ou en cas de suspicion de miliaire tuberculeuse :

• fibroscopie bronchique avec aspiration dans un territoire atteint d’après l’imagerie.

Question 14

Prélévement si miliaire tuberculeuse :

Answer 14

nécessité, en plus des prélèvements respiratoires :

• d’hémocultures sur milieu spécifique des mycobactéries,
• d’ECBU adressé en mycobactériologie
• et éventuellement d’une myéloculture en cas de leuco-neutropénie.

Question 15

Etapes du diagnostic mycobactériologie de la tuberculose = (4)

Answer 15

1- Examen direct = Recherche de BAAR par la coloration de Ziehl Neelson => Si négatif n’élimine pas le diagnostic

2- Culture sur mlieux enrichis, solide (Lowenstein Jensen) 3 semaines ou liquide (+ rapide )10 à 15 jours

3- Test génotypiques ; différentier les bactéries du complexe tuberculosis et non tuberculosis par PCR ou culture

4- Antibiogramme

=> Figures 6 et 7

Question 16

Résultats anapathologiques :

Answer 16

= Mise en évidence de granulomes épithélioïdes giganto-cellulaires avec nécrose caséeuse (fortement évocateur mais non pathognomonique de la tuberculose), colorations spécifiques pour rechercher les BAAR dans le tissu.

=> Figure 8

Question 17

Traitements de premier ligne de la tuberculose et posologie =

Answer 17

-Isoniazide = INH (Rimifon) => 4-5 mg/Kg/j -Rifampicine = RMP (Rifaine, Rimactan) => 10mg/Kg/j -Ethambutol= EMB (Myanbutol, Dexambutol) => 15-20mg/Kg/j -Pyrazinamide = PZA (Pirilène) => 25-30 mg/Kg/j

Question 18

Ttt actifs sur les bacilles en fonction de leur localisaiton cellulaire ou extracellulaire :

Answer 18

• Les bacilles extra-cellulaires (95% des bacilles) : responsables de la contagiosité et de la symptomatologie ➔ activité de l’isoniazide et rifampicine
• Les bacilles intracellulaires quiescents dans les macrophages➔activité de pyrazinamide et rifampicine
• Les bacilles extracellulaires au sein du caséum responsables du risque de rechute à distance ➔ activité de la rifampicine

Question 19

Schéma classique de ttt de la tuberculose =

Answer 19

• Quadrithérapie par INH + RMP + EMB + PZA pendant 2 mois
• Puis Bithérapie par INH + RMP pendant 4 mois

=> prise unique quotidienne, a jeun

Question 20

EI de l’isoniazide :

Answer 20

− troubles digestifs (nausées)

− hépatite (de la simple élévation des transaminases à l’hépatite médicamenteuse sévère pouvant nécessiter l’arrêt du traitement) ➔ surveillance des transaminases

− polynévrites sensitivo-motrices en cas de carence en vitamine B6

Question 21

EI rifampicine :

Answer 21

• puissant inducteur enzymatique : attention aux interactions médicamenteuses, en particulier avec les AVK (➔surveillance INR), la pilule œstro-progestative (➔changer de mode de contraception), certains antirétroviraux (inhibiteurs de protéases), la méthadone (risque de syndrome de sevrage), les corticoïdes, les digitaliques, …

− réactions immuno-allergiques

− attention : coloration en orange des larmes, du sperme, des urines… (➔ prévenir le patient : il ne s’agit pas d’un effet secondaire mais d’un phénomène normal)

Question 22

EI de l’éthambutol :

Answer 22

= névrite optique rétrobulbaire, surtout en cas de posologie élevée administrée longtemps, d’éthylisme chronique ou d’insuffisance rénale

Question 23

CI et EI du pyrazinamide :

Answer 23

◼ contre-indiqué en cas d’insuffisance hépatocellulaire et d’insuffisance rénale

◼ effets secondaires :

− cytolyse hépatique (plus tardif que l’INH➔surveillance transaminases)

− hyperuricémie par effondrement de l’uraturie (généralement asymptomatique, crise de goutte, pas de risque de colique néphrétique),

Question 24

Schéma de ttt si CI au PZA =

Answer 24

• Trithérapie par INH + RMP + EMB pendant 2 mois
• Puis bithérapie par INH + RMP pendant 7 mois

Question 25

Durée du ttt de la tuberculose :

Answer 25

La durée de traitement recommandée, avec le schéma classique, est de 6 mois pour toutes les formes de tuberculose multi-sensible.

+ Seule la tuberculose neuro-méningée doit être traitée de manière plus prolongée (9-12 mois).

Question 26

Examen à effectuer avant l’instalation d’un ttt anti-tuberculeux=

Answer 26

◼ Créatininémie, estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG)

◼ Uricémie

◼ Transaminases

◼ Hémogramme

◼ Sérologie de dépistage VIH, à proposer systématiquement

◼ Antigène HBs, Ac anti HBs et Ac anti HBc et anti VHC à proposer systématiquement

◼ Examen ophtalmologique avec vision des couleurs et champ visuel : lors de la mise en route du traitement par EMB (mais peut être réalisé en différé car la mise en route du traitement est une urgence)

Question 27

Surveillance apès instauration du ttt anti-tuberculeux =

Answer 27

• Surveillance clinique J15, M1, M2, M4, M6, M9, M12
• Surveillance radiologique M1, M2, M6, M12, M18 et 2 ans apres la fin du ttt
• Surveillance bactério J15, M1 puis tous les mois jusqu’a négativation
• Biologie = bilan hepatique hebdomadaire le 1er mois
• Vision des couleurs = mensuel pendant le ttt par EMB

Question 28

CAT en fonction du taux d’élévation des transaminases sous traitement :

Answer 28

− en cas de transaminases élevées mais < 3N : surveillance rapprochée jusqu’à normalisation

− en cas de transaminases élevées entre 3 et 5N : arrêt du PZA et poursuite d’une trithérapie

INH+RMP+EMB (2 mois de trithérapie + 7 mois de bithérapie)

− en cas de transaminases élevées supérieures à 5N : arrêt INH et PZA, possible essai de réintroduction de l’INH à demi dose avec réalisation de dosages sériques après normalisation des paramètres biologiques.

Question 29

Temps d’isolement =

+ période de contagion

Answer 29

= 15 jours après arrêt du ttt pleins`

=> la tuberculose est contagieuse 3 mois avant le diagnostic = cas contact étendu

Question 30

Chez qui rechercher une ITL :

Answer 30

= à qui un traitement sera proposé :

◼ ITL récente (< 2 ans) : en pratique = contacts identifiés par le CLAT lors de l’enquête autour d’un cas chez les moins de 18 ans

◼ ITL chez un migrant de moins de 18 ans en provenance de pays avec une incidence élevée

◼ ITL avant mise en place d’un traitement immunosuppresseurs (anti-TNFα, greffe…)

◼ ITL diagnostiquée lors de la découverte d’une séropositivité pour le VIH

Question 31

Diagnostic de l’ITL (infection tuberculeuse latente )

Answer 31

Un examen clinique et une radiographie thoracique élimineront d’abord la TM.

=> Puis on réalisera une intradermo réaction à la tuberculine (IDR) ou un test in vitro de détection de la production de l’interféron.

NB : Aucun de ces deux tests ne distingue ITL de TM.

Question 32

Interprétation des IDR/RCT =

Answer 32

• Non spécifique de M. tuberculosis hominis, réaction également avec les antigènes de M. bovis (donc avec le BCG) et avec les antigènes de certaines mycobactéries atypiques
• Peut être négative (= anergie tuberculinique) notamment en cas d’immunodépression
• Lecture 72h après l’injection

=> encadré ;

Question 33

Indication de la prévention primaire de ITL (pour éviter la contamination)

Answer 33

= Enfant < 2 ans ou tout sujet ayant une immunodépression sévère ayant été exposé à un sujet porteur d’une tuberculose pulmonaire, avant même le résultat des tests tuberculiniques − en pratique, on élimine une TM et on traite sans attendre la preuve de l’ITL

Question 34

Indication de la prévention secondaire de l’ITL (pour eviter le passage en TM) =

Answer 34

=> chez les patients les plus à risque de passer d’une ITL à une TM

◼ ITL chez les sujets de moins de 15 ans

◼ ITL chez les sujets ≥15 ans

− En cas de facteur de risque d’évolution rapide vers la TM : immunodépression

− ITL récente (< 2 ans), en pratique il s’agit des ITL dépistées lors de l’enquête autour d’un cas

Question 35

Schéma de la chimioprophylaxie =

Answer 35

◼ INH en monothérapie pendant 6 mois (5 mg/kg/j)

◼ INH 4 à 5 mg/kg/j + RMP 10 mg/kg/j pendant 3 à 4 mois

Question 36

Les ITL sont à déclaration obligaoitre ?

Answer 36

= UNIQUEMENT chez les moins de 15 ans

Question 37

CI vaccin BCG :

Answer 37

• Infection VIH : enfant infecté par le VIH ou né d’une mère infectée par le VIH
• Déficits immunitaires congénitaux ou acquis
• Traitements immunosuppresseurs
• Dermatoses étendues évolutives
• grosssesse

Question 38

Indication du dosage Quantiferon =

Answer 38

Pour diagnostiquer une infection tuberculeuse latente => ne sont pas positivés par le vaccin BCG

Question 39

Ttt d’une tuberculose chez la femme enceinte :

+ allaitement

Answer 39

=> Pas de tératogénicité connue pour INH, RMP, EMB et PZA.

Pour le Centre de Référence sur les Agents Tératogènes (CRAT), chez la femme enceinte, le traitement de la tuberculose doit être identique au schéma thérapeutique hors grossesse.

+ INH : Supplémenter la mère en vitamine B6.

+ RMP : Risque d’hémorragie maternelle et néonatale précoce en cas de prescription au dernier trimestre, justifiant la prescription de vitamine K1.

+ EMB et PZA : Allaitement non conseillé, à discuter au cas par cas.

Question 40

Ttt si insuffisance rénale :

Answer 40

L’INH sera donnée à des doses tenant compte des résultats du test d’acétylation. En fonction de la clairance de la créatinine :

• > 30 mL/min : traitement standard
• à adapter au-delà pour l’éthambutol et le PZA

Question 41

ttt si insuffisance hépatique :

Answer 41

Le traitement standard peut être débuté jusqu’à un taux de transaminases < à 3N

Question 42

Ttt tuberculose si anti-TNF alpha :

Answer 42

- En cas de tuberculose active : pas de mise en route des anti TNFa avant la fin de la phase d’attaque (2 mois de quadrithérapie)

- En cas d’ITL (quel que soit le délai), chimio-prophylaxie (INH+RMP 3 mois) à débuter au moins 3 semaines avant l’anti TNFa

Question 43

Défintiion Tuberculose MDR (multi drug resistant) :

+ localisation principale

Answer 43

= souche résistante à l’INH et à la RMP, représente environ 2% des cas de tuberculoses en France (une centaine de cas par an)

=> Les trois zones les plus touchées sont les pays de l’ex-Union soviétique, la Chine et l’Inde.

Question 44

Définition des Tuberculose XDR (extensively drug resistant) :

Answer 44

= souche résistante à l’INH, à la RMP, à toutes les fluoroquinolones et à au moins 1 des 3 antibiotiques injectables de 2ème ligne : capréomycine, amikacine, kanamycine.

Question 45

Principes du signalement de la tuberculose :

Answer 45

• La notification anonyme s’effectue auprès de l’ARS : Puis l’information est relayée vers l’InVS (Santé Publique France), dans un but épidémiologique si :

◼ TM confirmée ou suspectée

− dans le but d’identifier les sujets contaminés

− à partir du moment où un traitement a été débuté, même sans preuve bactériologique

◼ ITL chez un enfant de moins de 15 ans

• Signalement nominatif auprès du CLAT (en même temps que la DO à l’ARS)

◼ Par tout moyen (tel, fax, etc), pas de formulaire type

◼ Ce signalement non anonyme déclenche « l’enquête autour du cas »

◼ Modalités : à 8 semaines du dernier contact avec le cas index pour le diagnostic de l’ITL: test IGRA ou IDR

+ Il existe aussi une déclaration des « issues de traitement » à 12 mois auprès de l’ARS : anonyme

◼ 9 à 12 mois après avoir réalisé la DO

◼ l’objectif est de connaître la proportion de patients ayant achevé leur traitement dans les 12 mois suivant sa mise en œuvre et, sinon, les raisons pour lesquelles le traitement n’a pas été achevé.