184-Asthme Flashcards
Défnitions de l’asthme =
= Maladie inflammatoire chronique conduisant à des modifications de la structure des voies aériennes inférieures (VAI) associant :
- des symptômes respiratoires variables dans le temps et en intensité (dyspnée, sifflements, oppression thoracique et/ou toux)
- ET une obstruction des voies aériennes variable dans le temps et/ou réversible totalement ou partiellement sous bronchodilatateurs d’action rapide
Epidémiologie de l’asthme :
- Prévalence de l’asthme
- prévalence de la rhinite allergique en général et dans la population asthmatique
- En France, la prévalence de l’asthme chez l’adulte est de 6%
- La prévalence de la rhinite allergique est de 80% chez les asthmatiques et de 25% dans la population générale.
Définition de l’Hyper-réactivité bronchique :
= Bronchoconstriction exagérée lors de l’exposition à divers stimuli
- physiques : air froid et sec
- pharmacologiques : : méthacholine
Mortalité par asthme en france =
1000 déces par an (tend à diminuer)
Symptomes de l’asthme =
- gêne respiratoire,
- dyspnée,
- sifflements,
- oppression thoracique et/ou toux
- Déclenchement des symptômes par les infections virales, l’exercice, l’exposition aux allergènes et/ou aux irritants, le rire, les pleurs (enfants)…
- Aggravation des symptômes la nuit ou au petit matin
=> de brève durée (de l’ordre de plusieurs minutes ; cèdent en général en moins de 20 minutes), variables et réversibles.
Définition des exacerbations =
= augmentation progressive des symptômes durant au moins deux jours et nécessitant une modification du traitement
+ non calmée par les bronchodilatateurs d’action rapide utilisés de façon fréquente et en quantité importante
+ sans retour à l’état habituel
Mécanismes physiopathologiques de l’asthme :
- une inflammation bronchique chronique
- des modifications de la structure des voies aériennes (remodelage)
- une hyperréactivité bronchique
2 phénotypes d’asthme :
=> en fonction du type d’inflammation des voies aériennes :
- Asthme T2 : inflammation des voies aériennes faisant intervenir notamment les lymphocytes Th2 et les éosinophiles. Ce mécanisme est observé dans les asthmes allergiques et les asthmes à éosinophiles non allergiques
- Asthme non-T2 : inflammation ne dépendant pas de lymphocytes Th2 ou d’éosinophiles. Les neutrophiles pourraient jouer un rôle dans ce type d’asthme.
Comment pose-t-on le diagnostic d’asthme ?
= Présence de symptôme caractéritique
ET Obstruction des voies aérienne au EFR variables et réversibles.
=> Si EFR non concluant on fait le test de provocation bronchique à la méthacholine ou lors d’un test d’effort (uniquement en cas de spirométrie normale)
Définition fonctionnelle de l’asthme =
- TVO= trouble ventilatoire obstructif
- Réversible
- HRB= hyper-réactivité bronchique => si négatif exclut l’asthme
=> Figure 1
Défintion d’un TVO (trouble ventilatoire obstructif) =
VEMS/CVF < 0,7 (70%)
Défnition d’un TVO réversible et complétement réversible =
= Augmentation du VEMS après inhalation d’un broncho-dilatateur à courte durée d’action (BDCA):
- de plus de 200 ml par rapport à la valeur initiale
- ET de plus de 12% par rapport à la valeur initiale: (VEMS post – VEMS pré)/VEMS pré > 0,12)
+ La réversibilité est dite complète quand :
- normalisation du rapport VEMS/CVF (> 0,7) ET
- normalisation du VEMS (VEMS > 80 % de la valeur prédite)
=> En cas de forte suspicion clinique d’asthme et en l’absence de réversibilité sous BDCA on peut proposer un test aux corticoïdes. En pratique, on effectue une nouvelle mesure spirométrique après une corticothérapie systémique de 2 semaines ou après une corticothérapie inhalée de 4 semaines
NB : la réversibilité de l’asthme n’est pas pathognomonique
Indication du DEP (=débit expiratoire de pointe)
- apprécier l’évolution sous traitement d’une exacerbation grave aux urgences
- vérifier l’efficacité d’un traitement de fond mis en place
- diagnostiquer un asthme professionnel (variabilité sur et hors du lieu de travail)
- auto-surveillance par le patient
Un EFR normal élimine le diagnostic d’asthme ?
= FAUX : Une spirométrie normale en consultation programmée n’élimine pas le diagnostic d’asthme.
=> Il faudra alors renouveler l’examen avec le test de réversibilité lors d’une consultation ultérieure.
Bilan d’asthme en consultation programmé :
▪ Recherche des facteurs favorisants
▪ Bilan allergologique (interrogatoire et prick-tests)
▪ Radiographie thoracique (diagnostic différentiel)
▪ EFR : spirométrie avec test de réversibilité +/- test à la méthacholine (si spirométrie normale)
+ lors du suivi : spirométrie ± test de réversibilité (si non documenté antérieurement)
▪ Évaluation du contrôle, à chaque consultation
▪ Évaluation de l’observance du traitement et de la technique d’inhalation, à chaque consultation
Asthme controlé avec un traitement de palier 1 =
Asthme intermittent
Asthme controlé avec un traitement de palier 2 =
Asthme persistant léger
Asthme controlé avec un traitement de palier 3 =
asthme persistant modéré
Asthme controlé avec un traitement de palier 4 =
Asthme persistant sévère
Définition d’un asthme sévère :
= Asthme controlé ou non par un ttt de palier V
Indication du ttt de fond dans l’asthme :
= Un traitement de fond, à prendre TOUS LES JOURS, doit être instauré dès que le diagnostic d’asthme est évoqué. Il repose sur la corticothérapie inhalée, en débutant par un palier 2 ou 3 en fonction du niveau de contrôle de l’asthme.
=> En pratique on considère que des symptômes survenant plus de 2 fois par mois nécessitent la mise en route du traitement de fond.
+ Si le tableau initial est celui d’une exacerbation, celle-ci doit être traitée en tant que telle en plus de la mise en place du traitement de fond de palier 3.
Ttt de palier 1 =
- Absence de ttt de fond
- BDCA à la demande
Ttt de palier 2 =
- CSI (corticostéroïde inhalé) faible dose
- BDCA à la demande
Ttt de palier 3 =
- CSI faible dose + BDLA
- BDCA à la demande
Ttt palier 4 =
- CSI dose modérée à forte + BDLA
- BDCA à la demande
Indication du ttt par anti-IgE =
- Asthme sévère non controlé
- VEMS<80% de la valeur prédite
- Sensibilisation prouvée à un pneumallergène per-annuel
Résumé des paliers de l’asthme
=> tableau 1
Médicaments contre-indiqué dans l’asthme :
- Les b-bloquants (y compris collyre) peuvent aggraver un asthme. Leur prescription nécessite l’avis du pneumologue chez des asthmatiques contrôlés.
- Contre-indication à l’aspirine et aux AINS chez les sujets ayant des antécédents d’hypersensibilité à ces molécules.
Prévention chez les asthmatiques :
- vaccination anti-grippale chez tous les asthmatiques
- vaccination anti-pneumococcique.
Suivi chez l’asthmatique :
L’efficacité du traitement (contrôle de l’asthme) doit être évaluée 1 à 3 mois après l’initiation et/ou la modification du traitement de fond en fonction de la sévérité et du contrôle de l’asthme.
+ Un suivi periodique au minimum une fois par an
+ un suivi mensuel pendant la grossesse
Critère de controle des symptomes de l’asthme =
+ seuils
- les symptômes d’asthme sont contrôlés (évaluation par l’interrogatoire sur les 4 dernières semaines par le questionnaire ACT (asthma control test)
=> tableau cours
- les exacerbations sont rares : < 2 cures de corticothérapie systémique l’année précédente
- il n’y a pas d’obstruction bronchique: VEMS/CVF > 0.7 et VEMS ≥ 80%
Indication à la consutlation chez un pneumologue :
=> Dans une grande proportion de cas, l’asthme est une affection dont la prise en charge est réalisée par le médecin traitant. Le recours à une consultation avec un pneumologue est nécessaire si :
- si un diagnostic différentiel ou associé est évoqué notamment une autre maladie chronique des bronches
- pour mesurer la fonction respiratoire si non disponible
- en cas d’obstruction bronchique avec VEMS<80% ou impossibilité à évaluer la fonction respiratoire.
- si au moins 2 exacerbations dans l’année malgré un bon suivi
- si recours à un traitement de fond par corticothérapie inhalée à dose moyenne ou forte.
- lorsque le contrôle de l’asthme n’est pas obtenu malgré une prise en charge adaptée (ex. recours fréquent à la corticothérapie par voie générale)
- en cas d’asthme sévère (palier 4 et 5)
Définition exacerbation modérée =
Exacerbation qui perturbe la vie quotidienne et nécessite une modification thérapeutique qui peut etre effectuée en ambulatoire
Défnition exacerbation sévère =
Exacerbation qui met en jeux le pronostic vital et qui necessite une hospitalisation (asthme aigue grave)
Défnition d’une exacerbation quasi-mortelle =
Exacerbation avec tableau d’insuffisance respiratoire d’évolution suraiguë
Critères de gravité d’une exacerbation :
=> tableau 3
Facteurs de risque de décès par asthme:
=> tableau 4
Examens complémentaires devant une exacerbation d’asthme :
= ne doivent pas retarder la prise en charge Dans le cadre de l’urgence, sont réalisés en parallèle au traitement :
- Une radiographie de thorax à la recherche d’un diagnostic différentiel ou d’une conséquence (ex : pneumothorax, pneumomédiastin)
- Une gazométrie artérielle en présence de critères de sévérité à la recherche d’une hyperpcapnie. Une acidose lactique peut être observée en cas d’utilisation de BDCA à fortes doses, elle ne nécessite pas de traitement spécifique et régressera avec la diminution du traitement.
Prise en charge des exacerbations de l’asthme =
Algorythme page 111 du poly de pneumologie
Prise en charge d’une exacerbation modérée =
▪ Traitement bronchodilatateur par BDCA (salbutamol ou terbutaline) par voie inhalée : 4 à 10 bouffées à renouveler toutes les 20 minutes jusqu’à amélioration clinique pendant une heure
OU En milieu médicalisé (SAMU ou hôpital) : Administration par nébulisation (aérosol) 5 mg sur une durée de 10 à 15 min répétés toutes les 20 min durant la 1ère heure
▪ Corticoïdes par voie systémique (orale)
- Prednisolone ou prednisone 0,5 à 1 mg/kg/jour chez l’adulte sans dépasser 60 mg/j
- pour une durée de 5 à 7 jours puis arrêt sans décroissance
▪ Oxygénothérapie si hypoxémie : objectif : SpO2 = 94-98%
▪ Réévaluation clinique très rapprochée
▪ En cas d’aggravation ou de non amélioration après une heure, transfert en soins intensifs (si un transport est nécessaire, il doit être médicalisé) et majoration des thérapeutiques (cf traitement exacerbation sévère)
Prise en chage d’une exacerbation sévère =
▪ Transfert médicalisé dans une USI à organiser d’emblée (ne pas retarder la mise en place immédiate du traitement)
▪ Oxygène Objectif : SpO2 = 93-95%
▪ Le traitement bronchodilatateur fait appel aux b2-mimétiques (salbutamol ou terbutaline) et anticholinergique par voie nébulisée à forte dose
- salbutamol ou terbutaline : 5 mg sur une durée de 10 à 15 min répétés toutes les 20 min durant la 1ère heure
- auquel on peut associer un anticholinergique (ipratropium) : administration par nébulisation 0.5 mg sur une durée de 10 à 15 min répétée toutes les 8 heures.
▪ En cas d’échec, possibilité d’utiliser les b2-mimétiques par voie injectable :
- à la seringue électrique à posologie progressivement croissante, en débutant à 0,25-0,5 mg/h (salbutamol) ; scope obligatoire (car effet adrénergique, et risque d’hypokaliémie majoré par la corticothérapie)
▪ Corticoïdes par voie systémique
- Prednisolone ou prednisone 0,5 à 1 mg/kg/jour chez l’adulte sans dépasser 80 mg/j
- La corticothérapie des exacerbations sévères ne doit souffrir d’aucun délai et ne présente aucune contre-indication (même en cas de suspicion d’infection associée, y compris de COVID-19).
▪ Ventilation mécanique en cas de signe de gravité extrême
▪ Réévaluation clinique très rapprochée
▪ Surveillance des complications des traitements : hyperglycémie (corticoïdes), hypokaliémie (BDCA et corticoïdes), acidose lactique (BDCA), tachycardie et troubles du rythme (BDCA et hypokaliémie).
Principaux corticoïdes inhalés utilisés dans l’asthme =
- béclométhasonebudésonide
- fluticasone
- fluticasone
- ciclésonide
=> Traitement anti-inflammatoire le plus efficace de l’asthme
Principaux BDLA utilisés dans l’asthme= (2)
- salmétérol
- formotérol
=> TOUJOURS En association avec CSI car L’utilisation d’un BDLA seul augmente le risque de décès par asthme
- formotérol-budésonide
- salmétérol-fluticasone
- formotérol-béclométhasone.
Principaux anti-leucotriène utilisé dans l’asthme :
+ indicaitons
- montelukast
=> Alternative à l’utilisation des BDLA en association avec les CSI.
Moins efficace que les BDLA
Principaux corticoides systémiques (voie orale) utilisés dans l’asthme = (2)
- Prednisone
- Prednisolone
=> Traitement précoce dans les exacerbations Efficace en 4-6h
Durée : 5 à 7 jours
Principaux BDCA utilisés dans l’asthme = (2)
- Salbutamol
- Terbutaline
=> Traitement de choix pour les symptômes et prévention de l’asthme d’effort
DCI des anticholinergique =
+ indication
-ium
= - ipratropium
=> En association avec un BDCA en cas d’AAG
Définition d’un syndrome de chevauchement =
= On ne sait pas si c’est de l’asthme ou de la BPCO ( 20% des patients)
Le paremchyme pulmonaire est atteint dans l’asthme ?
Faux, seul les voies aériennes sont atteintes dans l’asthme, le paremphyme est JAMAIS atteint
Caractéristiques EFR de l’hyperréactivité bronchique =
Diminution de + de 20% du VEMS après métacholine => Non spécifique de l’asthme
EI du salbutamol intraveineux =
HypoKaliémie
