203-Opacité/masses intra-thoracique Flashcards
Définition d’un micronodule, d’un nodule et d’une masse :
- Un nodule pulmonaire est une opacité intraparenchymateuse pulmonaire de moins de 3 cm de diamètre.
- Un micronodule a une taille inférieure à 3 mm,
- une masse a une taille supérieure à 3 cm.
Examen clé devant une opacité intra-thoracique :
= scanner thoracique
+ Il doit être complété par une IRM pour les masses du médiastin postérieur.
Les lésions typiques du médiastin (goitres et kystes) nécessite une confirmation histologique ?
Faux, les lésions typiques ne nécessite pas de confirmation histologique
les 3 types de lésions nodulaires élémentaires :
=> Figure 1
Critères en faveur de la nature bénigne ou maligne d’un nodule = (10)
- clinique
- nodule
- TEP
- évolution
=> tableau 1
CAT devant une tumeur du médiastin antérieur et moyen chez un jeune homme =
Il faut demander en urgence un dosage de l’alpafoetoprotéine et de l’HCG (hormone chorionique gonadothrope humaine ) + faire une examen clinique et échogrpahique des testicules.
Définition, caractéristique d’un Hamartochondrome =
- Tumeur bénigne (du tissu mésenchymateux péri-bronchique)
- Apect en pop-corn caractéristique associant calcification et densité graisseuse
=> tumeur bénigne la plus fréquente
=> Figure 6
CAT devant un Hamartochondrome =
Pas d’examen clomplémentaire si image typique en TDM
La TEP-FDG, non requise, est négative. La vérification histologique est préférable mais l’exérèse n’est pas nécessaire.
Caractéristiques radiologiques d’un kyste hydatique =
Contenu liquidien avec parfois un décollement de kyste se traduisant par un aspect de membrane flottante surmontée d’un croissant gazeux
=> Surtout chez les gens originaires du Maghreb`
=> FIgure 7
Caractéristiques radiologiques d’un aspergillome =
Aspect en grelot
=> FIgure 8
Etiologies principales des nodules pulmonaires malins = (3)
- Cancer primitif broncho-pulmonaire
- Métastases de K bronchopulmonaire, colon, rein, thyroïde, ORL, mélanome, testicule, seins, prostate
- Cancer primitif osseux
Etiologie principale des nodules pulmonaires benins = (2)
- Hamartochondrome
- Ganglion intra- pulmonaire
Etiologies principales des nodules pulmonaires non tumorals = (9)
- Granulomatose avec polyangéite (GPA)
- Nodules rhumatoïdes
- Kyste hydatique
- Aspergillome
- Abcès
- Tuberculome
- Atélectasie ronde
- Masse silicotiques
- Vasculaires => figure 9
Algorithme décisionnel face à un nodule pulmonaire =
=> Figure 10
Limites anatomiques du mediastin :
- en haut le défilé cervico-thoracique,
- en bas le diaphragme,
- en avant la paroi thoracique (sternum)
- en arrière les vertèbres,
- latéralement les plèvres médiastines droite et gauche.
Loges du médiastins =
=> Figure 11
- Trois étages de haut en bas :
- étage supérieur, au-dessus de la portion horizontale de la crosse aortique
- étage moyen, entre l’aorte et la carène
- étage inférieur, en dessous de la carène
- Trois compartiments d’avant en arrière :
- Compartiment antérieur: en avant de l’axe trachéal puis des vaisseaux et du péricarde
- Compartiment moyen : au niveau de l’axe trachéo-bronchique.
- Compartiment postérieur ; en arrière de l’axe trachéobronchique.
Critère radiographique d’une masse médiastinale =
- de limite externe nette convexe vers le poumon
- se raccordant en pente douce avec le médiastin
- à limite interne non visible car non discernable des éléments du médiastin
- de tonalité hydrique comme le reste du médiastin
- peuvent déformer ou déplacer une ligne médiastinale, ce signe ayant une valeur localisatrice majeure (signe de la silhouette : si la masse est en avant du médiastin elle en efface les bords et vice versa)
=> La TDM est l’examen essentiel au diagnostic
Etiologies d’une opacité du médiastin antérieur et superieur =
- Goître plongeant = bénin
- Lésions parathyroïdiennes
Etiologies d’une opacité du médiastin moyen et antérieur = (3)
- Lésions thymiques (Tymomes, carcinomes, lymphoïdes) => Après 40 ans
- Tératomes
- Tumeurs germinales
3 types de tumeur tymique :
- Tumeurs épithéliales du thymus (TET) : l’essentiel des tumeurs du médiastin antérieur. Elles peuvent être découvertes à l’occasion d’une myasthénie liée à la production par la tumeur d’anticorps anti-récepteurs de l’acétylcholine
- Lymphomes thymiques. Adulte jeune, prédominance féminine. Il peut s’agir histologiquement d’une maladie de Hodgkin, d’un lymphome de type B à grandes cellules ou d’un lymphome T lymphoblastique.
- Kystes et tumeurs bénignes thymiques.
Définition tératome =
2 types
= Tumeur germinale benigne
2 types :
- Tumeur germinale séminomateuse
- Tumeurs germinales « non séminomateuses » (TGNS)
Définition Tumeur germinale séminomateuse =
Tumeur maligne survenant chez le jeune homme
Définition Tumeur germinale non séminomateuse =
Regroupe les carcinomes embryonnaires, les tumeurs vitellines et les choriocarcinomes
CAT devant des tumeurs germinales =
=> Compte tenu de leur caractère rapidement évolutif, le diagnostic de tumeur vitellines et choriocarcinomes doit etre fait rapidement
=> Deux marqueurs rériques sont dosés =
- Alpha-foetoprotéine = elevée dans les tumeurs vitellines
- HCG (hormone gonadotrophine chorionique) élevée dans les choriocarcinomes
=> Examen des testicules echographiques et cliniques
Etiologies d’une opacité du médiastin inférieur et antérieur = (1)
-Kystes pleuropéricardiques = tonalité liquidienne
Etiologies d’une opacité du médiastin moyen = (2)
- Adénopathies (supérieur et moyen )
- Kystes bronchogéniques (inférieur et moyen)
Etiologies principales des adénopathies médiastinales = (tumorales, non tumorales, diffuses non spécifiques)
=> tableau 3
Caractéristiques radiologiques des kystes bronchogéniques =
- Masse irrégulière arrondies
- Contenus liquide
- Au contact de l’arbre bronchique
Etiologies d’une opacité du médiastin postérieur = (1)
+ examen clé
- Tumeurs neurogènes = Schwannomes, Neuroblastes, Neurofibromes, Paragangliomes
=> malignes chez l’enfant et bénignes chez l’adulte
=> IRM est l’examen clé
CAT devant une image TDM d’une tumeur neurogène du médiastin postérieur =
IRM +++
Si lymphome, la ponction à l’aiguille trans-bronchique est-elle indiquée ?
Non, car elle ramène pas assez de cellule, il faut faire une médiastinoscopie
Lésions typiques ne necessitant pas de preuve histologique =
- Goître ploneant
- Kyste bronchogénique ou pleuro péricardique
- Tumeur neurogène de l’adulte
- Tummeur thymique encapsulée
les moyens de la preuve histologique de tumeurs du mediastin : :
- Pour les tumeurs du médiastin antérieur
- ponction transpariétale à l’aiguille
- courte médiastinotomie antérieure, dans le 2ème espace intercostal antérieur
- chirurgie à visée diagnostique et en même temps d’exérèse
- Pour les tumeurs du médiastin moyen
-
médiastinoscopie : examen de référence pour le diagnostic des adénopathies médiastinales
=> tend aujourd’hui à être remplacé en 1ère intention par la ponction transbronchique à l’aiguille per endoscopique échoguidée.
ATTENTION : si l’hypothèse d’un lymphome est envisagée, la ponction à l’aiguille ne permet pas d’obtenir une quantité de tissu suffisante et c’est la médiastinoscopie qui reste la règle
- Pour les tumeurs du médiastin postérieur
- ponction transpariétale à l’aiguille
- ponction trans-oesophagienne à l’aiguille per endoscopique échoguidée.
- chirurgie à visée diagnostique et en même temps d’exérèse
