203-Opacité/masses intra-thoracique

Question 1

Définition d’un micronodule, d’un nodule et d’une masse :

Answer 1

- Un nodule pulmonaire est une opacité intraparenchymateuse pulmonaire de moins de 3 cm de diamètre.

- Un micronodule a une taille inférieure à 3 mm,

- une masse a une taille supérieure à 3 cm.

Question 2

Examen clé devant une opacité intra-thoracique :

Answer 2

= scanner thoracique

+ Il doit être complété par une IRM pour les masses du médiastin postérieur.

Question 3

Les lésions typiques du médiastin (goitres et kystes) nécessite une confirmation histologique ?

Answer 3

Faux, les lésions typiques ne nécessite pas de confirmation histologique

Question 4

les 3 types de lésions nodulaires élémentaires :

Answer 4

=> Figure 1

Question 5

Critères en faveur de la nature bénigne ou maligne d’un nodule = (10)

• clinique
• nodule
• TEP
• évolution

Answer 5

=> tableau 1

Question 6

CAT devant une tumeur du médiastin antérieur et moyen chez un jeune homme =

Answer 6

Il faut demander en urgence un dosage de l’alpafoetoprotéine et de l’HCG (hormone chorionique gonadothrope humaine ) + faire une examen clinique et échogrpahique des testicules.

Question 7

Définition, caractéristique d’un Hamartochondrome =

Answer 7

• Tumeur bénigne (du tissu mésenchymateux péri-bronchique)
• Apect en pop-corn caractéristique associant calcification et densité graisseuse

=> tumeur bénigne la plus fréquente

=> Figure 6

Question 8

CAT devant un Hamartochondrome =

Answer 8

Pas d’examen clomplémentaire si image typique en TDM

La TEP-FDG, non requise, est négative. La vérification histologique est préférable mais l’exérèse n’est pas nécessaire.

Question 9

Caractéristiques radiologiques d’un kyste hydatique =

Answer 9

Contenu liquidien avec parfois un décollement de kyste se traduisant par un aspect de membrane flottante surmontée d’un croissant gazeux

=> Surtout chez les gens originaires du Maghreb`

=> FIgure 7

Question 10

Caractéristiques radiologiques d’un aspergillome =

Answer 10

Aspect en grelot

=> FIgure 8

Question 11

Etiologies principales des nodules pulmonaires malins = (3)

Answer 11

• Cancer primitif broncho-pulmonaire
• Métastases de K bronchopulmonaire, colon, rein, thyroïde, ORL, mélanome, testicule, seins, prostate
• Cancer primitif osseux

Question 12

Etiologie principale des nodules pulmonaires benins = (2)

Answer 12

• Hamartochondrome
• Ganglion intra- pulmonaire

Question 13

Etiologies principales des nodules pulmonaires non tumorals = (9)

Answer 13

• Granulomatose avec polyangéite (GPA)
• Nodules rhumatoïdes
• Kyste hydatique
• Aspergillome
• Abcès
• Tuberculome
• Atélectasie ronde
• Masse silicotiques
• Vasculaires => figure 9

Question 14

Algorithme décisionnel face à un nodule pulmonaire =

Answer 14

=> Figure 10

Question 15

Limites anatomiques du mediastin :

Answer 15

• en haut le défilé cervico-thoracique,
• en bas le diaphragme,
• en avant la paroi thoracique (sternum)
• en arrière les vertèbres,
• latéralement les plèvres médiastines droite et gauche.

Question 16

Loges du médiastins =

Answer 16

=> Figure 11

- Trois étages de haut en bas :

• étage supérieur, au-dessus de la portion horizontale de la crosse aortique
• étage moyen, entre l’aorte et la carène
• étage inférieur, en dessous de la carène

- Trois compartiments d’avant en arrière :

• Compartiment antérieur: en avant de l’axe trachéal puis des vaisseaux et du péricarde
• Compartiment moyen : au niveau de l’axe trachéo-bronchique.
• Compartiment postérieur ; en arrière de l’axe trachéobronchique.

Question 17

Critère radiographique d’une masse médiastinale =

Answer 17

• de limite externe nette convexe vers le poumon
• se raccordant en pente douce avec le médiastin
• à limite interne non visible car non discernable des éléments du médiastin
• de tonalité hydrique comme le reste du médiastin
• peuvent déformer ou déplacer une ligne médiastinale, ce signe ayant une valeur localisatrice majeure (signe de la silhouette : si la masse est en avant du médiastin elle en efface les bords et vice versa)

=> La TDM est l’examen essentiel au diagnostic

Question 18

Etiologies d’une opacité du médiastin antérieur et superieur =

Answer 18

• Goître plongeant = bénin
• Lésions parathyroïdiennes

Question 19

Etiologies d’une opacité du médiastin moyen et antérieur = (3)

Answer 19

• Lésions thymiques (Tymomes, carcinomes, lymphoïdes) => Après 40 ans
• Tératomes
• Tumeurs germinales

Question 20

3 types de tumeur tymique :

Answer 20

- Tumeurs épithéliales du thymus (TET) : l’essentiel des tumeurs du médiastin antérieur. Elles peuvent être découvertes à l’occasion d’une myasthénie liée à la production par la tumeur d’anticorps anti-récepteurs de l’acétylcholine

- Lymphomes thymiques. Adulte jeune, prédominance féminine. Il peut s’agir histologiquement d’une maladie de Hodgkin, d’un lymphome de type B à grandes cellules ou d’un lymphome T lymphoblastique.

- Kystes et tumeurs bénignes thymiques.

Question 21

Définition tératome =

2 types

Answer 21

= Tumeur germinale benigne

2 types :

• Tumeur germinale séminomateuse
• Tumeurs germinales « non séminomateuses » (TGNS)

Question 22

Définition Tumeur germinale séminomateuse =

Answer 22

Tumeur maligne survenant chez le jeune homme

Question 23

Définition Tumeur germinale non séminomateuse =

Answer 23

Regroupe les carcinomes embryonnaires, les tumeurs vitellines et les choriocarcinomes

Question 24

CAT devant des tumeurs germinales =

Answer 24

=> Compte tenu de leur caractère rapidement évolutif, le diagnostic de tumeur vitellines et choriocarcinomes doit etre fait rapidement

=> Deux marqueurs rériques sont dosés =

• Alpha-foetoprotéine = elevée dans les tumeurs vitellines
• HCG (hormone gonadotrophine chorionique) élevée dans les choriocarcinomes

=> Examen des testicules echographiques et cliniques

Question 25

Etiologies d’une opacité du médiastin inférieur et antérieur = (1)

Answer 25

-Kystes pleuropéricardiques = tonalité liquidienne

Question 26

Etiologies d’une opacité du médiastin moyen = (2)

Answer 26

• Adénopathies (supérieur et moyen )
• Kystes bronchogéniques (inférieur et moyen)

Question 27

Etiologies principales des adénopathies médiastinales = (tumorales, non tumorales, diffuses non spécifiques)

Answer 27

=> tableau 3

Question 28

Caractéristiques radiologiques des kystes bronchogéniques =

Answer 28

• Masse irrégulière arrondies
• Contenus liquide
• Au contact de l’arbre bronchique

Question 29

Etiologies d’une opacité du médiastin postérieur = (1)

+ examen clé

Answer 29

• Tumeurs neurogènes = Schwannomes, Neuroblastes, Neurofibromes, Paragangliomes

=> malignes chez l’enfant et bénignes chez l’adulte

=> IRM est l’examen clé

Question 30

CAT devant une image TDM d’une tumeur neurogène du médiastin postérieur =

Answer 30

IRM +++

Question 31

Si lymphome, la ponction à l’aiguille trans-bronchique est-elle indiquée ?

Answer 31

Non, car elle ramène pas assez de cellule, il faut faire une médiastinoscopie

Question 32

Lésions typiques ne necessitant pas de preuve histologique =

Answer 32

• Goître ploneant
• Kyste bronchogénique ou pleuro péricardique
• Tumeur neurogène de l’adulte
• Tummeur thymique encapsulée

Question 33

les moyens de la preuve histologique de tumeurs du mediastin : :

Answer 33

- Pour les tumeurs du médiastin antérieur

• ponction transpariétale à l’aiguille
• courte médiastinotomie antérieure, dans le 2ème espace intercostal antérieur
• chirurgie à visée diagnostique et en même temps d’exérèse

- Pour les tumeurs du médiastin moyen

• médiastinoscopie : examen de référence pour le diagnostic des adénopathies médiastinales
  => tend aujourd’hui à être remplacé en 1ère intention par la ponction transbronchique à l’aiguille per endoscopique échoguidée.
  ATTENTION : si l’hypothèse d’un lymphome est envisagée, la ponction à l’aiguille ne permet pas d’obtenir une quantité de tissu suffisante et c’est la médiastinoscopie qui reste la règle

- Pour les tumeurs du médiastin postérieur

• ponction transpariétale à l’aiguille
• ponction trans-oesophagienne à l’aiguille per endoscopique échoguidée.
• chirurgie à visée diagnostique et en même temps d’exérèse