202-Epanchement pleural

Question 1

Indication générale des biopsies pleurales =

Answer 1

= Tous exsudats qui ne fait pas preuve

Question 2

2 mécanismes des épanchements pleuraux :

Answer 2

=> Un épanchement pleural est toujours pathologique

=> Figure livre

Question 3

Analyse biochimique pour différentier exsudat et transudat =

Answer 3

=> tableau 1

Question 4

Diagnostic d’un épanchement pleural :

Answer 4

= suspecté lors de l’examen clinique (syndrome d’épanchement pleural liquidien), confirmé par la radiographie et/ou la réalisation d’une échographie

Question 5

Symptomes d’un épenchement pleural = (4)

Answer 5

- Douleur thoracique : latéro-thoracique, pouvant irradier dans l’épaule ou dans le dos, d’intensité variable, dépendante de la respiration = exacerbée par la respiration ou la toux

- Dyspnée : son intensité dépend de l’abondance de l’épanchement, de la rapidité d’accumulation du liquide et du terrain sur lequel survient l’épanchement (un adulte sain tolère sans dyspnée un épanchement occupant de plus d’un hémithorax)

- Toux sèche, au changement de position

+/- Hyperthermie : : dans les formes aiguës, le plus souvent en rapport avec une pneumonie sous-jacente

Question 6

Caractéristiques de l’examen clinique si Epenchement pleural =

Answer 6

• silence auscultatoire
• matité à la percussion
• abolition des vibrations vocales
• un souffle pleurétique peut être retrouvé à la partie haute d’épanchements abondants

Question 7

Caractéristiques radiologique de l’épenchement pleural =

Answer 7

• opacité dense, homogène, non systématisée, effaçant les contours des éléments de voisinage, non rétractile, limitée par une ligne bordante concave en haut et en dedans ; au minimum, perte du cul de sac pleural
• opacité totale d’un hémithorax si épanchement de grande abondance avec déplacement médiastinal controlatéral

=> Le diagnostic différentiel avec une atélectasie pulmonaire se fait sur les signes de déviation médiastinale : vers l’opacité en cas d’atélectasie, vers le côté sain en cas de pleurésie

=> FIgures 3 et 4

Question 8

Différences radiologiques entre atelectasie, syndrome alvéolaire et pleurésie :

Answer 8

=> tableau

Question 9

Etiologies d’un transudat + caractéristique de l’épanchement = (6)

Answer 9

- Insuffisance cardiaque Gauche = épanchement bilatéral, symétrique, peu abondant

• Cirrhose = Indolore, unilatéral droit

- Syndrome néphrotique = Bilatéral et symétrique

_{- Atélectasie pulmonaire (par aumentation de la pression négative intrapleurale) = peu abondant}

_{- Embolie pulmonaire}

_{- Dialyse péritonéale = plutot bilatéral}

Question 10

Principales étiologies des exsudats = (8)

Answer 10

• Néoplasiques = métastatique (épanchement abondant er récidivant) ou mésothéliome (citrin ou sérohématique)
• Infectieux = bactérien, viral (associé ou non à une péricardite) ou tuberculeux
• EP
• Pleurésie bénigne liée à l’amiante
• Post-traumatique
• Rupture oesophagienne = à gauche avec niveau de liquide associé
• Sous diaphragmatique = pancréatite
• Lupus erythémateux disséminé ou polyarthrite rhumatoide

Question 11

Cancers primitifs principaux des métastases pleurales =

Answer 11

• poumon chez l’homme
• seins chez la femme

Question 12

Définition mésothéliome=

Answer 12

= Tumeur primitive de la plèvre souvent due à l’amiante

Question 13

Caractéristiques radiologiques d’un mésothéliome =

Answer 13

• festonnement pleural, épaississement pleural diffus (figure 11), évocateur si circonférentiel +/- atteinte de la plèvre médiastinale, du péricarde
• rétraction de l’hémithorax
• signes d’exposition à l’amiante parfois associés

=> Biopsie indispensable pour affirmer le daignsotic

=> Figures 10 et 11

Question 14

Caractéristiques d’un épanchement parapneumonique non compliqué =

+ ttt

Answer 14

• épanchement de faible abondance
• liquide clair riche en polynucléaires neutrophiles non altérés
• absence de germe à l’examen direct et en culture

=> le traitement est celui de la pneumopathie (antibiothérapie)

Question 15

Caractéristiques d’un épanchement parapneumonique compliqué (= pleurésie purulente) =

Answer 15

• épanchement abondant (dépasse le niveau du hile) ou
• épanchement cloisonné ou
• liquide purulent ou
• germes présents à l’examen direct ou
• culture bactériologique positive

=> ttt anti-infectieux associée à l’évacuation du liquide pleural en urgence

+ par mise en place d’un drain,

± lavage ou fibrinolyse pleurale

Question 16

pourcentage d’embolies pulmonaires associées à des épanchements pleuraux + pourcentage d’exsudats et transudats =

Answer 16

• 20% des embolies pulmonaires s’accompagnes d’épanchement pleural

=> dont 80% d’exsudat - et 20% de transsudat

Question 17

Si une ponction pleurale montre des cellules cancéreuses, le diagnostic de métastases pleurales est posé ?

Answer 17

Faux, seulement si le cancer est connu

Question 18

Indication de la ponction d’un épanchement :

Answer 18

= Tout épanchement pleural doit être ponctionné, sauf

• si sa cause est connue,
• si une insuffisance cardiaque est suspectée
• ou si l’épanchement est minime

=> Tout épanchement pleural fébrile ou mal toléré doit être ponctionné en urgence

Question 19

Quand ponctionner si Insuffisance cardiaque gauche = (3)

Answer 19

• épanchement unilatéral ou asymétrique
• douleur ou fièvre
• absence de modification après diurétiques

Question 20

Quand ponctionner en urgence =

Answer 20

• Epanchement fébrile => à visée étiologique et évacuatrice si compliqué
• Si mauvaise tolérance clinique => à visée évacuatrice

Question 21

Méthode de ponctionnement pleural :

Answer 21

• orientée par l’examen clinique ± repérage échographique dans l’idéal selon les recommandations
• patient confortablement installé, assis le dos rond
• en pleine matité
• au bord supérieur de la côte inférieure de l’espace intercostal
• trajet perpendiculaire à la paroi thoracique
• progression le « vide à la main » afin de repérer immédiatement l’entrée dans la cavité pleurale et d’arrêter la progression de l’aiguille

=> Figure 13

Question 22

CAT juste après une ponction pleurale =

Answer 22

Faire une RXT pour éliminer un pneumothorax

Question 23

Faut-il évacuer tout le liquide quand on ponctionne ?

+ complications

Answer 23

• Non si épenchement bien toléré ou mal toléré avec bonne récupération après 1 ou 2L
• Oui si intérêt étiologique ou si épanchement parapneumonique non cloisonnée

=> risque d’œdème aigu de réexpansion (œdème ad vacuo) en cas de drainage trop rapide de la cavité pleurale (épanchement abondant)

Question 24

Ponction pleural et médicament modifiant l’hémostase :

Answer 24

Idéalement, les ponctions pleurales doivent être réalisées (autant que l’urgence le permet) après arrêt des antiagrégants plaquettaires (hors aspirine faible dose) et relai anticoagulant (INR < 1.5).

Question 25

Définition d’un pyothorax

Answer 25

Epanchement de pus

Question 26

A évoquer si liquide hémorragique non post-traumatique

Answer 26

une origine néoplasique

Question 27

Analyse effectué sur le liquide de ponction :

Answer 27

• Biochimie pour dosage des protides pleuraux (protidopleurie) et des LDH
• Cytologie pleurale
• Analyse bactériologique :

+ en 2eme intention :

• Amylase pleurase en cas de suspicion de pathologie pancréatique et sous-phrénique
• Hématocrite pleurale si liquide hémorragique
• Triglycérides si liquide lactescent : un taux supérieur à 1,1 g/l (1,2 mmol/l) affirme le diagnostic de chylothorax.

Question 28

Résumé des principales étiologies des épanchements pleuraux =

Answer 28

=> tableau 2