151-Infection broncho-pulmonaire Flashcards
Les trois types d’IRB (Infection respiratoire basse) =
= sous-glottique :
- Bronchite aigüe
- BPCO
- PAC= pneumopathie aigüe communautaire
Définition d’une bronchite aigue :
= Inflammation aigue des bronches et bronchioles (voies de conduction), le plus souvent de nature infectieuse, sans atteinte du parenchyme pulmonaire et notamment des alvéoles (surface d’échange).
=> très fréquente = environ 10 millions de cas/an en France
Etiologie, traitement et évolution d’une bronchite aigue du sujet sain =
- Etiologie virale 90% des cas
- Ttt symptomatique = Paracetamole, !! pas d’ATB, pas d’AINS, pas de corticoïdes!!
- Evolution favorable en 3j pour la fièvre et 10j pour les signes respiratoires.
Symtomes d’une bronchite aigüe du sujet sain =
- toux : initialement sèche puis productive, volontiers douloureuse à type de brûlures thoraciques bilatérales et rétro-sternales dessinant l’arbre bronchique (trachée et grosses bronches) ;
- expectoration : muqueuse ou purulente ;
- Signes généraux inconstants : fièvre et symptômes viraux (céphalées, myalgies, malaise…)
Ausculation d’une bronchite aigüe du sujet sain=
- Normale ou râle bronchique
- !! abscence de crépitants !!
Examen complémentaire si suspicion de bronchite aigüe du sujet sain =
Aucun examen complémentaire sauf si suspicion de pneumonie => Radiographie thoracique !!!!
Définition d’une pneumopathie aigue communautaire (=PAC) :
= Infection du parenchyme pulmonaire, d’acquisition communautaire.
Epidémiologie des PAC :
- pourcentage de l’ensemble des infections respiratoires basses
- incidence/an en France
- Rang en terme de mortalité
- 10% de l’ensemble des infections repsiratoires basses
- fréquence :environ 500 000 cas / an en France ;
- 1ère cause de décès par infection dans les pays occidentaux (mortalité de 2 à 5%, atteignant 40% chez les patients admis en réanimation) ;
Symptomes d’une PAC =
- Signes focntionnels respiratoires = Toux, expectorations purulentes, dyspnée, douleur thoracique
- Signe généraux = fièvre, asthénie
Signes auscultatoires (Examen clinique) d’une PAC =
=> signes en foyer témoins d’un syndrome de condensation alvéolaire=
- Crépitants localisés
- Diminution du murmure vésiculaire
- Souffle tubaire
- Augmentation de la transmission des vibrations vocales
+/- Syndrome pleural= abolition du murmure vésiculaire + matité à la percussion
NB : ATTENTION : l’auscultation peut être normale.
Diagnostic d’une PAC =
Clinique +
- RXT de face +++ en 1er intention
- Scanner thoracique en 2eme intention seulement si RXT non contributive
Signe de PAC à la RXT=
- une condensation alvéolaire systématisée,
- ou des opacités infiltratives uni ou bilatérales non systématisées.
=> Figure 2
Indication de la réalisation d’une biologie si PAC et examens microbiologiques utiles =
=> Biologie uniquement si hospitalisation, JAMAIS en ambulatoire
- Bilan rénal et hépatique
- Bilan de coagulation
- Hémocultures
- ECBC= examen cytobactériologique des cachats ou LBA
- PCR multiplex= en automne/hiver
- Antigénurie pneumoccoque
- Antigénurie légionnelle si contexte
- PCR simplex bactéries atypiques si contexte
- Liquide pleural si épanchement
NB : La recherche d’antigènes solubles urinaires (légionelle & pneumocoque) n’est en revanche pas décapitée par une antibiothérapie préalable.
=> tableau 1
Critères de qualité d’un ECBC :
- PNN > 25/champ,
- cellules épithéliales < 10/champ
Score d’hopitalisaiton dans la PAC :
+ interprétation
= CRB 65
=> tableau 2
En pratique, on hospitalise un patient :
- qui présente des signes de gravité ou
- chez qui il existe une incertitude diagnostique ou
- en échec de prise en charge au domicile ou
- qui risque de décompenser une pathologie chronique préexistante (comorbidité) ou
- en cas de difficulté prévisible dans la prise orale des antibiotiques (inobservance thérapeutique prévisible, isolement et perte d’autonomie, intolérance digestive…)
Critères devant faire envisager l’orientation en soins intensifs ou réanimation :
=> tableau 3
Contexte, Début brutal ou non, Tableau clinique, Signes intra et extra thoraciques, Biologie, Microbiologie, RXT et ttt des 3 principales causes de PAC =
Tableau n°4 page 37 du collège de pneumologie
Principaux agents infectieux responsables de PAC :
- en hospitalisation
- en réanimation
- non sévère chez le sujet jeune
- Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) : c’est l’agent pathogène le plus fréquemment isolé dans les PAC chez les patients hospitalisés :
- Streptococcus pneumoniae et Legionnella pneumoniae : sont les 2 agents les plus fréquemment responsables de PAC graves en réanimation.
- Les bactéries dites « atypiques » (Mycoplasma pneumoniae surtout, Chlamydophila pneumoniae et Chlamydophila psittaci beaucoup plus rarement) sont les pathogènes les plus fréquemment responsables de PAC non sévères prises en charge en ambulatoire chez le sujet jeune.
- Virus : 1/4 des patients hospitalisés
Poucentage des PAC à Pneumocoque parmis toutes les PAC =
50% des PAC => Pneumopathie franche lobaire aigüe le plus souvent
Bactérie atypique des PAC + gravité =
- Mycoplasma pneumoniae
- Chlamydophila pneumoniae
- Chlamydophila psittaci
=> moins sévère que les PAC à pneumoccoque et Legionella
En France le Streptoccoque pneumonia sont résistant surtout à quel ATB ?
Aux macrolides => JAMAIS en 1er intention
Le pneumocoque peut etre responsable d’épidémie ?
= FAUX : due à la colonisation de l’oropharynx : pas de contamination inter-humaine, donc pas de caractère épidémique.
Défnition PSDP =
+ prévelanec e
+ ttt
Pneumoccoque de sensibilité diminuée à la Pénicilline => pas à forte dose
1/4 des souches de pneumocoques sont de sensibilité diminuée à la pénicilline
(PSDP) mais elles restent sensibles à de fortes doses d’amoxicilline (≥50 mg/Kg soit 3g/j en 3 prises). Le PSDP dépend d’un mécanisme de résistance par modification des protéines liant les pénicillines (PLP) et non d’un mécanisme de résistance enzymatique, ainsi l’usage d’un inhibiteur de bétalactamase (comme le clavulanate) est inutile.
Les mycobactérie atypique sont responsable d’épidémie ?
= VRAI : Bactéries à développement intracellulaire, à transmission inter-humaine par inhalation de particules respiratoires.
=> A évoquer en contexte épidémique, notamment en collectivité ++ (famille, classe, bureau…).
Diagnsotic de la PAC a bactérie atypique :
Le diagnostic microbiologique repose aujourd’hui principalement sur la biologie moléculaire (PCR sur sécrétion respiratoire).
+/- On observe aussi un virage sérologique, rarement utilisé aujourd’hui à titre diagnostique (diagnostic rétrospectif, apparition d’anticorps sur deux prélèvements sanguins à 2 semaines d’intervalle).
Ttt de référence de la PAC a bactérie atypique :
= L’antibiotique de référence est le macrolide (alternative= fluoroquinolones).
La Légionnelose se transmet-elle en inter-humain direct ?
+ caractéristiques bactériologique
Non => pas d’isolement necessaire
Bacille gram négatif présent dans le milieu naturel (eau, terre) et artificiel (réseaux d’eau chaude, tours aéroréfrigérantes) ;
PAC a déclaration obligaoite :
= La légionnellose : cas nosocomiaux et cas sporadiques
=> pour enquête autour du cas index (circuit de distribution d’eau).
Diagnostic microbiologique de la légionnellsoe :
+ caractérisitques
- l’antigénurie légionnelle :
- détecte uniquement Legionella pneumophila de sérogroupe 1 (responsable de 90 à 95% des légionelloses) ;
- se positive 2 à 3 jours après l’apparition des signes cliniques
- 2 test négatifs à 72h d’intervalle excluent le diagnostic avec 90% de certitude ;
- sa positivité n’est pas modifiée par le traitement antibiotique préalable ;
- sa positivité persiste en moyenne 2 mois après l’exposition ;
- la culture : seule la culture de Legionella à partir des prélèvements respiratoires (y compris expectorations) permet l’identification de la souche (pour le diagnostic et l’enquête épidémiologique) ;
=> si la suspicion de légionellose est forte, sa réalisation est fortement recommandée en cas d’hospitalisation, que l’antigénurie soit positive ou négative (le laboratoire doit être averti de la suspicion clinique afin d’utiliser un milieu enrichi adapté) ;
+/- biologie moléculaire (PCR sur prélèvement respiratoire), sérologie (peu utilisée, diagnostic rétrospectif), notamment pour le diagnostic des infections à L. pneumophila d’autres sérogroupes.
Ttt de la PAC à légionnelle :
- si non grave
- si grave
+ durées
- monothérapie par macrolides en l’absence de signe de gravite (durée 8 jours)
- monothérapie par fluoroquinolones ou bithérapie par fluoroquinolone + macrolide ou rifampicine dans les formes sévères (durée 8 à 21 jours)
Symptomes d’une pneumonie virale =
- signes respiratoires
- syndrome grippal : fièvre, asthénie, myalgies, céphalées,
- signes ORL (rhinite, conjonctivite),
- signes digestifs (diarrhées, douleurs abdominales),
- éruption cutanée…
Principaux virus incriminés dans la pneumonie virale =
- Virus influenza A et B surtout, un peu C
- Virus respiratoire syncytial
- Métapneumovirus humain
- Parainfluenza virus
- Adénovirus
=> transmission interhumaine.
Présentation radiologique + diagnostic du SRAS-CoV2 :
- Présentation radiologique : Plages de verre dépoli non systématisées à prédominance sous-pleurale, et à un stade plus tardif,condensations alvéolaires
=> Figure 6
- Diagnostic : Comme pour les autres virus à tropisme respiratoire il repose sur la PCR pratiqué sur écouvillon nasopharyngé (intégré dans des PCR multiplex) puis, au-delà du 14ème jour sur la sérologie.
Contexte des pneumonies virales =
=> Epidémie -saisonnière = hivers, printemps
-Transmission inter-humaine
Signes radiologiques de la pneumopathie virale =
-Opacités non systématisées, bilatérales, parfois confluentes au niveau hilaire momant un OAP
Diagnostic de la pneumonie virale =
Clinique ou si hospitalisation = PCR grippale sur écouvillon nasopharyngé
Durée du ttt si PAC :
La durée du traitement antibiotique des PAC est de 7 jours pour les PAC « tout venant ».
Modalité d’ATB des PAC =
=> tableau 5
ATB à ne pas utiliser si PAC = (3)
- céphalosporines orale de 1ère, 2ème et 3ème génération
- cyclines,
- triméthoprime-sulfaméthoxazole
=> en raison d’une activité insuffisante vis-à-vis des pneumocoques en France :
ATB probabilste des PAC en ambulatoire =
- sujet jeune
- sujet agé ou comorbidité
=> Tableau n°7 page 44 du collège de pneumologie
ATB probabiliste des PAC en hospitalisation =
- hospitalisation conventionnel
- en réanimation
=> tableau 8 et 9 page 45 du collède de pneumologie
Définition FQAP =
Fluoroquinolone anti-pneumococique
Ttt ATB des cas particulier de PAC :
- Si co-infection bactérienne au cours de la pneumonie grippale
- Si Pneumonies abcédées
- Co-infection bactérienne au cours de la pneumonie grippale : le spectre de l’ATB doit nécessairement inclure Streptococcus pneumoniae et Staphylococcus aureus oxa-S
- amoxicilline/acide clavulanique ;
- alternative : pristinamycine (ou FQAP).
- Pneumonies abcédées
- amoxicilline/acide clavulanique;
- alternative : C3G (ceftriaxone ou cefotaxime) + métronidazole.
Ttt associés aux ATB :
- ttt anti-grippal
- kinésithérapie respiratoire
- corticoide
- Un traitement antigrippal probabiliste doit être associé en cas de suspicion clinique d’infection grippale chez le patient hospitalisé en période épidémique (oseltamivir PO durant 5 jours). L’initiation d’un traitement antigrippal n’exonère bien sûr pas du traitement antibiotique.
- La kinésithérapie respiratoire de drainage bronchique doit être systématique.
- Le bénéfice de la <strong>corticothérapie</strong> systémique au cours de la PAC <u>n’est pas démontré.</u>
Caractéristique bactériologie des pneumocoques =
Cocci Gram +
Cause d’echec d’une Antibiothérapie à rechercher = (3)
- Pneumonie compliquée= Epanchement, abcès, obstacle endobronchique
- Relatif au ttt= mauvaise observance, mauvaise pharmococinétique, résistance
- Erreur diagnostic
Diagnostics différentiels des PAC =
- Si focalisée= EP,
- Si diffuse = OAP, Tuberculose, Pneumocystose, carcinome, allergie, médicament
- Si excavée = Cancer, tuberculose, Infarctus, vascularite, aspergillose
Prévention des PAC =
- Vaccin antigripale
- Vaccin anti-pneumococcique
Indication de la vaccination anti-pneumococcique :
=> tableau 10
Défnition d’une pneumonie associée aux soins=
=> pneumonie après 48h d’hospitalisation => 1er cause de mortalité par infection nosocomiale
Principale PAC des immunodéprimées = (1)
Pneumocystose pulmonaire
Pathogène, Terrain, Paraclinique (RXT, scanner) , Diagnostic, ttt et prévention de la pneumocystose pulmonaire =
Tableau n°12 page 50 du collège de pneumologie
Une haleine fétide oriente vers quelle étiologie =
Abcès pulmonaire
Orientation biologique d’une infection à Mycoplasme (bactérie atypique) =
Anémie hémolytique
Si pneumopathie à pneumocoque il faut rechercher quoi ?
Une CIVD
ATB qui agissent sur les germes intracellulaires =
- Quinolone - Cycline - Macrolide
Infections nécessitant un isolement air =
- Varicelle
- Rougeole
- Tuberculose
- Fièvre Q
