306-Tumeurs du poumon

Question 1

Epidémiologie du CBP (cancer broncho-pulmonaire) =

• rang en terme de mortalité / incidence de la mortalité par an en France
• incidence par an en France
• Survie à 5 ans
• dynamique de l’incidence et de la mortalité chez l’homme et chez la femme

Answer 1

• 1er cause de décès par cancer en France : 33 000/an
• 46 000 nouveaux cas par ans en France
• Survie à 5 ans de 17%
• Dynamique en diminution chez l’homme et en augmentation chez la femme

=> Figure 1

Question 2

Principales chimiothérapie utilisé dans les CBP :

Answer 2

Les sels de platine sont la base de la chimiothérapie, en règle associés à une autre molécule (doublet)

Question 3

Indications de la recherche de PDL-1 :

Answer 3

La recherche de l’expression de programmed death - ligand 1 (PD-L1) sur les cellules tumorales doit être systématique pour tous les cancers non à petites cellules à un stade avancé ou métastatique, pour guider l’utilisation de l’immunothérapie.

Question 4

Dépistage du CBP :

Answer 4

Il n’y a actuellement pas de recommandation pour le dépistage organisé du CP actuellement en France (HAS 2016) malgré plusieurs essais randomisés contrôlés démontrant son efficacité dans une population à risque. Le dépistage opportuniste (individuel) est recommandé en France par les sociétés savantes.

Question 5

Pourcentage de CBP dus au Tabac =

Answer 5

• 85% des CBP sont dus au tabac

Question 6

Taux de cancer pulmonaire chez le non fumeur due au tabagisme passif :

Answer 6

On estime que le tabagisme passif est responsable du quart des CP des non-fumeurs.

Question 7

Facteurs de risque de CP :

Answer 7

• Tabac actif : 85% des cancers
• Tabac passif : 1/4 des cancer chez le non fumeur
• Carcinogènes professionnels : 20% des CP
• Environnement : Radon ++
• Facteurs individuels : BPCO, PID, ATCD de CP,

_{NB : les mutations KRAS et EGFR ne sont pas des facteurs de risque car ce sont des mutations ponctuelles sur la cellule cancéreuse}

Question 8

Pourcentage des cancers présentant une altération moléculaire + signification =

Answer 8

• 16% des adénocarcinomes présentent une altération moléculaire
• signifie qu’ils sont sensible aux thérapies ciblées par inhibiteur de la Tyrosine Kinase

Question 9

Indication de la recherche d’Alternative moléculaire + mutations principales recherchées =

Answer 9

=> Systématique en complément de l’analyse histologique si cancers non-épidermoïdes de stade avancées et dans les cancers épidermoïdes de stades avancées chez les non-fumeurs :

• Mutation de l’EGFR
• Réarrangement de ALK
• Réarrangement de ROS1 et KRAS

Question 10

Pourcentage de CBNPC (cancer bronchique non à petites cellules) + différents types =

Answer 10

=> >80% des CBP sont des CBNPC; 3 types =

• Adénocarcinome = périphérique
• Carcinome épidermoïde ou malpighien = proxial
• Carcinomes indifférenciés à grandes cellules

Question 11

Pourcentage de CBPC (cancer bronchique à petites cellules) + caractéristiques =

Answer 11

=> 15% des CBP sont des CBPC neuro-endocrine

• Tumeur volumineuse et proximale => Syndrome de compression
• Syndrome paranéoplasique fréquent
• NSE (neuron specific enolase) positif

Question 12

Marqueurs tumoraux : (3)

Answer 12

• p40 : Cancer épidermoide
• NSE : CBPC
• TF1 : adénocarcinome bronchique

Question 13

Taux de CP découvert à un stage localement avancé ou disséminé :

Answer 13

= Trois quart des CP sont diagnostiqués à un stade localement avancé ou métastatique, parce que

▪ le poumon et les bronches n’ont pas d’innervation nociceptive (pas de douleur)

▪ les symptômes révélateurs du CP ne sont pas spécifiques (surtout chez le fumeur chronique)

▪ les symptômes n’apparaissent que lorsque des organes centraux (bronches ou vaisseaux) ou périphériques (paroi, plèvre) sont touchés, ou en cas de métastase(s)

Question 14

Symtomes en rapport avec l’extension locorégionale du CBP =

Answer 14

• Pleurésie uni ou bilatérale = si atteinte de la plèvre
• Dysphonie = si atteinte du nerf récurrent laryngée
• Syndrome cave supérieur = si compression de la veine cave supérieure
• Douleurs thoraciques = si atteinte de la paroie
• Syndrome de Pancoast-Tobias si atteinte de l’apex pulmonaire, plexus brachial et ganglion sympathique stellaire
• Paralysie phrénique ou hoquet = si atteinte du nerf phrènique
• infection respiratoire basse récidivante

Question 15

Symptomes du Syndrome de la veine cave supérieure = (5)

Answer 15

• Turgescence jugulaire
• Oedèmes en pelerine (paupière)
• Circulation collatèrale thoracique antérieur
• Hypertension intracérébrale => Céphalées, oedème papillaire
• Cyanose de la face

Question 16

Symptomes du Syndrome de Pancoast-Tobias = (2)

Answer 16

• Névralgie cervicobrachiale avec douleur radiculaire C8-D1 pouvant irradier jusqu’au 5 doigts
• Syndrome de Claude-Bernard-Horner (myosis, ptosis, enophtalmie) homolatéral

Question 17

Sites les plus fréquents des métastases de CBP = (4)

Answer 17

• SNC = convulsion hypertension
• Foie = hépatomégalie
• os = douleur, hypercalcémie
• Surrénales

Question 18

Définition d’un syndrome paranéoplasique =

Answer 18

• Signes ou symptomes secondaires à l’existence d’un cancer, à distance de la tumeur ou de ses métastases.
• Il est indépendant des mécanismes de compression et d’envahissement du cancer.
• Il est soit lié à des substances sécrétées par les cellules cancéreuses soit liés à la réaction immunologique de l’organisme face aux cellules cancéreuses

Question 19

Syndromes paranéoplasiques du CBP =

Answer 19

-Hippocratisme digital

- ostéoarthropathie hypertrophiante : hippocratisme digital, œdème douloureux des extrémités avec périostite engainante.

• Hypercalcémie
• Hyponatrémie : sécrétion inappropriée d’hormone anti-diurétique
• fièvre au long cours
• Syndrome de Cushing
• Neurologique (rare) = neuropathie périphérique, encéphalopathies , pseudomyasténie

Question 20

Examen initial, devant tout signe d’appel chez un fumeur de 40 ans :

Answer 20

= scanner thoracique non injecté.

Question 21

Image radiologique la plus caractéristique du CBP =

Answer 21

=> La place de la radiographie est marginale dans cette indication.

= Opacité juta-hilaire à contour externe irrégulier

=> Figure 3

NB : Une radiographie thoracique normale n’élimine pas le diagnostic de cancer du poumon.

Question 22

Examen de référence pour la stadification TNM du CBP=

Answer 22

TDM avec injection, à l’étage thoracique, abdomino-pelvien (incluant les surrénales) et encéphalique)

=> Figures 7 et 8

Question 23

Classification N du CBP =

Answer 23

− absence d’adénopathie = N0

− site(s) hilaire(s) envahi(s) = N1

− site(s) médiastinal(aux) homolatéral(aux) ou sous carinaire envahi(s) = N2

− site(s) médiastinal(aux) controlatéral(aux) ou sus-claviculaires envahi(s) =N 3

=> Figure 10

Question 24

Indication de la TEP au 18-FDG =

Answer 24

= indiqué pour les patients pour lesquels une chirurgie d’exérèse ou une radiothérapie est envisagée (formes localisées ou localement avancées).

− Valeur prédictive négative élevée pour le bilan d’extension

− Les indications les plus pertinentes sont :

• La caractérisation d’un nodule pulmonaire de nature incertaine
• Le staging médiastinal d’un cancer a priori opérable, à localisation périphérique, sans adénomégalie
• Le bilan d’extension à distance d’une tumeur a priori éligible à un traitement local (chirurgie ou radiothérapie)

=> FIgure 12

.

Question 25

Valeur prédictive de la TEP au 18-FDG =

Answer 25

Forte valeur prédictive négative :

• Si négatif => pas de métastase
• Si positif => Vérifier avec un examen anatomopathologique

Question 26

Choix de la technique diagnostique en fonction de la localisation de la lésion =

Answer 26

- Si tiers central => Bronchoscopie (=fibroscopie souple)

- Si thiers intermédiaire => Bronchoscopie, Ponction transthoracique (10% de pneumothorax) ou Chirurgie

- Si tiers périphérique = Ponction transthoracique ou chirurgie

- Si Adénomégalie paratrachéale = Bonchoscopie (écho-endoscopie) + ponction en 1er intention puis médiastinoscope en 2eme intention

=> FIgure 17

Question 27

Bilan d’extension du CP :

Answer 27

• L’évaluation de l’extension N (ganglionnaire) s’effectue par la TDM, complété par la TEP-TDM.

+ S’il est nécessaire d’obtenir la preuve anatomopathologique de l’extension ganglionnaire (staging), l’écho-endoscopie est l’examen de 1ère intention

- Pour déterminer le M : TDM + IRM cérébrale

Question 28

Définition du cTNM =

Answer 28

Stadification TNM basée sur les examens cliniques et paracliniques

Question 29

Définition du pTNM =

Answer 29

Stadification TNM basée sur l’anatomopathologie post-op de la tumeur.

Question 30

Stade d’extension du CBP =

+ résumé des ttt

Answer 30

• Stade localisé = stade I et II
• Stade localement avancé = stade III
• Stade disséminé = Stade IV

=> tableau ttt

Question 31

Score de performance Status (= Etat général avant chirurgie)

Answer 31

• 0 = Personne normale, activité physique intact
• 1 = Réduction des efforts, autonomie complète
• 2 = Automone, se fatigue facilement, nécessite de se reposer au lit ou au fauteil moins de la moitié des heures de veille
• 3 = Personne dépendante, lever possible, nécessite de se reposer au lit ou au fauteil plus de la moitié des heure de veilel
• 4 = Dépendance totale, totalement confiné au lit ou fauteuil
• 5 = décédé

=> NB : L’âge civil ne représente pas une contre-indication opératoire, l’appréciation de l’opérabilité étant beaucoup plus liée à l’existence d’une comorbidité, cardio-respiratoire notamment.

Question 32

Indication des EFR en préthérapeutique :

Answer 32

Les épreuves fonctionnelles respiratoires (au minimum une spirométrie et une mesure de la DLCO) sont réalisées dans tous les cas où un acte chirurgical paraît possible.

En cas d’anomalie, le bilan est complété par

▪ une épreuve d’effort (avec mesure de la VO2max)

▪ une scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion pour évaluer le VEMS prévisible en post-opératoire en fonction de l’intervention envisagée (lobectomie ou pneumonectomie)

Question 33

Chirurgie d’excérése contre indique si =

Answer 33

Une chirurgie d’exérèse n’est pas envisageable si le VEMS prédit en post-opératoire est < 1 litre ou < 30% de la théorique.

=> En pratique on peut retenir qu’enlever un lobe (lobectomie) représente environ une diminution d’un quart des capacités respiratoires (le lobe moyen étant tout petit par rapport aux 4 autres lobes, n’est pas pris en compte).

Question 34

Ttt d’un CNPC localisé =

• si opérable
• si non opérable

Answer 34

= environ 15 à 30 % des cas.

- Si le patient est opérable, une chirurgie d’exérèse est proposée.

+ Traitements complémentaires : une chimiothérapie adjuvante peut être proposée selon le stade en post-opératoire.

- Si le patient n’est pas opérable une radiothérapie à visée curative est recommandée, si possible en condition stéréotaxique.

Question 35

Ttt d’un CNPC localement avancés =

Answer 35

= environ 20 % des cas

=> Ils relèvent actuellement de l’association d’une radiothérapie associée à une chimiothérapie (doublet à base d’un sel de platine) de façon concomitante. Une fois cette séquence achevée, un traitement de maintenance par immunothérapie diminue le risque de récidive et de mortalité par cancer.

Question 36

Ttt d’un CNPC disséminées =

Answer 36

= environ 40 à 55 % des cas.

=> Ces patients relèvent d’un traitement systémique exclusif.

• Traitement ciblé (ITK) en cas d’altération moléculaire addictive ciblable (notamment EGFR, ALK, ROS1, BRAF, liste évoluant régulièrement),
• immunothérapie seule (si PDL1>50%),
• chimiothérapie conventionnelle (comprenant un sel de platine)
• ou combinaison chimiothérapie + immunothérapie (quel que soit l’expression de PDL1).

Question 37

Survi d’un CBPC avec et sans ttt =

Answer 37

• 3 mois maximum sans ttt
• 16 à 20 mois avec ttt

Question 38

Prise en charge d’un CBPC =

Answer 38

La chimiothérapie est le traitement de référence et doit être instaurée le plus précocement possible (urgence oncologique).

• doublet à base de sel de platine associé à l’immunothérapie en cas de maladie métastatique
• souvent très chimiosensible MAIS rechutes rapides avec apparition d’une chimiorésistance.

+ En cas de maladie limitée, une radiothérapie précoce (avant le 2ème cycle) sur la tumeur et le médiastin est associée.

+ Une irradiation prophylactique encéphalique est conseillée en cas de réponse majeure au traitement d’induction chez les sujets de moins de 70 ans

+ La chirurgie est exceptionnellement possible et ne peut jamais être le seul traitement

Question 39

Ttt symptomatique des douleurs osseuses =

Answer 39

Radiothérapie focale osseuse palliative sur les métastases osseuses

+ associant aux antalgiques classiques des anti-inflammatoires non stéroïdiens et/ou un traitement anti-résorptif, (bisphosphonate ou inhibiteur de RANK-ligand).

+/- vertébroplastie per-cutanée.

Question 40

Prise en charge de la dyspnée en fonction de l’éthiologie :

Answer 40

◼ lymphangite carcinomateuse : traitement très difficile

◼ obstruction de la trachée ou d’une bronche principale. La désobstruction ± prothèse endobronchique est à discuter.

◼ pleurésie néoplasique abondante, récidivante après ponction pleurale : symphyse pleurale par talcage ou drainage à demeure (cathéter pleural tunnelisé)

◼ syndrome cave supérieur : anticoagulation, corticoïdes, discuter stent cave

Question 41

Surveillance d’un CNPC =

Answer 41

Semestrielle (Clinique + RXT) pendant au moins 5 ans

Question 42

Image caractéristique de métastases osseuses en TDM = (2)

Answer 42

• Image en laché de ballon
• ou miliaire diffuse (micronodules )

=> FIgures 19 et 20