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Pneumologie # > 306-Tumeurs du poumon > Flashcards

306-Tumeurs du poumon Flashcards

1
Q

Epidémiologie du CBP (cancer broncho-pulmonaire) =

  • rang en terme de mortalité / incidence de la mortalité par an en France
  • incidence par an en France
  • Survie à 5 ans
  • dynamique de l’incidence et de la mortalité chez l’homme et chez la femme
A
  • 1er cause de décès par cancer en France : 33 000/an
  • 46 000 nouveaux cas par ans en France
  • Survie à 5 ans de 17%
  • Dynamique en diminution chez l’homme et en augmentation chez la femme

=> Figure 1

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2
Q

Principales chimiothérapie utilisé dans les CBP :

A

Les sels de platine sont la base de la chimiothérapie, en règle associés à une autre molécule (doublet)

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3
Q

Indications de la recherche de PDL-1 :

A

La recherche de l’expression de programmed death - ligand 1 (PD-L1) sur les cellules tumorales doit être systématique pour tous les cancers non à petites cellules à un stade avancé ou métastatique, pour guider l’utilisation de l’immunothérapie.

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4
Q

Dépistage du CBP :

A

Il n’y a actuellement pas de recommandation pour le dépistage organisé du CP actuellement en France (HAS 2016) malgré plusieurs essais randomisés contrôlés démontrant son efficacité dans une population à risque. Le dépistage opportuniste (individuel) est recommandé en France par les sociétés savantes.

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5
Q

Pourcentage de CBP dus au Tabac =

A
  • 85% des CBP sont dus au tabac
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6
Q

Taux de cancer pulmonaire chez le non fumeur due au tabagisme passif :

A

On estime que le tabagisme passif est responsable du quart des CP des non-fumeurs.

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7
Q

Facteurs de risque de CP :

A
  • Tabac actif : 85% des cancers
  • Tabac passif : 1/4 des cancer chez le non fumeur
  • Carcinogènes professionnels : 20% des CP
  • Environnement : Radon ++
  • Facteurs individuels : BPCO, PID, ATCD de CP,

NB : les mutations KRAS et EGFR ne sont pas des facteurs de risque car ce sont des mutations ponctuelles sur la cellule cancéreuse

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8
Q

Pourcentage des cancers présentant une altération moléculaire + signification =

A
  • 16% des adénocarcinomes présentent une altération moléculaire
  • signifie qu’ils sont sensible aux thérapies ciblées par inhibiteur de la Tyrosine Kinase
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9
Q

Indication de la recherche d’Alternative moléculaire + mutations principales recherchées =

A

=> Systématique en complément de l’analyse histologique si cancers non-épidermoïdes de stade avancées et dans les cancers épidermoïdes de stades avancées chez les non-fumeurs :

  • Mutation de l’EGFR
  • Réarrangement de ALK
  • Réarrangement de ROS1 et KRAS
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10
Q

Pourcentage de CBNPC (cancer bronchique non à petites cellules) + différents types =

A

=> >80% des CBP sont des CBNPC; 3 types =

  • Adénocarcinome = périphérique
  • Carcinome épidermoïde ou malpighien = proxial
  • Carcinomes indifférenciés à grandes cellules
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11
Q

Pourcentage de CBPC (cancer bronchique à petites cellules) + caractéristiques =

A

=> 15% des CBP sont des CBPC neuro-endocrine

  • Tumeur volumineuse et proximale => Syndrome de compression
  • Syndrome paranéoplasique fréquent
  • NSE (neuron specific enolase) positif
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12
Q

Marqueurs tumoraux : (3)

A
  • p40 : Cancer épidermoide
  • NSE : CBPC
  • TF1 : adénocarcinome bronchique
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13
Q

Taux de CP découvert à un stage localement avancé ou disséminé :

A

= Trois quart des CP sont diagnostiqués à un stade localement avancé ou métastatique, parce que

▪ le poumon et les bronches n’ont pas d’innervation nociceptive (pas de douleur)

▪ les symptômes révélateurs du CP ne sont pas spécifiques (surtout chez le fumeur chronique)

▪ les symptômes n’apparaissent que lorsque des organes centraux (bronches ou vaisseaux) ou périphériques (paroi, plèvre) sont touchés, ou en cas de métastase(s)

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14
Q

Symtomes en rapport avec l’extension locorégionale du CBP =

A
  • Pleurésie uni ou bilatérale = si atteinte de la plèvre
  • Dysphonie = si atteinte du nerf récurrent laryngée
  • Syndrome cave supérieur = si compression de la veine cave supérieure
  • Douleurs thoraciques = si atteinte de la paroie
  • Syndrome de Pancoast-Tobias si atteinte de l’apex pulmonaire, plexus brachial et ganglion sympathique stellaire
  • Paralysie phrénique ou hoquet = si atteinte du nerf phrènique
  • infection respiratoire basse récidivante
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15
Q

Symptomes du Syndrome de la veine cave supérieure = (5)

A
  • Turgescence jugulaire
  • Oedèmes en pelerine (paupière)
  • Circulation collatèrale thoracique antérieur
  • Hypertension intracérébrale => Céphalées, oedème papillaire
  • Cyanose de la face
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16
Q

Symptomes du Syndrome de Pancoast-Tobias = (2)

A
  • Névralgie cervicobrachiale avec douleur radiculaire C8-D1 pouvant irradier jusqu’au 5 doigts
  • Syndrome de Claude-Bernard-Horner (myosis, ptosis, enophtalmie) homolatéral
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17
Q

Sites les plus fréquents des métastases de CBP = (4)

A
  • SNC = convulsion hypertension
  • Foie = hépatomégalie
  • os = douleur, hypercalcémie
  • Surrénales
18
Q

Définition d’un syndrome paranéoplasique =

A
  • Signes ou symptomes secondaires à l’existence d’un cancer, à distance de la tumeur ou de ses métastases.
  • Il est indépendant des mécanismes de compression et d’envahissement du cancer.
  • Il est soit lié à des substances sécrétées par les cellules cancéreuses soit liés à la réaction immunologique de l’organisme face aux cellules cancéreuses
19
Q

Syndromes paranéoplasiques du CBP =

A

-Hippocratisme digital

- ostéoarthropathie hypertrophiante : hippocratisme digital, œdème douloureux des extrémités avec périostite engainante.

  • Hypercalcémie
  • Hyponatrémie : sécrétion inappropriée d’hormone anti-diurétique
  • fièvre au long cours
  • Syndrome de Cushing
  • Neurologique (rare) = neuropathie périphérique, encéphalopathies , pseudomyasténie
20
Q

Examen initial, devant tout signe d’appel chez un fumeur de 40 ans :

A

= scanner thoracique non injecté.

21
Q

Image radiologique la plus caractéristique du CBP =

A

=> La place de la radiographie est marginale dans cette indication.

= Opacité juta-hilaire à contour externe irrégulier

=> Figure 3

NB : Une radiographie thoracique normale n’élimine pas le diagnostic de cancer du poumon.

22
Q

Examen de référence pour la stadification TNM du CBP=

A

TDM avec injection, à l’étage thoracique, abdomino-pelvien (incluant les surrénales) et encéphalique)

=> Figures 7 et 8

23
Q

Classification N du CBP =

A

− absence d’adénopathie = N0

− site(s) hilaire(s) envahi(s) = N1

− site(s) médiastinal(aux) homolatéral(aux) ou sous carinaire envahi(s) = N2

− site(s) médiastinal(aux) controlatéral(aux) ou sus-claviculaires envahi(s) =N 3

=> Figure 10

24
Q

Indication de la TEP au 18-FDG =

A

= indiqué pour les patients pour lesquels une chirurgie d’exérèse ou une radiothérapie est envisagée (formes localisées ou localement avancées).

− Valeur prédictive négative élevée pour le bilan d’extension

− Les indications les plus pertinentes sont :

  • La caractérisation d’un nodule pulmonaire de nature incertaine
  • Le staging médiastinal d’un cancer a priori opérable, à localisation périphérique, sans adénomégalie
  • Le bilan d’extension à distance d’une tumeur a priori éligible à un traitement local (chirurgie ou radiothérapie)

=> FIgure 12

.

25
Valeur prédictive de la TEP au 18-FDG =
**Forte valeur prédictive négative :** - Si négatif =\> pas de métastase - Si positif =\> Vérifier avec un examen anatomopathologique
26
Choix de la technique diagnostique en fonction de la localisation de la lésion =
**- Si tiers central** =\> Bronchoscopie (=fibroscopie souple) **- Si thiers intermédiaire** =\> Bronchoscopie, Ponction transthoracique (10% de pneumothorax) ou Chirurgie **- Si tiers périphérique** = Ponction transthoracique ou chirurgie **- Si Adénomégalie paratrachéale** = Bonchoscopie (écho-endoscopie) + ponction en 1er intention puis médiastinoscope en 2eme intention *_=\> FIgure 17_*
27
Bilan d'extension du CP :
- L’évaluation de l’extension N (ganglionnaire) s’effectue par la **_TDM_**, complété par la TEP-TDM. + S’il est nécessaire d’obtenir la preuve anatomopathologique de l’extension ganglionnaire (staging), l’écho-endoscopie est l’examen de 1ère intention **- Pour déterminer le M** : TDM + IRM cérébrale
28
Définition du cTNM =
Stadification TNM basée sur les examens cliniques et paracliniques
29
Définition du pTNM =
Stadification TNM basée sur l'anatomopathologie post-op de la tumeur.
30
Stade d'extension du CBP = + résumé des ttt
- Stade localisé = stade I et II - Stade localement avancé = stade III - Stade disséminé = Stade IV *_=\> tableau ttt_*
31
Score de performance Status (= Etat général avant chirurgie)
- 0 = Personne normale, activité physique intact - 1 = Réduction des efforts, autonomie complète - 2 = Automone, se fatigue facilement, nécessite de se reposer au lit ou au fauteil moins de la moitié des heures de veille - 3 = Personne dépendante, lever possible, nécessite de se reposer au lit ou au fauteil plus de la moitié des heure de veilel - 4 = Dépendance totale, totalement confiné au lit ou fauteuil - 5 = décédé =\> _NB_ : L'âge civil ne représente pas une contre-indication opératoire, l'appréciation de l'opérabilité étant beaucoup plus liée à l'existence d'une comorbidité, cardio-respiratoire notamment.
32
Indication des EFR en préthérapeutique :
Les épreuves fonctionnelles respiratoires (au minimum une spirométrie et une mesure de la DLCO) sont réalisées dans **_tous les cas où un acte chirurgical paraît possible._** En cas d’anomalie, le bilan est complété par ▪ une épreuve d’effort (avec mesure de la VO2max) ▪ une scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion pour évaluer le VEMS prévisible en post-opératoire en fonction de l’intervention envisagée (lobectomie ou pneumonectomie)
33
Chirurgie d'excérése contre indique si =
Une chirurgie d’exérèse n'est pas envisageable si le **_VEMS prédit en post-opératoire est \< 1 litre ou \< 30% de la théorique._** =\> En pratique on peut retenir qu’enlever un lobe (lobectomie) représente environ une diminution d’un quart des capacités respiratoires (le lobe moyen étant tout petit par rapport aux 4 autres lobes, n’est pas pris en compte).
34
Ttt d'un CNPC localisé = * si opérable * si non opérable
= environ 15 à 30 % des cas. **- Si le patient est opérable**, une chirurgie d’exérèse est proposée. + Traitements complémentaires : une chimiothérapie adjuvante peut être proposée selon le stade en post-opératoire. **- Si le patient n’est pas opérable** une radiothérapie à visée curative est recommandée, si possible en condition stéréotaxique.
35
Ttt d'un CNPC localement avancés =
= environ 20 % des cas =\> Ils relèvent actuellement de l’association d’une radiothérapie associée à une chimiothérapie (doublet à base d’un sel de platine) de façon concomitante. Une fois cette séquence achevée, un traitement de maintenance par immunothérapie diminue le risque de récidive et de mortalité par cancer.
36
Ttt d'un CNPC disséminées =
= environ 40 à 55 % des cas. =\> Ces patients relèvent d’un **_traitement systémique exclusif._** - Traitement ciblé (ITK) en cas d’altération moléculaire addictive ciblable (notamment EGFR, ALK, ROS1, BRAF, liste évoluant régulièrement), - immunothérapie seule (si PDL1\>50%), - chimiothérapie conventionnelle (comprenant un sel de platine) - ou combinaison chimiothérapie + immunothérapie (quel que soit l’expression de PDL1).
37
Survi d'un CBPC avec et sans ttt =
- 3 mois maximum sans ttt - 16 à 20 mois avec ttt
38
Prise en charge d'un CBPC =
**_La chimiothérapie_** est le traitement de référence et doit être instaurée le plus précocement possible (urgence oncologique). - doublet à base de sel de platine associé à l’immunothérapie en cas de maladie métastatique - souvent très chimiosensible MAIS rechutes rapides avec apparition d’une chimiorésistance. + En cas de maladie limitée, une radiothérapie précoce (avant le 2ème cycle) sur la tumeur et le médiastin est associée. + Une irradiation prophylactique encéphalique est conseillée en cas de réponse majeure au traitement d’induction chez les sujets de moins de 70 ans + La chirurgie est exceptionnellement possible et ne peut jamais être le seul traitement
39
Ttt symptomatique des douleurs osseuses =
Radiothérapie focale osseuse palliative sur les métastases osseuses + associant aux antalgiques classiques des anti-inflammatoires non stéroïdiens et/ou un traitement anti-résorptif, (bisphosphonate ou inhibiteur de RANK-ligand). +/- vertébroplastie per-cutanée.
40
Prise en charge de la dyspnée en fonction de l'éthiologie :
**◼ lymphangite carcinomateuse** : traitement très difficile **◼ obstruction de la trachée** ou d’une bronche principale. La désobstruction ± prothèse endobronchique est à discuter. **◼ pleurésie néoplasique** abondante, récidivante après ponction pleurale : symphyse pleurale par talcage ou drainage à demeure (cathéter pleural tunnelisé) **◼ syndrome cave supérieur** : anticoagulation, corticoïdes, discuter stent cave
41
Surveillance d'un CNPC =
Semestrielle (Clinique + RXT) pendant au moins 5 ans
42
Image caractéristique de métastases osseuses en TDM = (2)
- Image en laché de ballon - ou miliaire diffuse (micronodules ) *_=\> FIgures 19 et 20_*

Pneumologie # (27 decks)

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