3. Ostra białaczka limfoblastyczna i chłoniaki limfoblastyczne Flashcards
Ostra białaczka limfoblastyczna (ALL)
Chłoniak limfoblastyczny (LBL)
• z prekursorowych komórek linii limfoidalnych
- już nie są uznawane za różne schorzenia
- chłoniak - zmiany dotyczą gł. w.chł. i narządów przy niewielkiej obecności neo we krwi obwodowej i szpiku
• znaczenie ma podział na B-ALL i T-ALL
Epidemiologia ALL (LBL)
• 80% ALL - u dzieci (stanowi 75% białaczek wieku dziecięcego)
1. Mediana 14 lat
• 20% dorośli
- szczyt: 15-24l. i po 55rż
- B-ALL częściej po 60l.
- T-ALL częściej młodsi (♂>♀ 2-4x)
Czy ALL i LBL to ta sama jednostka chorobowa?
Tak - neo z prekursorów limfocytów
Czynniki ↑ryzyko ALL (LBL)
- chemiczne (benzen, butadien)
- prom.X
- CTH, RTH
- wirusy (EBV, HTLV-1, HHV-6, parwowirus B19)
- genetyczne (zsp. Downa, zsp. Klinefeltera, anemia Fanconiego, zsp. ataksja-teleangiektazja)
Patogeneza ALL (LBL)
- z prekursorów k. B lub T/NK
- komórka samoodnawia się, ale nie różnicuje
- limfoblasty gromadzą się w szpiku, krwi obwodowej, innych tkankach
• częściej B-ALL (75%), rzadziej T-ALL (25%)
k. neo zasiedlają:
a) szpik i krew - ALL
b) w.chł. i tk. pozawęzłowe - LBL (20%)
Objawy ALL (LBL)
- nagły początek, szybki przebieg
- ↑T, ↓m.c., poty, bóle k-stawowe u 25%, osłabienie
- Wyparcie prawidłowych k. krwiotwórczych szpiku przez limfoblasty białaczkowe
• bladość, osłabienie, zmęczenie, duszność, kołatanie, inne obj. anemii
• wybroczyny, wylewy podskórne, krwawienia ze śluzówek, z PP i do OUN (skaza krwotoczna ↓PLT)
• zakażenia, afty, owrzodzenia j.ustnej (↓neutro) - Naciek innych narządów (częściej niż AML)
• Smeg (50%), Hmeg, ↑w.chł. (śródpiersiowa często w T-ALL)
• OUN (3% B-ALL, 8% T-ALL)
• T-ALL często ↑grasica, zajęte jądra - ↑ilość komórek białaczkowych we krwi obwodowej (leukostaza - gdy wbc>100k → zab. f. OUN, duszność, DIC, rzadko niedokrwienie m.♥ / kończyny i priapizm)
Powikłania ALL (LBL)
- ↑T neutropeniczna - +38,3C raz w jamie ustnej / 38C przez 1h i neutrofile<500
- zsp. rozpadu neo (TLS)
- zsp. VCS
- krwotoczne
- zakażenia, sepsa
Badania laboratoryjne ALL (LBL)
- ↑WBC (T - b. duża i szybka, B - przekracza 100k, niektóre T - ↑Eos)
- ↑limfocyty
- czasem ↓WBC
- anemia
- ↓neutro
- ↓trombocyty
- limfoblasty w rozmazie krwi
Inne badania ALL (LBL)
- Punkcja lędźwiowa
- Obrazowe
- CSF (NIE, gdy WBC +50K albo ostra białaczka promielocytowa → krwawienie do OUN)
- Histpat w.chł. / innego narządu - podstawa rozpoznania LBL
- Biopsja aspiracyjna szpiku - podstawa wstępnego rozpoznania ALL
- Trepanobiopsja - jak nie udało się uzyskać grudek szpiku w biopsji (sucha punkcja)
- Immunohistochemia - określa przynależność blastów do danej linii
- Cytometria przepływowa (FCM) - określa immunofenotyp (ekspresję CD) - przydatne w monitorowaniu minimalnej ch. resztkowej (MRD)
- Cytogenetyka i molekularne - ostateczne rozpoznanie, wstępne rokowanie, przebieg, wybór leczenia i monitoring
Chromosom Philadelphia
- typowy dla CML
- w części ALL - 20-35%
- przeniesienie genu ABL1 z 9. chromosomu w rejon BCR na 22q → fuzyjne BCR/ABL1 - koduje białko bcr-abl o aktywności kinazy tyrozynowej
Rozpoznanie ALL (LBL)
• +20% limfoblastów białaczkowych we krwi / szpiku / tkankach pozaszpikowych
lub
• klonalny rozrost k. limfoidalnych we krwi, szpiku, biopsji
Czasem przeważają cechy LBL - limfoblasty < 20-25% k. szpiku
Ocena zaawansowania chłoniaków ALL (LBL)
Ann-Arbor (jak HL)
NIE jest stosowana dla ALL
Różnicowanie ALL (LBL)
- inne ch. krwiotwórcze / chłonne
- infekcje (EBV, CMV)
- inne przyczyny ↑lymph, ↓trombocyt, anemii, pancytopenii (anemia aplastyczna)
- przerzuty neo do szpiku (np. neuroblastoma)
Czynniki niekorzystne rokowniczo
- +35l.
- ECOG +2
- ↑WBC (B-ALL>30K, T-ALL>100k)
- immunofenotyp (pro-B, pro-T, pre-T, ALL z dojrzałych T)
- molekularne / cytogen (chr. Ph i/lub gen fuzyjny BCR-ABL1)
- brak całkowitej remisji hematologicznej (CR - <5% blastów w cytologii szpiku) - po 8-15d leczenia indukcynego
- ↓wrażliwość na sterydy z >1000 blastów we krwi obwodowej po f.przedleczenia
- MRD po indukcji lub konsolidacji remisji albo uzyskanie CR po > 1 indukcji
CTH w ALL (LBL)
• schemat zależy od wieku (granica 55 lat) i obecności BCR-ABL1
FAZY:
- Przedleczenie - 5-7d - ↓masy k. białaczkowych, ↓ryzyka TLS w trakcie indukcji remisji
- Indukcja remisji - 4-8 tyg. - uzyskanie CR, optymialnie w połączeniu z brakiem MRD
- Konsolidacja remisji - 6-8 mcy - utrwalenie CR
- Podtrzymanie remisji + 2lata - zapobieganie nawrotowi
Odpowiedź na leczenie określa się za pomocą cytometrii przepływowej / PCR - mierzy się MRD po indukcji, konsolidacji i później
