27. Esclerosis Generalizada Progresiva Flashcards
¿Que es la EGP?
Es una enfermedad autoinmune, inflamatoria crónica del tejido conectivo (TC) de causa desconocida que se caraceriza por alteraciones vasculares, fibrosis cutanea y de organos internos
Epidemiologia de la EGP?
Tiene una incidencia de 2-12 casos/millon de hab por año
Prevalencia de 50-300 casos/millon de hab por año
Femenino
Relacion M:H 3-14:1
¿Cuál es la etiologia de la EGP?
Compleja interacción entre factores geneticos y ambientales, con interrelacion de polimorfismos.
Factores geneticos en EGP
- 6% ➜Tiene familiar con la misma enfermedad
* baja concordancia entre gemelos monocigotos y dicigotos
* Mayor concordancia entre gemelos monocigotos con AAN
Factores ambientales en EGP
Exposicion a varios agentes ambientales como: silice resinas epóxicas solventes organicos Cloruro de vinilo aceite de colza
Medicamentos asociados a EGP
bleomicina
Pentazocina
¿Cual es la patogenia de la EGP?
- Lesiones vasculares en arterias pequeñas y arteriolas
- Fibrosis
- Alteraciones inmunologicas
¿Cuales son los eventos patogenicos iniciales?
La lesion vascular y la activacion de las celulas endoteliales, con proliferacion de la intima de las arterias de mediano y pequeño calibre, migración y acúmulo de colágena. Las membranas basales estan engrosadas y duplicadas, hay deterioro en la fibrinolisis y ↑ niveles del FvW
El daño endotelial ↑agregación plaquetaria y liberacion del PDGF, ET-1 y apoptosis de las celulas endoteliales
¿que ocurre en etapas avanzadas de la EGP?
En etapas avanzada los depositos de fibrina y fibrosis perivascular causan oclusión luminal progresiva y esta vasculopatia obliterativa conduce a hipoxia tisular
Disfunción vascular en EGP
Resulta en proceso inflamatorio en el que participan Macrofagos, linfos B y T, secrecion y liberacion de citocinas y factores de crecimiento
Esto culmina con el desarrollo proceso fibrotico y la producción de Ac’s especificos de la enfermedad
¿Que Factor se encuentra sobreexpresado?
VEGF
¿Fibrosis en EGP?
Esta mediada por la activación de fibroblastos con la producción y deposito excesivo de colageno y otras proteinas de la MEC
TGF-b
CTGF
PDGF
ET-1
Son secretados en la piel y pulmon, activan fibroblastos, hay ↑ colagena, proteoglicanos, fibronectina y elastina, etc
¿Quienes participan en el desarrollo de la fibrosis?
Linfos Th17
Citocinas IL-17 e IL-23
¿Como se clasifica la EGP?
de acuerdo a la afeccion cutanea
¿Cuál es la clasificacion de la EGP?
- EGP var cutanea difusca
- EGP var cutanea limitada
- EGP sin escleroderma
EGP var cutanea difusa (EGPvd)
Se distingue por endurecimiento generalizado de la piel ademas de la potencial afección de organos internos
EGP var cutanea limitada (EGPvl)
Distal en extremidades y cara pero sin endurecimiento cutaneo proximal, aunque también con afección potencial aunque menos prevalente de organos internos
Se asocia a HT pulmonar y menos frecuente fibrosis pulmonar
EGP sin escleroderma
Con afección visceral sin manifestaciones cutaneas
¿Cuales son las manifestaciones de la EGP?
Es una enfermedad multisismtemica con:
- Fenomeno de Raynaud ➜ Como manifestacion inicial y mas frecuente
- Edema difuso de manos ➜ Comun al inicio del padecimiento
- Tubo Digestivo
¿Cuales son las manifestaciones clinicas de la EGPvd?
Puede presentarse de manera insidiosa particularmente en los primeros 2 o 3 años o con Escleroderma Rapidamente Progresiva
Afección a organos internos mayor que en la EGPvl
¿cuales son las manifestaciones clincias de la EGPvl?
Calcinosis fenomeno de Raynaud Esclerodactilia dismotilidad eSofagica Telangiectasias CREST
Fenomeno de Raynaud en EGP
- Presente en >90%
- Expresioón de isquemia episodica de deos con manifestaciones de palidez ➜ cianosis ➜ y frecuentemente rubor de la piel
- Espontaneo o en respuesta a estimulos como el frio o estres emocional
- Puede asociarse con fibrosis de los dedos y perdida de los pulpejos, ulceras digitales, infecciones, isquemia y amputación digital
- antecede otras manifestaciones (part.CREST)
¿El fenomeno de raynaud solo ocurre en los dedos?
No, tambien puede ocurrir en riñon, pulmon, corazon y TGI
¿Como es la afección a la piel de la EGP?
3 fases:
- Fase edematosa o inflamatoria
- Fase de induración o esclerosis
- Fase atrofica
¿que ocurre en la fase edematosa y la de induración?
La paroniquia y las ulceras digitales o en dorso de articulaciones ocurren consecuencia de la fibrosis cutanea, son persistentes y de cicatrización deficiente
Despues el endurecimiento de la piel es de forma acral con progresión proximal
Que ocurre en la fase atrofica (3)?
En esta la piel se torna suave, y puede empezar despues de 2 o más años del inicio de la enfermedad.
La piel puede tener aspecto casi normal y esto se observa en el tronco y brazos mas frecuentemente
¿Cuál es un signo temprano de que la piel esta tornandose suave?
La presencia de crecimiento de vello en los antebrazos y hay mejoria de la movilidad articular
Caracteristicas de las Ulceras digitales en EGP
- Se observan en la mitad de los pacientes, la tercera parte son persistentes y de estas 30% son graves y llevan a la amputación
- Son dolorosas y pueden presentarse en sitios de contracturas en flexión
Calcinosis en EGP
Es mas comun en la forma limitada, con predominio pero no restriccion a dedos y antebrazos
¿Que otras alteraciones en la piel ocurren en EGP?
Manchas hipocromicas Manchas Discromicas Manchas Acomicas Manchas Hipercromicas ******Cambios en la pigmentacion ➜ En la fase edematosa o inflamatoria Telangiectasias Ulceras asociadas a vasculitis
¿Cuales son las manifestaciones de la afección musculo esquelética de EGP?
Mialgias Poliartralgias Poliartritis de pequeñas y grandes articulaciones Afeccion a tendones Acrosteolisis Atrofia y debilidad muscular Osteoporosis
¿que porcentaje de los pacientes presentan mialgias, poliartralgias y poliartritis de pequeñas y grandes articulaciónes?
30-40%
¿Que caracteristicas presenta la afeccion tendinasa en EGP?
Presencia de frotes y contractura en flexión
más frecuente en EGPvd (20-50%) y menos en EGPvl (5-10%)
Localización ➜ tendones flexores y extensores de los dedos y las muñecas, asi como codos, rodillas y tobillos.
¿Cuáles son las caracteristicas de la acrosteolisis en EGP?
habitualmente subclinica, en ultimas falanges o penachos digitales
A que se debe la atrofia y debilidad muscular?
Debido al desuso y contracturas
Rara vez por procesos inflamatorios
Afeccion GI en EGP
El TGI es el organo mas afecado despues de la piel con cifras de hasta un 90% y cursa con alta mortalidad
Afección pulmonar en EGP
FPI ➜ 75% EGPvd y 10% EGPvl
HT pulmonar ➜ 8-16% en EGPvl
PRINCIPAL CAUSA DE MORBIMORTALIDAD DE ESTA ENFERMEDAD
Afeccion cardiaca en EGP
Las manifestaciones cardiacas son variables y sutiles Su manifestacion ➜ mal pronostico INCLUYE: *Fibrosis miocardica en parches 30% *Cardiomiopatia dilatada, neuropatia autonomica, arritmias 65% (HOLTER) *Disfunción diastolica 40% *IAM con o sin obstrucción coronaria *ICC ➜INDICADOR DE MAYOR MORTALIDAD
Afección renal en EGP
Crisis renal ➜ 10% en particular EGPvd Etapas tempranas (75% - 4 años de dx)
Caracteristicas de la crisis renal
HTA acelerada IR oligurica RP Alt. neurologicas Anemia hemolitica microangiopatica 43% menos frec. ICC, Arritmias y derrame pericardico
Alteraciones tiroideas en EGP
Alteraciones autoimunes (Anti-TPO 52%)
Con hipotiroidimos clinico o subclinico (poco frec)
menos comun: graves e hipertiroidismo,
Puede haber fibrosis tiroidea
¿Como se establece el dx de EGP?
a traves de criterios de clasificacion mayores y menores
se establece con el criterio mayor y dos menores
¿Cuales son los criterios mayores?
- Escleroderma proximal: endurecimiento simetrico de la piel de los dedos y en forma proximal a las articulaciones MCF y MTF. Los cambios pueden afectar toda la extremidad, cara, cuello y tronco.
¿Cuales son los criterios menores?
- Esclerodactilia
- Cicatrices digitales o perdida de tejido en los pulpejos de los dedos
- fibrosis pulmonar bibasal: patron reticulonodular
¿Que examenes de laboratorio son utiles en EGP?
AAN
Capilaroscopia
AAN
90% de los pacientes
patron moteado, homogeneo o antinucleolar
20% Anti-RNP
30% FR
Ac’s antitopoisomerasa I (Anti-Scl70) 30% EGPvd
Anticentromero 70-80% EGPvl
¿que se busca con la capilaroscopia?
Se utiliza para observar los capilares del lecho periungueal, con alteraciones hasta en el 90% de los pacientes
Perdidad de los capilares y algunas dilataciones y/o hemorragias en EGPvd y en la ESL predomina la dilatación capilar
Cual es el Tratamiento para la fase edematosa?
Esteroides a dosis bajas
¿cual es el tratamiento recomendado para la fibrosis pulmonar?
Esteroides + CFM ➜ Tx fibrosis pulmonar en etapas tempranas
¿Tratamiento para las alteraciones cutaneas?
MTX y Ac. Micofenolico
Tratamiento que detiene o retrasa la afección pulmonar
Ac micofenolico
Inhibidores de cinasa (Imatinib)
CFM
Podria entrar la terapia depletora de linfos B (Rituximab) e inhibidores de IL-6 (Tocilizumab)
Tratamientos utilizados en la HT pulmonar
Inhibidores de endotelina (Bosentan)
Fases avanzadas:
Mezcla de medicamentos debe tenerse presente (antagonistas de endotelina, iPDE, analogos de prostaglandinas, estatinas, IECAo ARA-II
Tratamiento del Fenomeno de Raynaud
BCC
nitratos
IECA
ARA II (Losartan)
Farmacos eficaces en crisis renal
IECA
ARA II
Pronostico en EGP
La superviviencia a 10 años es de 40-60% en EGPvd y un poco mas en la EGPvl
