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Reumatología > 15. Artritis Reumatoide > Flashcards

15. Artritis Reumatoide Flashcards

1
Q

AR- caracteristicas

A

Es la artropatia inflamatoria poliarticular, cronica, simetrica, progresiva, potencialmente invalidante y que acorta la supervivencia

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2
Q

¿Que articulaciones afecta la AR?

A

afecta articulaciones diartrodiales, con la membrana sinovial como blanco del problema

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3
Q

Anticuerpos en AR

A

Los anticuerpos como FR y aCCP en etapa inicial solo son vistos en 50% de las veces y persisten negativos 20-40%
Pueden anteceder hasta por mas de 10 años la presentación clincia

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4
Q

AR- Epidemiología

A

afecta todas las razas
Prev en mexico 2% de la población adulta
Pico de max incidencia 35-45 años y afecta mas a las mujeres frec 3:1
Mujeres >65 años prevalencia >4%

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5
Q

Etiologia de AR

A

Es desconocida
Probablemente se deba a una mezcla de factores geneticos, hormonales y ambientales
Asociacioón con el HLA DR4 y el HLA DR1

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6
Q

¿Que factores ambientales se asocian a AR?

A

Se incluyen agentes infecciosos, como micoplasma, retrovirus, parvovirus, VEB, etc
Cambios en la microbiota intestinal

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7
Q

Patogenesis de la AR

A

El resultado es que a traves de la intervencion de factores humorales y celulares, particularmente linfocitos T cD4 se inicia un proceso en el cual las moleculas mediadoras de la inflamación como PG’s, TXA, Citocinas como TNF, IL-2, y otras citocinas, factores de crecimiento, moleculas de ahesión y metaloproteasas, atraen y activan celulas de la sangre periferica, produciendo proliferacion y activacion de los sinoviocitos, invadiendo y destruyendo el cartilago articular, el hueso subcondral, tendones y ligamentos

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8
Q

Cuadro clínico de AR

A

Inicio usualmente incidiso en el transcurso de días o semanas con fatiga, malestar general, artralgias y mialgias difusas e incluso puede haber fiebre de bajo grado antes de la aparicion de la artritis.

  • La rigides matutina en manos es un dato frecuente y tipico y usualmente mayor de una hora.
  • puede haber neuropatias por atrapamiento, tenosinovitis, ruptura de tendones, subluxación atlantoaxoidea
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9
Q

¿Cuales son las articulaciones mas afectadas?

A

MCF y las muñecas, bilateral y simetricas

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10
Q

¿Que porcentaje de los px con AR tiene fatiga?

A

41%

El alivio de la fatiga es considerado como de alta prioridad y correlaciona con activida de la enfermedad

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11
Q

Historia natural de la AR

A

tiende a ser cronica, progresiva y lleva a deformidades tales como desviacion cubital de las manos por subluxación de las articulaciones, deformidad en “cuello de cisne”

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12
Q

¿Porque se produce la deformidad en cuello de cisne?

A

Es causada por la contraccion de los flexores de las MCF lo que porduce contractura en flexión de la región MCF, hiperextensión de las IFP y flexion de la IFD

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13
Q

¿Que porcentaje de los px con AR tienen datos de tunel carpiano?

A

1-5%

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14
Q

Deformidad de Butonniere

A

Se caracteriza por flexion de las IFP e hiperextension de las IFD

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15
Q

Dato tipico en AR cronica

A
  • Es la limitacion o anquilosis de las muñecas en forma bilateral
  • Afeccion de las articulaciones temporomandibulares en forma bilateral en 20-30%
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16
Q

Manifestaciones extraarticulares de la AR

A
  • Lo mas frecuente son los nodulos reumatoides en 20-35% de los pacientes; se presentan en pacientes tipicamente positivos para el FR y tienen una enfermedad muy agresiva en etapas tardias
  • Episcleritis, escleritis, SSs, Escleromalacia, fibrosis pulmonar, Sd. de caplan, serositis, neuropatia periferica, MNM, vasculitis reumatoide
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17
Q

¿Cuales son las caracteristicas de los nodulos reumatoides?

A

son indoloros y tienden a presentarse en las superficies extensoras de los antebrazos, codos, y otros sitios de presion

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18
Q

¿Qúe es el Sd de caplan?

A

Nodulos pulmonares con neumoconiosis

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19
Q

Diagnostico diferencial de AR

A 
Tener en cuenta: 
LEG ➜( AR ➜ AAN 40%)
EDTC (SSp y MI)
Espondiloartropatias seronegativas ➜ APs
Gota poliarticular
OA 
Vasculitis sistemica
Artritis asociada a VHC
Rubeola, PVb19, VHB ➜ Causan poliartritis  (por lo gral autolimitadas y rara vez duran mas de 6 semanas)
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20
Q

Caracteristicas de laboratorio de la AR

A

Anemia ➜ normo-normo
—-Mejorara a la medida que la artritis entra en remision
Leucocitosis y trombocitosis ➜ secundarias a la actividad inflamatoria
Leucopenia ➜ en casos de Sd de Felty
⇈VSG y PCR ➜ consecuencia de procesos inflamatorios

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21
Q

Caracteristicas del Sd de Felty

A

Neutropenia
Esplenomegalia
Artritis

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22
Q

Factor Reumatoide en AR

A

de caracter isticamente de tipo IgM (vs IgG) + hasta en el 70%, menos frecuente al inicio de la enfermedad y en solo 50% de los que inician la AR posterior a los 50 años y 85% despues de 2 años del inicio de la enfermedad
Presente en 5% de la pob. gral y en 10% de los ancianos
Tambien presentes en otros padecimientos reumatologicos asi como en varios proceso infecciosos
Titulos mas altos de FR tiene mayor especificidad para la AR

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23
Q

¿Que otros padecimientos reumatologicos tiene FR+?

A

LEG

Todos los pacientes con crioglobulinemia mixta

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24
Q

⇈ FR y aCCP

A

Se asocian a gravedad de la enfermedad, afeccion cardiovascular y manifestaciones extraarticulares

25
Q

¿Cuales son los hallazgos mas frecuentes en los estudios de imagen en AR?

A

Incluyen:

  1. ⇈ Tejidos blandos
  2. Osteoporosis y ↓ Espacios articulares
  3. Erosiones oseas marginales y quistes oseos
  4. Anquilosis osea y/o deformidades
26
Q

que porcentaje de los px tienen artropatia erosiva desde el inicio?

A

22%

Evidenciable mediante ultrasonido y RM

27
Q

Diagnostico

A

Incluye la afecion de las articulaciones pequeñas
Siemtria
Elevacion de RFA
Seropositividad para FR y aCCP

28
Q

Que porcentaje de los pacientes tiene una enfermedad progresiva’

A

70%

29
Q

¿En cuantos años se instalan las erosiones?

A

La mayor parte de las erosiones se instalan en los primeros 2 años de la enfermedad

30
Q

Pronostico de la AR

A

Es una enfermedad grave que acorta las expectativas de vida de los px y les ocasiona grandes limitaciones
50% de los px estaran en una clase funcional III o IV, dentro de 10 años y 90% al inicio de la enfermedad

31
Q

¿Cuales son los marcadores de mal pronostico en AR?

A
  1. Manifestaciones extraarticulares ➜ nodulos reumatoides y vasculitis
  2. FR+
  3. Erosiones radiologicas
  4. HLA-DR4 +
  5. VSG o PCR persistentemente elevados
32
Q

Tratamiento de la AR

A

Es multidisciplinario, incluye eduacion para el paciente y familiares, medicamentos, fisioterapia, rehabilitacion, apoyo psicologico, y en ocasiones procedimientos quirurgicos

33
Q

Meta del tratamiento de la AR

A

Remisión o por lograr la minima actividad de la AR

34
Q

¿Cuales son los medicamentos disponibles para el tratamiento de la AR?

A
  1. AINES
  2. GC
  3. Inductores de remision sinteticos (FARME sinteticos)
  4. Agentes biologicos
35
Q

AINES en AR

A

Efecto analgesico inmediato que va desde 24 minutos a 4 horas, pero el efecto anti-inflamatorio óptimo puede necesitar hasta 2-3 semanas, no es conveniente combinar 2 o mas AINES
Si el px tiene factor de riesgo para problemas gastricos deberemos usar misoprostol o IBP

36
Q

GC en AR

A

Son los anti-inflamatorios mas potentes
Es conveniente emplear vit D3 por su efecto inmunomodulador como para la profilaxis relativa de Osteoporosis
Intraarticulares ➜ deben utilizarse de manera razonada en casos absolutamente indispensables

37
Q

Indicaciones para el uso de GC

A
  1. Uso previo de esteroides por tiempo prolongado: mantenerlos y disminuirlos paulatinamente para evitar crisis de insuficiencia suprarrenal aguda y exacerbaciones de los sintomas de AR
  2. “puente” ➜ mientras esperamos el efecto de determinado inductor de remision
    Dosis recomendada: <7.5 mg ➜ HCIMG 2.5
  3. Manifestaciones extraarticulares graves como: MNM, vasculitis necrosante, Escleromalacia perforante, etc
38
Q

Inductores de remisión (FARMEs)

A

Tienen el potencial de detener la progresion clinica y radiologica de la enfermedad, no son analgesicos y tienen periodo de latencia de varias semanas antes de observar beneficio

39
Q

Cuales son los principales inductores de remision?

A
  1. Antipaludicos
  2. Metrotrexato
  3. Sulfasalazina
  4. Ciclosporina
  5. Leflunomida
  6. Agentes biologicos
40
Q

Antipaludicos

A

a. Cloroquina 3-5mg/kg/dia
b. Hidroxicloroquina 5-7 mg/kg/dia
Periodo de latencia 2-4 meses
Efectos colaterales: GI y cutaneos
Efecto mas temido: retinopatia

41
Q

Metrotrexato

A

FARME de eleccion para usarse solo o combinado ante el diagnostico de AR
Retrasa las erosiones articulares y tiene un razonable perfil de seguridad eficacia y es economico
Dosis: 12.5-25 mg x semana VO, SC o IM
Inicio: 7.5-10 mg y cada 4 semanas se puede escalar a 15mg posteriormente 20 y hasta 25 semanales
Efectos secundarios: nauseas, diarrea, dolor abdominal, estomatitis y alopecia
30% de los pacientes elevan enzimas hepaticas
Recomendable: RxTx, BH, Cr y PFH al inicio del tratamiento y cada 4 semanas

42
Q

Sulfasalazina

A 
VO 2-3 gr/dia
Latencia: 1-3 semanas 
Monoterapia o +MTX
Efectos secundarios: nauseas, vomito, dolor abdominal, menos frecuente mielosupresion y alteraciones de la funcion hepatica
Eficacia similar a MTX
43
Q

Ciclosporina

A

Inhibidor de la sintesis y liberacion de IL-2
Utilizado ampliamente en medicina de trasplantes y en algunas enfermedades autoinmunes
Eficas inductor de remision en AR
Dosis para AR 2.5-5mg/kg/dia
latencia: 1-2 meses
Efectos secundarios: Hiperplasia gingival, hipertricosis, sintomas GI, HTA y nefrotoxicidad
Vigilar: TA y Funcion Renal

44
Q

Leflunomida

A

Eficacia similar a MTX
Eventos adversos: Diarrea, elevacion de enzimas hepaticas, dermatosis y alopecia.
Mecanimo de acción: inhibiendo la sintesis de pirimidinas por bloquear la ccion de la dihidroorotato-deshidrogenasa
Dosis 20 mg/dia VO en monoterapia
Vida media de eliminacion larga
Contraindicado en; embarazo y en caso de que la paciente quiera embarazarse o resulte embarazada requiere el uso de colestiramina

45
Q

Para que se utiliza Colestiramina en mujeres embarazadas que toman leflunomida?

A

Se utiliza a fin de capturar y eliminar el medicamento durante su recirculacion enterohepatica

46
Q

Agentes biologicos

A

Inhibidores de TNF
bloqueadores de IL-6
Moleculas pequeñas

47
Q

Etarnercept

A

Proteina de fusion
2 moleculas proteicas de receptor p75 de TNF unidas por una fraccion Fc de IgG1 humana
SC 50 mg x sem

48
Q

Infliximab

A

Anticuerpo quimerico
Adm IV
Vida media mucho mas larga y puede ser suficiente administrarlo cada 2 meses
Dosis: 3-5 mg/kg IV inicialmente ➜ dosis a las 2, 4 y 8 semanas de la inicial y si hay respuesta cada 2 meses
+ MTX ➜ para reducir la aparicion de Ac’s contra el medicamento

49
Q

Adalimumab

A

Ac monoclonal

SC 40 mg c/ 2 semanas con dispositivo autoinyector

50
Q

Efectos secundarios de los iTNF

A

Aumento en la incidencia de AAN e incluso de ac’s anti-DNA

Fenomenos y enfermedades autoinmunes, enfermedades desmielinizantes y mas frecuentemente procesos infecciosos

51
Q

¿Que farmacos se asocian con mas frecuencia al desarrollo de Tb?

A

Infliximab

Adalimumab

52
Q

Golimumab

A

Ac humano que se aplica a dosis de 50 mg una vez al mes por via SC

53
Q

Certolizaumab

A

Formado por fragmeno Fab de Ac monoclonal murino humanizado unido a dos molecular se polietilenglicos
Reconoce y neutraliza el TNF-a humano, soluble y unido a membrana
Adm 400 mg VO ➜ otra dosis similar a los 14 dias y posteriormente 200 mg cada dos semanas o 400 cada mes

54
Q

Rituximab

A

Terapia depletora de linfos B
IV: 1 gr c/15 dias por dos aplicaciones
repetir el tratamiento cada mes

55
Q

Tocilizumab

A

Es un Ac monoclonal humanizado, funciona mediante el bloqueo de la IL-6
Dosis: 8 mg/Kg de peso IV c/mes
se puede administrar solo o con MTX

56
Q

Tofacitinib

A

Inhibidor de la enzima Janus-cinasa
Puede ser utilizado solo o con MTX
5 mg c/12 hrs VO
Se asocia con elevaciones del Colesterol total y de la HDL y neutropenia

57
Q

Evaluacion de la actividad de la enfermedad

A

se publicaron los llamados indices de mejoria del ACR
ACR20
ACR50
ACR75
Esto significa el porcentaje de mejoria obtenida antes y despues de recibir el tratamiento a problar
Se obtiene de un promedio de 6 parametros de actvidad como:
1. numero de articulaciones dolorosas
2. numero de articulaciones inflamadas
3. Evaluacion global del dolor por el paciente en una escala analogica del 0-100
4. evaluacion global de la enfermedad por el paciente
5. evaluacion global de la enfermedad por el medico
6. parametros de laboratorios: VSG o PCR y cuestionarios como el de salud o de funcionalidad

58
Q

¿Cuales son los criterios de remision?

A

Se requieren de un minimo de 5 de los 6 criterios del ACR que deben ser llenados por al menos dos meses consecutivos:

  1. Rigidez matutina <15 minutos
  2. no fatiga
  3. No dolor articular
  4. No dolor a la palpación o al movimiento
  5. No inflamación de tejidos blando a nivel articular o tendinoso
  6. VSG menos de 30 mm/h en mujeres y menor de 20 mm/h en hombres
59
Q

Objetivo de las Estrategias Treat to target

A

El objetivo es llevar al paciente a un puntaje bajo de diversos indices compuestos que miden el grado de actividad de la enfermedad
Mas utilizado: el puntaje de actividad o DAS28

Reumatología (36 decks)

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