15. Artritis Reumatoide Flashcards
AR- caracteristicas
Es la artropatia inflamatoria poliarticular, cronica, simetrica, progresiva, potencialmente invalidante y que acorta la supervivencia
¿Que articulaciones afecta la AR?
afecta articulaciones diartrodiales, con la membrana sinovial como blanco del problema
Anticuerpos en AR
Los anticuerpos como FR y aCCP en etapa inicial solo son vistos en 50% de las veces y persisten negativos 20-40%
Pueden anteceder hasta por mas de 10 años la presentación clincia
AR- Epidemiología
afecta todas las razas
Prev en mexico 2% de la población adulta
Pico de max incidencia 35-45 años y afecta mas a las mujeres frec 3:1
Mujeres >65 años prevalencia >4%
Etiologia de AR
Es desconocida
Probablemente se deba a una mezcla de factores geneticos, hormonales y ambientales
Asociacioón con el HLA DR4 y el HLA DR1
¿Que factores ambientales se asocian a AR?
Se incluyen agentes infecciosos, como micoplasma, retrovirus, parvovirus, VEB, etc
Cambios en la microbiota intestinal
Patogenesis de la AR
El resultado es que a traves de la intervencion de factores humorales y celulares, particularmente linfocitos T cD4 se inicia un proceso en el cual las moleculas mediadoras de la inflamación como PG’s, TXA, Citocinas como TNF, IL-2, y otras citocinas, factores de crecimiento, moleculas de ahesión y metaloproteasas, atraen y activan celulas de la sangre periferica, produciendo proliferacion y activacion de los sinoviocitos, invadiendo y destruyendo el cartilago articular, el hueso subcondral, tendones y ligamentos
Cuadro clínico de AR
Inicio usualmente incidiso en el transcurso de días o semanas con fatiga, malestar general, artralgias y mialgias difusas e incluso puede haber fiebre de bajo grado antes de la aparicion de la artritis.
- La rigides matutina en manos es un dato frecuente y tipico y usualmente mayor de una hora.
- puede haber neuropatias por atrapamiento, tenosinovitis, ruptura de tendones, subluxación atlantoaxoidea
¿Cuales son las articulaciones mas afectadas?
MCF y las muñecas, bilateral y simetricas
¿Que porcentaje de los px con AR tiene fatiga?
41%
El alivio de la fatiga es considerado como de alta prioridad y correlaciona con activida de la enfermedad
Historia natural de la AR
tiende a ser cronica, progresiva y lleva a deformidades tales como desviacion cubital de las manos por subluxación de las articulaciones, deformidad en “cuello de cisne”
¿Porque se produce la deformidad en cuello de cisne?
Es causada por la contraccion de los flexores de las MCF lo que porduce contractura en flexión de la región MCF, hiperextensión de las IFP y flexion de la IFD
¿Que porcentaje de los px con AR tienen datos de tunel carpiano?
1-5%
Deformidad de Butonniere
Se caracteriza por flexion de las IFP e hiperextension de las IFD
Dato tipico en AR cronica
- Es la limitacion o anquilosis de las muñecas en forma bilateral
- Afeccion de las articulaciones temporomandibulares en forma bilateral en 20-30%
Manifestaciones extraarticulares de la AR
- Lo mas frecuente son los nodulos reumatoides en 20-35% de los pacientes; se presentan en pacientes tipicamente positivos para el FR y tienen una enfermedad muy agresiva en etapas tardias
- Episcleritis, escleritis, SSs, Escleromalacia, fibrosis pulmonar, Sd. de caplan, serositis, neuropatia periferica, MNM, vasculitis reumatoide
¿Cuales son las caracteristicas de los nodulos reumatoides?
son indoloros y tienden a presentarse en las superficies extensoras de los antebrazos, codos, y otros sitios de presion
¿Qúe es el Sd de caplan?
Nodulos pulmonares con neumoconiosis
Diagnostico diferencial de AR
Tener en cuenta: LEG ➜( AR ➜ AAN 40%) EDTC (SSp y MI) Espondiloartropatias seronegativas ➜ APs Gota poliarticular OA Vasculitis sistemica Artritis asociada a VHC Rubeola, PVb19, VHB ➜ Causan poliartritis (por lo gral autolimitadas y rara vez duran mas de 6 semanas)
Caracteristicas de laboratorio de la AR
Anemia ➜ normo-normo
—-Mejorara a la medida que la artritis entra en remision
Leucocitosis y trombocitosis ➜ secundarias a la actividad inflamatoria
Leucopenia ➜ en casos de Sd de Felty
⇈VSG y PCR ➜ consecuencia de procesos inflamatorios
Caracteristicas del Sd de Felty
Neutropenia
Esplenomegalia
Artritis
Factor Reumatoide en AR
de caracter isticamente de tipo IgM (vs IgG) + hasta en el 70%, menos frecuente al inicio de la enfermedad y en solo 50% de los que inician la AR posterior a los 50 años y 85% despues de 2 años del inicio de la enfermedad
Presente en 5% de la pob. gral y en 10% de los ancianos
Tambien presentes en otros padecimientos reumatologicos asi como en varios proceso infecciosos
Titulos mas altos de FR tiene mayor especificidad para la AR
¿Que otros padecimientos reumatologicos tiene FR+?
LEG
Todos los pacientes con crioglobulinemia mixta
⇈ FR y aCCP
Se asocian a gravedad de la enfermedad, afeccion cardiovascular y manifestaciones extraarticulares
¿Cuales son los hallazgos mas frecuentes en los estudios de imagen en AR?
Incluyen:
- ⇈ Tejidos blandos
- Osteoporosis y ↓ Espacios articulares
- Erosiones oseas marginales y quistes oseos
- Anquilosis osea y/o deformidades
que porcentaje de los px tienen artropatia erosiva desde el inicio?
22%
Evidenciable mediante ultrasonido y RM
Diagnostico
Incluye la afecion de las articulaciones pequeñas
Siemtria
Elevacion de RFA
Seropositividad para FR y aCCP
Que porcentaje de los pacientes tiene una enfermedad progresiva’
70%
¿En cuantos años se instalan las erosiones?
La mayor parte de las erosiones se instalan en los primeros 2 años de la enfermedad
Pronostico de la AR
Es una enfermedad grave que acorta las expectativas de vida de los px y les ocasiona grandes limitaciones
50% de los px estaran en una clase funcional III o IV, dentro de 10 años y 90% al inicio de la enfermedad
¿Cuales son los marcadores de mal pronostico en AR?
- Manifestaciones extraarticulares ➜ nodulos reumatoides y vasculitis
- FR+
- Erosiones radiologicas
- HLA-DR4 +
- VSG o PCR persistentemente elevados
Tratamiento de la AR
Es multidisciplinario, incluye eduacion para el paciente y familiares, medicamentos, fisioterapia, rehabilitacion, apoyo psicologico, y en ocasiones procedimientos quirurgicos
Meta del tratamiento de la AR
Remisión o por lograr la minima actividad de la AR
¿Cuales son los medicamentos disponibles para el tratamiento de la AR?
- AINES
- GC
- Inductores de remision sinteticos (FARME sinteticos)
- Agentes biologicos
AINES en AR
Efecto analgesico inmediato que va desde 24 minutos a 4 horas, pero el efecto anti-inflamatorio óptimo puede necesitar hasta 2-3 semanas, no es conveniente combinar 2 o mas AINES
Si el px tiene factor de riesgo para problemas gastricos deberemos usar misoprostol o IBP
GC en AR
Son los anti-inflamatorios mas potentes
Es conveniente emplear vit D3 por su efecto inmunomodulador como para la profilaxis relativa de Osteoporosis
Intraarticulares ➜ deben utilizarse de manera razonada en casos absolutamente indispensables
Indicaciones para el uso de GC
- Uso previo de esteroides por tiempo prolongado: mantenerlos y disminuirlos paulatinamente para evitar crisis de insuficiencia suprarrenal aguda y exacerbaciones de los sintomas de AR
- “puente” ➜ mientras esperamos el efecto de determinado inductor de remision
Dosis recomendada: <7.5 mg ➜ HCIMG 2.5 - Manifestaciones extraarticulares graves como: MNM, vasculitis necrosante, Escleromalacia perforante, etc
Inductores de remisión (FARMEs)
Tienen el potencial de detener la progresion clinica y radiologica de la enfermedad, no son analgesicos y tienen periodo de latencia de varias semanas antes de observar beneficio
Cuales son los principales inductores de remision?
- Antipaludicos
- Metrotrexato
- Sulfasalazina
- Ciclosporina
- Leflunomida
- Agentes biologicos
Antipaludicos
a. Cloroquina 3-5mg/kg/dia
b. Hidroxicloroquina 5-7 mg/kg/dia
Periodo de latencia 2-4 meses
Efectos colaterales: GI y cutaneos
Efecto mas temido: retinopatia
Metrotrexato
FARME de eleccion para usarse solo o combinado ante el diagnostico de AR
Retrasa las erosiones articulares y tiene un razonable perfil de seguridad eficacia y es economico
Dosis: 12.5-25 mg x semana VO, SC o IM
Inicio: 7.5-10 mg y cada 4 semanas se puede escalar a 15mg posteriormente 20 y hasta 25 semanales
Efectos secundarios: nauseas, diarrea, dolor abdominal, estomatitis y alopecia
30% de los pacientes elevan enzimas hepaticas
Recomendable: RxTx, BH, Cr y PFH al inicio del tratamiento y cada 4 semanas
Sulfasalazina
VO 2-3 gr/dia Latencia: 1-3 semanas Monoterapia o +MTX Efectos secundarios: nauseas, vomito, dolor abdominal, menos frecuente mielosupresion y alteraciones de la funcion hepatica Eficacia similar a MTX
Ciclosporina
Inhibidor de la sintesis y liberacion de IL-2
Utilizado ampliamente en medicina de trasplantes y en algunas enfermedades autoinmunes
Eficas inductor de remision en AR
Dosis para AR 2.5-5mg/kg/dia
latencia: 1-2 meses
Efectos secundarios: Hiperplasia gingival, hipertricosis, sintomas GI, HTA y nefrotoxicidad
Vigilar: TA y Funcion Renal
Leflunomida
Eficacia similar a MTX
Eventos adversos: Diarrea, elevacion de enzimas hepaticas, dermatosis y alopecia.
Mecanimo de acción: inhibiendo la sintesis de pirimidinas por bloquear la ccion de la dihidroorotato-deshidrogenasa
Dosis 20 mg/dia VO en monoterapia
Vida media de eliminacion larga
Contraindicado en; embarazo y en caso de que la paciente quiera embarazarse o resulte embarazada requiere el uso de colestiramina
Para que se utiliza Colestiramina en mujeres embarazadas que toman leflunomida?
Se utiliza a fin de capturar y eliminar el medicamento durante su recirculacion enterohepatica
Agentes biologicos
Inhibidores de TNF
bloqueadores de IL-6
Moleculas pequeñas
Etarnercept
Proteina de fusion
2 moleculas proteicas de receptor p75 de TNF unidas por una fraccion Fc de IgG1 humana
SC 50 mg x sem
Infliximab
Anticuerpo quimerico
Adm IV
Vida media mucho mas larga y puede ser suficiente administrarlo cada 2 meses
Dosis: 3-5 mg/kg IV inicialmente ➜ dosis a las 2, 4 y 8 semanas de la inicial y si hay respuesta cada 2 meses
+ MTX ➜ para reducir la aparicion de Ac’s contra el medicamento
Adalimumab
Ac monoclonal
SC 40 mg c/ 2 semanas con dispositivo autoinyector
Efectos secundarios de los iTNF
Aumento en la incidencia de AAN e incluso de ac’s anti-DNA
Fenomenos y enfermedades autoinmunes, enfermedades desmielinizantes y mas frecuentemente procesos infecciosos
¿Que farmacos se asocian con mas frecuencia al desarrollo de Tb?
Infliximab
Adalimumab
Golimumab
Ac humano que se aplica a dosis de 50 mg una vez al mes por via SC
Certolizaumab
Formado por fragmeno Fab de Ac monoclonal murino humanizado unido a dos molecular se polietilenglicos
Reconoce y neutraliza el TNF-a humano, soluble y unido a membrana
Adm 400 mg VO ➜ otra dosis similar a los 14 dias y posteriormente 200 mg cada dos semanas o 400 cada mes
Rituximab
Terapia depletora de linfos B
IV: 1 gr c/15 dias por dos aplicaciones
repetir el tratamiento cada mes
Tocilizumab
Es un Ac monoclonal humanizado, funciona mediante el bloqueo de la IL-6
Dosis: 8 mg/Kg de peso IV c/mes
se puede administrar solo o con MTX
Tofacitinib
Inhibidor de la enzima Janus-cinasa
Puede ser utilizado solo o con MTX
5 mg c/12 hrs VO
Se asocia con elevaciones del Colesterol total y de la HDL y neutropenia
Evaluacion de la actividad de la enfermedad
se publicaron los llamados indices de mejoria del ACR
ACR20
ACR50
ACR75
Esto significa el porcentaje de mejoria obtenida antes y despues de recibir el tratamiento a problar
Se obtiene de un promedio de 6 parametros de actvidad como:
1. numero de articulaciones dolorosas
2. numero de articulaciones inflamadas
3. Evaluacion global del dolor por el paciente en una escala analogica del 0-100
4. evaluacion global de la enfermedad por el paciente
5. evaluacion global de la enfermedad por el medico
6. parametros de laboratorios: VSG o PCR y cuestionarios como el de salud o de funcionalidad
¿Cuales son los criterios de remision?
Se requieren de un minimo de 5 de los 6 criterios del ACR que deben ser llenados por al menos dos meses consecutivos:
- Rigidez matutina <15 minutos
- no fatiga
- No dolor articular
- No dolor a la palpación o al movimiento
- No inflamación de tejidos blando a nivel articular o tendinoso
- VSG menos de 30 mm/h en mujeres y menor de 20 mm/h en hombres
Objetivo de las Estrategias Treat to target
El objetivo es llevar al paciente a un puntaje bajo de diversos indices compuestos que miden el grado de actividad de la enfermedad
Mas utilizado: el puntaje de actividad o DAS28
