26. Miopatías Inflamatorias Flashcards
¿Que son las miopatias inflamatorias?
SOn un grupo de padecimientos, de origen autoinmune y que se caracterizan por inflamación del musculo estriado y manifestaciones extramusculares diversas
¿Como se clasifican las MI?
- Polimiositis
- Dermatomiositis
- MAC
- Miopatia Juvenil
- MAETC
Adicionales: - MCI
- Dermatomiositis amiopatica (DMA)
Epidemiologia de las MI
PAadecimientos poco frecuentes
Incidencia anual es de 2-10 casos/ millón
La relacion es de 2:1 a favor de la mujer, aunque esta relacion es 1:1 en MJ o hasta 8:1 en la MAETC
Distribución bimodal
¿Cuales son las edades con picos de MI?
Pico pequeño entre 5 y 14 años (MJ)
Adultos entre 45-65 años
Cual es la Frecuencia Relativa de la PM
35-50%
Cual es la Frecuencia Relativa de la DM
20-30%
Cual es la Frecuencia Relativa de la MAC
5-15%
Cual es la Frecuencia Relativa de la MJ
5%
Cual es la Frecuencia Relativa de la MAETC
15%
Cual es la Frecuencia Relativa de la DMA
5%
Cual es la Frecuencia Relativa de la MCI
5-10%
¿Cual MI es la mas frecuente en latinos?
La mas frecuente es la DM (50%), en relacion con la PM (20%) y esta diferencia parece tener la relación con la latitud y la exposicion a la luz UV
¿Cual es la etiopatogenia de las MI?
Es desconocida, con bases fisiopatogenicas ambientales (infecciones, Luz UV) con escenario de autoinmunidad
¿Que efecto tienen las celulas T en la etiopatogenia?
Tienen efectos toxicos directos e indirectos sobre las celulas musculares, causan necrosis de las fibras y la debilidad caracteristica
¿Cual es la etiopatogenia de la DM?
Ocurre activacion de linfos T CD4+ con ↑en las citocinas, moleculas de adhesion y activacion del complemetno, con daño a celula muscular y perivascular.
¿Que ocurre en la PM y la MCI?
Predomina la inmunidad tipo celular y se activan linfocitos T CD8+ con daño citotoxico directo y mediado por citocinas
¿Qué celulas se encontraron y tienen relacion con ser resistentes a apoptosis y contribuyen a la resistencia?
Linfos T CD28 nulas
¿Cuales son las caracteristicas del Cuadro clinico?
es subagudo o insidioso, en semanas a meses y rara vez es agudo
Frecuentemente los pacientes refieren sintomas generales (astenia, febricula, artralgias, fatiga) antes de las manifestaciones musculares o extramusculares
¿Cuales son las manifestaciones clinicas musculares?
La manifestacion caracteristica ➜ DEBILIDAD muscular
¿Que caracteristica tiene la debilidad muscular?
Esta afecta al musculo estriado y es de tipo proximal y relativamente simetrica, involucra musculos del cuello (ppal flexores), la cintura escapular o la pelvica
Puede ser tan intensa que se asocia con manifestaciones digestivas y respiratorias
caracteristicas de la Debilidad muscular en MCI
La debilidad puede ser tanto proximal como distal
Caracteristicas de la debilidad en DMA
NO HAY AFECCIÓN MUSCULAR
Manifestaciones cutáneas en DM
Hay erupción eritematosa y descamativa en cara, cuello cabelludo, zonas fotoexpuestas, así como en superficies extensores como codos y rodillas
Nudillos → nodulos de gottron
También es frecuente la lesión en heliotropo
Manifestaciones cutáneas en pacientes con Sd antisintetasa
Presentan las manos de mecánico con descamación eccematosa en los dedos, con hipertrofia cuticular e incluso lesiones de vasculitis
Alteracion digestiva más común en MI
La disfagia alta →por debilidad de los músicos estriados de orofaringe
Mal próstico
Se relaciona con severidad y predispone a broncoaspiración
Aunado a la disfagia alta que otros síntomas digestivos son frecuentes encontrar en MI
Las manifestaciones menos comunes son la vasculitis y perforación intestinal (ocurren principalmente en DM Juvenil)
Asi como psudo-obstruccion y neumátosis intestinal
Afección pulmonar en MI
Neumopatia intersticial (EPI) 17-60% → se observa principalmente en Sd. Antisintetasa (mas con Pl12, KS, OJ) MAL PRONÓSTICO Subclinica 40% → cómo neumonía intersticial no especifica
Menos frecuente:
Neumonitis organizativa criptogenica
Bronquiolitis obligerante
FASES AVANZADAS →Fibrosis pulmonar
Por qué los pacientes tienen disnea?
Por la acción de músculos respiratorios extrínsecos y el diafragma, neumo-mediastino y broncoaspiración
Cuáles son las manifestaciones de la afección cardíaca en MI?
Habitualmente subclinica Se puede expresar: *Taquicardia *IC *Miocardiopatía dilatada
Manifestaciones articulares en el sd antisintetasa
Artralgias
Artritis no erosiva
Comunes en Sd antisintetasa
Caracteristicas de la Polimiositis
Pacientes con PM por definición no tienen maanifestaciones cutaneas de curso monofasico o con remisiones o exacerbaciones
Caracteristicas de la Dermatomiositis
4-14% de estos pacientes tienen autoanticuerpos anti Mi-2
Características de la Miopatia asociada a cáncer (MAC)
Mas frecuente con DM
Tiene menor frecuencia de autoanticuerpos especificos de miositis.
Los cánceres más frecuentes son los que corresponden por edad y genero a la poblacion general
Canceres mas frecuente en hombres asociados a MAC
Pulmon
Estomago
Próstata
Cánceres más frecuente en mujeres asociados a MAC
Pulmon
mama
Ovario
¿Que anticuerpos se relacionan con riesgo de cáncer
Anti TIF-1
Anti NXP-2
¿que factores se asocian con mayor riesgo de cancer?=
Mayor edad
Genero masculino
Necrosis cutanea
Disfagia
¿Que factores se asocian con menor riesgo de cáncer?
Artritis
EPI
Porcentaje de Miopatia asociada con otros padecimientos autoinmunes
conforma el 15-20%
Con que enfermedades se observa la MAPAI
Escleroderma LEG SS EMTC AR Vasculitis
Caracteristicas de la miopatia juvenil
Mas frecuentemenete aasocaida a DM que en adultos, y es mas comun tambien laa vasculitis intestinal y calcinosis
25% cursa con ac’s anti-TIF1g y NXP-2 tienen enfermedad grave, edema, ulceras y calcinosis
Caracteristicas de la MCI
Varones
Se caracteriza por Debilidad proximal y distal
Curso cronico
Poca o nula respuesta al Tx
Histologicamente ➜ vacuolas subsarcolemicas ricas en amiloide
Anticuerpo especifico de MCI
Mup44
Caracteristicas de la DM amiopatica
Los define la afeccion cutanea caracteristica y la ausenciaa de afeccion muscular
DM hipomiopatica
Daño sutil subclinico muscular 15%
anticuerpo relacionado a DM amiopatica (DMA)
anti-MDA5 ➜asiaticos
fenotipo antisintetasa ➜ población occidental
Caracteristicas del Sd antisintetasa
Se define por la presencia de ac’s anti-Jo1 u otros anticuerpos antisintetasa
Caracterizado por EPI temprana que evoluciona a fibrosis pulmonal
Poliartritis
Fiebre
Fenomeno de Raynaud
Manos con eritema, descamación e hipertrofia cutanea “Manos de mecanico”
Caracteristicas del Síndrome anti-SRP
Miositis grave y afección cardiaca, con arritmias e insuficiencia cardiaca por cardiomiopatia
Criterios diagnosticos
Criterios de bohan y peter
Criterios por el IMCCP
cuáles son los criterios de bohan y peter
Debilidad muscular simetrica elevacion de ezimas Alteraciones electromiograficas Biopsia muscular caracteristica Lesiones cutaneas \+ Procedimientos de imagen (RMI) Serologia
Enzimas musculares
El grado de elevacion enzimatica = proceso inflamatorio
20% ➜ Enzimas normales (aldolasa puede ser la unica elevada)
Poca elevacion en MCI y algunos MAC
Auto-ac’s
50-80% tiene AAN + 40% tienen algun ac especifico Destacan los anticuerpos especificos asociados con: 1.Miositis inflamatoria 2. Miositis necrosante
Anticuerpos especificos asociados a Miositis inflamatoria
antisintetasa Mi-2 MDA-5 TIF-1g NXP-2 SAE
Anticuerpos especificos asociados a Miositis necrosantes
Anti-SRP
Anti-HMGCR
Mup44
¿Cuales son los anticuerpos antisintetasa?
Anti-Jo1 PL-7 EJ PL-12 KS OJ
Que se observa en la Electromiografia?
Ondas positivas de actividad espontanea y de insercion, con fibrilacion en reposo, descargas repetititvas de alta frecuencia y potenciales de unidad motora polifásicos con duración corta y baja amplitud
¿Que se observa en la RM?
Incremento en la intensidad de las señales en la secuencia STIR ponderada en T2
¿¿que se observa en la histopatología en DM?
Hay infiltrado inflamatorio mononuclear, en la DM perimisial y perivascular, con predominio de linfocitos T CD4+ y Linfos B, microisquemia, necrosis y deposito de complejo de ataque de membrana del complemento
¿que se observa en la histopatolofia en PM y MCI?
Infiltrado inflamatorio mononuclear peri e intrafascicular, con predominio de linfos T CD8+ que invaden y destruyen celulas musculares
Escasos linfos B
Caracteristicas histopatologicas
La afección muscular es en parches, de modo que en ocsaiones el resultado histologico puede ser negativo 20% particularmente en trataamiento o en fases tardías
Diagnostico diferencial
Amplio: Proceso infecciosos toxicos medicamentos neurologicos neoplasias traumaticos Miopatias metabolicas
miopatia por estatinas
Ocurre hasta en 5% de los pacientes que las usan
Puede ser grave y requerir de tx intenso, con faactores de riesgo asociados
Factores de riesgo asociados a Miopatia por estatinas
genero femenino
IMC bajo
APP de alcoholismo, hipotiroidismo, disfuncion renal o hepatica, APP o AHf de intolerancia a estatinas
Presencia de mutaciones en el gen SLCO1B1
Tratamiento
Debe iniciarse cuanto antes con esteroides, inmunosupresores, rehabilitacion y educación
Iniciamos con mPDN (1g/dia IV por 3 dias) o PDN 1-2 mg(Kg/ dia con reduccion gradual progresiva a partir de la normalizacion de enzimas y no progresion de debilidad o mejoria en fuerza muscular.
Inmunosupresores en Miopatias Inflamatorias
Pudieran haber adecuada respuesta a GC pero 30-50% no la tienen
.Ási que azatioprina y MTX ➜ Se consideran de primera linea y permiten disminuir en menos tiempo los GC
MTX en MI
dosis 20-40 mg VO o VP
Efecto a partiri de la 4-6 semana de tratamiento
Vigilar toxicidad hepatica o posibilidad de neumonitis
Alguno no la consideran de primera linea en EPI
Azatioprina en MI
1-2 mg/kg/dia
vigilar la toxicidad hematologica
Antipaludicos en MI
Son utiles para las manifestaciones cutaneas de la DM
sosis 4-6 mg/kg/dia
Toxicidad retiniana es temida
Medicamentos para el EPI
Micofenolato de mofetilo Ciclosporina Plasmaferesis Ig IV CFM Rituximab
Terapia de rehabilitacion
Importante iniciar desde el momento del diagnostico con arcos de movimiento, ejercicio aerobico, y tambein respuesta progresiva
Que efectos tiene la terapia de rehabilitacion?
Mejor pronostico ⇓ Marcadores inflamatorios Mejoria de la capacidad respiratoria Mejoria de la fuerza muscular Mejoria del desempeño en actividades de la vida diaria
Pronostico
Depende del diagnostico y tratamiento oportunos, gravedad clinica y del tipo de autoanticuerpos especificos que determinan el subgrupo clinico
¿quienes tienen peor pronostico?
MAC
MCI
Sd. anti-SRP
