פנקראטיטיס Flashcards
1
Q
כמה מהמטופלים יפתחו
- מחלה שהיא קלה
- בינונית
- קשה
- ומה האשפוז שכל אחד מהם מצריך?
- איך מגדירים קלינית כל אחד מהם?
- מה 2 גלי התמותה מפנקראטיטיס מבחינת זמן + גורם
A
- 50% - מצריך אשפוז קצר/ אפשר לטפל בבית
- 20-30% - אשפוז של כמה ימים - מוגדר ע”י פגיעה ב-2 מערכות שעוברת אחרי 48 שעות
- 10-20% - אשפוז ביחידת טיפול נמרץ - מוגדר ע”י פגיעה ב-2 מערכות שלא עוברת אחרי 48 שעות
- גל 1: תוך שבועיים בגלל כשל כלל מערכתי
גל 2: אחרי יותר משבועיים בגלל סיבוך ספטי
2
Q
נזק לאיזה איבר שאינו הלבלב נפוץ לראות בפנקראטיטיס?
A
ARDS
3
Q
סיבות לפנקראטיטיס
- מה הסיבה הכי נפוצה בישראל?
- עוד סיבה יחסית מאוד נפוצה בעולם?
- האם קורה משתיה אקוטית או כרונית?
- איזה עוד הרגל אם מגיע יחד עם האלכוהול מעלה סיכון?
- בהשווא לפנקראטיטיס בילארית - מה גיל החולים?
- חסימות אנטומיות:
- מה זה pancreas divisum?
- האם מטופלים עם סרטן לבלב מפתחים פנקראטיטיס בדרך כלל
- איזה תרופות גורמות לפנקראטיטיס? - 9
- 2 גורמים מטבוליים
- מעל איזה רמה של טריגליצרידים יש לחשוד ומעל איזו רמה זה ממש אבחנתי
- האם היפרטריגליצירדימיה משנית לסכרת, היפותירואידיזם או אלכוהול גורמת לרוב לפנקראטיטיס?
- באיזה מנגנון היפרקלצמיה גורמת לפנקראטיטיס?
- מה הטראומה השכיחה בה יש פנקראטיטיס
- מה 2 הסיבות השכיחות לפנקראטיטיס בילדים?
- לציין את שאר הגורמים בGET SHMASHED
- אי אר סי פי כגורם לפנקראטיטיס
- באיזה אחוז מהפרוצדורות?
- סיכון יותר גבוה בפרוצדורה טיפולית או אבחנתית?
A
- אבני מרה
- אלכוהול - משתיית אלכוהול כרונית
- במיוחד אם מלווה בעישון
- יותר צעיר
- מצב בו אין איחוי בין צינור הלבלב הראשי והמשני ומטופלים אלו נמצאים בסיכון מוגבר לפנקראטיטיס על רקע חסימה אנטומית
- לרוב מטופלים עם סרטן לבלב לא מפתחים פנקראטיטיס
- אריתרומיצין, סולפנאמידים, סטרואידים, סטטינים, תיאזיד, פוסיד, מטרונידזול, אספירין, אימורן
- היפרטריגליצידמיה (מעל 1000 נחשוד, מעל 2000 זה אבחנתי), היפרקלצמיה
- לרוב היפרטריגליצרידמיה מאטיולוגיות אלו לא גורמת
- היפרקלצמיה עושה הפעלה מוקדמת של טריפסינוגן לטריפסין
- היתקעות של קידון אופניים בבטן
- טראומה ומחלות סיסטמיות
סקורפיון, אוטואימוני, סטרואידים, אי אר סי פי, מאמפס
4
Q
הסתמנות קלינית של פנקראטיטיס:
- איזה כאב לרוב יש ולאן הוא קורן? האם קבוע או משתנה? תסמינים נלווים?
- מה לרוב המצב ההמודינאמי? איך יתבטא?
- 2 סימנים אופייניים בבדיקה פיזיקאלית
- איך לרוב בדיקת הבטן בפנקראטיטיס קלה לעומת קשה?
- על מה תעיד עמימות בניקוש הריאות משמאל?
A
- כאב באיזור האפיגסטרי או הפרי-אומביליקאלי המקרין לגב, קבוע, מלווה בבחילות והקאות
- המטופלים הרבה פעמים יהיו מיובשים ולכן יסתמנו עם טכיקרדיה, לחץ דם נמוך, ריריות יבשות וכו’
- cullen sign & grey turner sign
המטומות מסביב לטבור או באיזור הפלאנק בהתאמה - פנקראטיטיס קלה - בדיקת בטן תקינה ובפנקראטיטיס קשה יכול להיות פריטוניטיס ובטן דיפוזית קשה
- תפליט פליאורלי תגובתי
5
Q
אבחנה של פנקראטיטיס:
- מה 3 העמודים עליהם מתבססת האבחנה
- אופייני לראות היפרגליצמיה או היפו?
- הגברה באיזה מדד מעבדתי מכוונת לבילארי פנקראטיטיס?
- האם אולטרסאונד תורם לאבחנה של פנקראטיטיס
- אז למה היא נחוצה בכל זאת?
- האם כל מטופל עם פנקראטיטיס יעבור אולטרסאונד?
- מה היא לרוב הדמיית הבחירה?
- באיזה phase?
- איך אם אר איי?
- מתי נעשה MRCP?
- הזרקה של איזה חומר אפשר להוסיף להדמיה הזו ואיך זה עוזר?
- באיזה מצבים נעשה EUS?
- איך נטפל אם כן ימצא עדות לאבחן חוסמת?
A
- קליניקה, עמילאז/ליפז פי 3 מהנורמה והדמיה
- היפרגליצמיה
- ALT
- לא מדגים טוב לבלב אך מראה אם יש אבנים בכיס מרה ולכן יכול לכוון לאבחנה של ביליארי פנקראטיטיס - כל מטופל צריך לעבור
- CT - In venous phase
- אחלה אבל פחות זמין ולוקח הרבה זמן והחולים האלו הרבה פעמים הם לא יציבים
- MRCP - נעשה במקרה של פנקראטיטיס חוזרת או לא מוסברת כשנרצה להבין יותר טוב את ההדמיה של צינורות המרה - ניתן להוסיף גם הזרקת סקרטין שיגרום להרחבה של דרכי המרה וכך יאפשר לאתר מלפורמציות אנטומיות בצינור הלבלב
- EUS ישמש אותנו לאבחנה של כולודוכוליטאזיס פרסיסטנטי שגורם לדלקת ואם יזוהה כזה מצב נטפל באמצעות אי אר סי פי
6
Q
הערכת חומרת הפנקראטיטיס:
- מה זה ransom criteria
- מתי צריך לאסוף את הנתונים?
- לנסות להגיד את ה5 נתונים שצריך לאסוף בהגעה
- ועוד שישה שצריך לאסוף אחרי 48 שעות
- כמה קריטריונים חיוביים יגידרו חולה severe?
- לאיזה אטיולוגיה ספציפית יש מדד אנסון נפרד?
- מה זה apache2 score
- מתי צריך לאסוף את הנתונים?
- מה זה CT severity index
- הגדרה קלינית לפנקראטיטיס חמורה? - 2
A
- קריטריון להערכת חומרת פנקראטיטיס ע”י איסוף של נתונים בהגעת החולה ואחרי 48 שעות:
- בהגעה:
- גיל מעל 55
- סוכר מעל 200
- LDH מעל 350
- ספירה לבנה מעל 16K
- AST מעל 250
- אחרי 48 שעות:
- המטוקריט ירד ב10%
- סידן מתחת ל8
- base deficit - גדול מ4
- BUN - עלה מעל 5
- צריכת נוזלים מעל 6 ליטר
- חמצן עורקי מתחת ל60
- 3 ומעלה מגדירים פנקראטיטיס חמורה
- לביליארי פנקראטיטיס יש מדד רנסון אחר
- עוד קריטריון אבל שאפשר לאסוף נתונים רק בהגעת החולה
- הערכת חומרה לפי CT
- פנקראטיטיס עם סיבוך (נקרוזיס, אבצס, פסיאודו-ציסטה) או עם פגיעה ב2 מערכות שנמשכת יותר מ48 שעות
7
Q
מדד מעבדתי שמהווה מדד מנבא לחומרת הפנקראטיטיס
- מתי מגיע לשיאו?
- מאיזה ערך מגדיר פנקראטיטיס חמורה
A
CRP
מגיע לשיא תוך 48-72 שעות
מעל 15
8
Q
טיפול בפנקראטיטיס:
- טיפול שמרני - מה 3 עמודי התווך?
- כמה נוזלים?
- ואם יש סכנה למערכת הנשימה?
- איך ננטר את מתן הנוזלים - 2 (אחד מהם הוא בחולים יותר קשים)
- איזה עוד ערך חשוב מאוד לנטר בחולים אלו?
- איזה אנלגטיקה?
- האם יש בעיה עם אופייטים?
- תזונה - מה דרך המתן העדיפה?
- ואם לא יכול דרך הפה מה האפשרויות האחרות לפי סדר העדיפות?
A
- נוזלים, תזונה, אנלגיטיקה
- המון נוזלים, גם אם יש בצקת ריאות פשוט ננשים את המטופל
- ניטור ע”י קטתר ובחלק מהמקרים גם ע”י ליין ורידי מרזי
- חשוב גם לנטר סטורציה בגלל השכיחות של ARDS
- אופייטים הם טובים לשיכוך כאבים ואין חשש מהחמרה של פנקראטיטיס בגלל שהם גורמים לכיווץ הספינקטר של אודי (זה לא הוכח)
- נעדיף שהמטופל יאכל פראוז אך אם אי אפשר אז באמצעות נזו-ג’ג’ונוסטומי ואם לא אז זונדה ואם לא אז טי פי אן
9
Q
האם נותנים אנטיביוטיקה במטופל עם פנקראטיטיס ללא סימני זיהום?
A
לא
10
Q
טיפולים ספציפיים בפנקראטיטיס:
- 3 אינדיקציות לעשות אי אר סי פי בחולה עם ביליארי פנקראטיטיס
- מתי נעשה את הניתוח לכריתת כיס המרה לרוב?
- מתי לא נעשה בתיזמון הזה?
- מה חשוב לעשות לפני או תוך כדי הניתוח?
A
- פנקראטיטיס חמורה
- כולנגיטיס עם פנקראטיטיס
- עדות לאבן תקועה בהדמיה אחרת כמו EUS
- לרוב נעשה אותו כבר באשפוז הראשון אלא אם כן מדובר בפנקראטיטיס חמורה ואז נחכה 6 שבועות להירגעות האיזור
- אי אר סי פי או כולנג’יוגרמה תוך ניתוחית- לשלילת הימצאות אבנים בדרכי המרה
11
Q
סיבוכים של פנקראטיטיס - fluid collection
- סיבוך אקוטי או מאוחר יותר?
- מה זה בעצם?
- מה לרוב הטיפול?
- מה הסכנה?
- איך מאבחנים זיהום?
- מה הטיפול בזיהום - 2
A
- אקוטי
- אסופת נוזלים לא תחומה בבטן
- לרוב לא נטפל וזה ייספג לבד
- הסכנה היא מזיהום
- אבחנה של זיהום היא ע”י ספירציה של נוזל ותירבות שלו
- ניקוז מלעורי + מתן אנטיביוטיקה
12
Q
סיבוכים של פנקראטיטיס - pancreatic necrosis:
- איך מאובחן? (לציין מספרים)
- איך יכול להסתבך?
- לרוב ע”י איזה חיידקים - 2
- איך יסתמן חולה עם זיהום כזה?
- האם הסיכון לזיהום הולך בקו ישר עם כמות הנקרוזיס?
- איך ניתן לאבחן נקרוזיס מזוהם?
- מה הטיפול האנטיביוטי?
- מלעורי?
- טיפול ניתוחי?
- מי מועדף כקו ראשון טיפול ניתוחי או מלעורי?
- נעדיף לעשות ניתוח כזה כמה שיותר מוקדם או מאוחר?
A
- רואים האדרה ירודה של חלקים בלבלב (40-50 האוספילד יוניט) בבדיקת סיטי כאשר שאר הלבלב עובר האדרה ל 100-150 האוספילד יוניט
- להזדהם
- אנטרובקטריאציה ואנטרוקוק
- חום, לויקוציטוזיס, החמרה קלינית
- כן
- ניתן לעשות FNA
ואז לתרבית את זה - קרבפנמים
- ניקוז של הנקרוזיס המזוהם בעזרת אנדוסקופיה והשארת סטנט - מועדף כקו ראשון
- Necrotomy - ניתוח להוצאת החלק הנקרוטי
- ככל שהניתוח נעשה מאוחר יותר כך הפרוגנוזה משתפרת
13
Q
פסיאודו-ציסטה - סיבוכים של פנקראטיטיס
- כמה זמן אחרי הפנקראטיטיס זה מופיע?
- מה התסמינים? - 4
- איך מאבחנים?
- אם לא בטוחים באבחנה ההדמייתית מה ניתן לעשות?
* מה המאפיינים הביוכימיים באספירציה? - מבחינת:
CEA, mucin, עמילאז
- מה הטיפול עם הציסטה א-סימפטומטית?
* 3 גורמים פרוגנוסטיים חיוביים לספיגה ספונטנית של הציסטה
- ואם סימפטומטית או חשודה לממאירות
* טיפול אנדוסקופי - איך מבוצע?
* מה צריך להיות מרחק הפסיאודוציסטה מהדואדנום או הקיבה כדי שיהיה ניתן לנקז?
- טיפול ניתוחי -מה זה כל אחד מהניתוחים הבאים ומתי נעשה:
- cystogastrostomy
- cystodoudenostomy
- Roux-en Y cystojejunostomy
- מתי נעשה ניקוז עורי ולמה לא נעשה את זה בשיגרה?
A
- 4-8 שבועות
- שובע מוקדם, בחילות, עלייה באינזימי לבלב, כאבים
- סיטי או אמ אר איי
- FNA
- high amylase low cea no mucin
– טיפול בפסיאודוציסטה:
- אם א-סימפטומטית עוקבים כי לרוב היא נספגת במיוחד אם היא קטנה מ4 ס”מ, ממוקמת בזנב הלבלב ואינה מחוברת לצינור הלבלב
- ניתן לנקז עם
EUS
לתוך הקיבה או הדואדנום - צריך מרחק של 1 ס”מ או פחות
- ניתוחי:
- פותחים חור בקיר הקדמי של הקיבה, דרך הקיבה מאתרים את הציסטה ואז עושים חור בקיר האחורי של הקיבה שיוצר פיסטולה בין הקיבה לציסטה, סוגרים את החור בקיר הקדמי של הקיבה. זה הטיפול כשהציסטה קרובה לקיבה
- חיבור בין הציסטה לדואדנום כאשר הציסטה קרובה לדואדנום
- מעקף שבו הזרוע העיוורת של הג’ג’נום היא זו שמנזקת את הציסטה - נעשה כשהציסטה לא קרובה לשום איבר
- ניקוז מלעורי עורי עושים רק אם הציסטה מזוהמת והחולה ספטי כי יש שיעור גבוה של פיסטולות קוטנאיות אחרי ניקוז כזה
14
Q
סיבוכים של פסיאודוציסטה - 5
A
זיהום דימום קרע לחלל הבטן חסימה של דרכי המרה או הדואדנום יצירת פיסטולה בין הלבלב והפליאורה
15
Q
pancreatic ascites
- ממה נגרם?
- איך יסתמן קלינית? איך נאבחן?
- טיפול לא ניתוחי?
- טיפול ניתוחי?
A
- קריעה של צינור הלבלב ויציאה של הפרשות לבלביות לחלל הבטן
- החולה יסתמן עם בטן תפוחה
- נאבחן ע”י ניקור הבטן ונראה בנוזל רמות גבוהות של עמילאז
- ניקור הנוזל והשמת סטנט בצינור הלבלב
- כריתת הלבלב דיסטלית לאיזור הפגיעה
