המערכת ההפטו-ביליארית

Question 1

מהי האמפולה ע”ש ואטר?
* מה סוגר ופותח את האמפולה?
באיזה צורות יכול צינור הלבלב המרכזי להיכנס לאמפולה?

Answer 1

• החלק הסופי של צינור המרה המשותף שנכנס לתוך הדואדנום כאשר מה שסוגר או פותח את האמפולה הוא הספינקטר ע”ש אודי
• צינור הלבלב יכול להתחבר לאמפולה לפני מעברה בדופן הדואדנום, בעת המעבר בדופן או בכלל להתחבר לדואדנום באופן עצמאי.

Question 2

• בתוך איזה איבר עובר החלק הכי דיסטלי של צינור המרה?

- לפני שצינור המרה עובר באיבר זה לאיזה 2 חלקים הוא מחולק?

Answer 2

• בתוך ראש הלבלב

- לפני זה יש סגמנט רטרו דואדנלי ולפני זה סופרה דואדנלי

Question 3

כיס המרה:

• מאיזה 4 חלקים מורכב?
• מאיזה אחד מהחלקים הנ”ל יוצא פאוץ כלשהו ומה שם הפאוץ’?
• איך נקרא איזור הכבד עליו נמצא כיס המרה?
• האיזור בו מונח כיס המרה - על הכבד - בין איזה 2 חלקי כבד מפריד?
• מה המבנה האנטומי שנמצא בצוואר כיס המרה ובציסטיק דאקט
• מה הם 3 צינורות המרה העיקריים שמרכיבים את צינור המרה המשותף?

Answer 3

• אינפונדיבולום, צוואר, בודי ופונדוס
• האינפונדיבולום יוצא הרטמן פאוץ’
• gallblader fossa והוא מסמן את ההפרדה בין האונה הימנית לשמאלית
• כפלים ע”ש הייסטר
• הצינור ההפטי השמאלי, הצינור הימני האנטריורי והצינור הימני הפוסטריורי

Question 4

אנטומיה כבדית:

• מה מחלק את הכבד לאונה שמאלית וימנית?
• לציין מבנה אחד חיצוני ואחד פנימי שעושה את זה
• כל אונה מחולקת לאיזה 2 סגמנטים נוספים?
• מה יוצר את החלקות האלו?
• איך זרימת הדם הכבדית מחלקת את הכבד ל-8 סגמנטים?
• מהו סגמנט 1?
• איזה סגמנטים נמצאים בתוך אונת הכבד השמאלית? מה מיקומם?
• איזה סגמנטים נמצאים באונה הימנית של הכבד? מה המיקום?
• איזה וריד הפטי מנקז כל סגמנט?
• איזה 2 ורידים נוטים להתנקז אחד לשני?

Answer 4

• הציר בו עובר הוריד ההפטי האמצעי, או כלפי חוץ - מקום מושבו של כיס המרה
• הוריד ההפטי השמאלי מחלק את האונה השמאלית לסגמנט מדיאלי ולטראלי
• הוריד הפורטלי הימני מתפצל למקטע אנטריורי ומקטע פוסטריורי מה שמחלק את האונה הימנית לסגמנט אנטריורי וסגמנט פוסטריורי
• נקודת כניסת הפורטל ויין מחלקת אופקית את הכבד לחצי עליון ותחתון וכך 4 הסמגנטים מחולקים ל2 ומתקבל כבד עם 8 סגמנטים

סגמנט 1 - הקאוודיט לוב
סגמנט 2 ו-3 מרכיבים את האונה השמאלית הלטראלית של הכבד - סגמנט 2 הוא העליון יותר ו3 הוא התחתון יותר
סגמנט 4 נמצא אנטריורית לסגמנט 1 (כלומר בחלק המדיאלי של האונה השמאלית) ומחולק לחלק איי שהוא עליון וחלק בי שהוא תחתון

סגמנטים 5 ו-8 (8 למעלה 5 למטה) מרכיבים את החלק האנטריורי של האונה הימנית בעוד סגמנטים 6 ו7 (7 למעלה 6 למטה) מהווים את החלק הפוסטריורי של אונה זו

• הוריד ההפטי השמאלי מנקז את הסגמנט הלטראלי השמאלי
• הוריד ההפטי המרכזי מנקז את הסגמנט המדיאלי השמאלי ואת החלקים המדיאלים של סגמנטים 5 ו-8
• הוריד ההפטי הימני מנקז את שאר האונה הימנית
• לרוב הוריד ההפטי השמאלי מתנקז לוריד ההפטי המרכזי ואז שניהםם ביחד נשפכים ל
  IVC

Question 5

• ע”י איזו מערכת כלי דם מוזנת המערכת הביליארת?
• איזה כלים מזינים את החלק הדיסטלי של צינור המרה? (איזור הדואדנום) - 2
• איזה כלים מזינים את החלק היותר פרוקסימאליים?

Answer 5

• העורקית
• הדיסטלי - פיצולים של הגסטרו-דואדנל ארטרי והפניקראטיקו דואדנל ארטרי
• הציסטיק ארטרי וההפטיק ארטרי הימני

Question 6

מהו calot triangle
איזה כלי דם עובר במשולש?
איזה פיצול נותן במשולש?
ומהי calot node

Answer 6

• משולש שתחום ע”י הקומון הפטיק דקט, הציסטיק דקט והגבול התחתון של הכבד
• עובר שם ההפטיק ארטרי הימני ושם נותן את הפיצול של הציסטיק ארטרי
• בלוטה על הציסטיק ארטרי שיכולה להיות מוגדלת במקרה של דלקת בכיס המרה

Question 7

איך עובד ניקוז המרה מבחינת סגמנטים?

• איך מנוקז כל סגמנט?
• באיזה צד יש גם צינור אנטריורי וגם פוסטריורי?
• לאין מנוקז סגמנט 1?

Answer 7

2-4 - עי צינור המרה השמאלי
5-8 עי צינור המרה הימני שנוצר ע”י צינור אנטריורי וצינור פוסטריורי
1 - מתנקז גם לימני וגם לשמאלי

Question 8

2 גירויים שמגבירים הפרשת מרה

למה עוד גורמים במערכת הביליארית חוץ מייצור יותר מרה? - 2

Answer 8

גירוי וגאלי
הורמון CCK
הרפיית הספינקטר ע”ש אודי, התכווצות כיס המרה

Question 9

איפה עוברת המרה מיחזור מחדש?
מה יקרה אם יותר מידי מרה מגיעה לקולון?
מתי זה קורה?

• בצום:
• מה קורה לספינקטר של אודי?
• אז לאן מגיעה המרה?
• מה קורה למרה בכיס?
• איך כל זה משתנה באכילה?

Answer 9

האיליום הטרמינאלי
יכול להיות שילשול או דלקת
אחרי כריתת כיס מרה

• מכווץ
• לכיס המרה ושם מתרכזת
• באכילה יש הרפיה של הספינקטר וכיווץ של כיס המרה ומרה זורמת לדואדנום

Question 10

billiary colic:
- ממה נגרם?
- איך יתבטא הכאב? (מיקום, משך אופי)
- איך אוכל ישפיע על הכאב?
- לאן הכאב עשוי להקרין?
- מה משך הכאב? אם נמשך יותר?
- תסמינים נלווים שיכולים להיות? - 2
- איך ביליארי קוליק יכול להסתבך אם החסימה הופכת כרונית?
cholecystitis:
- איזה 3 סימנים בבדיקה פיזיקאלית יעידו שיש כוליציסטיטיס ולא רק ביליארי קוליק?

Answer 10

• חסימה זמנית של הציסטיק דאקט ע”י אבן
• כאב בבטן ימנית עליונה או באיזור האפיגסטרי, לרוב כאבים קבועים, למשך כמה שעות
• מוחמר אחרי אוכל, במיוחד שומני
• לכתף ימין
• הכאב נמשך כמה שעות ואם יותר מזה זה צריך להכווין לכוליציסטיטיס
• הקאות, בחילות
• יכול להסתבך עם זיהום ואז מדובר בכוליציסטיטיס
• רגישות בבטן ימנית עליונה במישוש, סימן מרפי חיובי, חום

Question 11

cholangitis:
מה 3 התסמינים הקלאסיים של כולנגיטיס?
איך מכונים?
איזה פנטדה אופיינית לשוק ספטי כתוצאה מכולנגיטיס?

Answer 11

• משולש שרקו: חום, צהבת, וכאב בבטן ימנית עליונה

- פנטדה ע”ש רנו אם יש גם תת לחץ דם וירידה במצב ההכרה

Question 12

מחלות דרכי מרה - הדמיות:

• האם צילום חזה הוא שימושי באבחנה?
• אם כן, איך הוא עוזר?
• מה לרוב ההדמיה הראשונית כשחושדים במחלה ביליארית?
• מה יכול להדגים בתוך כיס המרה?
• מה נראה באולטרסאונד בכוליציסטיטיס - 3?
• האם ניתן לראות לרוב אבנים או גידולים בצינור המרה באולטרסאונד?
• אז איך בכל זאת ניתן ללמוד על חסימה כלשהו בדרכי המרה?
• למה תחשיד הרחבת דרכי מרה + כאב לעומת חסימת דרכי מרה + היעדר כאב?
• מה רואים באולטרסאונד בכוליציסטיטיס?
• איך אולטרסאונד מדגים את צינור המרה?

Answer 12

• צילום חזה:
• לרוב לא עוזר באבחון מחלה בילארית
• נעשה על מנת לשלול גורמים אחרים לכאב ברביע ימני עליון: כיב פפטי שהתנקב, דלקת ריות באונה ימנית תחתונה וכו’
• אולטרסאונד
• אבנים או sludge
• עיבוי דופן של כיס המרה, נוזל מסביב, אבנים בפנים
• יכול להראות הרחבה של דרכי המרה שמעידה על חסימה אך פחות טוב בלהדגים את האבנים או את הגורם החוסם בדרכי המרה עצמן
• הרחבת דרכי מרה + כאב תכוןן לחסימה של דרכי המרה ע”י אבנים
• הרחבת דרכי מרה + ללא כאב תכוון לחסימה של דרכי המרה ע”י גידול

Question 13

הדמיה פרט לאולטרסאונד במחלות דרכי מרה:

• HIDA - hepatic iminodiacetic acid scan
• איך הבדיקה עובדת?
• איזה פתולוגיות יכולה לגלות?
• לאיבחון של איזו פתולוגיה הזרקת סי סי קיי תוך כדי הבדיקה יכול לעזור?

Answer 13

• HIDA - בדיקה גרעינית בה מוזרק חומר שעובר עיבוד בכבד ומופרש לדרכי המרה. אי הדגמה של כיס המרה כשעתיים לאחר הכנסת החומר יעיד על חסימה של כיס המרה (מתאים לכוליציסטיטיס), באותו אופן הבדיקה יכולה לזהות גם חסימות בדרכי המרה או דלף מדרכי המרה
• הזרקה של סיסיקיי אמורה לגרום להתכווצות של כיס המרה - אם זה לא קורה, נחשוד בבילארי דיסקינזיה שזו הפרעה תנועתית של כיס המרה שגורמת לכאבים ודלקתות על אף שאין חסימה ע”י אבן

Question 14

CT בהקשר של דרכי מרה

- האם מדגים היטב את דרכי המרה והכבד?

Answer 14

כן

Question 15

בדיקה שאינה כוללת קרינה ומדגימה את דרכי המרה החוץ והתוך כבדיות ואת צינור הלבלב באופן מצויין

Answer 15

MRCP

Question 16

איזה התערבויות ניתן לעשות ב-ERCP - 3
מה שיעור הסיבוכים?
מה הסיבוך הכי נפוץ?

Answer 16

• ביופסיה, השמת סטנט, פפילוטומיה, הוצאת אבנים
• 10%
• פנקראטיטיס

Question 17

PTC

• מה ראשי התיבות?<
• איך מבוצע?
• איזה הדמיה זה מאפשר לעשות ואיזה פעולות התערבותיות?
• מתאים לאיזה סוג של חולים?

Answer 17

percutaneous transhepatic cholagiography

• בהנחיית אולטרסאונד מכניסים צנתר לדרכי המרה התוך כבדיות דרך הכבד
• אפשר גם להדגים את דרכי המרה ע”י הזרקת חומר ניגוד וגם לנקז את דרכי המרה
• מתאים בעיקר לחולים שזקוקים לניקוז של כיס המרה ולא יכולים לעבור אי אר סי פי או לחולים עם מחלה בילארית אינטרה הפטית

Question 18

Intraoperative cholagiography

• איך נעשה?
• במהלך איזה ניתוח נעשה?
• 7 מצבים בהם נעשה בדיקה זו

Answer 18

• בניתוח כיס מרה נכניס צנתר לתוך הציטיקוס ונזריק חומר ניגוד
• • אינדיקציות לביצוע:
• חשד לכולודוכוליטאזיס במהלך הניתוח או לפניו שלא עבר בירור
• כאבים ברביע ימני עליון ביום הניתוח
• עלייה באינזימי כבד סביב הניתוח
• אנטומיה ביליארית לא ברורה שנרצה להדגים
• חוסר יכולת לבצע אי אר סי פי אחרי הניתוח
• חשד לפגיעה במרה במהלך הניתוח
• דרכי מרה מורחבות בהדמיה פרה ניתוחית

Question 19

EUS

• מה הוא מזהה טוב? - 2
• הEUS הלינארי או ההיקפי הוא טוב יותר לביצוע פעולות והתערבויות?

Answer 19

גידולים באיזור האמפולה
לפי המחלקה הוא גם מזהה טוב מיקרוליטיאזיס בכיס ודרכי המרה
הלינארי

Question 20

מה קבוצת החיידקים שהכי שכיח שגורמת לזיהום בדרכי המרה?
מה החיידק הבא בשכיחותו?
איזה בדיקות הדמיה יצריכו מתן אנטיביוטיקה פרופילקטית נגד חיידקים אלו ואיזה 2 אנטיביוטיקות יתאימו?
- האם במטופל שעובר ניתוח לכריתת כיס מרה בגלל ביליארי קוליק יש צורך באנטיביוטיקה פרופילקטית? ואם עובר ניתוח בגלל דלקת?
- איזה כיסוי צריכה לתת האנטיביוטיקה?

Answer 20

• אנטרובקטריאציה ואח”כ אנטרוקוק
• ERCP or PTC
• צלוספורינים דור שני או פלורוקווינולונים
• לא, כן - מכסה גראם שליליים ואנאירוביים

Question 21

cholelithiasis

• מה זה אומר?
• מה 2 סוגים האבנים שקיימים בכיס המרה? מי יותר נפוצה בעולם המערבי?
• מה ההבדל בין אבני מרה שחורות לחומות מבחינת המיקום ומנגנון היווצרותן?
• 4 דברים שיפחיתו פריסטלטיקה של כיס המרה וכך יגבירו סיכוי להיווצרות אבנים?
• מרבית האבנים בכיס מרה הן סימפטומטיות או לא?
• אם יש אבנים בכיס מרה כממצא מקרי האם מומלץ לכרות או לא?
• 7 גורמים שיגרמו לנו בכל זאת להמליץ על כריתת כיס מרה באנשים א-סימפטומטיים (לפי דגן אלו המלצות שהיו פעם ולא היום, אבל זה רשום בסביסטון):
• אם המטופל עובר ניתוח מסויים
• 3 גורמים אנטומיים
• 3 מחלות רקע של החולה

Answer 21

• הימצאות אבנים בכיס המרה
• אלו יכולות להיות אבני כולסטרול-סידן הנפוצות בעולם המערבי או אבני פיגמנט שנפוצות יותר במזרח. אבני פיגמנט מחולקות לאבנים שחרורות שנוטות יותר להופיע בכיס המרה באנשים עם המוליזה מוגברת ואבני פיגמנט חומות שנוטות להופיע הדרכי המרה והן הרבה פעמים תוצאה של זיהום
• טיפול בסומטוסטטין, צומות ארוכים, מצב אחרי וגוטומיה, הזנה בTPN
• לא סימפטומטיות וגם לא יהפכו ולכן אבנים א-סימפטומטיות אין אינדיקציה לכרות
• אם המטופל עובר ניתוח קיצור קיבה כי הרזיה קיצונית מגדילה את הסיכוי להיווצרות אבנים וגם ניתוח מעקף מקשה על גישה אנדוסקופית לדרכי המרה
• אנטומי: אבן מעל 2.5 ס”מ, מקטע משותף יחסית ארוך של צינור הלבלב והמרה, כיס מרה מסוייד (פורצלן)
• חולה עם דיכוי חיסוני, חולה סכרת, חולה עם מחלה המוליטית כמו אנמיה חרמשית

Question 22

chronic cholecystitis

• מה זה?
• איך יסתמנו המטופלים?
• מה הטיפול?

Answer 22

התקפים חוזרים של בילארי קוליק שגורמים להצטלקות של הציסטיק דקט

• החולים יסתמנו עם התקפים חוזרים של ביליארי קוליק
• כריתת כיס מרה

Question 23

acute cholecystitis

• מה הפתופיזיולוגיה
• מתי מתרחש גנגרנוס כוליציסטיטיס ומתי אמפיזמטוס כוליציסטיטיס
• מה ההסתמנות בבדיקה הפיזיקאלית? במה שונה מביליארי קוליק? - 3
• בבדיקות המעבדה?
• האם יש צהבת?
• הדמיה טובה לצורך אבחנה?
• 4 מרכיבים של טיפול שמרני?
• מה החיידקים השכיחים - 3 קבוצות לפי סדר השכיחות
• מה 2 מרווחי הזמן בהם ניתן לעשות ניתוח?
• אם אין אפשרות לעשות ניתוח - איזה 2 פעולות התערבויותיות ניתן לעשות? עד מתי הנקז הזה ישאר?

Answer 23

• תקיעה קבועה של אבן בציטיקוס שמובילה לזיהום - אם לא יטופל יהיה גנגרנוס כוליציטיטיס ובסוף פרפורציה.
• החיידקים הנפוצים הם אנטרובקטריאציה, אח”כ אנאירוביים ואח”כ אינטרקוק - אם החיידק יוצר גז יהיה אוויר בכיס המרה - אמפזימטוס כוליציסטיטיס
• חום, כאב בבטן ימנית עליונה במישוש, סימן מרפי
• לויקוציטוזיס, עלייה באינזימי כבד
• לא
• US
• צום, אנלגטיקה, אנטיביוטיקה, נוזלים
• בתחילת המחלה - 72 שעות ראשונית או אחרי 6 שבועות
• PTC או כולציסטומיה - ואז חארי כמה חודשים לעשות ניתוח או להישאר עם זה לתמיד

Question 24

מה זה mirrizi syndrome

• האם בדרך כלל בכוליציסטיטיס יש צהבת?
• אבל אם יש ציריצי סינדרום?

Answer 24

דלקת או חסימה בציטיקוס שמפעילה לחץ על צינור המרה ולכן גורמת לצהבת

• לא
• אז כן

Question 25

choledocholithisis
- מה זה?
- מה הן אבני מרה ראשוניות ולעומת שניונית?
- איזה אבני מרה הן בדרך כלל ראשוניות ובאיזה איזורים נפוצות?
- מה יותר נפות אבן מרה ראשונית או שניונית
- איך קוראים לאבן שניונית בצינור המרה שנמצאת אחרי יותר משנתיים מניתוח לכריתת כיס מרה
- באיזה עוד מנגנון יכולה להיות אבן בדרכי המרה לאחר שמטופל עבר ניתוח לכריתת הכיס
- האם רוב האבנים בדרכי המרה הן סימפטומטיות?
- אם כן מה יהיו הסימפטומים? - 2 ואם יש זיהום להוסיף עוד 1
- מה אופייני לראות במעבדה? - 2 + עוד סימן להוסיף אם יש זיהום
- מה נראה באולטרסאונד?
* אם רואים הרחבה של דרכי מרה ואבנים בכיס מרה למה מכווין?
- עוד 3 הדמיות שיכולות להראות נוכחות של אבנים בדרכי המרה
-

Answer 25

• הימצאות אבנים בדרכי המרה
• ראשוניות - שנוצרו בדרכי המרה - לרוב אבנים חומות, מתרחשות באסייתים או שניוניות כלומר שמקורן מכיס המרה - אבנים שניוניות הן יותר נפוצות
• retained stone
• היווצרות דה-נובו בדרכי המרה
• לא
• כאבים בבטן ימנית עליונה,, צהבת, חום אם יש זיהום
• עלייה בטרנסאמינזות ובבילירובין + לויקוציטוזיס אם יש חום
• הרחבה של דרכי מרה
• לכולודיכולוליתאזיס
• MRCP, CT, ptc

Question 26

אינדיקציות לאיארסיפי לפני ניתוח כריתת כיס מרה - 3
- אם למטופל יש סיכון לאבנים בצינור המרה המשותף - אך לא סיכון גבוה כמו ב3 המקרים הנ”ל - מה נעשה?
אבל אם הרופא לא יודע לעשות אקספולרציה תוך ניתוחית - איזה בדיקה נעשה לפני הניתוח?

Answer 26

• כולנגיטיס
• ביליארי פנקראטיטיס
• מטופל עם מחלות רקע מרובות
• נעשה אקספלורציה של דרכי המרה תוך כדי הניתוח

MRCP

Question 27

מה עושים אם תוך כדי הניתוח מזהים כולדוכוליטאזיס - 2 אפשרויות

Answer 27

• או איארסיפי אחרי הניתוח

- או אקספלורציה תוך ניתוחית

Question 28

טיפול בכולודכולוליטאזיס:

• טיפול קו 1
• עם אבנים באיזה מיקום הוא פחות מסתדר
• האם מטופלים עם כולדוכלוליטאזיס שעברו אי אר סי פי צריכים כריתת כיס מרה?
• באיזה מטופלים זה פחות חד משמעי?
• אופציה ניתוחית לפרוסקופית לטיפול בכולודיכולוליטאזיס?
• דרך איפה נעשית האספלורציה?
• איזה מקומות בדרכי המרה לא ניתן לסרוק בשיטה זו?
• באיזה 3 מקרים הפעולה הזו מוגבלת?
• אם יש את הקונטרה אינדיקציות האלו איזה גישה ניתן לנסות? מה הקונטרה אינדיקציה היחידה לגישה האחרת?
• פיתרונות בניתוחים פתוחים:
• מה זה transdoudenal sphincteroplasty?
• מה זה choledochoenterostomy?
• מה זה Sump syndrome
• איך לרוב נטפל באבנים אינטרה הפטיות?
• מה גורם לאבני מרה אינטרה הפטיות?
• לתת 4 גורמים לסטזיס בדרכי המרה התוך כבדיות
• אם הגישה המלעורית לא עובדת איזה ניתוח ניתן לעשות?
• מה עושים בניתוח הזה?
• מה החיסרון שלו?

Answer 28

ERCP
אינטרה הפטיות
כן
במטופלים מעל גיל 70 שאצלם הסיכון לעודך סיבוך הוא יותר נמוך

laparoscopic CBD exploration:

• ציסטיקוס
• הפטיק דאקט
• ציסטיקוס שביר, אבנים מעל 1 ס”מ שלא יעברו דרך הציסטיקוס
• מעל 8 אבנים בצינור המרה המרכזי
• ניתן לנסות גישה דרך הCBD
• קונטרה אינדיקציה היא צינור מרה צר (מתחת ל6 מ”מ) שאחרי האקספלורציה תהיה בו סטריקטורה

*ניתוח פתוח בו עושים חיתוך של הספינקטר בגישה פתוחה - מאפשר להוציא אבנים שתקועות באמפולה
choledochoenterostomy - חיבור יותר רחב של צינור המרה לדאואדנום - הסכנה היא sump syndrome
בו בחיבור החדש תהיה היאגרות של אבנים או חסימה של צינור הלבלב

• עם PTC
• סטזיז בדרכי מרה אינטרה הפטיות:
• זיהוןם בפרזיטים
• כולודוכל ציסט
• PSC
• סטריקטורות
• hepatojejunostomy with roux en Y
• עושים בעצם ניתוח מעקף - מהקיבה יוצא הדואדנום. את הדואדנום מחברים לג’ג’נום הדיסטלי וכך יוצרים חלק ג’ג’נום עיוור פרוקסימאלית לנקודת החיבור
• במעי העיוור יש חיבור ישיר של צינור המרה ההפטי לג’ג’ונום
• החסיון שלו נוכל יותר להגיע לצינור המרה אנדוסקופית בצורה זו

Question 29

billiary pancreatitis

• מתי מומלץ לבצע ניתוח לכריתת כיס מרה?
• מה עוד מומלץ לעשות תוך כדי הניתוח?

Answer 29

• באשפוז הראשון

- כולנגיוגרפיה תוך ניתוחית

Question 30

gallstone illeus:

• מה זה?
• איך האבן מגיעה לדרכי העיכול?
• באיזה איזור מעי לרוב קורת החסימה?
• מה תהיה ההסתמנות?
• מה לפעמים רואים בדרכי המרה ב-CT ?
• מה הטיפול?
• ואם יש סימנים לסבל מעי?
• מה עוד חשוב לבדוק במהלך הניתוח?
• האם מתקנים את הדואדנום וגם כרותים את כיס המרה באותו ניתוח?

Answer 30

• חסימה מכנית של דרכי העיכול בגלל אבן מרה גדולה שהגיע לדרכי העיכול לאחר יצירה של פיסטולה בין כיס המרה לדואדנום
• לרוב החסימה היא באיזור האיליום הטרמינאלי
• הסתמנות של חסימת מעי ואם נעשה סיטי לפעמים נראה - פניאומוביליה - נוכחות של אוויר בכיס המרה - זה סימן ייחודי!!!
• הטיפול הוא ניתוחי להוצאת אבן המרה עם חתך פרוקסימאלי לנקודה בה נמצאת האבן, בניתוח חשוב גם לסרוק את כל המעי בחיפוש אחר אבנים נוספות שבחלק מהמקרים קיימות במעי
• אם יש סבל מעי צריך לקרות את חלק המעי הפגוע
• אם המטופל הוא במצב טוב והדלקת באיזור כיס המרה היא לא חריפה מאוד ניתן לשלב גם תיקון של הדואדנום וכריתת כיס מרה - אם המטופל פחות יציב ויש דלקת חריפה נפצל את הפעולות ל2 (קודם הוצאת האבן ואח”כ תיקון הדואדנום וכיס המרה)

Question 31

acute cholangitis:

• ההסתמנות הקלאסית היא משולש שרקו - אך אם אין חום, איך עדיין אפשר לאבחן כולנגיטיס?
• בדיקה שהיא לרוב הקו הראשון בחשד לכולנגיטיס
• איך כולנגיטיס משפיעה על בדיקת הידה?
• – טיפול:
• מה 4 הרכבים של הטיפול השמרני?
• עוד 2 טיפולים פולשניים יותר שיש להוסיף - מה עושים בכל אחד?מי מהם עדיפה?
• התערבות ניתוחית אם ההתערבות הלא ניתוחית לא עוזרת?
• מתי נעשה ניתוח כריתת כיס מרה?

Answer 31

• כל סימן לדלקת - לויקוציטוזיס, סי-אר-פי וכו
• US
• גורם להפרשה מופחתת של החומר ולכו צריך להפרש את תוצאות הבדיקה בזהירות
• • טיפול:
• טיפול שמרני עם צום, נוזלים, אנטיביוטיקה ואנגלטיקה
• הוצאת האבן ע”י אי אר סי פי או ניקוז דרכי המרה עם פי טי סי - הוצאה עם אי אר סי פי היא עדיפה
• אקספלורציה של דרכי המרה עם הוצאה של האבן
• אחרי שהאיזור יתקרר

Question 32

recurrent pyogenic cholagitis

• ממה נגרם?
• למה גורם?
• את הסיכון למה מגביר?
• איך מאבחנים? - 3
• איך יראה הכבד בגלל האירועים החוזרים?
• מה הפיתרון האקוטי?
• מה הטיפול לטווח ארוך - 2 אפשרויות

Answer 32

• מצב כרוני של אבנים בדרכי המרה האינטרה הפטיות, לרוב על רקע זיהום בפרזיטים וסטריקטורות שגורם להסתמנויות חוזרות של כולנגיטיס
• גורם ליצירת דלקת כרונית ואבצסים באיזור
• כולנג’יוקרצינומה
• לרוב ERCP, MRCP or CT
• נראה אטרופיה או היפרטרופיה של אחת מאונות הכבד בה יש את האירועים החוזרים
• טיפול בכולנגיטיס
• ניתוח לפתיחת הסטריקטורות והבטחת זרימה המרה - לפעמים ע”י ניתוחים של דרכי המרה (הפטיקו-קוטנאוס ג’ג’ונוסטומי) ולעיתים ע”י כריתת אונות כבד

Question 33

טיפול באבני מרה באופן לא ניתוחי

• איך אפשר לעשות - 2
• האם מועיל?
• למי בעיקר עושים את זה?

Answer 33

• ליתותריפסי בלייזר, כדורים של חומצות מרה
• לא ככ
• בעיקר למי שלא יכול לעבור ניתוח

Question 34

כשאנחנו רוצים שלא ישקעו אבני מרה בכיס המרה - האם אנחנו רוצים ערך גבוה או נמוך של:

• מלחי מרה
• ליצטין
• כולסטרול

Answer 34

• גבוה
• גבוה
• נמוך

Question 35

גורמי סיכון ליצירת אבנים בכיס המרה:

• 5Fים
• פגיעה באיזור מסויים במעי
• עוד 2מחלות רקע
• תזונה

Answer 35

• השמנה
• אישה
• ריבוי ילדים
• גיל 40 ומעל (גיל מבוגר)
• להיות לבן
• היפר פרה תירואידיזם
• המוליזה מוגברת
• פגיעה באיליום הטרמינאלי אם בגלל ניתוח או בגלל קרוהן
• תזונה עשירה בשומן וכולסטרול

Question 36

biliary dyskinesia

• איך יסתמנו?
• אבל מה לא ימצאו בהדמיה?
• איך מאבחנים?
• מה מקטע הפליטה שצריך להיות מושג תוך 20 דקות כדי להיחשב חיובי? מה הטיפול?

Answer 36

• עם תסמינים של מחלה בילארית עם אבנים אבל ללא עדות לאבנים בהדמיה
• מאובחן ע”י בדיקת הידה עם גירוי סי סי קיי בו נראה שתוך 20 דקות אין הפרשה של לפחות שליש מכמות כיס המרה
• הטיפול הוא בכריתה של הכיס

Question 37

חוסר תפקוד של הפינקטר ע”ש עודי

• מה יהיו התסמינים של החולים האלו?
• מה נראה בהדמיה?
• איך מאבחנים?
• מה הטיפול?

Answer 37

• תסמינים של כאבים בילאריים
• צינור מרה מורחב מעל 12 מ”מ
• מנומטריה לספינקטר שמראה לחץ מעל 40 ממ”כ
• ספינקטרורטומיה

Question 38

כוליציסטומיה לפרוסקופית:

• באיזה מטופלים לא ניתן לעשות כוליציסטומיה לפרוסקופית?
• עוד קונטרה אינדיקציה מוחלטת לביצוע כוליציסטומיה לפרוסקופית?
• עוד 2 קונטרה אינדיקציות יחסיות?

Answer 38

• בחולים שלא יכולים לעבור הרדמה כללית
• כשל כבד עם יל”ד פורטלי וקואגולופתיה
• בעיות לב וריאה שמקשות על ניפוח הפריטוניאום

Question 39

כוליציסטומיה לפרוסקופית:

• מכניסים טרוקטר אחד מרכזי
• איפה מכניסים עוד 3 טרוקרים?
• איזה זווית חשוב להשיג במהלך הניתוח - מה רואים בה?

Answer 39

• בטבור
• מתחת לקסיפואיד, בקו מיד קלוויקולרי ובקו מיד אקסילרי
• critical view
  בה רואים את הכניסה של הציטסטיק דאקט והציסטיק ארטרי נכנסים לכיס המרה

Question 40

ניתוח כריתת כיס מרה

• עדיף לפרוסקופי או פתוח?
• בסטינג של דלקת אקוטית שכיחות של איזה 3 סיבוכים יש בביצוע לפרוסקופיה לכריתת כיס מרה

Answer 40

לפרוסקופי

- משך ניתוח ארוך יותר, יותר פגיעה בדרכי המרה, יותר מעבר לניתוח פתוח

Question 41

אקספלורציה לפרוסקופית של דרכי המרה תוך כדי ניתוח:

• במידה וזיהינו אבני מרה - בצינור המרה המשותף - מה הצעד הראשון שנעשה?
• אם זה לא עבד מה נעשה?
• ואם זה לא עובד - מה הפעולה שעושים
• מאיזה 2 אתרים ניתן לעשות כולודוכולוסקופיה?
• מי המועדפת?

Answer 41

• נשטוף את צינור המרה ונזריק גלוקגון כדי לנסות לשטוף את האבן החוצה
• ננסה להשיג את האבן עם wire
• עושים כולדוכולוסקופיה
• דרך הציטיקוס - מועדף
• דרך חתך בצינור המרה

Question 42

סיבוכים של ניתוח כריתת כיס מרה:

1. פגיעה בצינורות המרה
   - אחרי שמרימים את הכבד כלפי מעלה - איפה נמצא הציסטיקוס ביחס ביחס לקומון הפטיק דקט?
   - מה צריך לעשות כדי להפריד בין שני המבנים?
   - איך תתבטא קלינית סטריקטורה בדרכי המרה ואיך דלף?
   * מה לפעמים ניתן לראות בנקז או מהפצע הניתוחי אם יש דלף

Answer 42

1. פגיעה בצינורות המרה
   - נמצאים אחד על השני
   - למשוך את האינפונדיבלום לטראלית ולמטה
   - זה מונע פגיעה בדרכי המרה

• • דלף מרה:
• יסתמן עם חום, פריטוניטיס וצהבת
• דלף מרה מהפצע או הנקז
• • סטריקטורה:
• תתייצג עם צהבת עם או בלי כאב

Question 43

1. פגיעה בצינורות המרה - טיפול:
   - – אם הפגיעה מזוהה במהלך הניתוח
   * האם עוברים לניתוח פתוח?
   * מה נעשה עם צינורות בקוטר של מתחת ל3 מ”מ?
   * בקוטר של מעל 3 מ”מ
   * כאשר הפגיעה היא בצינור גדול יחסית:
   - אם מתקיימים איזה 2 תנאים צריך פשוט לשים טי טיוב?
   - ואם התנאים האלו לא תקיימים?

Answer 43

• • פגיעה מזוהה במהלך הניתוח
• עוברים לניתוח פתוח
• צינור של פחות מ3 מ”מ - פשוט לעשות לו ליגצה
• מעל 3 מ”מ - לחבר מחדש לצינור המרה
• צינור גדול יחסית:
• אם הפגיעה היא מתחת ל50% מההיקף ואינה פגיעה חשמלית - יש צורך רק לשים טי טיוב
• אם זה מעל 50% או שהפגיעה היא חשמלית - צריך לעשות אנסטמוזה חזרה לדרכי המרה או למערכת העיכול

Question 44

• – פגיעה בדרכי המרה מזוהה אחרי הניתוח
• מה 3 השלבים בניהול מטופל עם חשד לדלף מרה אחרי הניתוח
• • שלב 1:
• איזה 2 מרכיבים כולל
• מה הדמיית הבחירה בשלב זה?
• • שלב 2:
• מה הדמיית הבחירה בשלב זה?
• מה נעשה אם חושדים מדלף מהציסטיקוס
• • שלב 3:
• מתי יתבצע התיקון?

Answer 44

– שלב 1 - מניעת זיהום:
* ביצוע סיטי לאיתור קולקציית מרה וניקוזה
* מתן אנטיביוטיקה רחבת טווח
– שלב 2 - הדמייה וניקוז של דרכי המרה
* ההדמיה הנבחרת היא לרוב PTC
המאפשרת גם לנקז את דרכי המרה וגם להדגים אותם באופן מיטבי
* ניתן גם לעשות MRCP
ואם חושדים מדלף מרה ספציפית מהציטיקוס ERCP הוא יעיל
– שלב שלישי - תיקון:
* התיקון המועדף הוא ניתוחי
* יעשה רק אחרי שהאנטומיה תהיה ברורה והדלקת תרגע

Question 45

סיבוך של כריתת כיס מרה - מס’ 2

• פיזור אבנים בבטן
• מה גורמי הסיכון - 4?
• מה עושים ברגע שהתפזרו האבנים - 3
• איפה בדרך כלל מתחבאות? - 2

Answer 45

• מתמחה, מעל 15 אבנים בכיס, כולציסטיטיס, אבני פיגמנט
• אנטיביוטיקה, שטיפה וניסיון למצוא את האבנים
• מאוחרי הכבד ובמוריסון פאוץ’

Question 46

סיבוך מספר 4 של כריתת כיס מרה - Post cholecystectomy pain:

• על איזה כאבים יתלונן המטופל?
• אם מלווה בחום או צהבת - מה 2 האבחנות המבדלות?
• אם אינזימי הכבד תקינים האם סביר שהבעיה היא מדרכי המרה?

Answer 46

• כמו ביליארי קוליק
• או אבן שנשארה בדרכי המרה או דלף מרה
• לא

Question 47

סיבוך מס’ 3 של כריתת כיס מרה - retaind billiary stone

• מה מקור האבנים האלו?<
• לרוב תוך כמה זמן מכריתת כיס המרה הופכות סימפטומטיות?
• איך יסתמנו החולים?
• מה הטיפול?

Answer 47

• כיס המרה
• שבועות-חודשים
• עם תסמינים של כולנגיטיס או כולליתיאזיס
• ERCP

Question 48

סיבוך מס’ 5 של כריתת כיס מרה - Billiary leak

• מאיפה דלף המרה במקרה הזה?
• קורה יותר אחרי ניתוח בגלל כוליציסטיטיס או בגלל ביליארי קוליק?
• לרוב תוך כמה זמן מהניתוח יתייצגו החולים?
• איך יתצייגו?
• מה ההדמיה הראשונה שנעשה?
• • אחרי שאיתרנו את הדלף בסיטי:
• מה 2 הפעולות שנעשה?
• תוך כמה זמן אמור הדלף להפסיק?
• אם אין אפשרות לנקז קולקציה בסיטי מה נעשה?
• האם מנסים לסגור את הדלף מהציסטיקוס?
• אם הדלף נמשך יותר מ6 שבועות במה נחשוד

Answer 48

• גדם הציסטיקוס
• כוליציסטיטיס
• שבוע
• פריטוניטיס ממוקמת לימין למעלה, צהבת
• סיטי
• • טיפול:
• אם יש קולקציה ננקז דרך העור
• נעשה אי אר סי פי בו נדגים את הדליפה, נכניס סטנס ונעשה ספינקטרומטומיה על מנת לשמור על ניקוז דרכי המרה והדליפה תחלים לבד תוך 6 שבועות
• נעשה ניתוח לפרוסקופי להכנסת נקז
• לא
• שיש פגיעה בדרכי המרה ולא סתם דלף מהציסטיקוקס

Question 49

Acute Acalculous Cholecystitis

• איך התייצגו החולים?
• איך יראה כיס המרה בהדמיה? מה לא יהיה בו?
• לרוב באיזה סוג של חולים קורה?
• מה הטיפול:
• הניתוחי? באיזה גישה נעדיף לעשות את הניתוח?
• ואם לא עושים ניתוח מה נעשה? האם צריך להשלים ניתוח אם עדיין אין אבנים?

Answer 49

• כמו כוליציסטיטיס קלאסית, אך אפילו יותר סוער
• כיס המרה יהיה מודלק אבל בלי אבנים
• חולים זקנים וקשים (פתוגנזה לא ברורה)
• טיפול:
• כריתת כיס מרה בלפרוטומיה
• הכנס נקז לכיס מרה שלאחריו כל עוד לא רואים אבנים בכיס מרה לא צריך לעשות כריתה של הכיס

Question 50

מה הטיפול בכוליציסטיס שעברה פרפורציה?

Answer 50

ניתוח מיידי לכריתת כיס מרה