בקעים

Question 1

מתי הרניה תחשב:

• reduciable
• irreducable or incarccerated
• strangulated
• מה זה ריכטר הרניה ולמה הוא מסוכן במיוחד?

Answer 1

• כאשר ניתן להכניס את תוכן ההרניה חזרה לבטן
• כאשר לא ניתן להחזיר לבטן
• כאשר יש סימנים לאיסכמיה של מעי
• הרניה שבה רק הצד האנטי-מזנטריאלי של המעי נמצא בתוך שק הבקע - הוא מסוכן במיוחד כיוון שיכול לגרום לאיסמיה ופרפורציית מעי בלי תסמינים מקדימים של חסימת מעי

Question 2

מה ההבדל בין:
external & internal hernia
what is interparietal hernia?

Answer 2

• חיצוני - שבו שק הבקע עובר את כל שכבות הבטן כלפי חוץ, פנימי - מעבר מעי דרך פגם בפריטוניאלים (אבל לא מגיע החוצה)
• אינטרפריאטל - כאשר הבקע נמצא בין שכבות השרירים והאפוניורוזות של קיר הבטן

Question 3

הרניות מפשעתיות:

• מה ההבדל בין הרניה ישירה ללא ישירה?
• מה היעד הסופי אליו יוצא שק הבקע בשתי ההרניות?

Answer 3

• ישירה - יוצאת דרך משולש האסלבך
• לא ישירה - דרך האינטרל אינגווינאל רינג
• בסופו של דבר שתיהן נכנסות לתעלה האינגווינאלית ובהמשך יצאו לאשכים

Question 4

מהו משולש האסלבך

ואיזה בקע עובר דרכו?

Answer 4

משולש האסלבך:

• גבול מדאילי - החלק הלטראלי של הרקטוס אבדומיניס
• גבול תחתון - Inguinal ligament
• לטראלי - Inf. epigastric

Question 5

מה זה pantaloon type hernia?

האם חשוב להבדיל בין הרניה אינגווינאלית ישירה ולא ישירה לפני הניתוח?

Answer 5

בקע שיש לו גם מרכיב ישיר וגם מרכיב בלתי ישיר

- לא כ”כ כי בניתוח מטפלים בשניהם

Question 6

אפידמיולוגיה:

• מה האיזור הכי שכיח להרניה?
• יותר דיירקט או אינדיירקט?
• מה ההרניה הכי נפוצה בגברים ובנשים?
• במי יותר שכיח (גברים או נשים) הרניה אינדיירטקט? הרניה אומביליקאלית? פמורלית?
• הרניות פמורליות ואינגווינאליות לא ישירות הן יותר נפוצות משמאל או מימין?
• באיזה בקע מתרחשים מרבית מקרי הסטרנגולציה?
• מה הבקע שבאחוזים מבין מקרי הבקע הכי עובר סטרנגולציה

Answer 6

• אינגווינלי - אינדיירקט
• אינווינל הרניה אינדיירקט
• הרניה אינדיירקט יותר בגברים, לעומת נשים שם יותר שכיח בקע פמורלי או טבורי (אבל עדיין הכי שכיח בשניהם זה אינדיירקט)
• ימין
• אינגווינל אינדיירקט
• פמורלי

Question 7

אנטומיה של האיזור האינגווינאלי:
- 3 כלים שטחיים - מי הם ומאיזה עורק יוצאים?
- מה השריר הראשון שמרכיב את קיר הבטן?
איזה מבנים בתעלה האינגווינאלית הוא מרכיב - 3 מבנים?
* 2 רצועות ואחד חור

Answer 7

superficial circumflex
external podendal
superficial epigastric
יוצאים מהפמורל אטרי
- external oblique
- את האקסטרנל אינגווינל רינג, לקונר ליגמנט ואת האינגווינל ליגמט

Question 8

lacunar ligament
בין איזה 2 רצועות אחרות היא מקשרת?
גבול של איזה מבנה מהווה
איזה שריר יוצר אותה?

Answer 8

• בין האינגווינל ליגמנט לפקטינאל ליגמנט
• הגבול המדיאלי של הפמורל קנאל
• אקסטרנל אובליק

Question 9

inguinal ligament

מאיפה לאיפה נמתחת?

Answer 9

אסיס ועד לפוביק טוברקל

Question 10

מה השריר השני בקיר הבטן?

• מה כיווניות הסיבים
• איזה קיר של התעלה האינגווינאלית הוא מהווה?
• איזה מבנה של התעלה האינגווינאלית הוא יוצר? יחד עם עוד איזה אפונוירוזה??
• איזה שריר יוצר באיזור האשך?

Answer 10

internal obliwue
ידיים לשדיים בחלקו העליון וטרנסוורסאלי בחלקו התחתון
מהווה את התקרה של התעלה האינגוונאלית
יוצר יחד עם האפונוירוזה של טרנסברסוס אבדומיניס את הקונג’וינט טנדום
- קרמסטריק

Question 11

מה השריר הכי עמוק בקיר הבטן? איזה פאציה מלווה אותו?
- מה כיווניות הסיבים?
-

Answer 11

טרנסוורסוס אבדומינוס
טרנסוורסליס פאציה
אופקי, אך בחלקו הגבוה כיוון הסיבים הוא למעלה ומדיאלית

Question 12

מה זה האליופוביק טרקט?
עי מה נוצר?
מאיפה לאיפה עובר?
איפה ממוקם?
לטראלית לאינטרנל אינגווינל רינג ומתחת לאיליופויק טרקט - איזה - 3 מבנים חשובים עוברים?

• איזה גבול של התעלה הפמורלית מרכיב?

Answer 12

• נוצר ע”י הטרנסוורסוס אבדומיניס פאציה
• הולך מהאסיס ועד לפוביס
• נמצא מאחורי האינגווינל ליגמנט
• מהווה את הגבול העליון של התעלה הפמורלית
• מתחתיו עוברים ההעצב הג’ניטופמוראלי, לטראל פמורל קוטנאוס והעצב הפמורלי

Question 13

cooper (pectineal) ligament

• גבול של איזה מבנה מהווה?
• מה חוצה אותו ב75% מהמקרים?

Answer 13

• גבול תחתון של התעלה הפמורלית

- פיצול של האובטורטור שהולך לאינפיור אפיגסטריק

Question 14

מה עובר בתעלה האינגווינאלית בנשים ובגברים?

Answer 14

ספרמטיק קורד או ראונד ליגמנט

Question 15

מה 5 המבנים בספרמטיק קורד
* 1 שריר
* 2 כלי דם
* 1 מבנה נוסף
* 1 עצב
לציין מאיפה יוצאים 2 כלי הדם שנמצאים שם

Answer 15

קרמסטריק מאסל
קרמסטריק ארטרי שיוצא מהאינפריור אפיגסטריק
טסטיקולר ארטרי שיוצא מהאורטה
ואס דפרנס
גניטל ברץ אוף גניטופמורל

Question 16

קירות התעלה האינגווינאלית:

• תקרה - על פי סביסטון - 2 מבנים
• רצפה על פי סביסטון - 2 מבנים
• קיר קדמי על פי סביסטון
• קיר אחורי על פי סביסטון - 2 מבנים

תקרה - לפי נוימן
רצפה - לפי נוימין
קיר לטראלי - לפי נוימן
מדיאלי - לפי נוירמו

Answer 16

• טרנסוורסוס אבדומיניס ואינטרנל אובליק
• אינגווינל ליגמנט ולקונר ליגמנט
• אקסטרנל אובליק
• טרנסוורסוס אבדומיניס וטרנסוורסליס פאציה
• אקסטרנל אובליק
• טרנסוורסליס פאציה
• אינגווינל ליגמנט
• קונג’וינט טנדום

Question 17

מה המלך של העצבים הבאים:

• איליוהיפוגסטריק
• אליואינגווינאל
• ג’נטיל ברצ אופג’ניטופמורל נרב
• מה מעצבב כל אחד מהם? - 3+2

Answer 17

• איליוהיפוגסטרי - יוצא מהאיזור הלומבארי, נע מאוחרי האינטרנל אובליק, חוצה אותו כדי לרוץ על האינטרנל אובליק וכך ממשיך עד למידליין
• איליואינגווינל עושה מהלך דומה רק שהוא נכנס לתוך התעלה האינגווינאלית כאשר הוא רץ על האינטרנל אובליק ואז יוצא מהפתח החיצוני של התעלה - מעצב את הירך המדיאלי, בסיס הפין והעור של המפשעה
• הג’ניטל ברנץ’ נע על גבי האליו פוביק טרקט נכנס לתוך האינטרנל רינג ומגיע לסקרוטום - מעצבב את החלק הלטראלי של הסקרוטום והשריר הקרמסטרי

Question 18

איפה מתפצל עצב הג’ניטופמורל?

Answer 18

על הפסואס מייג’ור

Question 19

מה ההלך של עצב

lateral femoral cutaneous?

Answer 19

יוצא מהאיזור הלומבארי ואז עובר על האיליקוס ובאיזור האסיס חודר לאיזור הירך

Question 20

בין איזה 2 שכבות של קיר הבטן הקדמי עובר ה-inf. epigastric?

מאיזה כלי יוצא?

Answer 20

מאחורי הטרנסוורסוס אבדומיניס אך אנטריורית לטרנסוורסליס פאציה

יוצא מהאקסטרנל איליאק

Question 21

מה 4הגבולות של התעלה הפמורלית?
(קדמי, אחורי, מדיאלי ולטראלי)
איך עוברים הכלים הפמורליים ביחס אל המשולש?

Answer 21

• מדיאלי - לקונר ליגמנט
• אחורי - קופר ליגמנט
• קדמי - איליופוביק טרקט
• לטראלי - פמורל ויין
• לטראלית לויין עובר העורק ולטראלית אליו העצב

Question 22

ע”י מה תחום ומה יש במשולש ה-doom

כנ”ל משולש הכאב

Answer 22

דום - תחום בין הואס דפרנס לטסטיקולר ארטרי שם יש את האקסטרל איליאק
- כאב - תחום בין הטסטיקולר ארטרי לאיליופוביק טרקט שם נמצאים הג’ניטופמורל, לטראל פמורל קוטנאוס והעצב הפמורלי

Question 23

מה התסמין העיקרי של בקע משפעתי?
האם כואב?באיזה מצב של הבקע הבקע נוטה לכאוב?
איך מבדילים בבדיקה פיזיקאלית בין הרניה ישירה ובלתי ישירה?
מה אפשר לבקש מהמטופל לעשות אם ההרניה לא מספיק בולטת?
בדיקת הדמיה שיכולה לאפיין את תוכן ההרניה או לזהות הרניה כאשר הגוש אינו מספיק בולט?

Answer 23

• בלט באיזור המפשעה
• לרוב לא כואב, בקעים יותר נוטים לכאוב אם עברו אינקרסרציה או סטרנגולציה
• מכניסים אצבע לexternal inguinal ring
  ע”י הכנסה של האצבע לתוך הסקרוטום ובודקים אם גוש ההרניה מתקדם מלטראלי למדיאלי (הרניה לא ישירה) או ישר קדימה (הרניה ישירה)
• להשתעל
• US

Question 24

מהו nyhus classification
- מה זה סוגים 1-4
מה זה 
3 or 4 A
3 or 4 B
3 or 4 C
3 or 4 D

Answer 24

קלסיפיקציה לסוגי הרניה:
- 1 - הרניה לא ישירה כאשר
post inguinal ring
אינו מורחב
2 - הרניה לא ישירה שהטבעת מורחבת אך בלי פגיעה בקיר האחורי של התעלה
3 - בקע פמורלי/ אינגווינאלי ישיר/אינגווינאלי לא ישיר עם פגיעה בקיר האחורי של התעלה (טרנסוורסליס פאציה)
4 - בקע שחוזר על עצמו - ישיר, לא ישיר, פמורלי או משולב

סוגים 1 ו-2 מתייחסים רק להרניות לא לא ישירות אבל בסוגים 3-4 אפשר להוסיף להרניה אות שתייצג את סוג ההרניה
A - ישירה
B - לא ישירה
C - פמורלית
D - משולבת

Question 25

טיפול בהרניה - טיפול לא ניתוחי:

• מתי מתאים טיפול לא ניתוחי?
• מה בעצם כולל הטיפול הלא ניתוחי? מה יכול להקל על הסימפטומים של המטופל?
• האם ימנע ניתוח?
• האם מעלה שכיחות של אינקרסרציות או סיבוכים ניתוחיים?
• האם תקף לבקע פמורלי?

Answer 25

• טיפול לא ניתוחי הוא מתאים למטופלים עם בקעים א-סימפטומטיים או עם סימפטומים קלים - הטיפול הלא ניתוחי כולל
  watchfull waiting
  ולעיתים יכולה להיות גם הקלה סימפטומטית תחת שימוש בחגורות
• עם זאת, מרבית המטופלים שיעברו טיפול שמרני בסופו של דבר יעברו ניתוח. עם זאת, אין כל בעיה עם המתנה לניתוח שכן לא נראתה שכיחות מוגברת של סיבוכים ניתוחיים או אינקרסרציות תחת
  watchfull waiting
• זה לא נכון עבור בקע פמורלי שצריך להיות מנותח כי הסיכוי לאינקרסרציה הוא גבוה

Question 26

טיפול ניתוחי בהרניה - תיקון פתוח - גישה קדמית:

• איפה מבוצע החתך?
• איזה מבנים חותכים?
• איזה 3 עצבים חשוב לזהות כאשר חושפים את התעלה?
• איזה שריר יש לחתוך אם יש אינדיירקט הרניה? ומאיזה מבנים יש להפריד את השק?
• האם צריך לפתוח את תוכן השק?
• לאן יש להחזיר את השק בבקע אינדיירקט?
• בבקע דיירקט - לאן יש להחזיר את השק?
• האם יש צורך לעשות דיסקציה של הספרמטיק קורד?
• מה מייצגת ליפומה על הספרמטיק קורד? מה יש לעשות איתה?

Answer 26

• עושים חתך מעט מעל האינגווינל ליגמנט, חותכים את העור, הרקמה התת עורית, סקרפה פאציה ואת האקסטרנל אובליק והאקסטרנל רינג על מנת לחשוף את התעלה
• אחרי החיתוך יש לזהות את הג’ניטל ברנץ’ אוף גניטופמורל, איליוהיפוגסטריק ואיליואינגווינאל על מנת להימנע מפגיעה בהם
• בהרניה לא ישירה חותכים את השריר הקרמסטרי ולעיתים יש צורך לחתוך יחד איתו גם את הוריד והעורק הקרמסטרי.
• מתחת לשריר הקרמסטרי נזהה את הספרמטיק קורד ואת שק הבקע - יש להפריד את שק הבקע מהפרמטיק קוד
• אם השק גדול פותחים את השק ומחפשים תוכן מעי ואם הוא קטן לא חייבים
• מחזירים את השק לאיזור הפרה פריטוניאלי
• יש להחזיר את השק אל מאחורי הטרנסוורסליס פאציה
• אין צורך במקרה זה לעשות דיסקציה של השריר הקרמסטרי אלא רק להזיז את הספרמטיק קורד
• לימפומה על הספרמטיק קורד היא בעצם שומן רטרו-פריטוניאלי שנסחב עם הבקע ויש לכרות אותו

Question 27

אחרי שפתחנו את ההרניה והחזרנו את השק בגישה קדמית כפי שמתואר לעיל - יש כמה דרכים לסגירת החור ומניעת הרניות נוספות:
- מה הוא
tissue repair להרניה?
- לתת דוגמא למתי נשתמש בו?

כל מיני סוגים של tissue repair:

• illiopubic repair
• bassini repair
• MCvay repair - למה במיוחד מתאים?
• shouldice repair

Answer 27

• טישו ריפייר - הוא תיקון בעזרת תפירה של רקמות, ללא רשת. שימושי במיוחד כאשר יש בקע עם מעי שעבר סטרנגולציה ולכן נכרת - במקרה כזה אין לשים רשת שייתכן ותגרה את המעי ולכן עושים תיקון ללא רשת
• חיבור של הטרנסוורסוס אבדומיניס לאיליופוביק טרקט - עם תפיר של הטרנסוורסור לאיליופוביק טרקט מאיזור הפוביק טוברקל ועד לאיזור לטראלי לאינטרנל אינגווינאל רינג
• חיבור של הטרנסוורסוס אבדומיניס והאינטרנל אובליק לאינגווינל ליגמנט
• קופר ליגמנט ריפייר בשמה השני - חיבור של הטרנסוורסוס אבדומיניס לקופר ליגמנט ולאיליופוביק טרקט - מתאים במיוחד להרניות פמורליות. לאחר תיקון זה עושים חתך באנטריור לייר של הרקטוס שיט כדי להוריד מתח
• חיבור של הטרנסוורסוס אבדומיניס לאיליופוביק טרקט + חיבור של הטרנסוורסוס והאינטרנל אובליק לאינגווינל ליגמנט

Question 28

מה דרך התיקון הנפוצה ביותר לתיקון הרניות בגישה אנטריורית כיום?

• מהי שיטת ליכטנשטיין?
• לאיזה 3 מקומות מקובעת הרשת
• על איזה 2 מבנים חשוב להיזהר
• איזה מבנה בעצם יוצרת הרשת?
• plug & patch
• שיטת הסנדוויץ?

Answer 28

תיקון ללא מתח בעזרת רשת:

• לכטנשטיין: השמת רשת בתוך התעלה האינגווינאלית עם יצירה של חור ברשת בו יעבור הספרמטיק קורד - בעצם ניתוח שיוצר מעין אינטרנל רינג חדש. את הרשת מקבעים לפוביק טוברקל, לאינגווינל ליגמנט/אליופוביק טרקט ולקונג’ויינט טנדון. חשוב להיזהר על האיליואינגווינל והג’ניטל ברנץ בתיקון ולוודא שגם הם עוברים בחור של הרשת
• שמים רשת מגולגלת בתוך האינטרנל אינגווינל רינג (פלאג) ומעל שמים רשת נוספת כמו בתיקון ע”ש ליכטנשטיין (פאטצ’)
• השמת 3 רשתות ב3 מנחים: אחת באנדרליי (מאחורי הפוסטריור רקטוס שיט - כמו בתיקון לפרוסקופי), אחת במנח פלאג ועוד אחד על רצפת התעלה האינגווינאלית)

Question 29

עוד 2 שיטות אנטריוריות פחות נפוצות לתיקון הרניה עם רשת:

• הגישה הפרה פריטוניאלית
• stoppa rives - למה היא טובה - 2
• חשוב לי להבהיר שכאן הגישה היא אנטריורית - כלומר נכנסים מבחוץ פנימה עד שמגיעים לאיזור הפרה פריטוניאלי ומניחים שם רשת

Answer 29

• השמת רשת במרווח הפרה פריטוניאלי שיכסה את האיזור של בקע אינגווינאלי ופמורלי
• השמת רשת ענקית במיקום פרה פריטונאחי בגישה אינפרה אומבילקלית קדמית - גישה טובה לבקעים גדולים שחוזרים על עצמם, בי לטראליים וכו’

Question 30

עוד דרך לתיקון הרניה בגישה אנטריורית היא השיטה הפרה-פריטוניאלית

• איפה נעשה החתך?
• מה עושים בניתוח? (איזה מבנה קושרים למה - 2 מבנים)
• לאיזה 4 סוגי בקעים זה טוב?

Answer 30

הערה: הצגנו מקודם גישה פרה-פריטוניאלית להשמת רשת - גישה זו היא פרה-פריטוניאלית ללא השמת רשת

• עושים חתך 2 ס”מ מעל האינטרנל אינגווינל רינג (האמצע בין הפוביק טוברקל לאסיס) שנמשך מדיאלית על לגבול המדיאלי של הרקטוס שיט, חותכים את כל שכבות שרירי הבטן כדי לחשוף את החלל הפרה-פריטוניאלי
• קושרים את הטרנסוורוס אבדומיניס והטרנסוורסליס פאציה לאיליופוביק טרקט ואם זה בקע פמורלי גם מתקנים את הקופר ליגמנט
• טוב לבקעים אינגווינלים חוזרים, סליידינג הרניה, בקעים פמורלים ובקעים עם סטרנגולציה

Question 31

גישה לפרוסקופית לתיקון בקע:

• לאיזה סוג הרניה הוא טוב במיוחד?
• מה 2 סוגי התיקון הלפרוסקופי?
• באיזה חלל מתבצע התיקון בשתי השיטות
• אם החלל הוא אותו חלל - אז מה מבדיל בינהן?
• באיזה מצבים גישה לפרוסקופית יכולה להיות קשה?
• השגנו גישה לחלל הפרה-פריטוניאלי לא משנה באיזה גישה - מה עושים עם שק הבקע בהרניה ישירה או לא ישירה
• איפה מונחת הרשת?
• לאיזה 3 מיקומים מהודקת
• יש תמונה של איך זה מהודק בעמ’ 15 בסיכום
• באיזה 2 מקומות לא נשים סיכות להידוק הרשת?

Answer 31

• הרניה דו צדדית
• TAPP AND TEP
• TEP - total extra peritoneal
• TAPP - trans abdominal pre-peritoneal
• החלל הפרה-פריטוניאלי
• in TAPP we enter the peritoneal cavity and than go back to enter the pre-peritoneal cavity and in tep we enter directly to the preperitoneal cavity and dilate it with baloon.
• אם המטופל עבר כמה ניתוחים בעברו ויש הידבקויות בבטן
• בבקע ישיר מחזירם את שק ההרניה לחלל הפריטוניאלי, בבקע לא ישיר אם הוא קטן מחזירים אותו אחורה לחלל הפריטוניאלי ואם הוא גדול חותכים אותו
• מניחים את הרשת כך שתכסה את האיזור של בקע אינגווינאלי וכן של בקע פמורלי
• נשים סיכות כדי להדק לקופר ליגמנט לרקטוס אבדומיניס והטרנסוורסוס אבדומיניס ו ולאיליו פוביק טרקט
• לא נשים סיכות במשול הדום ובמשולש הכאב
  (כלומר בין הואז דפרנס לטסטיקולר ארטרי - דום
  ומתחת לאיליו פוביק טרקט לטראלית לאקסטרנל איליאק - פיין)

Question 32

• האם יש העדפה בין ניתוח לתיקון בקע בגישה פתוחה או לפרוסקופית
• האם יש העדפה בין גישה שהיא טישו ריפייר לבין טנשיין פרי עם רשת
  איזה ניתוח תיקון הרניה מתאים למטופלים בסכנה להרדמה כללית?
• לרוב כמה שנים אחרי ניתוח יש חזרה של הבקע (אם יש חזרה בכלל)
• איך השיטה הלפרוסקופית מבחינת שיעורי חזרה?

Answer 32

• גישה לפרוסקופית פחות מועדפת להרניה חד צדדית, אך כן טובה להרניה דו צדדית או הרניה חוזרת.
• טנשיין פרי עם רשת!
• בגישה פתוחה כי יכול להיעשות תחת הרדמה מקומית
• 3
• שיעור חזרה גבוה יותר, במיוחד במנתחים שהם פחות מנוסים בגישה הלפרוסקופית

Question 33

• בליטה שמה המיקום שלה תכוון לבקע פמורלי?
• האם בקע פמורלי יכול להסתמן עם בליטה מעל האינגווינל ליגמט? איך?
• איזה בקע מגיע יחד עם בקע פמורלי בגברים? ובנשים?
• מה 3 סוגי התיקון שמתאימים לבקע פמורלי? מי במיוחד אם הייתה סטרנגולציה של מעי?

Answer 33

• מתחת לאינגווינל ליגמט אך לעיתים לאחר יציאה מהתעלה הפמורלית שק הבקע יכול לעלות מעלה ואז הבליטה תהיה מעל האינגווינל ליגמנט אך זה עדיין בקע םפמורלי
• דיירקט בגברים, לבד בנשים
• קופר ליגמנט ריפייר, תיקון לפרוסקופי עם רשת, או בגישה פרה פריטוניאלית קדמית
• קופר ליגמנט ריפייר במיוחד אם הייתה סטרנגולציה של מעי

Question 34

sliding hernia

• מה זה?
• מי האיברים הנפוצים? - 2
• לרוב מה סוג ההרניה?
• מה הסכנה בתיקון בקע כזה?
• מה מהלך התיקון?

Answer 34

• הרניה שבו שק הבקע מורכב מאיבר רטרופריטוניאלי לרוב קולון או שלפוחית
• לרוב זו הרניה אינדיירקט
• שבזמן התיקון תהיה פגיעה באיבר
• החזרה של האיבר למקומו, ליגציה וחיתוך של שק הבקע וכל השאר אותו דבר.

Question 35

הרניות חוזרות:

• כדי לתקן הרניה חוזרת צריך להשתמש ברשת או לא
• אם כבר יש רשת מוסיפים עוד רשת?
• אם הרניה תוקנה בגישה אנטריורית וחזרה - לרוב באיזה גישה נעשה את התיקון השני? - 2
• גורמי סיכון לחזרה של הבקע:
• 1 - היסטוריה
• 1 - לתחלואה נלווית
• 1 - סוג ההרניה
• 1 - סיבוך בתר ניתוחי

Answer 35

• עם רשת
• כן
• לפרוסקופית או פוסטריורית פתוחה

מגבירי סיכון לחזרה של ההרניה

• מטופל עם הרניה חוזרת שמטופל שוב
• לחץ תוך בטני כרוני כמו מיימת או סי או פי די
• הרניה ישירה
• זיהום באתר הניתוח

Question 36

2 מקרים בהם לא נעשה תיקון בקע עם רשת

Answer 36

o תיקון בלי רשת נעשה בילדים וכאשר יש פרפורציה במעי בעקבות סטרנגולציה של המעי ‏בבקע, בשאר המקרים נעשה ‏Tension free‏ עם רשת

Question 37

בתיקון ליכטנשטיין כאשר תופרים את הרשת לאיזה מבנה יש להיזר ולמה?

Answer 37

כאשר תופרים לאינגווינל ליגמנט מחשש לתפוס בתפר את הפמורל ויין

Question 38

הרניה - הגדרות נוספות:

• מה זה Hernial sac?
• ממה עשוי?

Answer 38

• השק שמכיל את תוכן הקע

- מורכב מפריטוניאום

Question 39

עוד כמה סוגי בקע של פירטנו עליהם:

• spigelian hernia
• Obturator
• sciatic
• prineal
• lumbar - sup triangle - grynfellt
• lumbar - inf. triangle - petit
• ventral hypogastric and epigastric

Answer 39

• הרניה בחלק התחתון של הקו הסמילונארי
• דרך הObturator foramen
• קורה דרך ה greater & lesser sciatic N
• בקע דרך השרירים הפריאנליים
• בקע בשני איזרום בגב
• סופריורי - תחום בין האינטרנל אובליק, קוואדרטום לומברום וצלע 12
• אינפריורי - תחום בין הלטיסימוס דורסי, האקסטרנל אובליק והאילייק קרסט
• בקע בקיר הבטן הקדמי מעל ומתחת לטבור

Question 40

מי יוצר את החלק התחתון והעליון של האינטרל אינגווינל רינג?

Answer 40

• העליון - האפונויורוזה של הטרנסוורסוס אבדומיניס

- התחתון - האיליופוביק טרקט

Question 41

השוואה בין TEP & TAPP

• במי ההכניסה מהירה יותר ועם פחות סיכוי לפגיעה באיברים פריטוניאליים?
• במי חלל העבודה יותר רחב והאנטומיה מודגמת ביתר קלות?

Answer 41

• TEP

- TAPP

Question 42

גישה מסוג TEP

• איפה עושים את החתך?
• איך נכנסים לחלל?
• איך מרחיבים אותו?
• מה נקודת הציון הלטראלית של ההרחבה?

Answer 42

• חתך אינפרה אומביליקאלי
• חותכים את השכבה האנטריורית של הרקטוס שית, אח”כ את הפוסטריורית ומכניסים בלון שמנפח את החלל הפרה פריטוניאלי - כלומר החלל בין הטרנסורצליס פאציה והפריטוניאום
• ASIS

Question 43

גישה מסוג TAPP:

• איפה עושים את החתך?
• ואז איך מגיעים לחלל הפרה פריטוניאלי?

Answer 43

• אינפרה אומבילאקלי

- נכנסים לחלל הפריטוניאלי ואז חותכים את הפריטוניאום

Question 44

תיקון של בקע פמורלי

1. מה עושים עם שק הבקע?
2. איזה 2 מבנים אנטומיים מקרבים/חוסמים את החור בינהם?

Answer 44

• עושים לו רידוקציה

- בין הקופר ליגמנט והאיליופוביק טרקט

Question 45

בקע פמורלי

• מה שיעור הסטרנגולציות (איכותי)?
• מה שיעור החזרה אחרי תקיון?
• באנשים שעברו איזה ניתוח מגלים הרבה הרניופת פמורליות?

Answer 45

• גבוה
• נמוך
• שעברו ניתוח לבקע אינגווינאלי

Question 46

הרניה עם סטרנגולציה

• מה הגישה המועדפת?
• למה?
• מה נעשה אם המעי סובל?

Answer 46

• פרה פריטוניאלית
• מאפשר לבחון את הטבעת המצרה את שק ההרניה בצורה הטובה ביותר
• נכרות אותו

Question 47

הרניה דו צדדית:

• מה 2 גישות התיקון הנפוצות?
• האם שיעורי החזרה דומים או גבוהים יותר מבקע חד צדדי?

Answer 47

• סטופה ריבר או לפרוסקופי

- דומים

Question 48

בקעים - מתי מותר לנו לנסות להחזיר את הבקע ומתי לא?

Answer 48

• מותר - כאשר אין חשד לסטרנגולציה

- אסור - כאשר יש חשד לסטרנגולציה - אז נלך ישר לחדר ניתוח

Question 49

דידי לבליטה במשפעה חוץ מהרניה

- האם יותר מתאים שזה גרורות של גידול באשך או גידול בסקרוטום?

Answer 49

בסקרוטום כי גידול באשך שולח גרורות לרטרו-פריטוניאום

Question 50

מה זה process vaginalis?

בהקשר של הרניה

Answer 50

שארית עוברית שדרכו קורה ההרניה הבלתי ישירה ברוב המקרים

Question 51

חולה עם חשד לסטרנגולציה נעשה ניתוח לפרוסקופי או פתוח??

Answer 51

פתוח - בגישה פרה פריטוניאלית

Question 52

כולם חושבים שלתקן בניתוח לפרוסקופי בקע זה כזה טוב אבל תכלס יש לו רק 3 יתרונות - מה הם

Answer 52

• פחות זיהום באתר הניתוח בלבד (נגיד אורכיטיס אחרי ניתוח יש יותר בלפרוסקופי)
• פחות כאב וזיהומים לטווח ארוך
• חזרה מהירה יותר לעבודה

Question 53

זיהום באתר הניתוח:

• ניתוח לתיקון הרניה הוא ניתוח נקי או מלוכלך?
• האם צריך לתת אנטיביוטיקה פרופילקטית?
• למי כן ניתן?
• מה הטיפול בזיהום שטחי של אתר הניתוח ובזיהום עמוק?
• מה עושים אם למטופל יש לפני הניתוח זיהום באתר אחר (דלקת בדרכי השתן, פצע ברגל וכו’) - למה?
• באיזה מצב של הניתוח אסור לשים רשת?
• ואם הייתה סטרנגולציה והמעי התאושש?

Answer 53

• נקי
• לא, אך ניתן במי שבסיכון גבוה לזיהום - כלומר מי שיש לו מחלות רקע מרובות
• זיהום שטחי - פתיחת קו התפר, ניקוז וחיטוי. זיהום עמוק - ניתוח חוזר עם הטרייה והוצאת הרשת
• דוחים את הניתוח כי זיהום באתר אחר מגביר את הסיכון לזיהום של הפצע הניתוחי
• אם הייתה פרפורציה של מעי או צורך לכרות מעי לא נשים רשת בגלל הסיכון לזיהום, אך אם המעי התאושש אפשר לשים רשת

Question 54

2. סיבוך ניתוחי - פגיעה בעצבים :
   - מי 3 העצבים שנפגעים בשכיחות הגבוהה ביותר בתיקון פתוח?
   - ומי ה2 שנפגעים בשכיחות הגבוהה ביותר בתיקון לפרוסקופי
   - נוירלגיה (כאב עצבי)
   * נוירלגיות זמניות - האם שכיח? ממה קורה?
   * נוירלגיה קבועה - לרוב באיזה תנועה ייכאב? - 2
   * מה הסיבוך הכי נפוץ אחרי ניתוח פתוח?
   * מה הטיפול בנוירלגיה קבועה?
   * ואם יש חשש לכליאה של העצב?

Answer 54

פגיעה בעצבים:

• • בניתוח פתוח:
• genital branch of genitofemoral
• illioinguinal
• illiohypogastric
• • בניתוח לפרוסקופי
• genitofemoral
• lateral cutneous nerve of thigh
• • נוירלגיה:
• נורלגיה זמנית היא שכיחה וקורת מפגיעה בעצבים שטחיים
• נורלגיה קבועה היא הסיבוך הכי שכיח בניתוח פתוח, לרוב כאב במישוש ואקסטנציה של הירך
• הטיפול הוא במשככי כאבים אך אם יש חשש לכליאה של העצב יש צורך בניתוח חוזר

Question 55

ischemic orchitis & testicular atrophy - סיבוך ניתוחי

• ממה לרוב קורה? (איזה תהליך פתו-פיזיולוגי)
• איך זה יתבטא באשך - 2? לרוב באיזה יום לאחר הניתוח קורה?
• מה הטיפול העיקרי?
• מה יקרה לאשך באופן כרוני?

Answer 55

• קריש בפנפיניפורם ונוס פלקסוס
• נפיחות וכאשר באשך
• מטופל בנסיידס
• יעבור אטרופיה

Question 56

הרניות ונטרליות - איזה 4 סוגים יש?

Answer 56

POVH
epigastric
umbillical
hypogastric

Question 57

הרניות טבוריות - הרניה ונטרלית סוג 1

• באיזה אוכלוסיה במיוחד שכיח?
• עד איזה גיל עובר לבד?
• החל מאיזה גיל מותר לתקן?
• הרניה טבורית במבוגרים
• לרוב באיזה אנשים יקרה - 3
• באיזה סוג של הרניות טבוריות מטפלים - 3
• מה התיקון שעושים בהתאם לגודל הבקע?

Answer 57

• ילדים - לרוב עובר לבד עד גיל שנתיים
• מותר לעשות תיקון החל מגיל 5
• באנשים שמנים, בהריון, עם מיימת או כל גורם אחר ללחץ תוך בטני גבוה
• נטפל בהרניות גדולות, כלואות או סימפטומטיות
• אם הבקע הוא מעל 3 ס”מ - תיקון עם רשת
• אם מתחת ל3 ס”מ - תיקון בלי רשת

Question 58

POVH - הרניה ונטרלית סוג 2

• האם יש סוג תפר או סגירה מסויימת שמונע סיבוך זה?
• לרוב קורה יותר בקו האמצע או במיקום פרה-מדיאני
• במי יש סכנה מוגברת ל POVH
• איזה מין
• איזה מחלות רקע - 3
• מבנה גוף - 1
• תרופות שנוטלים - 2
• סיבוך ניתוחי
• גורם מטבולי
• מה זה loss of domain?
• טיפול:
• מה 2 אפשרויות התיקון בהתאם לגודל הבקע?

Answer 58

• לא - אבל לפי ההרצאה של המבואות תפרים קטנים יכולים לעזור
• קו אמצע
• סכנה מוגברת:
• נשים
• מיימת, סוכרת, שיעול כרוני
• השמנה
• סטרואידים, כימו
• היפואלבומינמיה
• זיהום בפצע הניתוחי לאחר הניתוח
• POVH ככ גדול שכבר אי אפשר להחזיר כי יגרום לסינדרום מדור תוך בטני
• מעל 3 סמ עם רשת, מתחת ל3 סמ - בלי רשת

Question 59

POVH - תיקון

• איזה 2 סוגי רשתות אפשריות יש לתקין?
• מה היתרון של הרשת הביולוגית?

Answer 59

• ביולוגית או סינטטית כאשר ביולוגית אפשר לשים גם כאשר יש פגיעה במעי וזה היתרון שלה

Question 60

POVH - תיקון:

• איפה ממוקמת הרשת במיקום onlay?
• מה החיסרון של השיטה הזו?
• בשיטה הזו הרשת סוגרת את החור או רק מונחת מעליו לאחר סגירה ראשונית של הפאציות?
• לכן באיזה מקרים יכול פחות לעבוד?
• איפה ממוקמת רשת בשיטת Underlay?
• איך ממקמים אותה שם?
• מה החיסרון?
• מה זה תיקון לפרוסקופי בשם IntraPeritoneal Onlay Mesh Repair
• sublay
• איפה מונחת הרשת?
• מה היתרונות שלו? - 2

Answer 60

• • Onlay
• קדמית לאנטריור לייר אוף רקטוס שית
• צריך לעשות דיסקציה רחבה יחסית וסיכון גבוה לסרומה שיכולה להזדהם
• מנוח לאחר סגירה ראשונית של הפאציות ולכן אם הפתח מאוד גדול יש קושי לעשות את הסגירה הראשונית
• • Underlay
• בתוך החלל הפריטוניאלי
• לרוב בצורה לפרוסקופית
• קרבה למעי ויצירת הידבקויות
• זה ניתוח אנדוסקופי עם רשת במנח אנדרליי זה פשוט שם מטעה
• בין הרקטוס אבדומיניס לפוסטריור רקטוס שית
• יתרון:
• טוב לבקעים גדולים
• הרשת גם רחוקה מהעור וגם מהמעי

Question 61

סוג 3 של בקעים ונטרלים - בקע אפיגסטרי

• האם שכיח?
• יותר בגברים או נשים?
• תסמין מאפיין?
• למה צריך לשים לב כשיש בקע אפיגסטרי אחד?
• איך מתקנים? מה גישת התיקון המועדפת?

Answer 61

• לא מאוד שכיח, יותר בגברים
• תסמין אופייני הוא כאב לא פרופורציונאלי לגודל הבקע בגלל כליאה של שומן
• הם נוטים להופיע בצרורות ולכן צריך לשים לב שאין עןוד
• לרוב גישה אנטריורית עם תיקון ללא רשת

Question 62

באיזה בקע לא תמיד פותחים את שק הבקע לבדוק את התוכן ובאיזה חייבים?

Answer 62

אינגווינאלי - לא תמיד

פמורלי - תמיד

Question 63

מה זה truss?

Answer 63

חגורה שעוזרת לטיפול בהרניה

Question 64

בדיקה פיזיקאלית של בקע נעשית בעמידה או שכיבה?

Answer 64

גם וגם

Question 65

לרוב מה גודל חור שק ההרניה שמהווה גורם סיכון לסטרנגולציה?

Answer 65

1-3 ס”מ כי בחור קטן מידי פשוט לא יכנס מעי ובחור גדול מידי לא תהיה חניקה של המעי

Question 66

באופן כללי בקעים קורים רק באיזורים בהם הפאציות אינן מכוסות ב ____

Answer 66

שריר משורטט

Question 67

מה ההבדל בין sciatic & gluteal hernia?

Answer 67

גלוטאלי - דרך הגרייטר סכיאטיק פורמין

סכיאטי - דרך הלסר סכיאטיק פורמן

Question 68

obturator hernia

• דרך איפה עובר?
• איפה הבלט?
• תסמין נוסף נלווה?
• מה מקל על הכאב?
• האם גורם לחסימת מעי לרוב?
• האם תמיד מתקנים?

Answer 68

• בקע דרך האובטורטור קאנל ונראה בלט בירך הפנימית
• מלווה הרבה פעמים בכאב באיזור האנטרו-מדיאלי של הירך המוקל בפלקציה של הירך
• הרבה פעמים יש חסימת מעי ובגלל הסכנה לסטרנגולציה לרוב מתקנים

Question 69

תוספות:

• littre’s hernia
• amyand hernia
• מה מיוחד בסוג ההרניה של Spigelman hernia?
• לרוב ממוקם מעל או מתחת לארקיואייט ליין?
• מה הסיכון בבקע זה?

Answer 69

• הרניה מפשעתית שבתוכה מקל דיברטיקולי
• הרניה משפעתית שבתכוה תוספתן
• לרוב interparietal
• מתחת
• סיכון גבוה לאינקרסרציה

Question 70

perianal hernia

• באנשים שעברו איזה ניתוחים נוטה לקרות?
• דרך איפה חוצה הפגם?

Answer 70

• ניתוחים אנליים כמו APR

- את הסרעפת של שרירי רצפת האגן

Question 71

parastomal hernia

• איפה קורה?
• האם לרוב סימפטומטי?
• את מי ננתח? - 3
• מה 3 האופציות הטיפוליות?

Answer 71

• ליד סטומה
• לא
• מי שיש סימפטומים כמו חסימת מעי, שזה מפריע לשים את שקית הסטומה או שזה מפריע לו קוסמטית
• סגירה ראשונית, הנחת רשת, סגירת הסטומה ופתיחתה במקום אחר

Question 72

בקע עש ריכטר - לאיזה סיבוך יכול לגרום חוץ מפרפורציה?

Answer 72

יצירת פיסטולה אנטו-קוטנאית

Question 73

איך מאבחנים בקע ספיגליאני?

Answer 73

CT לרוב

Question 74

מה נמצא בין הפריטוניאום לטרנסוורסליס פאציה

Answer 74

השומן הפרה פריטוניאלי

Question 75

מה היתרון של תיקון בקע פוסט ניתוחי בגישה לפרוסקופית לעומת ונטרלית פתוחה?

ובבקע מפשעתי מי עושה פחות חזרות?

Answer 75

שיעורי חזרה פחותים בלפרוסקופי - חשוב לשים לב שברניה משפעתית דווקא בגישה לפרוסקופית שיעורי החזרה יותר גבוהים

• גישה פתוחה

Question 76

3 היתרנות העיקריים של ניתוח לפרוסקופי משפעתי

Answer 76

• פחות זיהום באתר הניתוח
• חזרה מהירה יותר לשגרה
• פחות זיהומים ואורכיטיס לטווח הארוך
• פחות כאבים לטווח ארוך בלבד

Question 77

בקע ונטרלי - מה זה component seperation teqnique?

Answer 77

הפרדה של מרכיבי הבטן כדי לאפשר לסגור את הפתחבקיר הבטן - למשל הפרדה של האקסטנרל ואינטרנל אובליק

Question 78

מה זה רשת במנח

• inlay
• pre pritoneal
• retrorectus
• intrperitoneal

Answer 78

• רשת לפני האנטריור רקטוס שיט אבל בלי לסגור קודם את החור בצורה ראשונה (בניגוד לאונליי)
• בחלל הפרה פריטוניאלי
• במנח סאב ליי
• בתוך הפריטוניאןם