W3 - HC9 Koliekpijn en niersteenvorming Flashcards
Welke pathologie kan er voorkomen in de tractus uropoeticus?
Pre-renale, renale of post-renale hematurie: erytrocyten in urine.
- Urologisch, nefrogeen of vasculair.
Pre-renale, renale of post-renale nierinsufficientie: verhoogd serum kreatinine.
- Onvoldoende bloedaanvoer nier, onvoldoende werking nier of verhoogde druk in verzamelsysteem.
Wat is de verhouding tussen veel drinken en een urethersteen?
Bij een urethersteen moet er niet nog meer gedronken worden omdat er anders nog meer urine geproduceerd worden > verhoogde druk. Maar veel drinken om het krijgen van een niersteen te voorkomen is wel een goede.
Hoe is de diagnostiek bij een nierinsufficientie?
- Diurese: urine productie/24 u (cave: uni/bilaterale obstructie, mononier)
- Bloed: serum kreatinine
- Glomerular Filtration Rate (GFR)
Creatinine in bloed is minder accuraat dan de GFR. - Gescheiden urine creatinine
- Echo nieren
- CT-IVP voor onderliggende pathologie aan post-renale insufficiëntie. Op een CT blanco zijn nierstenen altijd te vinden. Kan ook met een CT met constrast. IVP zegt niks over de functie.
- Renogram: MAG-3 en DMSA. Radioactief contrast > snelheid klaring.
Bij 1 nier met een verstopping is het direct te zien aan je creatinine.
Hoe is de diagnostiek bij een niersteenkoliek?
- Anamnese: pijn, koliek
- Echografie nieren
- Blanco CT (MRI als zwangerschap)
- X-BOZ voor follow-up
- CT-ivp bij operatie indicatie en afbeelden verzamelsysteem
- Urine: Used (E, L, nitriet > infecties, pH(!), cilinders ?nefrologisch, evt kweek indien leuko’s of nitriet.
- Bloed: kreat, UZ, calcium, kalium, leucos, CRP
- Steenanalyse bij eerste geloosde steen zodat je weet wat voor type steen de patient maakt, zal de volgende dezelfde zijn.
- 2x24u urine bij hoogrisico patient
Echo, blanco CT, MRI indien zwangerschap
Wat voor type pijnstilling wordt er gegeven bij niersteenkoliek?
- Pijnstilling: metamizol, paracetamol, diclofenac, indomethacine of ibuprofen; opiaat 2e keus
- Renale decompressie als pijnstilling niet werkt: PCN, JJ, urs.
- Bij sepsis (spoed!): infuus, bloed en urine kweek (ook van nierdrainage!), antibiotica, drainage. - Medical expulsive therapie (MET) met controle infectie, pijn en nierfu: alpha-blocker bij distale steen >5mm.
Wachten, niks doen en wachten tot lozen. Kan een alfa-blokker geven bij stenen dicht tegen de blaas. Niet teveel drinken wel bewegen! Niet bij nierinsufficientie, mononier of bilaterale obstructie. - Chemolyse: urine alkaliniseren tot pH 7-7.2 met Kcit of Nabic bij urinezuursteen. Urinezuursteen kan worden opgelost door de pH te veranderen door bijv. NaHCO3- of Kaliumcitraat. Zelfs grotere stenen in nier/nierbekken > valt uit elkaar en wordt als gruis uitgeplasts. Alleen maar bij urinezuurstenen!
Indien niet spontale lozing dan ESWL, dit zijn shockgolven die van buitenaf gegeven worden en zo vergruizen om ze uit te kunnen plassen. Grotere stenen in nierbekken is niet handig te vergruizen.
4. ESWL : steen <20mm, maar ook groter (afh grootte, locatie, hardheid, HU-waarde, habitus, eerdere ESWL).
- Voordeel: veilig, niet in de nier/urineleider, lagere complicatiekans dan URS.
- Contraindicaties: zwangerschap, stollingsstoornis, UWI, aneurysma aortae in pulsveld, obstructie distaal van steen, geen goede afbeelding door adipositas of skelet afwijking. Shockgolven geven tijdelijke schade aan bloedvaten.
- URS: via de blaas naar binnen met een kijker tot op een steentje, maak je steentje kleiner door vergruizen dmv laser of pakt een mandje en gaat naar buiten. Niet te distaal en moet ook met de laser kleiner te maken zijn. Het is de eerste keus bij uretersteen >10mm; goede keus bij pyelum- of onderpoolsteen <20mm.
- Holmiumlaser fragmentatie, evt tevoren JJ plaatsing bij toegangsprobleem. Risico door dunne wand urineleider heen > gat urineleider > ontsteking en littekenvorming en dus vernauwing. - PNL: van buitenaf met een kijker in de nier, kom je op de steen en vergruis je deze. Dit doe je bij grotere stenen. Indien pyelum steen >2cm of therapieresistentie bij onderpoolsteen of steen bij urinedeviatie.
- (Part) nefrectomie: bij septisch abcedering, therapierestentie steen, afunctionele nier (renogram om te kijken of nier nog goed werkt).
NIKS: evt bij asymptomatische calixstenen stabiel gedurende 6mnd. Steen die er al zit, niet groeit en geen pijn geeft.
Hoge koorts + BD daling .> sepsis kan op basis van nierbekken ontsteking door afsluitende steen.
Wanneer doe je meteen wat bij een afsluitende steen?
Bij sepsis moet BD weer omhoog dus infuus geven > veel vocht in bloedomloop en BD omhoog. Bij koorts en koude rilling geef je ook antibiotica. Oorzaak is er nogsteeds dus druk moet in de nier verlaagd worden. Dit doe je door drainage. Drainage of percutaan of door een dubbel J in te brengen > via urineleider omhoog. Eventueel zelfs spoed nefrectomie.
Wat is medical expulsive therapie?
Pijnstilling en steen zelf laten lozen indien steen <4mm zal spontale lozing bij 95% binnen 6 weken. NSAID/alfa-blokker geven.
Actieve steenverwijdering als: geen progressie, continue pijn, risico op nierfunctieverlies (mononier), hydronefrose, infectie, steengrpeo, hoogrisico patient op steenvorming en steengrootte > 15 mm (grotere kans op sepsis).
Wat is orale chemolyse?
Orale chemolyse: alkaniseren urine bij pH-gevoelige stenen, effectief in 90% van urinezuur stenen en KaliumCitraat of NaBicarbonaat verhogen urine pH naar 6,6-7,2.
Hoe werkt de ESWL kamer?
Drukgolf buiten het lichaam opgewekt, electrohydraulisch (vgl. benzinemotor), elektromagnetisch (vgl. luidspreker) en piezoelectrisch (vgl. electrosche aansteker).
Doet wel pijn dus pijnstilling en zal dagen na behandeling bloed in urine geven door aantasting nier en weken erna uitplassen.
- Steen lokalisatie echo/Xdoorlichting.
- Grootte steen < 20mm.
- Goede behandeling voor kinderen.
- Succes afhankelijk van steengrootte, samenstelling, localisatie, patient habitus, lithotriptor.
- Steenvrij 50-80%.
- Spontane passage gruis < 2wk
Contra-indicaties: zwangerschap, bloedingsneiging, urosepsis, morbide obesitas of skelet malformaties, arterieel aneurysma aorta of a.renalis en anatomische obstructie distaal van steen.
Complicaties: symptomatisch hematoom <1%, sepsis 1-2% en ‘steenstraat’.
Wat zijn operatie indicaties?
Steengroei, hoog-risico steenvormers, obstructie, infectie, pijn, hematurie, steenstraat (kans hierop gerelateerd aan initiële steenvolume), steen >15mm (of <15mm en non-complience), comorbiditeit en/of risicovol beroep of veel reizen.
Wat is een URS?
Mandje om steen om zo steen naar buiten te trekken.
URS: retrograad transurethraal tot in distale ureter, steen <1cm, laser fragmentatie, dormia-basket extractie onder zicht. Toepassen bij distale urethersteen, onder narcose.
Complicaties 5-30%, m.n. bij proximale urethersteen, 5% stricturen en 70-100% steenvrij.
Wat zijn voordelen van URS?
Steen in ureter, pyelum of calix <15mm. nauwer voer- en spoelkanaal dan semirigide urs, ook bij bloedingsneiging mogelijk, Ho-YAG laser fragmentatie en 70-90% steenvrij. Nadeel: in slordig ziekenhuis snel kapot, dus veel geld en een goed protocol nodig.
Wat is PNL?
Steen wordt via de huid ‘gepakt’, indien te groot dan in kleine stukjes pakken en eruit halen. Bij grote calix- of pyelumsteen, buikligging, ultrasone of Ho-YAG laser steenfragmentatie, 75% steenvrij. Complicaties: bloeding en noodzaak voor transfusie 7% en kans op sepsis 0,5%.
Wat indien behandelingen van vergrijzing/verwijdering niet werken?
Dan een open/laparoscopische steenchirurgie: 1,5% van steenbehandelingen, UPJ stenose, geinpacteerde uretersteen, complex steenlijden, afunctionele (risico op ontwikkelen niersteen) onderpool, afunctionele nier en chronisch geïnfecteerde nier.
Hoe kunnen blaasstenen verwijderd worden?
Blaassteen kunnen verwijderd worden indien groot via een snee boven de navel. Via de plasbuis kan er ook van de steen stukjes afgehapt worden > kleiner en plas je uiteindelijk uit.
