Vulvovaginites Flashcards
Vulvovaginite
A vulvovaginite é o processo inflamatório, com aumento da quantidade de polimorfonucleares, que acomete o trato genital inferior. Em outras palavras, envolve a vulva, as paredes vaginais e o epitélio escamoso estratificado do colo uterino (ectocérvice). A única diferença entre a vulvovaginite e a colpite é que a primeira pode envolver a vulva. Muitas vezes, elas são mencionadas simplesmente como “corrimento vaginal”.
*As vezes, na prática, são empregados como sinônimos.
Vaginose
A vaginose define a ausência de resposta inflamatória vaginal
Conteúdo vaginal fisiológico
O meio vaginal é composto pelo resíduo vaginal, pelos restos celulares e micro-organismos.
Possui cor branca ou transparente, pH vaginal ao redor de 4,0 a 4,5 e volume variável [O volume varia de acordo com a fase do ciclo menstrual (como o período periovulatório], com ou sem o emprego de hormônios, com a gravidez, com condições orgânicas [o volume
aumenta com a excitação sexual] e psíquicas.
Resíduo vagina
Constituído por muco cervical, células vaginais e cervicais esfoliadas, secreção das glândulas de Bartholin e Skene, transudato vaginal, proteínas, glicoproteínas, ácidos graxos orgânicos, carboidratos, pequena quantidade de leucócitos, e micro-organismos da flora vaginal. Possui, ainda, cor branca ou transparente, pH vaginal ao redor de 4,0 a 4,5 e volume variável.
Quais as bactérias dominantes do conteúdo vaginal normal? Como elas alteram o ph vaginal entre 4,0 e 4,5?
Os Lactobacillus acidophilus (bacilos de Döderlein), por produzirem ácido lático e outros ácidos orgânicos, são os grandes responsáveis pela acidez do pH da vagina. São as bactérias dominantes do conteúdo vaginal normal.
Composição habitual da flora vaginal
Aeróbios Gram–positivos (Lactobacillus acidophilus, Staphylococcus epidermidis e, ocasionalmente, Streptococcus agalactiae) e Gram-negativos (Escherichia
coli), anaeróbios facultativos (Gardnerella vaginalis - em baixa quantidade, Enterococcus), anaeróbios estritos ou obrigatórios (Prevotella spp., Bacteroides spp. Peptostreptococcus spp., Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis) e fungos com destaque para a Candida spp. A Candida é um fungo patogênico em condições específicas.
Qual o papel dos lactobacilos inibindo patógenos no conteúdo vaginal fisiológico?
Os Lactobacillus acidophilus suprimem o crescimentodos anaeróbios através da produção
de peróxido de hidrogênio, que é tóxico para estes micro-organismos. No entanto, quando os lactobacilos produtores de peroxidase são substituídos por lactobacilos não formadores de peroxidase, ocorre alteração nas características físico-químicas do conteúdo vaginal, sobretudo com a elevação de pH, facilitando o crescimento das bactérias patogênicas.
A diminuição na concentração de peróxido de hidrogênio favorece a aderência dos organismos patogênicos às células epiteliais vaginais, o aumento da população de Gardnerella vaginalis e a diminuição da concentração de oxigênio, resultando em aumento das bactérias anaeróbias.
Qual a espécie bacteriana que predomina na microbiota vaginal normal?
Lactobacillus (principalmente Lactobacillus acidophilus - 90%)
Quais mecanismos de defesa da região genital contra agressões externas
Vulva: Tegumento. Pelos abundantes. Coaptação adequada dos pequenos lábios.
Vagina: Acidez (pH 4,0 a 4,5). Lactobacilos. Integridade do assoalho pélvico. Justaposição das paredes vaginais. Espessura e pregueamento das paredes vaginais. Alterações cíclicas.
Colo: Muco endocervical. Ação bactericida. Integridade anatômica.
A lâmina basal da vagina é rica em macrófagos, linfócitos, células de Langerhans, plasmócitos, eosinófilos e mastócitos. O muco cervical forma uma trama que dificulta a passagem de patógenos para o trato genital superior, além de possuir substâncias bactericidas, como lisosinas, lactoferrinas. Outro mecanismo de defesa da vagina é sua microbiota vaginal, com lactobacilos que produzem ácidos orgânicos, peróxido de hidrogênio, biossurfactantes e bacteriocinas, além de competir com os patógenos por nutrientes e receptores e inibir seu crescimento e adesão.
Qual o ph de meninas pré-púberes e mulheres na pós-menopausa com hipoestrogenismo’?
Meninas pré-púberes e mulheres na pós-menopausa
com hipoestrogenismo apresentam o pH vaginal entre 5,0 e 7,0. Na gravidez, os altos níveis de estrogênio placentário propiciam um aumento acentuado dos lactobacilos e do resíduo vaginal.
Fatores de risco para vulvovaginites
- Diabetes.
- Ingestão de esteroides.
- Uso de antibióticos e imunossupressores.
- Uso de duchas vaginais: alteram o pH vaginal, suprimem o crescimento de bactérias endógenas de forma seletiva.
- Uso de lubrificantes vaginais.
- Absorventes internos e externos: uso prolongado
- Depilação exagerada e frequente.
- Relações sexuais e prática de coito não
convencional: promovem desequilíbrio no ecossistema vaginal por alteração no pH vaginal e por facilitação
na introdução de micro-organismos. - Uso de preparações contraceptivas orais ou tópicas, incluindo DIU.
- Uso de hormônios.
- Estados hiper/hipoestrogênicos.
- Doenças sexualmente transmissíveis.
- Estresse.
- Mudança de parceiro.
- Traumas.
- Períodos de hospitalização prolongada.
Secreção vaginal fisiológica (muitas vezes acima do normal)
Mucorreia.
Ao exame especular: ausência de inflamação vaginal, mucosa vaginal de coloração rosa pálido e a
presença de muco claro e límpido.
Exame a fresco do conteúdo vaginal: células sem alterações inflamatórias, número normal de leucócitos, numerosos lactobacilos e pH normal.
Tratamento: esclarecimento à paciente de que o que ela
apresenta é absolutamente normal.
As três etapas principais na avaliação diagnóstica
das vulvovaginites e vaginoses incluem:
Determinação do pH Vaginal Exame a Fresco Bacterioscopia por Coloração de Gram Teste das Aminas (Whiff Test ou Teste do “Cheiro”)
Determinação do pH Vaginal:
Pode ser facilmente realizada por meio de fitas medidoras de pH. A amostra deverá ser obtida do terço médio para distal da parede lateral, com cuidado para não haver contaminação com muco cervical cujo pH é alcalino (pH = 7,0).
Exame a Fresco
Coloca-se pequena quantidade de conteúdo vaginal em uma lâmina e adiciona-se uma gota de solução salina, cobrindo-se preparação com lamínula, para realização da microscopia direta, com vistas à pesquisa de leveduras e/ou pseudo-hifas, Trichomonas vaginalis móveis, clue cells, leucócitos e células parabasais.
Bacterioscopia por Coloração de Gram
A presença de clue cells, células epiteliais escamosas de aspecto granular pontilhado e bordas indefinidas cobertas por pequenos e numerosos cocobacilos, é típica de vaginose bacteriana.
Teste das Aminas (Whiff Test ou Teste
do “Cheiro”)
Em outra lâmina mistura-se um pouco do conteúdo vaginal a uma gota de Hidróxido de Potássio (KOH) a 10% para realização do teste das aminas (whiff test). O teste é considerado positivo quando se detecta a presença de odor de pescado.
As quatro principais causas de vulvovaginites
infecciosas são:
1- Vaginose bacteriana (VB); 2- Candidíase Vulvovaginal; 3- Tricomoníase; 4- Vaginite Descamativa. As três primeiras são responsáveis, respectivamente, por 46, 23 e 20% dos corrimentos vaginais no Brasil.
Entre as vaginites e vaginoses não infecciosas
incluem-se:
Vaginose citolítica; Vaginite atrófica; Vulvovaginites inespecíficas;
Outras causas:
Fatores físicos (traumas), químicos (uso de lubrificantes e de absorventes internos e externos), hormonais (hiper e hipoestrogenismo), anatômicos e orgânicos (imunodepressão secundária à doença sistêmica, ou outras imunodepressões).
VAGINOSE BACTERIANA
Conjunto de sinais e sintomas resultante de um desequilíbrio da flora vaginal, que culmina com uma diminuição dos lactobacilos e um crescimento polimicrobiano (aumento da ordem de 100 a 1.000 vezes) de bactérias anaeróbias estritas (Prevotella sp., Bacteroides sp., Mobiluncus sp., Peptostreptococcus sp., Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum), e de anaeróbias facultativas (Gardnerella vaginalis) cujo fator desencadeante é desconhecido.
*Todos os fatores que fazem diminuir a quantidade de oxigênio nos tecidos e, portanto, o seu potencial de oxirredução, favorecem a infecção por anaeróbios
Patógeno predominante na vaginose bacteriana
Gardnerella vaginalis
A concentração de G. vaginalis é duas a três vezes maior se comparadas com mulheres normais.
Por que chamar de vaginose e não vaginite bacteriana?
Porque os sintomas inflamatórios são muito discretos ou até mesmo inexistentes e múltiplos agentes causais estão envolvidos.
Principal causa de corrimento vaginal
Vaginose bacteriana
Transmissão da vaginose bacteriana
Ocorre com maior frequência em mulheres com vida sexual ativa. Entretanto, pode acometer de forma esporádica crianças e mulheres celibatárias, o que sugere a existência de outras formas de transmissão além da sexual.
NÃO É UMA IST
Fatores de risco para vaginose bacteriana
Mulheres não brancas, gravidez prévia, múltiplos e novos parceiros do sexo feminino e masculino, uso de DIU, uso de duchas vaginais, tabagismo e a não utilização de condom. Embora a atividade sexual seja um fator de risco, a VB pode ocorrer em mulheres que nunca tiveram um intercurso sexual. Existe uma alta ocorrência de VB em mulheres que tem intercurso
sexual com parceiras do mesmo sexo, o que
sugere a importância da transmissão sexual.
Quadro clínico vaginose bacteriana
Cerca de metade das mulheres com vaginose bacteriana são assintomáticas. O sintoma mais típico
é a queixa de odor fétido, semelhante a “peixe
podre”. Este odor desagradável se agrava durante
a menstruação e durante o coito (o pH se torna mais alcalino, o que facilita volatização das aminas - cadaverina, putrescina e trimetilamina) produzida pelos patógenos.
O corrimento vaginal é fluido, homogêneo, branco acinzentado (mais comum) ou amarelado (raro), normalmente em pequena quantidade e não aderente, e pode formar microbolhas.
A presença de sintomas inflamatórios, como dispareunia, irritação vulvar e disúria, é exceção.
A parede vaginal das mulheres com VB é de aparência normal e não eritematosa.
Diagnostico vaginose bacteriana
A VB pode ser diagnosticada pelo uso de critérios clínicos (critérios de Amsel) ou pela coloração de Gram.
Os critérios clínicos de diagnóstico da VB baseiam-se na presença de três dos quatro critérios de Amsel.
O exame microscópico pode ser feito a fresco ou corado pelos métodos de Gram, Papanicolaou, azul cresil brilhante a 1%, entre outros. Evidenciam-se escassez de lactobacilos e leucócitos e presença de células-chave.
*o CDC 2015 considera a coloração de Gram como o método laboratorial padrão-ouro para o diagnóstico de
VB. A coloração pelo método de Gram é mais
confiável que o esfregaço a fresco.
Não se preconiza cultura do conteúdo vaginal
para o diagnóstico de VB. A colpocitologia também não apresenta utilidade para o diagnóstico da VB, devido a sua baixa sensibilidade e especificidade.
Critérios de Amsel - vaginose bacteriana
Os critérios clínicos de diagnóstico da VB baseiam-se na presença de três dos quatro critérios de Amsel.
1- Corrimento branco acinzentado, homogêneo, fino.
2- pH vaginal > 4,5.
3- Teste das Aminas (whiff test) positivo – adição de uma ou duas gotas de hidróxido de potássio a 10% na secreção coletada do fundo de saco vaginal depositada em uma lâmina, com aparecimento imediato de odor desagradável, pela liberação de aminas biovoláteis (cadaverina, putrescina e trimetilamina).
4- Visualização de clue cells ou células- -guia ou células-pista ou células-indicadoras ou células-alvo ou células-índice ou células-chave no exame microscópico a fresco da secreção vaginal.
