Distopias vaginais

Question 1

Distopias Genitais

Answer 1

Corresponde ao deslocamento de um órgão de seu posicionamento e/ ou localização habitual. Um dos tipos de distopia é o prolapso genital.

Question 2

Prolapsos Genitais

Answer 2

Define todo deslocamento caudal dos órgãos pélvicos (uretra, bexiga, alças intestinais e reto) através da vagina, podendo ocorrer em diferentes graus.

Question 3

Cistocele

Answer 3

Corresponde ao deslocamento inferior da bexiga

Question 4

Uretrocistocele

Answer 4

Há prolapso da bexiga incluindo a uretra

Question 5

Prolapso Uterino

Answer 5

Descida do útero em direção ou através do introito vaginal

Question 6

Retocele

Answer 6

Protusão do reto pela parede vaginal posterior. Há lesão da fáscia retovaginal.

Question 7

Enterocele

Answer 7

Herniação do intestino delgado para a cavidade vaginal.

Question 8

Elitrocele

Answer 8

Eversão da cúpula vaginal após histerectomia prévia.

Question 9

Inversão Uterina

Answer 9

É a invaginação do fundo uterino, em forma de dedo de luva, que pode alcançar o segmento inferior, ultrapassá-lo, chegar à vagina (inversão parcial) e surgir fora da vulva (inversão total). É uma complicação rara e que se deve à má assistência ao secundamento, com tração exagerada do cordão umbilical ligado à placenta ainda implantada ao fundo uterino.

Question 10

Aparelho de suspensão pélvico

Answer 10

Também denominado retináculo periuterino de Martin. Localiza-se entre o assoalho pélvico e o peritônio parietal.
Compostos por seis feixes ligamentosos (T. conjuntivo): dois anteriores, dois laterais e dois posteriores.
 Feixes Anteriores: denominados ligamentos pubovesicouterinos originam-se na superfície do colo e se inserem na face posterior do pube, passando por baixo da bexiga (onde esta repousa).
 Feixes Laterais: dirigem-se das bordas laterais do colo para fora e para trás, até a fáscia que reveste a parede lateral interna da bacia. São os mais importantes e desenvolvidos e fixam o colo e fundo da abóbada da vagina, sendo denominados ligamentos de Mackenrodt,
CARDINAIS ou paramétrios laterais.
 Feixes Posteriores: fixam-se na superfície posterior do colo e se dirigem para trás e para cima, contornando o reto e inserindo-se na face anterior do sacro, ligamentos uterossacros.

Question 11

Qual a importância dos ligamentos uterinos?

Answer 11

Os ligamentos uterinos, por si só, possuem pequena força de sustentação, pois são, na verdade, espessamentos do tecido conjuntivo pélvico subperitoneal. Funcionam como “amarras”, mantendo o útero e a vagina em posição adequada. Têm a função de fixar o útero e a vagina às paredes laterais da pelve, de forma que estas estruturas possam ser sustentadas pela musculatura do assoalho pélvico.

Question 12

Aparelho de sustentação

Answer 12

Assoalho pélvico - formado pelo conjunto de estruturas que fica entre o peritônio pélvico e a pele da vulva. Portanto, o diafragma pélvico, diafragma urogenital e fáscia endopélvica o compõem

Question 13

Diafragma pélvico

Answer 13

Representado pelo músculo elevador do ânus – mais importante – (composto de porções iliococcígea, pubococcígea e puborretal) e pelo músculo isquiococcígeo (ou coccígeo)

Question 14

 Diafragma urogenital

Answer 14

Constituído pelo músculo transverso profundo do períneo, e em um plano mais superficial, pelos músculos esfíncter anal, músculos isquiocavernosos, bulbocavernosos e transversos superficiais do períneo.

Question 15

 Fáscia endopélvica

Answer 15

Composta por dois folhetos. O primeiro liga os órgãos pélvicos (especialmente vagina e útero) às paredes pélvicas.
O segundo, considerado visceral, recobre o útero, vagina, bexiga e reto, originando as fáscias vesicovaginal e retovaginal, auxiliando na sustentação dos órgãos e prevenção do prolapso. São pontos de reparo fundamentais na terapêutica do prolapso.

Question 16

Hiato urogenital

Answer 16

Espaço oval longitudinal entre as fibras musculares mediais do levantador do ânus através do qual passam a vagina, uretra e reto. Esse ponto de fraqueza do assoalho pélvico é denominado de hiato urogenital.

Question 17

FISIOPATOLOGIA dos prolapsos urogenitais

Answer 17

Pode ser originário tanto de alterações congênitas que acarretam o enfraquecimento dos aparelhos de suspensão e sustentação, como do aumento crônico da pressão intra-abdominal.

Question 18

Fatores etiológicos identificados

Answer 18

As alterações hormonais (hipoestrogenenismo) também contribuem para o afrouxamento do tecido conjuntivo pélvico e do músculo liso. Vale lembrar que o prolapso genital também pode ocorrer em nulíparas, estando, nestes poucos casos, associado a esforços físicos intensos que desencadeiam aumento da pressão intra-abdominal.
 Obesidade;
 Aumento crônico da pressão intra-abdominal:
DPOC, constipação intestinal;
 Antecedentes obstétricos: multiparidade, parto a fórcipe, período expulsivo prolongado;
 Defeitos qualitativos do colágeno: síndrome de Ehlers-Danlos e síndrome de Marfan;
 Alterações neurológicas;
 Rotura perineal;
 Anomalias congênitas: espinha bífida e agenesia sacrococcígea;
 Enfraquecimento dos ligamentos cardinais;
 Retroversão e medioversão uterinas

Question 19

Com o intuito de melhorar os resultados e prevenir recidivas de prolapsos de órgãos pélvicos, diversos fatores devem ser corrigidos previamente à abordagem cirúrgica

Answer 19

Diminuição do peso, tratamento da tosse crônica (DPOC), eliminação do tabagismo, redução dos esforços físicos, instituição de terapia hormonal local nas pacientes climatéricas, correção da constipação, e estímulo à realização de exercícios para a musculatura pélvica. Exercícios de Kegel, eletroestimulação e uso de pessários vaginais apresentam resultados controversos, podendo ser indicados em casos de pequenas distopias ou em pacientes com contraindicações ao tratamento cirúrgico

Question 20

Qual é a etiologia mais provável do prolapso genital na pós-menopausa?

Answer 20

A hipoplasia ou atrofia generalizada do tecido conjuntivo e muscular

Question 21

Classificação DeLancey

Answer 21

Nível I (apical): fibras do complexo útero-sacro-cardinal e pelas fibras superiores dos paracolpos: lesões desse nível levam a prolapso uterino e de cupula vaginal
Nível II (médio): fibras do paracolpos. Lesões a esse nível levam a cistocele e/ou retocele
Nível III (inferior): Músculo elevador do ânus, corpo perineal e a uretra. Lesões a este nível levam a incontinência urinária, ruptura perineal e incontinência fecal

Question 22

Classificação em Relação ao Introito Vaginal

Answer 22

Intensidade variava de primeiro a terceiro grau.
 Prolapso de primeiro grau: órgão prolapsado não alcança o introito vaginal.
 Prolapso de segundo grau: órgão prolapsado se exterioriza parcialmente através do introito vaginal.
 Prolapso de terceiro grau: o órgão prolapsado se exterioriza totalmente através do prolapso genital.

Question 23

Classificação pelo Sistema de Baden-Walker

Answer 23

O sistema de Baden-Walker é simples, mas é pouco empregado.
0 Sem prolapso
1 Prolapso até metade da vagina
2 Prolapso até o hímen
3 Prolapso até o meio do caminho entre o hímen e o prolapso completo
4 Prolapso completo

Question 24

POPQ

Answer 24

É a classificação mais aceita.
O prolapso é quantificado em números. Ele é negativo quando cranial ao hímen, e positivo quando caudal.
Há seis pontos principais de referência nas paredes vaginais – Aa, Ba, C, D, Ap e Bp.
Pontos Aa e Ba se referem à parede Anterior.
Os pontos Ap e Bp se referem à parede Posterior.
O ponto C se refere ao Colo (cérvice ou cúpula vaginal).
O ponto D se refere ao fundo de saco de Douglas (deep - fórnice posterior).
Os pontos acompanhados de sinal negativo encontram-se no interior da vagina.
Os pontos acompanhados de sinal positivo encontram-se além do hímen vaginal.
*Ainda existem:
- GH: medida do hiato genital. Medido do meio do meato uretral externo até a margem posterior do hímen na linha média;
- PB: corpo perineal. Medido do limite posterior do hiato genital até o meio da abertura anal.
- CVT (tvl): comprimento vaginal total, medido com a redução do prolapso para a posição anatômica normal. Varia de indivíduo para indivíduo, podendo chegar a 8-10 cm.

Question 25

Pontos de Referência de Prolapsos Vaginais - Aa

Answer 25

Na linha média da parede vaginal anterior, 3 cm acima do meato uretral (-3), correspondendo à junção uretrovesical

Question 26

Pontos de Referência de Prolapsos Vaginais - Ba

Answer 26

Corresponde ao ponto da parede vaginal anterior mais afastado de Aa durante o esforço. Se não houver prolapso, corresponde ao ponto -3,

Question 27

Pontos de Referência de Prolapsos Vaginais - C

Answer 27

É o ponto mais distal do colo uterino ou da cúpula vaginal (em casos de histerectomia total).

Question 28

Pontos de Referência de Prolapsos Vaginais - Ponto D

Answer 28

É o ponto mais profundo do fundo de saco posterior. Quando não há útero, não é descrito.

Question 29

Pontos de Referência de Prolapsos Vaginais - Ponto Ap

Answer 29

Na linha média da parede vaginal posterior. Análogo ao ponto Aa;

Question 30

Pontos de Referência de Prolapsos Vaginais - Ponto Bp

Answer 30

Parede vaginal posterior. Análogo ao ponto Ba;

Question 31

Pontos de Referência de Prolapsos Vaginais - GH

Answer 31

• GH: medida do hiato genital. Medido do meio do meato uretral externo até a margem posterior do hímen na linha média;

Question 32

Pontos de Referência de Prolapsos Vaginais - PB

Answer 32

• PB: corpo perineal. Medido do limite posterior do hiato genital até o meio da abertura anal.

Question 33

Pontos de Referência de Prolapsos Vaginais - CVT (tvl)

Answer 33

• CVT (tvl): comprimento vaginal total, medido com a redução do prolapso para a posição anatômica normal. Varia de indivíduo para indivíduo, podendo chegar a 8-10 cm.

Question 34

Pontos de Referência de Prolapsos Vaginais - ponto zero

Answer 34

Carúncula himenal: ponto zero (ponto fixo)

• Acima da carúncula: -1, -2, -3 cm.
• Abaixo da carúncula: +1, +2, +3 cm.

Question 35

Pontos da anatomia pélvica normal.

Answer 35

Aa -3
Ba -3
C -8 
CVT +10
HG +2
PB +3 
Ap +3
Bp +3
D -9

Question 36

Estadiamento da ICS - International Continence Society

Answer 36

Estádio 0: ausência de prolapso. Os pontos Aa, Ap, Ba, Bp coincidem e estão com -3 cm de pontuação. Os pontos C e D estão entre CVT e CVT -2 cm.
Estádio I: o ponto de maior prolapso está localizado 1 cm acima do hímen, ou seja, acima da posição -1 cm.
Estádio II: a porção mais distal do prolapso está entre 1 cm acima e 1 cm abaixo do hímen, ou seja, entre a posição -1 cm e +1 cm.
Estádio III: a posição mais distal do prolapso está mais que 1 cm abaixo do hímen, ou seja, acima da posição +1 cm, e no máximo 2 cm a menos que o comprimento vaginal total (não se desloca mais que o CVT -2 cm).
Estádio IV: eversão completa, a porção mais distal do prolapso encontra-se, no mínimo, no CVT -2 cm.

Question 37

PROLAPSO DA PAREDE VAGINAL ANTERIOR : CISTOCELE OU URETROCELE OU URETROCISTOCELE

Answer 37

Corresponde à descida da parede vaginal anterior de forma que a junção uretrovesical (localizada 3 cm acima do meato uretral externo – ponto Aa), ou qualquer outro ponto acima deste, esteja a menos de 3 cm do plano do hímen.
É conhecido como uretrocele e/ou cistocele e/ ou uretrocistocele. É marcado pela presença do órgão subjacente à parede vaginal anterior, que acompanha o seu deslocamento. Decorre da lesão da fáscia vesicovaginal (defeito central ou de distensão) e/ou da perda da fixação da fáscia vesicovaginal ao arco tendíneo (defeito lateral ou de deslocamento ou
paravaginal).

Question 38

Quadro Clínico distopias

Answer 38

O sintoma mais comum corresponde à sensação de peso ou desconforto na região da genitália externa. Geralmente, o desconforto é aliviado ao deitar-se, é menos notável pela manhã e agrava-se à medida que passa o dia, particularmente na vigência de ortostatismo
prolongado.
O sinal mais comum é a referência à exteriorização de uma “bola” na vagina, presente ao repouso, podendo aparecer e aumentar com o esforço. Ocasionalmente pode ocorrer sangramento pelo atrito com a roupa íntima da paciente, dispareunia e disfunção sexual. Incontinência urinária ou polaciúria decorrem de uma hipermobilidade uretral e estão associadas mais especificamente à perda da sustentação vaginal anterior. Nos estádios mais avançados, a queixa pode ser de incontinência urinária que evoluiu para retenção.

Question 39

PROLAPSO DA PAREDE VAGINAL ANTERIOR - Diagnóstico

Answer 39

O diagnóstico é essencialmente clínico, observando- se o descenso ao repouso e durante a manobra de Valsalva. A utilização de uma lâmina do espéculo comprimindo a parede vaginal posterior completa o exame e permite identificar que é a parede anterior que se encontra prolapsada.

Question 40

PROLAPSO DA PAREDE VAGINAL ANTERIOR - Tratamento

Answer 40

Mulheres com prolapso da parede vaginal anterior assintomáticas, sem resíduo pós-miccional, não necessitam de tratamento. Uma excelente opção para pacientes sintomáticas sem resíduo que apresentam alto risco cirúrgico é a utilização de pessários vaginais.

Tradicionalmente, o tratamento é cirúrgico para ambos os tipos de cistocele e corresponde à colporrafia anterior (cirurgia de Kelly-Kennedy). Entretanto, quando a cistocele é causada por defeito paravaginal, a colporrafia anterior pode não corrigir totalmente a protrusão vesical. O reparo ideal deste defeito consiste na reinserção da fáscia pubovesicocervical ao arco tendíneo da fáscia endopélvica.

• É recomendável o estudo urodinâmico antes da realização da cirurgia proposta, mesmo na ausência de sintomas urinários, já que o prolapso pode encobrir a incontinência, que poderá surgir no pós-operatório.
• O uso de telas mostrou-se eficaz para o tratamento do prolapso de parede anterior, principalmente em caso de recidivas.

Question 41

PROLAPSO APICAL

Answer 41

Inclui o prolapso uterino, de fórnice posterior ou enterocele e de cúpula vaginal pós-histerectomia. Os paramétrios são um conjunto de ligamentos (laterais ou cardinais, posteriores ou uterossacros e anteriores ou pubovesicocervicais) que garantem o suporte do colo uterino e da cúpula vaginal. Uma vez lesados, seja pelos traumatismos do parto, seja pela secção durante a histerectomia (por via abdominal ou vaginal) ou qualquer outra cirurgia pélvica, permitem o surgimento do prolapso apical.

Question 42

Enterocele

Answer 42

Pode ser interpretada como uma hérnia do fundo de saco de Douglas. O intestino delgado se insinua pela cúpula vaginal por um defeito na fáscia endopélvica, que coloca o peritônio em contato direto com a vagina. A maior parte das enteroceles aparece após histerectomias. Com frequência está associada à retocele alta pelo enfraquecimento da parede vaginal posterior e superior.O tratamento da enterocele consiste na dissecção seguida de exérese do saco herniário redundante, com posterior obliteração do fundo de saco com inclusão dos paramétrios laterais e uterossacros. Uma vez que é incomum a presença de enterocele isolada, seu tratamento deve incluir colporrafia posterior e fixação da cúpula vaginal.

Question 43

PROLAPSO DE PAREDE VAGINAL POSTERIOR

Answer 43

Retocele. A herniação do reto é resultado do enfraquecimento da fáscia retovaginal e dos seus pontos de fixação às margens dos músculos elevadores do ânus.
O tratamento consiste na colporrafia posterior com plicatura da fáscia retovaginal, podendo-se utilizar a interposição de material sintético (tela de propileno, fáscia cadavérica) para reforçar a parede vaginal posterior

Question 44

Colpocleise (ou cirurgia de LeFort)

Answer 44

Sutura (fechamento) da vagina. Deve ser restrita a mulheres que não desejam mais manter relações sexuais, e, portanto, devido à maior frequência de relações sexuais pelas pacientes idosas nos dias atuais, tal cirurgia vem sendo cada vez menos realizada.

Question 45

Prolapso uterino

Answer 45

O exame físico usualmente não deixa dúvidas quanto ao diagnóstico. A inspeção dinâmica com manobra de Valsalva ou pinçamento do colo uterino com pinça de Pozzi (ou Museux) demonstra o grau de descida do útero. Todas as paredes vaginais devem ser examinadas cuidadosamente porque um grande prolapso de um lado da vagina pode manter no lugar um prolapso menor do outro lado, resultando em erro diagnóstico.
O tratamento conservador inclui a utilização de exercícios da musculatura pélvica (Kegel) e pessários, devendo ser reservado para casos com risco cirúrgico elevado, devido à resposta terapêutica insatisfatória.
O tratamento do prolapso uterino segundo os
estádios da ICS é:
Estádios III e IV: histerectomia vaginal
Estádios I e II: pode ser realizado um procedimento alternativo: a cirurgia de Manchester (ou Donald-Fothergill). Nesta, é realizada a amputação parcial do colo uterino e uma cervicofixação anterior dos ligamentos de Mackenrodt (fixação dos ligamentos cardinais na face anterior do coto de colo).

Question 46

Prolapso de Cúpula Vaginal ou Eritrocele

Answer 46

Ocorre pelo adelgaçamento das estruturas de suporte, ou pela lesão nessas estruturas durante a histerectomia, seja por via vaginal ou abdominal, ou outras cirurgias pélvicas. As queixas são as mesmas apresentadas por mulheres com qualquer tipo de prolapso. O tratamento pode ser realizado pela fixação da cúpula vaginal ao promontório do sacro, na aponeurose do músculo retoabdominal ou ao ligamento sacroespinhoso e pela obliteração vaginal (colpocleise).