Infertilidade Flashcards
Fertilidade
a capacidade de conceber e produzir descendência.
Infertilidade
Ausência de gravidez após um ano de atividade
sexual regular (duas a quatro vezes por
semana), sem proteção contraceptiva.
Infertilidade Primária
Representa a ausência de gestação prévia.
Infertilidade Secundária
Define a história de gestação prévia, mas não necessariamente com um
nascido vivo.
Esterilidade
Incapacidade permanente de procriação.
Fecundidade
É a probabilidade de se conseguir um nascido vivo em um único ciclo.
Com base nas estimativas, aproximadamente 90% dos casais devem
conceber em um ano.
Fecundabilidade
É a probabilidade de se conseguir gravidez dentro de um único ciclo
menstrual. A taxa de concepção mensal
em casais férteis é de aproximadamente
20%.
Infertilidade - Epidemiologia
A prevalência da infertilidade varia com a
idade da mulher. Pode ser estimada em 6%
dos 20 aos 24 anos, 9% dos 25 aos 29 anos,
15% dos 30 aos 34 anos, 30% dos 35 aos 39
anos e 64% dos 40 aos 44 anos
Quando é considerada apenas a infertilidade
feminina:
Fator ovulatório: 40%;
Fator tuboperitoneal: 40%;
Infertilidade sem causa aparente: 10%;
Causas variadas: 10% (inclui fator uterino,
fator cervical, dentre outras).
As causas de infertilidade
podem ser divididas em:
Fator masculino: 35%; Fator tuboperitoneal: 35%; Disfunção ovulatória: 15%; Infertilidade sem causa aparente: 10%; Outros: 5%.
Início da investigação de um casal com queixa de dificuldade para engravidar
Caso a mulher apresente mais de 35 anos:
as situações devem ser individualizadas. A investigação
deve ser iniciada imediatamente ou
após seis meses de atividade sexual sem proteção
contraceptiva.
Caso a mulher apresente menos de 35
anos: iniciar a investigação após um ano de
atividade sexual sem proteção contraceptiva.
Assim, a avaliação mais precoce da infertilidade
do casal, após seis meses de tentativa
ou imediata, dependendo do caso, está recomendada
nas pacientes com idade acima de
35 anos, história de oligomenorreia, portadora
de doença tubária conhecida ou endometriose
e parceiro sabidamente subfértil.
Propedêutica do casal infértil - anamnese
Deve conter dados sobre frequência das relações sexuais, história menstrual, história das gestações anteriores
(caso existam), antecedentes de doenças sexualmente transmissíveis ou de cirurgias sobre
órgãos pélvicos e hábitos (uso de drogas
lícitas e ilícitas, atividade física). Vale lembrar
que quando a anamnese do homem sugere alguma
anormalidade, ele deve ser encaminhado
a um urologista para avaliação adicional.
Propedêutica do casal infértil - exame físico
Avaliação do peso, altura, Índice de Massa Corporal (IMC), biotipo, avaliação das mamas com procura de galactorreia, distribuição de pelos em busca de sinais de hiperandrogenismo, aferição da pressão arterial, palpação da tireoide e exame ginecológico completo. Este último visa elucidar dores ou massas pélvicas ou abdominais, conteúdos vaginais anormais, tamanho, forma, posição e mobilidade uterina, alterações nas regiões anexiais ou em fundo de saco vaginal.
Propedêutica do casal infértil - sorologias
Toxoplasmose, citomegalovírus, hepatite B, rubéola, herpes simples, HTLV e HIV
Propedêutica do casal infértil - exames básicos
Espermograma. Dosagens Hormonais (DH): incluindo FSH e estradiol basais, prolactina, TSH, T4 livre, progesterona (P4) de segunda fase. Ultrassonografia Transvaginal Seriada (USGTV). Histerossalpingografia (HSG).
Envelhecimento Ovariano
Na mulher, o declínio da fecundabilidade começa
a partir dos 35 anos. Em outras palavras, a fertilidade atinge o seu nível máximo em torno
dos 25 anos e cai consideravelmente após os 35 anos.
A idade do oócito é o principal fator responsável pelo declínio da fertilidade feminina em relação à idade.
Métodos de Documentação da
Ovulação
Curva de Temperatura Basal
Dosagem de Progesterona no Meio da Fase Lútea
Monitorização do LH
Biópsia do Endométrio - padrão ouro Ultrassonografia Transvaginal Seriada - mais feita
Avaliação da reserva ovariana
O melhor preditor é a idade da paciente, mas clinicamente pode ser feito exame de FSH basal, estradiol basal, teste do citrato de clomifeno (navot), teste de effort (estímulo com gonadotrofinas), contagem de folículos antrais, inibina B e principalmente HORMÔNIO ANTIMULLERIANO (HAM)
Obesidade e infertilidade
Mulheres obesas,
com IMC acima de 30 kg/m2, demoram mais
tempo para engravidar, devido a uma disfunção
endocrinológica que leva à anovulação e irregularidades
menstruais. Existem evidências de
que a perda de peso promove o retorno da
ovulação e melhora das taxas de gravidez.
Causas Tuboperitoneais
Lesão, obstrução das
tubas ou aderências devido a infecções, endometriose
ou cirurgias prévias.
Entre os possíveis fatores causadores destacamse:
história de Doença Inflamatória Pélvica
(DIP), endometriose, cirurgias pélvicas (ginecológicas
– sobre o útero, tubas, ovários; ou
não ginecológicas – sobre o intestino, aparelho
urinário) e história de apendicite.
Fatores Peritoneais:
Incluem aderências peritubárias ou periovarianas,
que geralmente resultam de DIP (principal
fator), cirurgias prévias ou endometriose.
Métodos de Avaliação do Fator Tuboperitoneal
Histerossalpingografia (HSG) - Quando a trompa é pérvia, o contraste extravasa
para a cavidade abdominal bilateralmente.
Esse achado é denominado Prova de Cotte positiva. Desta forma, este resultado é sinônimo de permeabilidade tubária.
Histerossonografia (HSS)
É uma técnica de imagem semelhante à HSG.
Neste exame, é injetado contraste ou, mais comumente,
soro fisiológico na cavidade uterina
durante procedimento de USG transvaginal.
Videolaparoscopia (VLSC). É o padrão-ouro para o diagnóstico de doença tubária e peritoneal, pois permite a visualização direta das estruturas pélvicas
Estudo do Fator Uterino
Causas uterinas: malformações uterinas, leiomiomas, pólipos,
sinéquias, endometrite, hiperplasia endometrial
e adenomiose, resumem as principais
alterações intracavitárias relacionadas à infertilidade.
Métodos de Avaliação do
Fator Uterino
Histerossalpingografia (HSG)
Histerossonografia (HSS)
Histeroscopia (HSC)
A HSC é considerada o método padrão-ouro
na avaliação das doenças da cavidade uterina.
Realiza-se a distensão da cavidade uterina e
imagens são obtidas de um sistema ótico, permitindo
o estudo pormenorizado das lesões intracavitárias,
Métodos de Avaliação do Fator Cervical
Teste Pós-Coito (TPC) ou teste de Sims-Huhner:
O TPC avalia a interação espermatozoides-muco (avalia se a mulher n tem anticorpos anti espermatozoides). Consiste no exame do muco cervical, no período pré-ovulatório, de 4 a 12h após a relação sexual. Os critérios avaliados incluem
as características físicas do muco (quantidade; filância – capacidade de ser distendido em duas lâminas; cristalização (deve haver cristalização em samambaia); quantidade de células e quantidade de espermatozoides móveis
por campo de maior aumento). A filância do muco no meio do ciclo deve ser de 8 a 10 cm;
Fertilidade Masculina
A fertilidade masculina atinge um pico aos 35
anos e diminui nitidamente após os 45 anos
de idade.
Com o envelhecimento, há uma queda nos níveis
de testosterona e aumento das gonadotrofinas
hipofisárias, o que está associado a um decréscimo
na produção de espermatozoides e um
aumento proporcional de gametas anormais.
O risco de trissomias parece aumentar com a idade
paterna, assim como as taxas de distúrbios autossômicos
recessivos. Entretanto o declínio na
qualidade dos gametas é mais sutil do que aquele
apresentado pelas mulheres. Em outras palavras,
o impacto do fator idade é muito menor se
comparado com a mulher:
Espermograma ou Análise Seminal
Para coleta:
- Abstinência de 2 a 3 dias
- Masturbação
- Estudo da amostra no máximo 1h após a coleta
Valores de Referência para Análise Seminal:
Volume do sêmen 1,5 ml (1,4-1,7)
Nº total de SPTZ 39 milhões (33-46)
Concentração de SPTZ 15 milhões/ml (12-16)
Motilidade total 40% (38-42) progressiva + não progressiva
Motilidade progressiva 32 (31-34)
Vitalidade (SPTZ vivos) 58% (55-63)
Morfologia espermática (formas normais) 4% (3,0-4,0)
Outras Avaliações, além do espermograma em homens
Em casos de problemas na produção de espermatozoide
(azoospermia não obstrutiva), o paciente
deve passar por detalhada avaliação que deve incluir,
segundo a ASRM, anamnese, exame físico,
análise hormonal (testosterona, FSH, estradiol,
prolactina) e avaliação genética (pesquisa de microdeleções
do cromossoma Y e cariótipo).
Normozoospermia
Ejaculado normal
Oligospermia
Baixo volume de esperma
Aspermia
Ausência de ejaculado
Azoospermia
Ausência de espermatozoides no ejaculado
Oligozoospermia
Baixa concentração de espermatozoides no ejaculado (abaixo de 20
milhões/ml):
- Leve a moderada: 5-20 milhões/ml de sêmen;
- Grave: < 5 milhões/ml.
Astenozoospermia
Baixa motilidade dos espermatozoides
Teratozoospermia
Alteração morfológica dos espermatozoides (menos de 30% de espermatozoides
normais).
Oligoastenoteratozoospermia
Alteração nas três variáveis (concentração, na motilidade e na morfologia dos espermatozoides). Combinações de dois prefixos também
podem ser usadas.
Necrozoospermia
Todos os espermatozoides são inviáveis ou imóveis
Doenças congênitas,
genéticas, cromossômicas ou gênicas são causas de infertilidade masculina
Doenças congênitas, como a fibrose cística (associada à agenesia de deferentes ou epidídimo),
síndrome do cílio imóvel (Kartagener). A síndrome de Kallman leva a hipogonadismo hipogonadotrófico e anosmia.
A infertilidade masculina pode, ainda, estar associada a doenças genéticas, cromossômicas, a síndrome de Klinefelter
(cariótipo 47, XXY), ou os quadros de microdeleções do cromossomo Y
TERAPÊUTICA DA INFERTILIDADE - Fator anovulatório
Induzir ovulação
Hipogonadismo hipogonadotrófico - Citrato de clomifeno ou FSH e LH
Normogonadismo normogonadotrófico - SOP - emagrecimento, mudanças dos hábitos de vida, metformina.
Tratar a endocrinopatia causadora
Hipogonadismo hipergonadotrófico - falência ovariana precoce - doação de óvulo (e fazer cariótipo)
Reprodução assistida
TERAPÊUTICA DA INFERTILIDADE - Fator uterino
Histeroscopia cirúrgica (desfazer sinéquia, septo)
Reprodução assistida
TERAPÊUTICA DA INFERTILIDADE - Fator masculino
CIRURGIA: varicocele (ainda não se sabe se o tratamento melhora a fertilidade), vasectomia prévia (reanastomose do deferente).
GONADOTROFINAS: hipogonadismo hipogonadotrófico.
TÉCNICAS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA (principalmente IIU): oligoastenoteratozoospermia.
Concentração > 5 milhões = Inseminação, se a morfologia e a motilidade
TERAPÊUTICA DA INFERTILIDADE - Fator tuboperitoneal
Cirurgia (videolaparoscopia), cauterização de focos de endometriose ou exérese dos focos.
Reprodução assistida (FIV ou ICSI)
TERAPÊUTICA DA INFERTILIDADE - Infertilidade sem causa aparente
Conduta expectante.
Indução da ovulação.
Técnicas de reprodução assistida (FIV ou ICSI)
Doação de Óvulos
Basicamente indicada nos seguintes casos: casos
de falência ovariana precoce; mulheres mais
idosas que desejam conceber, mas já se encontram
na menopausa; mulheres com agenesia
ovariana; mulheres submetidas à ooforectomia
bilateral; casos de falhas repetidas de FIV devido
à baixa qualidade dos oócitos obtidos.
Injeção Intracitoplasmática de Espermatozoides (ICSI)
Este método revolucionou o tratamento de infertilidade
masculina grave. Usam-se técnicas
de micromanipulação, injetando-se um único
espermatozoide dentro do citoplasma do oócito
para alcançar a fertilização
Inseminação Intrauterina (IIU)
Consiste em injetar dentro do útero espermatozoides
originados de sêmen previamente processado
em laboratório.
Fertilização In Vitro (FIV)
O óvulo é fertilizado pelo espermatozoide em laboratório
Número de embriões que podem ser transferidos
Até 35 anos - 2
36 a 39 anos - 3
40 a 50 anos - 4
Mudanças feitas pelo CFM após 2015 sobre reprodução assistida
Mulheres com mais de 50 anos agora pode fazer reprodução assistida, mas o médico tem que deixar claro todos os riscos, que sao muitos.
Lésbicas - agora pode uma dar o óvulo e a outra pode ser a barriga (sêmen doador, óbvio)
Doações de óvulos só pode ocorrer sem fins lucrativos
Segue proibida a escolha do sexo
