Massas pélvicas

Question 1

Principal sintomatologia associada a uma massa pélvica

Answer 1

Podem ser
•	Assintomáticas 
•	Sintomáticas 
	Dor
	Sensação de pressão 
	Dismenorreia 
	Sangramento uterino anormal

Question 2

Tipos de massas pélvicas prevalentes em meninas na fase pré-puberal

Answer 2

Geralmente ovarianas, benignas (cistos funcionais; linhagem germinativa; cisto dermoide)

Question 3

Tipos de massas pélvicas prevalentes em adolescentes

Answer 3

Cistos ovarianos funcionais, linhagem germinativa, cisto dermoide, endometriomas, sequela de DIP e gravidez

Question 4

Tipos de massas pélvicas prevalentes em mulheres em idade reprodutiva

Answer 4

Leiomiomas, gravidez, cistos funcionais, endometrioma, cisto dermoide, abscessos tubo-ovarianos, gestação ectópica. Aumenta a taxa de tumores malignos com a idade

Question 5

Tipos de massas pélvicas prevalentes em mulheres pós menopausa

Answer 5

Maior taxa de tumores malignos

Question 6

Leiomiomas

Answer 6

• Neoplasia benigna do musculo liso que com frequência se originam-se no miométrio.
• São também chamados de fibromas, devido a consistência endurecida deixada pela sua porção de colágeno.
• Incidência: 25%. Mais frequente em afrodescendentes
• Patologia: são tumores redondos, com padrão espiralado, brancos e nacarados. Formados pela musculatura lisa com pouca atividade mitótica (o que diferencia do leiomiossarcoma).
• Podem sofrer Degeneração
• Citogenética: cada leiomioma é derivado de um único miócito progênitor. Geralmente são encontradas mutações envolvendo os cromossomos 6,7, 12 e 14
• Efeitos estrogênicos: mais receptores de estrogênio, mais aromatase
• Efeitos do progestogênio: não está muito claro.

Question 7

Quais os tipos de degeneração que os leiomiomas podem sofrer?

Answer 7

•	Podem sofrer Degeneração:
	Hialina 
	Calcificação
	Cística
	Mixoide 
	Vermelha 
	Necrose 
	Sarcomatosa
•	Essas são degenerações que muitas vezes só teremos acesso no anatomopatológico. A calcificada ocorre normalmente em pacientes que sofreram embolização do tumor, enquanto a hialina é mais comum na gravidez
*Da hialina até a mixoide parecem cistos

Question 8

Fatores de risco para leiomiomas

Answer 8

	Mais frequente em idade reprodutiva da mulher 
	Mais frequente em afrodescendentes
	Predisposição genética
	Obesidade: aumenta sua incidência 
	SOP: Aumenta o risco

Question 9

Fatores de proteção - Leiomiomas

Answer 9

Mais paridade e menor a idade de início reprodutivo associado a menor incidência de leiomioma
Contraceptivos orais combinadas
Tabagismo: diminui (protege de leiomioma e fode com o resto)

Question 10

• Classificação - Leiomiomas

Answer 10

 Subeserosos
 Intramurais
 Submucosos
 Tipo 0: totalmente na cavidade endometrial
 Tipo 1: mais de 50% na cavidade endometrial
 Tipo 2: menos de 50% na cavidade endometrial
Mais raramente no colo uterino, ovário, tubas, ligamento largo, vagina.

Question 11

Sintomas Leiomiomas

Answer 11

 A maioria é assintomática
 Sangramento
 Desconforto pélvico: pressão, aumento da frequência urinaria, hidronefrose
 Dismenorreia
 Dor pélvica crônica
 Dor pélvica aguda: degeneração ou prolapso do mioma
 Infertilidade e perda de gravidez
 Síndrome de eritrocitose miomatosa (eritropoetina)
 Síndrome de Meigs (fibroma de ovário, ascite e derrame pleural)

Question 12

Diagnóstico - Leiomioma

Answer 12

 Exame clinico.
 Imagem: US endovaginal: histerossonografia: RNM
 Histeroscopia (quando você quer saber se é pólipo ou mioma)

Question 13

Tratamento - Leiomioma

Answer 13

 Assintomáticos  conduta conservadora
 Sintomáticos
 AINEs: dismenorreia;
 Terapia hormonal: COCs (contraceptivos orais combinados); progestogênios; SIU-LNG
 Androgênios: danazol e gestrinona
 Agonista do GNRH
 Antagonista do GNRH
 Antiprogestogenios: controverso
 Embolização das artérias uterinas. Tomar cuidado com a síndrome pós embolização: dor, cólica, pélvica, náuseas, vômitos, febre baixa, leucocitose e mal-estar. A longo prazo, 25% das pacientes requerem outra forma de tratamento
OBS: Tratamento inicial é sintomatológico
• Androgênicos: importante ação antiestrogênica. Importante para a diminuição de sangramentos. Contudo apresenta efeitos colaterais como mudança de voz e crescimento de pelos
• Embolização de miomas: obstrui a vascularização de miomas, gerando necrose. Esse processo é doloroso e gera um processo inflamatório.

Question 14

Síndrome pós embolização das artérias uterinas

Answer 14

dor, cólica, pélvica, náuseas, vômitos, febre baixa, leucocitose e mal-estar.

Question 15

Embolização das artérias uterinas (EAU) X gravidez (Leiomiomas)

Answer 15

	Controverso 
	Aumento das taxas de abortamento 
	Hemorragia pós-parto – você tem mioma e isso prejudica o miotamponamento 
	Parto cesariano 
	Parto prematuro 
	Placentação anormal 
	RCIU

Question 16

Tratamento cirúrgico (Leiomiomas)

Answer 16

 Histerectomia
 Miomectomia
 Histeroscopia
 Ablação endometrial  você destrói toda a camada endometrial da paciente

Question 17

Hematometra

Answer 17

• Patogênese:
 Obstrução do fluxo menstrual com acúmulo de sangue e distensão do útero e, algumas vezes, do segmento proximal do colo uterino.
 Pode acontecer junto a hematocolpo, distensão da vagina (ocorre muito em meninas com hímem imperfurado).
*Hematosalpingo – sangue saindo pela trompa por causa de uma obstrução que não está permitindo que o sangue saia pelo colo.

Question 18

Causas - Hematometra

Answer 18

• Causas:
 Adquiridas: fibrose, neoplasia, pós radioterapia, atrofia prolongada, cirurgias em cavidade endometrial (síndrome de Asherman);
 Congênitas: septo vaginal e agenesia do colo uterino

Question 19

• Diagnostico - Hematometra

Answer 19

	Dor cíclica na linha media 
	Amenorreia 
	Sangramento escuro escasso 
	Sangramento escasso com odor fétido 
	Distensão urinaria: retenção urinaria ou constipação intestinal 
	Piometria (pus) 
	Febre
	Leucocitose 
	Imagem: Ultrassonografia, RNM

Question 20

Tratamento - Hematometra

Answer 20

• Imediato: alivio da obstrução

* É necessário tratar a causa

Question 21

ADENOMIOSE

Answer 21

• Conceito
 Aumento uterino causado por resíduos ectópicos endometriais, tanto glandulares quanto de estroma, profundamente localizados dentro do miométrio
 O que vai acontecer com esse sangue que penetrou no miométrio, vai causar um processo inflamatório. Ele entra na parede miometrial e causa inflamação - Causa dor
Classificação adenomiose:
• Difusa: quando o resíduo endometrial está distribuído por todo miométrio
• Focal: quando este resíduo está distribuído de uma forma focal e nodular
OBS: o diagnóstico definitivo é histológico

• Fisiopatologia
 Anatomia: exame macroscópico com aumento global do útero, amolecimento e hiperemia do miométrio (focos de hemorragia)
 Patogênese: I) invaginação da camada endometrial basal para o interior do miométrio; II) metaplasia do tecido mulleriano pluripotencial.
Quando essa implantação desse endométrio na parede sofre influência do estrógeno e da progesterona no ciclo menstrual - aumenta o processo inflamatório e aumenta a dor

Question 22

• Fatores de risco - Adenomiose

Answer 22

Fatores de risco
 Paridade: quanto mais filhos maior a chance de ter adenomiose.
 Idade: 80% desenvolve em mulheres entre 40 a 60 anos
 Associada a patologias que são afetadas pelo aumento da expressão da aromatase citocromo P450 (leiomiomas, endometriose e câncer de endométrio).
 Uso de MSRE (Moduladores seletivos dos receptores de estrogênio - tamoxifeno).
 Outras: história de endometrite crônica: abortamento trauma uterino durante o parto; hiperestrogenismo.

Question 23

• Sintomas - Adenomiose

Answer 23

 Assintomático
 Menorragia
 Dismenorreia
 Dispaurenia

Question 24

• Diagnostico

Answer 24

CA 125 - Aumento do CA125 – marcador tumoral produzido pelo mesotélio, como o útero tem peritônio visceral então qualquer situação que agrida esse útero ele pode aumentar CA 125, mas não é especifico (tumor de colo, ovariano, endometriose, diversas situações que agrida o peritônio o CA 125 estará aumentado). Pede -se somente em casos de suspeitas que possa aumentar – evidenciado em exame de sangue.

Ultrassonografia: miométrio heterogêneo, assimetria das paredes miometriais, pequenos cistos miometriais (glândulas endometriais); projeções estriadas estendendo-se do endométrio para o interior do miométrio. Na adenomiose focal veremos nódulos hipoecoicos isolados que podem ser diferenciados de leiomiomas por suas margens mal definidos, forma mais elíptica que globular, efeito de massa mínimo nos tecidos adjacentes, ausência de calcificações e presença de cistos anecoicos de diâmetros variados. Às vezes você tem que fazer diagnóstico diferencial com Leiomioma, mas o mioma comprime as estruturas próximas, na adenomiose não, você tem acúmulo de sangue em imagens lacunares.
RNM

Question 25

Tratamento adenomiose

Answer 25

• Tratamento
 Clinico: AINEs; COCs; progestogenios; SIU-LNG, a GNRH, androgênios (Danazol e gestrinona)
 Cirurgico: Histerectomia; ablação (retirar todo o endométrio – até sua cabada basal) ou ressecção endometrial: EAU (Embolização das artérias uterinas)

Obs: O importante é que ela não menstrue, se ela não tiver muito sintoma você pode até usar um AINE, mas se ela sentir muita dor ajude ela a não menstruar – a amenorreia ajuda na adenomiose, se não conseguir melhorar a dor e o sangramento aí faça a histerectomia ou ablação ou ressecção endometrial

Question 26

Outras patologias uterinas

Answer 26

• Hipertrofia uterina: 120gr para nuliparas e 210gr para multíparas
• Divertículos uterinos ou cervicais

Question 27

Massas císticas ovarianas

Answer 27

Neoplasias císticas ovarianas 
	Benignas 
	Malignas
Cistos ovarianos funcionais
*Difíceis de serem diferenciados clinicamente

Question 28

• Sintomas - Massas císticas ovarianas

Answer 28

Assintomáticas: a grande maioria
 Dor pélvica: cíclica (endometrioma): não cíclica; forte e aguda (torção)
 Sensação de pressão
 Virilização (produtora de androgênios pelas células da teca)
 Sangramento pré-puberal ou pós menopausa (produtora de estrógenos nas células granulosas)

OBS: As massas pélvicas que mais fazem torção em seu eixo são aquelas que medem entre 5 e 10 cm.
OBS: Uma criança que tem sangramento vaginal, você pode ter um tumor (cisto) ovariano que pegou as células da granulosa, que produzem estrogênio e vai causar desenvolvimento do endométrio e o sangramento vaginal

Question 29

Massas císticas ovarianas - Diagnóstico

Answer 29

	Clinico 
	BHCG: ectópica 
	Marcadores tumorais: Ca 125 (epitelial); AFP tumor do saco vitelino ou carcinoma de celulas embrionárias); BHCG (coriocarcinoma); Ca19-9 (carcinoma epiteliais mucinosos). 
	Imagem: Ultrassonografia; RNM
•	Condutas 
	Observação

Question 30

Conduta - Massas císticas ovarianas

Answer 30

 Observação
 Excisão cirúrgica: cistectomia - retirada do cisto X ooforectomia - vai depender da idade, da vontade de engravidar, tente ser o mais conservador se tiver certeza que a massa é benigna
 Laparoscopia
 Minilaparatomia
 Aspiração do cisto
OBS: o estadiamento do câncer de ovário é cirúrgico - você estadia e trata - cirurgia citoredutora, quanto mais você tira do tumor, melhor ela responde aos quimioterápicos - tente remover todo tecido com suspeita tumoral.
Nos casos de câncer de ovário: Primeira coisa que se faz é lavado peritoneal, aspira o líquido e manda para o laboratório. Retira o que você achar que pode ser metástase na área.

Question 31

Tumor de saco vitelino, qual o marcador tumoral mais utilizado?

Answer 31

CA 125

Question 32

Cistos ovarianos funcionais

Answer 32

•	Origem: folículos ovarianos 
•	Produzidos por disfunção hormonal 
Classificação:
	Cistos foliculares 
	Cistos de corpo lúteo 
Fatores de riscos 
	Tabagismo
	Contracepção: COCs (diminui); progestógeno (aumenta)
	Tamoxifeno
Diagnostico: ultrassonografia 
	Cisto folicular: padrão arredondado: anecoico com paredes finas e regulares 
	Cistos de corpo lúteo: características ultrassonográficas variadas. O coagulo no interior do cisto parece imagem solida > trabécula> debris> absorção. Presença do anel de fogo 
•	Tratamento conservador

Question 33

Cistos teca luteinicos

Answer 33

Tipo raro de cisto folicular, caracterizado por luteinização e hipertrofia da camada interna da teca. Formam-se cistos múltiplos bilaterais da parede lisa com diâmetro variando de 1 a 4 cm
• Resulta do estimulo de LH ou de BHCG
Situações associada: doença trofoblástica gestacional: gemelaridade, DM: hidropsia fetal; hiperestimulação ovariana
• Resolvem espontaneamente após suspensão da estimulação hormonal
OBS: Ao se deparar com um cisto teca luteínico - lembrem de doença trofoblástica gestacional, hiperestimulação de ovário

Question 34

Cistos ovarianos neoplásicos benignos

Answer 34

•	Tumores do estroma epitelial 
	Serosos 
	Mucosos 
•	Tumores de células germinativas 
	Teratomas 
•	Tumores do cordão sexual 
•	Outros

Question 35

Tumores ovarianos serosos e mucinosos benignos

Answer 35

Serosos: cistos uniloculares, paredes finas, repletos de liquido seroso, bilateral em 20% dos casos (cisto adenoma seroso)
Mucinosos: paredes espessas, contem muco, podem ser uni ou multiloculado (cisto adenoma mucinoso)

Question 36

Teratoma ovariano

Answer 36

• Origem das células germinativas: ectoderma, mesoderma ou endoderma.
• Podem conter tecidos estranho ao ovário: cabelo, gordura, dentes, ossos.
• Classificação:
 Teratoma maduro (benigno)
 Teratoma imaturo (maligno)

Question 37

Teratoma maduro de ovário

Answer 37

• Características
 Bilateral em 10%
 Transformação maligna em 1 a 3%
• Complicações: torção, ruptura (peritonite pela porção de gordura)
• Diagnostico: Ultrassonografia, RNM
• Tratamentos: excisão cirúrgica; conduta conservadora < 6 cm para manter a fertilidade.

Question 38

Dois dos principais critérios de malignidades evidenciados em cistos

Answer 38

Componente sólido em seu interior, que não seja ecogênico

Vasos com baixa resistência dentro do componente sólido

Question 39

Tumores ovariano sólidos

Answer 39

Geralmente benignos, mas devem ser removidos pela impossibilidade de excluir a malignidade. Ex: Tumor de krukenberg (associação tumor de ovário + tumor de estômago); linfoma primário; tumores do cordão secual-estroma; tumor de brenner
• Síndrome do ovário resistente - você faz uma ooforectomia, mas deixa um resquício que forma um cisto, uma massa

Question 40

Torção de massas anexiais

Answer 40

Ocorre mais em massas com 6 a 10 cm. Presença de dor súbita que piora com o tempo, febre baixa (sugere necrose), náuseas e vômitos.

Question 41

Massas paraovarianas

Answer 41

• Cistos paraovarianos e paratubários
 Hidátide de morgagni
• Tumores sólidos paraovarianos
 Leiomioma; linfoma; tumor Wolffiano (resquício do ducto de Wolff)

Question 42

Patologias das tubas uterinas

Answer 42

• Hidrossalpingite
• Neoplasias benignas: mesotelioma (mais comum)
• Abscesso tubo-ovariano