Massas pélvicas Flashcards
Principal sintomatologia associada a uma massa pélvica
Podem ser • Assintomáticas • Sintomáticas Dor Sensação de pressão Dismenorreia Sangramento uterino anormal
Tipos de massas pélvicas prevalentes em meninas na fase pré-puberal
Geralmente ovarianas, benignas (cistos funcionais; linhagem germinativa; cisto dermoide)
Tipos de massas pélvicas prevalentes em adolescentes
Cistos ovarianos funcionais, linhagem germinativa, cisto dermoide, endometriomas, sequela de DIP e gravidez
Tipos de massas pélvicas prevalentes em mulheres em idade reprodutiva
Leiomiomas, gravidez, cistos funcionais, endometrioma, cisto dermoide, abscessos tubo-ovarianos, gestação ectópica. Aumenta a taxa de tumores malignos com a idade
Tipos de massas pélvicas prevalentes em mulheres pós menopausa
Maior taxa de tumores malignos
Leiomiomas
- Neoplasia benigna do musculo liso que com frequência se originam-se no miométrio.
- São também chamados de fibromas, devido a consistência endurecida deixada pela sua porção de colágeno.
- Incidência: 25%. Mais frequente em afrodescendentes
- Patologia: são tumores redondos, com padrão espiralado, brancos e nacarados. Formados pela musculatura lisa com pouca atividade mitótica (o que diferencia do leiomiossarcoma).
- Podem sofrer Degeneração
- Citogenética: cada leiomioma é derivado de um único miócito progênitor. Geralmente são encontradas mutações envolvendo os cromossomos 6,7, 12 e 14
- Efeitos estrogênicos: mais receptores de estrogênio, mais aromatase
- Efeitos do progestogênio: não está muito claro.
Quais os tipos de degeneração que os leiomiomas podem sofrer?
• Podem sofrer Degeneração: Hialina Calcificação Cística Mixoide Vermelha Necrose Sarcomatosa • Essas são degenerações que muitas vezes só teremos acesso no anatomopatológico. A calcificada ocorre normalmente em pacientes que sofreram embolização do tumor, enquanto a hialina é mais comum na gravidez *Da hialina até a mixoide parecem cistos
Fatores de risco para leiomiomas
Mais frequente em idade reprodutiva da mulher Mais frequente em afrodescendentes Predisposição genética Obesidade: aumenta sua incidência SOP: Aumenta o risco
Fatores de proteção - Leiomiomas
Mais paridade e menor a idade de início reprodutivo associado a menor incidência de leiomioma
Contraceptivos orais combinadas
Tabagismo: diminui (protege de leiomioma e fode com o resto)
• Classificação - Leiomiomas
Subeserosos
Intramurais
Submucosos
Tipo 0: totalmente na cavidade endometrial
Tipo 1: mais de 50% na cavidade endometrial
Tipo 2: menos de 50% na cavidade endometrial
Mais raramente no colo uterino, ovário, tubas, ligamento largo, vagina.
Sintomas Leiomiomas
A maioria é assintomática
Sangramento
Desconforto pélvico: pressão, aumento da frequência urinaria, hidronefrose
Dismenorreia
Dor pélvica crônica
Dor pélvica aguda: degeneração ou prolapso do mioma
Infertilidade e perda de gravidez
Síndrome de eritrocitose miomatosa (eritropoetina)
Síndrome de Meigs (fibroma de ovário, ascite e derrame pleural)
Diagnóstico - Leiomioma
Exame clinico.
Imagem: US endovaginal: histerossonografia: RNM
Histeroscopia (quando você quer saber se é pólipo ou mioma)
Tratamento - Leiomioma
Assintomáticos conduta conservadora
Sintomáticos
AINEs: dismenorreia;
Terapia hormonal: COCs (contraceptivos orais combinados); progestogênios; SIU-LNG
Androgênios: danazol e gestrinona
Agonista do GNRH
Antagonista do GNRH
Antiprogestogenios: controverso
Embolização das artérias uterinas. Tomar cuidado com a síndrome pós embolização: dor, cólica, pélvica, náuseas, vômitos, febre baixa, leucocitose e mal-estar. A longo prazo, 25% das pacientes requerem outra forma de tratamento
OBS: Tratamento inicial é sintomatológico
• Androgênicos: importante ação antiestrogênica. Importante para a diminuição de sangramentos. Contudo apresenta efeitos colaterais como mudança de voz e crescimento de pelos
• Embolização de miomas: obstrui a vascularização de miomas, gerando necrose. Esse processo é doloroso e gera um processo inflamatório.
Síndrome pós embolização das artérias uterinas
dor, cólica, pélvica, náuseas, vômitos, febre baixa, leucocitose e mal-estar.
Embolização das artérias uterinas (EAU) X gravidez (Leiomiomas)
Controverso Aumento das taxas de abortamento Hemorragia pós-parto – você tem mioma e isso prejudica o miotamponamento Parto cesariano Parto prematuro Placentação anormal RCIU
Tratamento cirúrgico (Leiomiomas)
Histerectomia
Miomectomia
Histeroscopia
Ablação endometrial você destrói toda a camada endometrial da paciente
Hematometra
• Patogênese:
Obstrução do fluxo menstrual com acúmulo de sangue e distensão do útero e, algumas vezes, do segmento proximal do colo uterino.
Pode acontecer junto a hematocolpo, distensão da vagina (ocorre muito em meninas com hímem imperfurado).
*Hematosalpingo – sangue saindo pela trompa por causa de uma obstrução que não está permitindo que o sangue saia pelo colo.
Causas - Hematometra
• Causas:
Adquiridas: fibrose, neoplasia, pós radioterapia, atrofia prolongada, cirurgias em cavidade endometrial (síndrome de Asherman);
Congênitas: septo vaginal e agenesia do colo uterino
• Diagnostico - Hematometra
Dor cíclica na linha media Amenorreia Sangramento escuro escasso Sangramento escasso com odor fétido Distensão urinaria: retenção urinaria ou constipação intestinal Piometria (pus) Febre Leucocitose Imagem: Ultrassonografia, RNM
Tratamento - Hematometra
- Imediato: alivio da obstrução
* É necessário tratar a causa
ADENOMIOSE
• Conceito
Aumento uterino causado por resíduos ectópicos endometriais, tanto glandulares quanto de estroma, profundamente localizados dentro do miométrio
O que vai acontecer com esse sangue que penetrou no miométrio, vai causar um processo inflamatório. Ele entra na parede miometrial e causa inflamação - Causa dor
Classificação adenomiose:
• Difusa: quando o resíduo endometrial está distribuído por todo miométrio
• Focal: quando este resíduo está distribuído de uma forma focal e nodular
OBS: o diagnóstico definitivo é histológico
• Fisiopatologia
Anatomia: exame macroscópico com aumento global do útero, amolecimento e hiperemia do miométrio (focos de hemorragia)
Patogênese: I) invaginação da camada endometrial basal para o interior do miométrio; II) metaplasia do tecido mulleriano pluripotencial.
Quando essa implantação desse endométrio na parede sofre influência do estrógeno e da progesterona no ciclo menstrual - aumenta o processo inflamatório e aumenta a dor
• Fatores de risco - Adenomiose
Fatores de risco
Paridade: quanto mais filhos maior a chance de ter adenomiose.
Idade: 80% desenvolve em mulheres entre 40 a 60 anos
Associada a patologias que são afetadas pelo aumento da expressão da aromatase citocromo P450 (leiomiomas, endometriose e câncer de endométrio).
Uso de MSRE (Moduladores seletivos dos receptores de estrogênio - tamoxifeno).
Outras: história de endometrite crônica: abortamento trauma uterino durante o parto; hiperestrogenismo.
• Sintomas - Adenomiose
Assintomático
Menorragia
Dismenorreia
Dispaurenia
• Diagnostico
CA 125 - Aumento do CA125 – marcador tumoral produzido pelo mesotélio, como o útero tem peritônio visceral então qualquer situação que agrida esse útero ele pode aumentar CA 125, mas não é especifico (tumor de colo, ovariano, endometriose, diversas situações que agrida o peritônio o CA 125 estará aumentado). Pede -se somente em casos de suspeitas que possa aumentar – evidenciado em exame de sangue.
Ultrassonografia: miométrio heterogêneo, assimetria das paredes miometriais, pequenos cistos miometriais (glândulas endometriais); projeções estriadas estendendo-se do endométrio para o interior do miométrio. Na adenomiose focal veremos nódulos hipoecoicos isolados que podem ser diferenciados de leiomiomas por suas margens mal definidos, forma mais elíptica que globular, efeito de massa mínimo nos tecidos adjacentes, ausência de calcificações e presença de cistos anecoicos de diâmetros variados. Às vezes você tem que fazer diagnóstico diferencial com Leiomioma, mas o mioma comprime as estruturas próximas, na adenomiose não, você tem acúmulo de sangue em imagens lacunares.
RNM
Tratamento adenomiose
• Tratamento
Clinico: AINEs; COCs; progestogenios; SIU-LNG, a GNRH, androgênios (Danazol e gestrinona)
Cirurgico: Histerectomia; ablação (retirar todo o endométrio – até sua cabada basal) ou ressecção endometrial: EAU (Embolização das artérias uterinas)
Obs: O importante é que ela não menstrue, se ela não tiver muito sintoma você pode até usar um AINE, mas se ela sentir muita dor ajude ela a não menstruar – a amenorreia ajuda na adenomiose, se não conseguir melhorar a dor e o sangramento aí faça a histerectomia ou ablação ou ressecção endometrial
Outras patologias uterinas
- Hipertrofia uterina: 120gr para nuliparas e 210gr para multíparas
- Divertículos uterinos ou cervicais
Massas císticas ovarianas
Neoplasias císticas ovarianas Benignas Malignas Cistos ovarianos funcionais *Difíceis de serem diferenciados clinicamente
• Sintomas - Massas císticas ovarianas
Assintomáticas: a grande maioria
Dor pélvica: cíclica (endometrioma): não cíclica; forte e aguda (torção)
Sensação de pressão
Virilização (produtora de androgênios pelas células da teca)
Sangramento pré-puberal ou pós menopausa (produtora de estrógenos nas células granulosas)
OBS: As massas pélvicas que mais fazem torção em seu eixo são aquelas que medem entre 5 e 10 cm.
OBS: Uma criança que tem sangramento vaginal, você pode ter um tumor (cisto) ovariano que pegou as células da granulosa, que produzem estrogênio e vai causar desenvolvimento do endométrio e o sangramento vaginal
Massas císticas ovarianas - Diagnóstico
Clinico BHCG: ectópica Marcadores tumorais: Ca 125 (epitelial); AFP tumor do saco vitelino ou carcinoma de celulas embrionárias); BHCG (coriocarcinoma); Ca19-9 (carcinoma epiteliais mucinosos). Imagem: Ultrassonografia; RNM • Condutas Observação
Conduta - Massas císticas ovarianas
Observação
Excisão cirúrgica: cistectomia - retirada do cisto X ooforectomia - vai depender da idade, da vontade de engravidar, tente ser o mais conservador se tiver certeza que a massa é benigna
Laparoscopia
Minilaparatomia
Aspiração do cisto
OBS: o estadiamento do câncer de ovário é cirúrgico - você estadia e trata - cirurgia citoredutora, quanto mais você tira do tumor, melhor ela responde aos quimioterápicos - tente remover todo tecido com suspeita tumoral.
Nos casos de câncer de ovário: Primeira coisa que se faz é lavado peritoneal, aspira o líquido e manda para o laboratório. Retira o que você achar que pode ser metástase na área.
Tumor de saco vitelino, qual o marcador tumoral mais utilizado?
CA 125
Cistos ovarianos funcionais
• Origem: folículos ovarianos • Produzidos por disfunção hormonal Classificação: Cistos foliculares Cistos de corpo lúteo Fatores de riscos Tabagismo Contracepção: COCs (diminui); progestógeno (aumenta) Tamoxifeno Diagnostico: ultrassonografia Cisto folicular: padrão arredondado: anecoico com paredes finas e regulares Cistos de corpo lúteo: características ultrassonográficas variadas. O coagulo no interior do cisto parece imagem solida > trabécula> debris> absorção. Presença do anel de fogo • Tratamento conservador
Cistos teca luteinicos
Tipo raro de cisto folicular, caracterizado por luteinização e hipertrofia da camada interna da teca. Formam-se cistos múltiplos bilaterais da parede lisa com diâmetro variando de 1 a 4 cm
• Resulta do estimulo de LH ou de BHCG
Situações associada: doença trofoblástica gestacional: gemelaridade, DM: hidropsia fetal; hiperestimulação ovariana
• Resolvem espontaneamente após suspensão da estimulação hormonal
OBS: Ao se deparar com um cisto teca luteínico - lembrem de doença trofoblástica gestacional, hiperestimulação de ovário
Cistos ovarianos neoplásicos benignos
• Tumores do estroma epitelial Serosos Mucosos • Tumores de células germinativas Teratomas • Tumores do cordão sexual • Outros
Tumores ovarianos serosos e mucinosos benignos
Serosos: cistos uniloculares, paredes finas, repletos de liquido seroso, bilateral em 20% dos casos (cisto adenoma seroso)
Mucinosos: paredes espessas, contem muco, podem ser uni ou multiloculado (cisto adenoma mucinoso)
Teratoma ovariano
• Origem das células germinativas: ectoderma, mesoderma ou endoderma.
• Podem conter tecidos estranho ao ovário: cabelo, gordura, dentes, ossos.
• Classificação:
Teratoma maduro (benigno)
Teratoma imaturo (maligno)
Teratoma maduro de ovário
• Características
Bilateral em 10%
Transformação maligna em 1 a 3%
• Complicações: torção, ruptura (peritonite pela porção de gordura)
• Diagnostico: Ultrassonografia, RNM
• Tratamentos: excisão cirúrgica; conduta conservadora < 6 cm para manter a fertilidade.
Dois dos principais critérios de malignidades evidenciados em cistos
Componente sólido em seu interior, que não seja ecogênico
Vasos com baixa resistência dentro do componente sólido
Tumores ovariano sólidos
Geralmente benignos, mas devem ser removidos pela impossibilidade de excluir a malignidade. Ex: Tumor de krukenberg (associação tumor de ovário + tumor de estômago); linfoma primário; tumores do cordão secual-estroma; tumor de brenner
• Síndrome do ovário resistente - você faz uma ooforectomia, mas deixa um resquício que forma um cisto, uma massa
Torção de massas anexiais
Ocorre mais em massas com 6 a 10 cm. Presença de dor súbita que piora com o tempo, febre baixa (sugere necrose), náuseas e vômitos.
Massas paraovarianas
• Cistos paraovarianos e paratubários
Hidátide de morgagni
• Tumores sólidos paraovarianos
Leiomioma; linfoma; tumor Wolffiano (resquício do ducto de Wolff)
Patologias das tubas uterinas
- Hidrossalpingite
- Neoplasias benignas: mesotelioma (mais comum)
- Abscesso tubo-ovariano
