DIP Flashcards
DIP
A doença inflamatória pélvica (DIP) é uma síndrome clínica secundária à ascensão de microrganismos da vagina e/ou endocérvice ao trato genital feminino.
Por definição, DIP é uma infecção adquirida na comunidade, iniciada por um agente sexualmente transmissível.
Etiologia DIP
- Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis
- Gardnerela vaginalis
- Actinomices israeli, importante em mulheres usuárias de dispositivo intrauterino
Fatores de risco para DIP
- ISTs prévias ou atuais
- Nuliparidade
- Relação sexual sem uso de preservativo
- Vulvovaginite concomitante
- Múltiplas parcerias sexuais e parceria sexual atual com uretrite (sintomática ou assintomática)
- DIU (risco três a cinco vezes maior para DIP, se a paciente for portadora de cervicite ou se for mal colocado)
- Contraceptivos hormonais (a mulher tende a não usar camisinha e pode ter alteração do muco)
- Idade: < 20 (entre 15 e 25 anos)
- Início precoce das relações sexuais
- Estado socioeconômico – ainda um pouco mais relacionada a baixa renda
- Coito per. Menstrual
- Tabagismo (diminui o muco cervical)
Fisiopatologia
- Ascensão de bactérias pela vagina (facilitado no período perimenstrual ou pós menstruais imediato) → colo do útero (cervicite) → endométrio (endometrite) → tubas uterinas (salpingite. Aderências, abcesso tubo ovariano e/ou em fundo de saco).
- Pode se tornar restrita as tubas ou atingir cavidade pélvica.
Quadro clínico
Pode variar desde uma infecção assintomática até quadros graves.
- Corrimento vaginal (geralmente abundante) + febre e/ou dor abdominal pélvica + dispareunia
Classicamente:
- Dor pélvica
- Dor anexial
- Dispaneunia a penetração profunda
- Dor à mobilização do colo uterino (paciente “pula”)
Sintomas atípicos como metrorragia e dispareunia podem ser as únicas alterações (iniciam durante ou logo após a menstruação)
Diagnóstico
CLÍNICO
3 critérios mínimos (maiores) + um critério adicional (menor) OU 1 critério elaborado (definitivo)
Quais os Critérios mínimos (maiores) da DIP?
DOR
Dor abdominal baixa (infrapúbica)
Dor à mobilização cervical
Dor à palpação dos anexos
Quais os Critérios adicionais (menores) da DIP?
- Temperatura oral > 38,3°C (ou axilar > 37,5°C - Febre)
- Descarga mucopurulenta cervical ou vaginal anormal
- Presença de um número abundante de leucócitos à microscopia do fluido vaginal (ou leucocitose em sangue periférico)
- VHS elevado OU Proteína C Reativa elevada
- Documentação laboratorial de infecção cervical por N. gonorrhoeae ou C. trachomatis (ou micoplasma)
Quais os Critérios definitivos (elaborados) da DIP?
- Biópsia endometrial com evidência histopatológica de endometrite
- USG transvaginal ou RM evidenciando tubas espessadas e preenchidas com fluido com ou sem fluido pélvico livre OU estudo de Doppler sugerindo infecção pélvica (e.g., hiperemia tubária), abscesso tubo-ovariano ou em fundo de saco de Douglas
- Anormalidades laparoscópicas consistentes com DIP
Diagnósticos diferenciais
“Dor em abdome inferior, febre e comprometimento do estado geral”
- Apendicite
- Diverticulite
- Litíase urinária
- ITU
- Torção de ovário
- Gravidez ectópica
- Doença inflamatória intestinal
- Endometriose
Critérios de internação hospitalar na DIP
- Imunodeficiência.
- Suspeita de ATO
- Estado geral grave com N/V ou febre
- 72 horas após início da terapia oral paciente não obteve melhora clínica
- Gestantes
- Intolêrancia aos ATB orais ou dificuldade para seguimento ambulatorial
- Dificuldade em se excluir outras afecções cirúrgicas
Tratamento ambulatorial da DIP
Sintomáticos: analgésicos, antitérmicos, anti-inflamatórios
ATB de amplo espectro (aeróbios, anaeróbios, gram + e -).
- CEFTRIAXONA (500 mg IM para gonococo) + DOXICICLINA (100 mg 12/12h por 14 dias, para clamídia) + METRONIDAZOL (500 mg 12/12h por 14 dias, para Gardnerella)
*Só se trata ambulatorialmente quando não há evidência de peritonite → quadro leve
Tratamento hospitalar da DIP
Ceftriaxona 1g/dia por 14 dias EV + Doxiciclina 100mg 12/12h VO por 14 dias + Metronidazol 400mg 12/12h EV por 14 dias
Esquemas alternativos:
Cefoxitina 2 g IV, 6/6 h doxiciclina 100 mg IV ou, VO, 12/12 h, por 14 dias
Alternativa parenteral comprovadamente eficiente: Ampicilina-sulbactam (3 g IV 6/6 h) doxiciclina (100 mg IV ou VO 12/12 h).
Estadiamento (MONIF) - Estágio I (leve)
Endometrite e salpingite aguda sem peritonite
Tratamento ambulatorial
Estadiamento (MONIF) - Estágio II (moderada sem abscesso)
Salpingite aguda com peritonite (pelviperitonite) sem abscesso
Tratamento hospitalar (internação devido aos sinais peritoneais)
Estadiamento (MONIF) - Estágio III (moderada com abcesso)
Salpingite aguda com obstrução tubária ou abscesso tubo-ovariano ou abscesso pélvico
Tratamento hospitalar (internação devido aos sinais peritoneais e/ou presença de abscesso)
Estadiamento (MONIF) - Estágio IV (grave)
Presença de abscesso tubo-ovariano roto ou sinais de choque séptico
Tratamento hospitalar com auxílio de intervenção cirúrgica (laparotomia)
Indicações para o tratamento cirúrgico (DIP)
- Falta de resposta ao tratamento clínico
- Presença de massa pélvica que persiste ou aumenta apesar do tratamento com antibióticos adequados
- Piora clínica da paciente
- Suspeita de rotura de abscesso tubo-ovariano
- Evidência de sangramento intraperitoneal secundário à erosão e rotura vascular pelo processo infeccioso
- Abscesso de fundo-de-saco de Douglas
Preferência de laparoscopia. Laparotomia se emergência com instabilidade hemodinâmica, como ruptura de abscesso tubo ovariano.
OBS: o tamanho do abscesso isoladamente não indica o tratamento cirúrgico
Prevenção da DIP
- Diagnóstico e tratamento precoces de ISTs
- Tratamento das vaginoses bacterianas
- Rastreamento de gonococo e clamídia
- Uso de métodos contraceptivos de barreira
- Redução do número de parceiros sexuais
Deve-se remover o DIU em caso de DIP?
Normalmente não. Caso haja indicação de remoção só remover após 3 doses (ou após 2 doses pelo MS) do esquema de antimicrobianos
DIP pode matar?
SIM!!
Não precisa cultura, identificou trata. Paciente pode fazer abcesso tubo ovariano, sofrer rotura, ficar séptica e morrer
Exames complementares (DIP)
Exames laboratoriais somente se o quadro for subagudo, pois o diagnóstico é clínico
- Teste de gravidez
- Hemograma completo (leucocitose – 10 a 12.000 – aumento do número de bastonados)
- VHS/PCR (Na DIP o VHS é mais sensível que a PCR)
- Urina tipo I
- Cultura de materiais da cérvice uterina
- Sorologias para sífilis, hepatites, HIV
- USG abdominal e pélvico
- RM – Em casos muito graves que a USG não esclarece
- Biópsia de endométrio
- Videolaparoscopia (padrão-ouro em casos graves)
Todas as mulheres que têm DIP aguda devem ser rastreadas para N. gonorrhoeae e C. trachomatis e testadas para …
HIV, sífilis e hepatites virais
Procedimente cirúrgico DIP
- Posicionamento da paciente, anestesia, sondagem vesical
- Inventário da cavidade conforme procedimento padrão
- Coleta de material para exame bacteriológico
- Aspiração de coleções livres
- Punção e aspiração de eventuais abscessos + lavagem abundante da cavidade com solução isotônica aquecida
- Remover tecidos necróticos e lise de aderências
- Inspeção cuidadosa dos espaços subfrênicos com aspiração das secreções ali acumuladas
- Uso de antibiótico, preferencialmente durante 15 dias, baseando-se na cultura e no antibiograma.
Complicações DIP
(Sequelas precoces e tardias)
Sequelas precoces
- Abscesso tubo-ovariano
- Fase aguda da síndrome de Fitz-Hugh-Curtis
- Morte
Sequelas tardias
- Infertilidade (por fator tubário)
- Prenhez ectópica
- Dor pélvica crônica
- Dispareunia crônica
- Recorrência da DIP
- Fase crônica da síndrome de Fitz-Hugh-Curtis
TRATAMENTO DOS PARCEIROS
- Azitromicina 1g VO DU + Ciprofloxacino 500 mg VO DU ou ofloxacino
- MS: As parcerias sexuais dos últimos dois meses, sintomáticas ou não, devem ser tratadas empiricamente contra N. gonohrroeae e C. trachomatis.
Retorno para monitorização (DIP)
Primeira semana após a alta hospitalar, observando abstinência sexual até a cura clínica
- A melhora clínica deverá acontecer 72h após o início do ATB
- Se houver piora do quadro, retornar para outros exames: TC, RM (diagnósticos diferenciais ou de complicações)
