DIP

Question 1

DIP

Answer 1

A doença inflamatória pélvica (DIP) é uma síndrome clínica secundária à ascensão de microrganismos da vagina e/ou endocérvice ao trato genital feminino.

Por definição, DIP é uma infecção adquirida na comunidade, iniciada por um agente sexualmente transmissível.

Question 2

Etiologia DIP

Answer 2

• Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis
• Gardnerela vaginalis
• Actinomices israeli, importante em mulheres usuárias de dispositivo intrauterino

Question 3

Fatores de risco para DIP

Answer 3

• ISTs prévias ou atuais
• Nuliparidade
• Relação sexual sem uso de preservativo
• Vulvovaginite concomitante
• Múltiplas parcerias sexuais e parceria sexual atual com uretrite (sintomática ou assintomática)
• DIU (risco três a cinco vezes maior para DIP, se a paciente for portadora de cervicite ou se for mal colocado)
• Contraceptivos hormonais (a mulher tende a não usar camisinha e pode ter alteração do muco)
• Idade: < 20 (entre 15 e 25 anos)
• Início precoce das relações sexuais
• Estado socioeconômico – ainda um pouco mais relacionada a baixa renda
• Coito per. Menstrual
• Tabagismo (diminui o muco cervical)

Question 4

Fisiopatologia

Answer 4

• Ascensão de bactérias pela vagina (facilitado no período perimenstrual ou pós menstruais imediato) → colo do útero (cervicite) → endométrio (endometrite) → tubas uterinas (salpingite. Aderências, abcesso tubo ovariano e/ou em fundo de saco).
• Pode se tornar restrita as tubas ou atingir cavidade pélvica.

Question 5

Quadro clínico

Answer 5

Pode variar desde uma infecção assintomática até quadros graves.

• Corrimento vaginal (geralmente abundante) + febre e/ou dor abdominal pélvica + dispareunia

Classicamente:

• Dor pélvica
• Dor anexial
• Dispaneunia a penetração profunda
• Dor à mobilização do colo uterino (paciente “pula”)

Sintomas atípicos como metrorragia e dispareunia podem ser as únicas alterações (iniciam durante ou logo após a menstruação)

Question 6

Diagnóstico

Answer 6

CLÍNICO

3 critérios mínimos (maiores) + um critério adicional (menor) OU 1 critério elaborado (definitivo)

Question 7

Quais os Critérios mínimos (maiores) da DIP?

Answer 7

DOR

Dor abdominal baixa (infrapúbica)

Dor à mobilização cervical

Dor à palpação dos anexos

Question 8

Quais os Critérios adicionais (menores) da DIP?

Answer 8

• Temperatura oral > 38,3°C (ou axilar > 37,5°C - Febre)
• Descarga mucopurulenta cervical ou vaginal anormal
• Presença de um número abundante de leucócitos à microscopia do fluido vaginal (ou leucocitose em sangue periférico)
• VHS elevado OU Proteína C Reativa elevada
• Documentação laboratorial de infecção cervical por N. gonorrhoeae ou C. trachomatis (ou micoplasma)

Question 9

Quais os Critérios definitivos (elaborados) da DIP?

Answer 9

• Biópsia endometrial com evidência histopatológica de endometrite
• USG transvaginal ou RM evidenciando tubas espessadas e preenchidas com fluido com ou sem fluido pélvico livre OU estudo de Doppler sugerindo infecção pélvica (e.g., hiperemia tubária), abscesso tubo-ovariano ou em fundo de saco de Douglas
• Anormalidades laparoscópicas consistentes com DIP

Question 10

Diagnósticos diferenciais

Answer 10

“Dor em abdome inferior, febre e comprometimento do estado geral”

• Apendicite
• Diverticulite
• Litíase urinária
• ITU
• Torção de ovário
• Gravidez ectópica
• Doença inflamatória intestinal
• Endometriose

Question 11

Critérios de internação hospitalar na DIP

Answer 11

• Imunodeficiência.
• Suspeita de ATO
• Estado geral grave com N/V ou febre
• 72 horas após início da terapia oral paciente não obteve melhora clínica
• Gestantes
• Intolêrancia aos ATB orais ou dificuldade para seguimento ambulatorial
• Dificuldade em se excluir outras afecções cirúrgicas

Question 12

Tratamento ambulatorial da DIP

Answer 12

Sintomáticos: analgésicos, antitérmicos, anti-inflamatórios

ATB de amplo espectro (aeróbios, anaeróbios, gram + e -).

• CEFTRIAXONA (500 mg IM para gonococo) + DOXICICLINA (100 mg 12/12h por 14 dias, para clamídia) + METRONIDAZOL (500 mg 12/12h por 14 dias, para Gardnerella)

*Só se trata ambulatorialmente quando não há evidência de peritonite → quadro leve

Question 13

Tratamento hospitalar da DIP

Answer 13

Ceftriaxona 1g/dia por 14 dias EV + Doxiciclina 100mg 12/12h VO por 14 dias + Metronidazol 400mg 12/12h EV por 14 dias

Esquemas alternativos:

Cefoxitina 2 g IV, 6/6 h doxiciclina 100 mg IV ou, VO, 12/12 h, por 14 dias

Alternativa parenteral comprovadamente eficiente: Ampicilina-sulbactam (3 g IV 6/6 h) doxiciclina (100 mg IV ou VO 12/12 h).

Question 14

Estadiamento (MONIF) - Estágio I (leve)

Answer 14

Endometrite e salpingite aguda sem peritonite

Tratamento ambulatorial

Question 15

Estadiamento (MONIF) - Estágio II (moderada sem abscesso)

Answer 15

Salpingite aguda com peritonite (pelviperitonite) sem abscesso

Tratamento hospitalar (internação devido aos sinais peritoneais)

Question 16

Estadiamento (MONIF) - Estágio III (moderada com abcesso)

Answer 16

Salpingite aguda com obstrução tubária ou abscesso tubo-ovariano ou abscesso pélvico

Tratamento hospitalar (internação devido aos sinais peritoneais e/ou presença de abscesso)

Question 17

Estadiamento (MONIF) - Estágio IV (grave)

Answer 17

Presença de abscesso tubo-ovariano roto ou sinais de choque séptico

Tratamento hospitalar com auxílio de intervenção cirúrgica (laparotomia)

Question 18

Indicações para o tratamento cirúrgico (DIP)

Answer 18

• Falta de resposta ao tratamento clínico
• Presença de massa pélvica que persiste ou aumenta apesar do tratamento com antibióticos adequados
• Piora clínica da paciente
• Suspeita de rotura de abscesso tubo-ovariano
• Evidência de sangramento intraperitoneal secundário à erosão e rotura vascular pelo processo infeccioso
• Abscesso de fundo-de-saco de Douglas

Preferência de laparoscopia. Laparotomia se emergência com instabilidade hemodinâmica, como ruptura de abscesso tubo ovariano.

OBS: o tamanho do abscesso isoladamente não indica o tratamento cirúrgico

Question 19

Prevenção da DIP

Answer 19

• Diagnóstico e tratamento precoces de ISTs
• Tratamento das vaginoses bacterianas
• Rastreamento de gonococo e clamídia
• Uso de métodos contraceptivos de barreira
• Redução do número de parceiros sexuais

Question 20

Deve-se remover o DIU em caso de DIP?

Answer 20

Normalmente não. Caso haja indicação de remoção só remover após 3 doses (ou após 2 doses pelo MS) do esquema de antimicrobianos

Question 21

DIP pode matar?

Answer 21

SIM!!

Não precisa cultura, identificou trata. Paciente pode fazer abcesso tubo ovariano, sofrer rotura, ficar séptica e morrer

Question 22

Exames complementares (DIP)

Answer 22

Exames laboratoriais somente se o quadro for subagudo, pois o diagnóstico é clínico

• Teste de gravidez
• Hemograma completo (leucocitose – 10 a 12.000 – aumento do número de bastonados)
• VHS/PCR (Na DIP o VHS é mais sensível que a PCR)
• Urina tipo I
• Cultura de materiais da cérvice uterina
• Sorologias para sífilis, hepatites, HIV
• USG abdominal e pélvico
• RM – Em casos muito graves que a USG não esclarece
• Biópsia de endométrio
• Videolaparoscopia (padrão-ouro em casos graves)

Question 23

Todas as mulheres que têm DIP aguda devem ser rastreadas para N. gonorrhoeae e C. trachomatis e testadas para …

Answer 23

HIV, sífilis e hepatites virais

Question 24

Procedimente cirúrgico DIP

Answer 24

• Posicionamento da paciente, anestesia, sondagem vesical
• Inventário da cavidade conforme procedimento padrão
• Coleta de material para exame bacteriológico
• Aspiração de coleções livres
• Punção e aspiração de eventuais abscessos + lavagem abundante da cavidade com solução isotônica aquecida
• Remover tecidos necróticos e lise de aderências
• Inspeção cuidadosa dos espaços subfrênicos com aspiração das secreções ali acumuladas
• Uso de antibiótico, preferencialmente durante 15 dias, baseando-se na cultura e no antibiograma.

Question 25

Complicações DIP

(Sequelas precoces e tardias)

Answer 25

Sequelas precoces

• Abscesso tubo-ovariano
• Fase aguda da síndrome de Fitz-Hugh-Curtis
• Morte

Sequelas tardias

• Infertilidade (por fator tubário)
• Prenhez ectópica
• Dor pélvica crônica
• Dispareunia crônica
• Recorrência da DIP
• Fase crônica da síndrome de Fitz-Hugh-Curtis

Question 26

TRATAMENTO DOS PARCEIROS

Answer 26

• Azitromicina 1g VO DU + Ciprofloxacino 500 mg VO DU ou ofloxacino
• MS: As parcerias sexuais dos últimos dois meses, sintomáticas ou não, devem ser tratadas empirica­mente contra N. gonohrroeae e C. trachomatis.

Question 27

Retorno para monitorização (DIP)

Answer 27

Primeira se­mana após a alta hospitalar, observando abstinência sexual até a cura clínica

• A melhora clínica deverá acontecer 72h após o início do ATB
• Se houver piora do quadro, retornar para outros exames: TC, RM (diagnósticos diferenciais ou de complicações)