Endometriose Flashcards
Endometriose
A endometriose é definida pela presença de tecido endometrial (glândulas e estroma), em localização extrauterina (fora da cavidade endometrial e da musculatura uterina). Estes sítios ectópicos localizam-se usualmente na pelve, mas podem ser encontrados em qualquer outro lugar do corpo. Os locais mais frequentes de implantação são as vísceras pélvicas e o peritônio. Encontrada no peritônio pélvico, mas também pode ser vista em ovários, septo retovaginal e ureter, sendo rara na bexiga, no pericárdio e na pleura.
É uma doença hormônio-dependente e, por esta razão, é encontrada sobretudo nas mulheres em idade reprodutiva. As pacientes com esta afecção podem ser assintomáticas, subférteis ou apresentar graus variáveis de dor pélvica.
Epidemiologia Endometriose
Encontrada predominantemente em mulheres em idade reprodutiva, mas já foi relatada em adolescentes e mulheres na pós-menopausa em uso de terapia hormonal.
Prevalência estimada em torno de 10%.
Em mulheres com dor pélvica ou infertilidade, uma alta prevalência de endometriose, em torno de 90%, é descrita.
A idade média de diagnóstico de endometriose varia entre 25 a 30 anos. Em mulheres jovens com idade inferior aos 17 anos, a maioria dos casos está associada a malformações mullerianas, obstrução cervical ou vaginal.
A endometriose é uma doença característica da menacme. Embora prevaleça nesta fase, pode ser encontrada em qualquer faixa etária e em todos os níveis sociais e étnicos.
ETIOLOGIA - Endometriose
Ainda desconhecida. No entanto, algumas teorias foram propostas para explicar a gênese da doença:
1- Teoria da Implantação ou da Menstruação Retrógrada ou do Transplante ou do Refluxo Menstrual
2- Teoria Imunológica
3- Metaplasia Celômica ou Teorias Müllerianas e Serosa
4- Teoria da Indução
5- Teoria Iatrogênica
6- Disseminação Linfática
Teoria da Implantação ou da Menstruação Retrógrada ou do Transplante ou do Refluxo Menstrual
A regurgitação transtubária durante a menstruação promove a disseminação de células endometriais viáveis na cavidade peritoneal.
É admissível concluir que alterações anatômicas da pelve, aumentam o refluxo menstrual.
A quantidade de tecido endometrial que atinge a cavidade peritoneal e/ou a capacidade do sistema imune de eliminar o tecido menstrual ectópico devem contribuir no processamento da doença.
Teoria Imunológica
Em pacientes com endometriose, as células endometriais/fragmentos escapariam de ser eliminados pela resposta imune/inflamatória, devido a uma alteração da imunidade humoral e da imunidade celular.
Uma grande variedade de anormalidades imunológicas foi descrita em mulheres com endometriose. O fluido peritoneal das pacientes acometidas contém um grande número de células imunes (macrófagos e leucócitos). No entanto, ao invés de agirem eficientemente na remoção das células endometriais da cavidade peritoneal, essas células de defesa parecem estimular a doença pela secreção de uma grande variedade de citocinas e de fatores de crescimento que estimulam a adesão e proliferação do endométrio ectópico e a angiogênese local.
É provável que esta teoria funcione de forma complementar à teoria da implantação.
Teoria da Metaplasia Celômica ou Teorias Müllerianas e Serosa
Sugerida a ocorrência de uma metaplasia in situ do mesotélio seroso, capaz de originar a endometriose na pelve e no peritônio. Em outras palavras, esta teoria baseia-se na capacidade de o epitélio peritoneal originar outros tipos de tecido, tais como: endométrio, miométrio, tuba uterina e endocérvice. No caso da endometriose, corresponderia à transformação das células celômicas totipotenciais em endométrio.
Entretanto, esta teoria não foi sustentada por dados experimentais ou clínicos. Em contrapartida, ela poderia explicar a presença raríssima de endometriose em mulheres que nunca menstruaram, em meninas pré-púberes ou mesmo em homens que ingeriram altas doses de estrogênio (tratamento de câncer de próstata).
Teoria da Indução
Extensão da metaplasia celômica. Propõe que um fator bioquímico endógeno pode induzir o desenvolvimento das células indiferenciadas em tecido endometrial. Dessa forma, esta teoria suscita a necessidade da existência de um fator indutor que, em contato com o epitélio celômico, daria início à metaplasia.
Teoria Iatrogênica
Transplante mecânico. São numerosos os relatos de endometriose em cicatriz após procedimentos ginecológicos como cicatriz de cesariana, episiotomia, amniocentese ou até mesmo videolaparoscopia.
Teoria da Disseminação Linfática
Linfáticos, pode explicar a rara presença de endometriose em sítios distantes da pelve.
Fatores Genéticos - endometriose
Importância da história familiar no desenvolvimento da endometriose, sobretudo em parentes de primeiro grau. Risco de sete vezes de parentes de primeiro grau (mãe, irmã e filha) de mulheres com endometriose apresentarem a doença, que é comumente mais grave, bilateral e de aparecimento mais precoce.
A princípio, não parece haver nenhuma relação com o sistema HLA. Estudos recentes sugerem que a endometriose possui uma base genética. Para ocorrência da doença é necessária uma tendência genética associada à exposição a diversos fatores facilitadores.
Fatores de risco
Grupos Familiares
Mutações genéticas e polimorfismos (PTEN, P53)
Defeitos anatômicos (hímen imperfurado, agenesia de colo)
Toxinas ambientais (TCDD - tetraclorodibenzodioxina)
Fatores Imunológicos
Deficiência na imunidade celular - inabilidade de reconhecer a presença de tecido endometrial em localizações atípicas.
A atividade das células natural killer pode estar reduzida - diminuição da citotoxicidade ao endométrio autólogo. Assim, não ocorre destruição do tecido endometrial ectópico antes de sua implantação.
Um aumento na concentração de leucócitos e macrófagos na cavidade peritoneal e no endométrio ectópico.
*As citocinas e os fatores de crescimento modulam o aumento e comportamento inflamatório dos implantes endometriais. Acarretam a proliferação endometrial, invasão e recrutamento de capilares e posterior quimioatração de leucócitos para o local da reação inflamatória.
Fatores Hormonais
O desenvolvimento e o crescimento da endometriose são estrogênio-dependentes. A aromatase, enzima que converte androgênios em estrogênios, é expressa de forma anormal no endométrio de mulheres com endometriose moderada e severa. Normalmente, não há atividade detectável da aromatase endometrial. Porém, mulheres com endometriose podem apresentar uma anormalidade que promove uma produção de estrogênio endometrial. Além disso, endometriomas e implantes peritoneais exibem níveis extremamente altos de atividade da aromatase. Por outro lado, o estrogênio endometrial pode estimular a atividade local da ciclo-oxigenase tipo 2 (COX-2) que produz a prostaglandina E2 (PGE2). A PG E2 é um potente estimulador da aromatase e, consequentemente, desencadeia um feedback positivo para a produção contínua de estrogênio pelo endométrio. A estrona e o estradiol são convertidos pela ação da enzima 17-beta-hidroxiesteroide desidrogenase (17βHSD), que existe em duas formas: tipo 1 (converte estrona em estradiol) e tipo 2 (converte estradiol em estrona). No tecido endometrial a 17βHSD tipo 1 é expressa normalmente, mas a 17βHSD tipo 2 é totalmente ausente. A atividade da aromatase anormal é potencializada pela PGE2, que estimula a produção contínua de estrogênio no endométrio. A ausência da enzima 17βHSD tipo 2 endometrial, combinada com altas concentrações de estrogênio, pode ajudar a estabelecer e a estimular a doença.
FATORES DE RISCO DE ENDOMETRIOSE
História familiar materna. Malformações uterinas (bicorno, didelfo) Menarca precoce. Ciclos menstruais curtos (<27 dias) Duração do fluxo menstrual aumentada. Fluxo menstrual aumentado. Estenoses cervicais (e hímen imperfurado) - iatrogênica se conização ou amputação Baixos índices de massa corporal. Gestação tardia. Nuliparidade/Primiparidade tardia Raça branca e asiática. Consumo exagerado de café e álcool.
FORMAS CLÍNICAS
Suas várias formas de apresentação incluem implantes peritoneais superficiais e profundos, aderências e cistos ovarianos. As aderências podem ser mínimas ou extensas e, neste último caso, envolvem frequentemente o intestino, a bexiga e o ureter. Os cistos endometrióticos maciços comumente distorcem a anatomia tubo-ovariana.
