Endometriose Flashcards
Endometriose
A endometriose é definida pela presença de tecido endometrial (glândulas e estroma), em localização extrauterina (fora da cavidade endometrial e da musculatura uterina). Estes sítios ectópicos localizam-se usualmente na pelve, mas podem ser encontrados em qualquer outro lugar do corpo. Os locais mais frequentes de implantação são as vísceras pélvicas e o peritônio. Encontrada no peritônio pélvico, mas também pode ser vista em ovários, septo retovaginal e ureter, sendo rara na bexiga, no pericárdio e na pleura.
É uma doença hormônio-dependente e, por esta razão, é encontrada sobretudo nas mulheres em idade reprodutiva. As pacientes com esta afecção podem ser assintomáticas, subférteis ou apresentar graus variáveis de dor pélvica.
Epidemiologia Endometriose
Encontrada predominantemente em mulheres em idade reprodutiva, mas já foi relatada em adolescentes e mulheres na pós-menopausa em uso de terapia hormonal.
Prevalência estimada em torno de 10%.
Em mulheres com dor pélvica ou infertilidade, uma alta prevalência de endometriose, em torno de 90%, é descrita.
A idade média de diagnóstico de endometriose varia entre 25 a 30 anos. Em mulheres jovens com idade inferior aos 17 anos, a maioria dos casos está associada a malformações mullerianas, obstrução cervical ou vaginal.
A endometriose é uma doença característica da menacme. Embora prevaleça nesta fase, pode ser encontrada em qualquer faixa etária e em todos os níveis sociais e étnicos.
ETIOLOGIA - Endometriose
Ainda desconhecida. No entanto, algumas teorias foram propostas para explicar a gênese da doença:
1- Teoria da Implantação ou da Menstruação Retrógrada ou do Transplante ou do Refluxo Menstrual
2- Teoria Imunológica
3- Metaplasia Celômica ou Teorias Müllerianas e Serosa
4- Teoria da Indução
5- Teoria Iatrogênica
6- Disseminação Linfática
Teoria da Implantação ou da Menstruação Retrógrada ou do Transplante ou do Refluxo Menstrual
A regurgitação transtubária durante a menstruação promove a disseminação de células endometriais viáveis na cavidade peritoneal.
É admissível concluir que alterações anatômicas da pelve, aumentam o refluxo menstrual.
A quantidade de tecido endometrial que atinge a cavidade peritoneal e/ou a capacidade do sistema imune de eliminar o tecido menstrual ectópico devem contribuir no processamento da doença.
Teoria Imunológica
Em pacientes com endometriose, as células endometriais/fragmentos escapariam de ser eliminados pela resposta imune/inflamatória, devido a uma alteração da imunidade humoral e da imunidade celular.
Uma grande variedade de anormalidades imunológicas foi descrita em mulheres com endometriose. O fluido peritoneal das pacientes acometidas contém um grande número de células imunes (macrófagos e leucócitos). No entanto, ao invés de agirem eficientemente na remoção das células endometriais da cavidade peritoneal, essas células de defesa parecem estimular a doença pela secreção de uma grande variedade de citocinas e de fatores de crescimento que estimulam a adesão e proliferação do endométrio ectópico e a angiogênese local.
É provável que esta teoria funcione de forma complementar à teoria da implantação.
Teoria da Metaplasia Celômica ou Teorias Müllerianas e Serosa
Sugerida a ocorrência de uma metaplasia in situ do mesotélio seroso, capaz de originar a endometriose na pelve e no peritônio. Em outras palavras, esta teoria baseia-se na capacidade de o epitélio peritoneal originar outros tipos de tecido, tais como: endométrio, miométrio, tuba uterina e endocérvice. No caso da endometriose, corresponderia à transformação das células celômicas totipotenciais em endométrio.
Entretanto, esta teoria não foi sustentada por dados experimentais ou clínicos. Em contrapartida, ela poderia explicar a presença raríssima de endometriose em mulheres que nunca menstruaram, em meninas pré-púberes ou mesmo em homens que ingeriram altas doses de estrogênio (tratamento de câncer de próstata).
Teoria da Indução
Extensão da metaplasia celômica. Propõe que um fator bioquímico endógeno pode induzir o desenvolvimento das células indiferenciadas em tecido endometrial. Dessa forma, esta teoria suscita a necessidade da existência de um fator indutor que, em contato com o epitélio celômico, daria início à metaplasia.
Teoria Iatrogênica
Transplante mecânico. São numerosos os relatos de endometriose em cicatriz após procedimentos ginecológicos como cicatriz de cesariana, episiotomia, amniocentese ou até mesmo videolaparoscopia.
Teoria da Disseminação Linfática
Linfáticos, pode explicar a rara presença de endometriose em sítios distantes da pelve.
Fatores Genéticos - endometriose
Importância da história familiar no desenvolvimento da endometriose, sobretudo em parentes de primeiro grau. Risco de sete vezes de parentes de primeiro grau (mãe, irmã e filha) de mulheres com endometriose apresentarem a doença, que é comumente mais grave, bilateral e de aparecimento mais precoce.
A princípio, não parece haver nenhuma relação com o sistema HLA. Estudos recentes sugerem que a endometriose possui uma base genética. Para ocorrência da doença é necessária uma tendência genética associada à exposição a diversos fatores facilitadores.
Fatores de risco
Grupos Familiares
Mutações genéticas e polimorfismos (PTEN, P53)
Defeitos anatômicos (hímen imperfurado, agenesia de colo)
Toxinas ambientais (TCDD - tetraclorodibenzodioxina)
Fatores Imunológicos
Deficiência na imunidade celular - inabilidade de reconhecer a presença de tecido endometrial em localizações atípicas.
A atividade das células natural killer pode estar reduzida - diminuição da citotoxicidade ao endométrio autólogo. Assim, não ocorre destruição do tecido endometrial ectópico antes de sua implantação.
Um aumento na concentração de leucócitos e macrófagos na cavidade peritoneal e no endométrio ectópico.
*As citocinas e os fatores de crescimento modulam o aumento e comportamento inflamatório dos implantes endometriais. Acarretam a proliferação endometrial, invasão e recrutamento de capilares e posterior quimioatração de leucócitos para o local da reação inflamatória.
Fatores Hormonais
O desenvolvimento e o crescimento da endometriose são estrogênio-dependentes. A aromatase, enzima que converte androgênios em estrogênios, é expressa de forma anormal no endométrio de mulheres com endometriose moderada e severa. Normalmente, não há atividade detectável da aromatase endometrial. Porém, mulheres com endometriose podem apresentar uma anormalidade que promove uma produção de estrogênio endometrial. Além disso, endometriomas e implantes peritoneais exibem níveis extremamente altos de atividade da aromatase. Por outro lado, o estrogênio endometrial pode estimular a atividade local da ciclo-oxigenase tipo 2 (COX-2) que produz a prostaglandina E2 (PGE2). A PG E2 é um potente estimulador da aromatase e, consequentemente, desencadeia um feedback positivo para a produção contínua de estrogênio pelo endométrio. A estrona e o estradiol são convertidos pela ação da enzima 17-beta-hidroxiesteroide desidrogenase (17βHSD), que existe em duas formas: tipo 1 (converte estrona em estradiol) e tipo 2 (converte estradiol em estrona). No tecido endometrial a 17βHSD tipo 1 é expressa normalmente, mas a 17βHSD tipo 2 é totalmente ausente. A atividade da aromatase anormal é potencializada pela PGE2, que estimula a produção contínua de estrogênio no endométrio. A ausência da enzima 17βHSD tipo 2 endometrial, combinada com altas concentrações de estrogênio, pode ajudar a estabelecer e a estimular a doença.
FATORES DE RISCO DE ENDOMETRIOSE
História familiar materna. Malformações uterinas (bicorno, didelfo) Menarca precoce. Ciclos menstruais curtos (<27 dias) Duração do fluxo menstrual aumentada. Fluxo menstrual aumentado. Estenoses cervicais (e hímen imperfurado) - iatrogênica se conização ou amputação Baixos índices de massa corporal. Gestação tardia. Nuliparidade/Primiparidade tardia Raça branca e asiática. Consumo exagerado de café e álcool.
FORMAS CLÍNICAS
Suas várias formas de apresentação incluem implantes peritoneais superficiais e profundos, aderências e cistos ovarianos. As aderências podem ser mínimas ou extensas e, neste último caso, envolvem frequentemente o intestino, a bexiga e o ureter. Os cistos endometrióticos maciços comumente distorcem a anatomia tubo-ovariana.
Aspecto macroscópico das lesões
As lesões atípicas se apresentam através de vesículas, lesões vermelhas em chama de vela, defeitos peritoneais (janela peritoneal) e finas aderências (em véu de noiva) no hilo ovariano ou no fundo de saco posterior.
As lesões típicas são consideradas de acordo com sua evolução e idade, a saber:
Vermelhas: são muito ativas. Podem se apresentar como petéquias;
Pretas: são menos ativas. Descritas como “queimadura por pólvora”. Podem se apresentar como nódulos pretos, castanho-escuros (café com leite) ou azulados, ou como pequenos cistos contendo hemorragia antiga circundada por um grau variável de fibrose;
Brancas: são consideradas resquícios cicatriciais.
A evolução natural de uma lesão inicial translúcida, passando pelas fases vermelha até preta e cicatricial, ocorre num período aproximado de 7 a 10 anos
Aspecto microscópico das lesões
Na microscopia, são observadas glândulas e estroma endometriais com ou sem macrófagos repletos de hemossiderina.
Sítios mais comuns de endometriose
1- Ovários (65%);
2- Ligamentos uterossacros (28 a 60%);
3- Fundo de saco posterior (30 a 34%);
4- Folheto posterior do ligamento largo (16 a 35%);
5- Fundo de saco anterior (15 a 35%).
Outros sítios menos comuns encontrados envolvem a vagina, cérvice, septo retovaginal, ceco, íleo, canal inguinal, cicatrizes abdominais ou perineais, ureteres, bexiga e umbigo.
Casos excepcionais de endometriose já foram descritos na mama, pâncreas, fígado, vesícula biliar, rins, uretra, extremidades, vértebras, osso, nervos periféricos, pulmão, diafragma e sistema nervoso central.
Endometriose extrapélvica
Embora seja assintomática na maioria dos casos, deve ser suspeitada quando há dor e/ou massa palpável fora da pelve com um padrão cíclico de aparecimento. O local mais comum de doença extrapélvica é o intestino, principalmente o cólon e o reto.
Endometriose Ovariana
No ovário, a lesão característica é o endometrioma (cisto endometrioide), que se apresenta como estrutura cística com conteúdo líquido espesso e achocolatado cercado de áreas de fibrose. Os endometriomas ovarianos estão presentes em 17 a 44% das mulheres com endometriose. São mais comuns no lado esquerdo devido à presença do sigmoide, que dificulta o trânsito do sangue menstrual.
Endometriose Profunda
As formas infiltrativas da doença que envolvem os ligamentos uterossacros, septo retovaginal, intestino, ureteres e/ou bexiga. Alguns autores a definem como a endometriose que penetra mais de 5 mm da superfície peritoneal.
Endometriose do Trato Gastrointestinal
TGI
O acometimento do TGI se faz, em maior frequência, no retossigmoide (85%), apêndice cecal (10%) e delgado (5%). Em caso de lesões extensas e antigas, não é incomum a evolução para obstrução intestinal. Nestas situações, geralmente o sigmoide e o reto estão acometidos, e as pacientes encontram- se na quarta ou quinta décadas de vida. Perfuração ou fistulização são raras.
DIAGNÓSTICO Endometriose
A endometriose caracteriza-se principalmente por dor (dismenorreia, dispareunia e dor pélvica crônica) e infertilidade.
Dismenorreia Endometriose
É a queixa mais comum das pacientes com endometriose e, geralmente, se inicia a partir da terceira década de vida. Possui caráter progressivo, ou seja, aumenta de intensidade com o passar do tempo. A intensidade progressiva e o seu aparecimento após longo tempo de menstruações indolores são altamente sugestivos de endometriose, embora não sejam patognomônicos.
Tipicamente, começa antes do fluxo menstrual; usualmente, persiste durante toda sua duração e, ocasionalmente, perdura após o término. A dor é difusa, referida profundamente na pelve e intensa. Pode irradiar para a região lombar ou para as coxas. Pode estar associada à sensação de compressão retal, náuseas e episódios diarreicos. Cerca de 1/3 a 2/3 das mulheres com endometriose que apresentam queixas álgicas possuem dor intermenstrual.
Dispareunia Endometriose
Não está presente desde o primeiro ato sexual, maior intensidade com a penetração profunda, por anteceder a menstruação e correlaciona-se com o envolvimento do fundo de saco e do septo retovaginal.
Geralmente, o toque vaginal e o retal revelam nódulos palpáveis na citada topografia.
Dor Pélvica Crônica
Parece estar relacionada à inflamação peritoneal local, infiltração profunda com lesão tecidual, formação de aderências, espessamento fibroso e coleção de sangue menstrual eliminado por implantes endometrióticos.
A dor da endometriose parece resultar da ação de citocinas inflamatórias na cavidade peritoneal, dos efeitos diretos e indiretos do sangramento nos implantes e da irritação ou infiltração direta de nervos pélvicos
Infertilidade
Em pacientes com estágios avançados da doença, que apresentam distorção grosseira da anatomia pélvica e obstrução tubária, a explicação desta associação é lógica. Contudo, nas pacientes com doença mais branda, de fato, permanece controversa.
Assim, a infertilidade associada à endometriose é atribuída a três mecanismos primários:
Distorção da anatomia anexial dificultando a captação oocitária: neste caso, aderências pélvicas inibem a motilidade tubo-ovariana e, por conseguinte, a captação oocitária;
Interferência no desenvolvimento oocitário e na embriogênese precoce;
Redução da receptividade endometrial: a α v β 3 integrina é uma molécula de adesão celular normalmente expressa durante a fase de implantação embrionária. Entretanto, em mulheres com endometriose, a expressão desta molécula de adesão não ocorre.
Apesar de a endometriose diminuir a fecundidade, caso a gravidez ocorra, é possível observar a regressão e até resolução completa da endometriose.
V ou F?
Verdadeiro
EXAME FÍSICO
Visão direta de nódulos azulados ou marrons da vagina e do colo do útero pelo exame especular ou através de vaginoscopia nas pacientes virgens. Na palpação abdominal, grandes endometriomas podem estar presentes em fossas ilíacas, assim como a queixa de dor à palpação profunda. O mais comum dos achados corresponde à sensibilidade ao toque do fórnice posterior.
Outros achados frequentes incluem:
Sensibilidade localizada no fundo de saco vaginal ou nos ligamentos uterossacros;
Nódulos palpáveis sensíveis no fundo de saco, ligamentos uterossacros ou septo retovaginal;
Dor à mobilização uterina;
Sensibilidade e massas anexiais que aumentam de volume durante o período menstrual;
Fixação dos anexos ou do útero em posição retrovertida.
Exames laboratoriais - Endometriose
A dosagem sérica de CA-125 não é um marcador sensível da afecção.
O CA-125 encontra-se elevado nos casos de endometriose moderada ou grave, mas pode se elevar em várias outras situações. Por esse motivo, ele não deve ser usado exclusivamente para o diagnóstico da doença, mas sim como indicativo de sua progressão pós-tratamento.
Estudos de imagem - Endometriose
USGTV - útil no diagnóstico do endometrioma e pode auxiliar no diagnóstico de doença vesical ou retovaginal.Visando a diferenciação com cistos hemorrágicos ou do corpo lúteo, idealmente a USG deve ser realizada na primeira fase do ciclo menstrual.
Ultrassonografia Transvaginal com Preparo Intestinal
Ressonância Magnética (RM) de Abdome e Pelve
É o método de imagem mais promissor na avaliação de pacientes com suspeita de endometriose primária ou recorrente.
Videolaparoscopia - A RM não pode substituir a videolaparoscopia por apresentar algumas limitações, como a detecção de pequenos implantes peritoneais. Retossigmoidoscopia e colonoscopia - Estes exames oferecem pouco ganho na avaliação da endometriose intestinal, visto que raramente a doença compromete a mucosa.
VIDEOLAPAROSCOPIA (vlsc) - É o método diagnóstico de escolha e definitivo, pois permite a visualização direta dos implantes e, preferencialmente, a biópsia para estudo histopatológico das lesões suspeitas. Idealmente, caso a cirurgia seja praticada para fins de diagnóstico, o consenso é ressecar ou cauterizar os focos de endometriose no mesmo tempo cirúrgico.
Muitos estudos têm mostrado que a biópsia e o estudo histopatológico de áreas suspeitas são de suma importância quando a questão é o diagnóstico, uma vez que apenas o diagnóstico visual pode estar incorreto em um número substancial de casos.
Por outro lado, uma videolaparoscopia branca (sem anormalidades) é altamente confiável para a exclusão de endometriose A tendência atual, em termos de diagnóstico, é indicar a cirurgia nas pacientes com quadros álgicos típicos, nas que não responderam ao tratamento conservador ou nas portadoras de infertilidade. De forma geral, os casos devem ser individualizados.
Estadiamento - Endometriose
*Se as fímbrias estiverem totalmente comprometidas, considera-se como 16. Estágio I Mínima 1-5 Estágio II Leve 6-15 Estágio III Moderada 16–40 Estágio IV Grave > 40
Opções de tratamento - Endometriose
Conduta expectante;
Analgesia com anti-inflamatórios não esteroidais;
Contraceptivos orais;
Terapia com progestogênios, danazol, análogos do GnRH;
Tratamento cirúrgico com videolaparoscopia ou laparotomia. A cirurgia pode ser conservadora (mantém o útero e o ovário) ou definitiva (histerectomia e ooforectomia bilateral
Terapias combinadas em que o tratamento clínico é oferecido antes e/ou após a cirurgia.
A conduta expectante é considerada para dois grupos de pacientes:
Mulheres com doença mínima;
Mulheres na perimenopausa
Após a menopausa, o implante endometrioide é suprimido como resultado da ausência da produção dos hormônios ovarianos
ABORDAGEM CLÍNICA - Endometriose
O tratamento hormonal tem por objetivo a inibição da produção de estrogênio, que é um indutor de crescimento do tecido endometrioide. A terapia medicamentosa não cura a doença na maioria das vezes.
Analgesia com anti-inflamatórios não esteroidais;
Contraceptivos oderais;
Terapia com progestogênios, danazol, análogos do GnRH;
Terapias combinadas em que o tratamento clínico é oferecido antes e/ou após a cirurgia.
ABORDAGEM Cirúrgica - Endometriose
A cirurgia está indicada quando os sintomas da endometriose são graves, incapacitantes ou agudos; quando os sintomas não apresentaram melhora ou pioraram com o tratamento conservador ou quando a doença é avançada. Assim, a cirurgia é preferida ao tratamento clínico quando existe distorção da anatomia pélvica, cistos endometrióticos, ou obstrução intestinal ou do trato urinário. No controle da dor, a cirurgia citorredutora melhora este sintoma em até 86% das pacientes. O tratamento cirúrgico pode ser laparotômico ou laparoscópico.
*Neurectomia Pré-Sacral - Foi um procedimento muito realizado no passado. Atualmente já não é mais indicado, exceto em casos excepcionais de dor pélvica refratária a todos os outros tratamentos.
Associação Endometriose e Câncer
A endometriose é um fator de risco independente para o câncer de ovário epitelial.
Abordagem Terapêutica da Endometriose
Dor pélvica:
O tratamento clínico parece ser uma boa opção, com melhora em cerca de 80% das pacientes com quadros leves a moderados. Entretanto, os efeitos transitórios da terapia sempre devem ser lembrados, assim como os intensos efeitos colaterais e ausência de efeito sobre endometriomas, infertilidade ou aderências.
Paciente infértil:
O tratamento clínico não apresenta bons resultados, em qualquer estágio da doença. Nos casos de endometriose mínima ou leve, a melhor estratégia parece ser a abordagem cirúrgica laparoscópica.
Nos casos graves, a opção ideal é a fertilização in vitro após cirurgia laparoscópica. A abordagem cirúrgica dos endometriomas associados à infertilidade ainda é controversa. Uma grande preocupação seria de que a ressecção dos endometriomas resultaria em perda de tecido ovariano sadio, reduzindo o pool de oócitos, com piora da infertilidade.
Endometriomas:
Os endometriomas não apresentam boa resposta ao tratamento clínico. Além disso, o tratamento clínico dispensa a avaliação histopatológica definitiva. Assim, a terapia ideal consiste na abordagem cirúrgica. Não há evidências de que a terapia clínica pós-operatória previna a recorrência dos endometriomas.
Endometriose profunda:
A doença assintomática pode ser manejada de forma expectante. O tratamento clínico da doença sintomática é pouco eficaz, com taxas de recorrência próximas a 70%. A abordagem cirúrgica é mais efetiva no alívio de dor pélvica e dispareunia. A histerectomia e salpingo-ooforectomia bilateral isoladamente são terapias
inadequadas se a doença profunda for deixada
sem tratamento.
6 D’s da endometriose
Dismenorreia Dispareunia Dor pélvica crônica Dificuldade para engravidar Disquezia cíclica Disúria cíclica
