Amenorreia secundária

Question 1

Propedêutica amenorreia secundaria

Answer 1

• Beta-Hcg
• Dosagem de TSH e Prolactina
• Detectar hipotireoidismo subclínico (TSH aumentado com T4 normal)
*TRH: ação estimuladora sobre a produção de prolactina

Question 2

Dosagem prolactina

Answer 2

• Coleta adequada
• Níveis normais: 5 a 20 ng/ml
• Hiperprolactinemia: promove amenorreia pela inibição da secreção pulsátil do GnRH
• Dopamina: principal inibidor da prolactina. Assim, agonistas da dopamina (bromocriptina e carbegolina) podem contornar os efeitos da hiperprolactinemia)

Question 3

Teste da progesterona

Answer 3

Avalia o status estrogênico e a patência do trato genital
• Administração de acetato de medroxiprogesterona 10 mg/dia de 5 a 10 dias

Sangramento:
 Produção de estrogênio endógeno / anovulação / ausência de corpo lúteo / ausência da fase lútea do ciclo menstrual
 Trato de saída pérvio
Tratamento: acetato de medroxiprogesterona 10 mg nos últimos 10 a 12 dias do ciclo menstrual
*Se a paciente não menstrua ela tem um risco aumentado de câncer de endométrio.
Teste da progesterona

Sem sangramento:
• Causas relacionadas à deficiência estrogênica, resposta endometrial inadequada ou fator obstrutivo no trato de saída
• Fazer teste estrogênico
Se ele (o endométrio) não está espessando pensamos em procedimentos anteriores, como curetagem ou obstruções do trato de saída (ex: condiloma acuminado muito grande)

Question 4

Teste do estrogênio

Answer 4

• Administração de estrogênios conjugados na dose de 1,25 mg/dia ou 2 mg de estradiol por 21 dias com acetato de medroxiprogesterona 10 mg/dia por 5 dias
• Sangramento: exclusão de causas uterovaginais - dosar FSH e LH
• Sem sangramento: anomalias uterovaginais

Question 5

Dosagem de FSH

Answer 5

• Após teste estrogênio positivo
• Distinguir causa ovariana (hipergonadotrópicas) ou distúrbio no eixo-hipotálamo-hipofisário (hipogonadotrópicas)
• FSH < 5 – Causa hipotalâmica ou hipofisária
• Rastreio de tumores por exames de imagem RNM ou TC
• FSH > 25 – Causa ovariana
• Menopausa, falência ovariana precoce
O problema está no ovário ou no eixo H-H-O?
• Se o FSH está elevado, o EHHO está funcionando, mas o ovário não está respondendo.
• Agora se o FSH é baixo, eu penso que não está tendo estímulo suficiente para que a mulher possa ter sangramento.

Question 6

Teste GnRH

Answer 6

• Investigação: hipogonadismo hiponadotrófico
• Diferenciar entre distúrbio hipotalâmico ou hipofisário
Método
 Coleta de sangue para verificar níveis basais de FSH e LH do paciente
 Administração de 100 mg de GnRH por via IV
 Nova avaliação de LH e FSH
 Aumento de 200% - defeito hipotalâmico

Question 7

AMENORREIAS HIPOTALÂMICAS (HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROFICO)

Answer 7

Causas psicogênicas 
Estados de grande tensão: o estresse acentuado, acarreta alterações córtico hipotalâmicas que se manifestam por distúrbios no mecanismo de retroalimentação do eixo hipotálamo-hipófise-ovário.
Pseudociese
Distúrbios alimentares
Exercícios físicos

Causas Iatrogênicas
Anticoncepcionais hormonais
Drogas

Tumores
Como os craniofaringeomas, germinomas, sarcoides e cistos demoides podem alterar a produção de GnRH e levar ao hipogonadismo hiponadotrófico, embora também possam provocar aumento da secreção de gonadotrofinas

Question 8

AMENORREIAS HIPOFISÁRIAS

Hipogonadismo Hipogonadotrófico

Answer 8

Tumores
Maiores causadores de amenorreia hipofisária, pela sua expansão, compressão do quiasma óptico ou alterações endócrinas. Podem acarretar amenorreia primária ou secundária de acordo com a época do seu surgimento. O adenoma hipofisário é a causa mais frequente de amenorreia, e o prolactinoma é o mais comum dos adenomas hipofisários.

Doenças degenerativas ou inflamatórias
Podem acarretar amenorreia por causar disfunção hipofisária: meningite, encefalite, alterações isquêmicas

Síndrome de Simmons
Resultante da necrose hipofisária secundária à isquemia local, decorre de um trauma, de lesões vasculares ou de tumores que resultam em um quadro de pan – hipopituarismo. Por essa razão verifica-se a perda de função tireoidiana e ovariana

Síndrome de Sheehan
Resultante da necrose hipofisária secundária à isquemia local que pode ocorrer em hemorragias com instabilidade hemodinâmica no parto. Se manifestando com pan-hipopituarismo.

Question 9

AMENORREIAS SECUNDÁRIAS GONADAIS

Answer 9

• Resistência à ação das gonadotrofinas
• Falência ovariana precoce
• Anovulação crônica
• Iatrogênica

Anovulação crônica
• Alteração nos mecanismos de feedback no eixo hipotálamo-hipofise-ovário
• Tumores de adrenais, hiperprolactinemia, obesidade, hipotireoidismo
• Síndrome dos ovários policísticos (compartimento 3). É importante lembrar que as anovulações nem sempre estão apenas no compartimento 3.

Falência ovariana precoce
Definida como falência ovariana antes dos 40 anos de idade. Pode ser adquirida, resultante de irradiação pélvica, quimioterapia, processos infecciosos autoimunes, cirurgias, tumores, resistência ovariana as gonadotrofinas ou idiopática.

Question 10

Causas de anovulação crônica

Answer 10

Tumores de adrenais, hiperprolactinemia, obesidade, hipotireoidismo; Síndrome dos ovários policísticos.

Question 11

Falência ovariana precoce

Answer 11

Definida como falência ovariana antes dos 40 anos de idade. Pode ser adquirida, resultante de irradiação pélvica, quimioterapia, processos infecciosos autoimunes, cirurgias, tumores, resistência ovariana as gonadotrofinas ou idiopática.

Question 12

AMENORREIAS SECUNDÁRIAS UTEROGENITAIS (HIPERGONADISMO HIPERGONADOTRÓFICO)

Answer 12

Síndrome de Asherman
• Presença de sinéquias uterinas decorrentes da agressão endometrial prévia
 Curetagens uterinas excessivas ou repetidas
 Processos inflamatórios
 Outras cirurgias uterinas
 Extração manual de placenta
• Causa infertilidade
• Origem da amenorreia: falta de crescimento endometrial
Aqui não tem a fase secretória – as vezes nem com fertilização consegue engravidar
Diagnóstico
 USG
 Histerossalpingografia
 Vídeo-histeroscopia, que também é terapêutica, realiza lise das aderências

Atrofia do endométrio
Pode ser secundária ao uso de ACO hormonais. A etiologia está possivelmente relacionada a receptores endometriais

Tuberculose Genital
Trato genital é local de acometimento extrapulmonar em 30%, 20% desenvolve amenorreia.
Dor pélvica crônica associada a infertilidade
Toda vez que a mulher tem sangramento pós menopausa nós temos que investigar, pois a principal causa é hiperplasia do endométrio, seguida pela atrofia e o câncer de endométrio, mas pode ser pois ele teve uma atrofia e os vasos ficaram expostos e podem sangrar.