Tromboprofilaxia cirúrgica Flashcards
Tromboembolismo venoso (TEV)
Termo empregado para designar a combinação de duas doenças, a trombose venosa profunda (TVP) e a embolia pulmonar (EP). A trombose venosa profunda é uma doença causada pela formação de coágulos no interior das veias profundas, geralmente nos membros inferiores. E embolia pulmonar é a obstrução das artérias do pulmão causada pela formação de coágulos (trombo).
É uma doença decorrente de condições variadas, adquiridas ou congênitas.
Por que o TEV é importante para o cirurgião ginecológico?
Causa de morte evitável mais comum no paciente hospitalizado.
A trombose venosa profunda e a embolia pulmonar geralmente são evitáveis, embora ainda sejam complicações pós-operatórias importantes. A gravidade desse problema é importante para o ginecologista, porque 40% de todas as mortes após a cirurgia ginecológica são atribuídas diretamente à embolia pulmonar, que é a causa mais frequente de morte pós operatória em pacientes com carcinoma uterino ou cervical.
Alguns grupos de pacientes, especialmente pacientes com câncer ginecológico, apresentam um risco maior que o usual para o TEV, com uma incidência geral de cerca de 15% a 20%. O risco de EP pós-operatória fatal entre esses pacientes é mais próximo de 40% sem profilaxia. Mais de 90% dos pacientes com EP apresentam uma TVP nos membros inferiores ou superiores concomitantemente.
Causa mais frequente de morte pós-operatória em pacientes com carcinoma uterino ou cervical.
Embolia pulmonar
Classificação - TVP e TEP
A TVP nos membros inferiores é dividida, simplificadamente, segundo sua localização:
Proximal - quando acomete veia ilíaca e/ou femoral e/ou poplítea (se ultrapassar a região poplítea)
Distal - quando acomete as veias localizadas abaixo da poplítea (se confinada à panturrilha)
O risco de EP e a magnitude da síndrome pós-trombótica (SPT) decorrente da TVP proximal são maiores. Entretanto, existe um risco de progressão da trombose distal para segmentos proximais de até 20%, o que faz com que o diagnóstico e o tratamento da TVP distal sejam similares ao da TVP proximal. Portanto, a classificação do tipo de TVP suspeita é importante para guiar as estratégias de tratamento.
O tromboembolismo pulmonar (TEP) é a complicação aguda mais temível da trombose venosa profunda.
Na maioria das vezes, a trombose venosa desenvolve-se nos membros inferiores, na área de drenagem entre os músculos profundos, sendo, assim, denominada TVP.
Durante curso da TVP pode ocorrer extensão ascendente do trombo, até a região poplítea e/ou região inguinal (extensão proximal). Durante a fase de extensão do trombo, o coágulo é friável, podendo se romper e gerar fragmentos (êmbolos). A migração do êmbolo para o pulmão poderá obstruir a artéria pulmonar ou seus ramos, levando à EP. A localização da EP será central, segmentar ou subsegmentar, de acordo com a extremidade mais proximal acometida.
Importância da Tomboprofilaxia
A prevenção do TEV é muito mais eficaz do que o tratamento dessa complicação.
A indicação de profilaxia se baseia na alta frequência destas complicações e no fato da maioria dos pacientes ser assintomáticos ou cursar com sintomas inespecíficos. Como o TEP fatal pode ser a primeira manifestação clínica, é inapropriado aguardar-se o aparecimento de sintomas para diagnosticar e tratar um episódio de TEV. Além disso, a detecção da TVP pode ser difícil, já que apenas cerca de metade dos pacientes tem quadro clínico evidente. Outras complicações tardias comuns são a trombose venosa recorrente e a hipertensão venosa crônica, quadros clínicos incapacitantes, que podem acometer até 50% dos pacientes que desenvolvem TVP.
Pacientes acometidos por um episódio de TEV apresentam alto risco de recorrência tromboembólica e possibilidade de originar complicações tardias, tais como a síndrome pós-trombótica (SPT) e a hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (HPTC). O risco de recorrência tromboembólica é maior nos primeiros meses após o evento inicial, sendo de 7% a 14% nos primeiros três meses e de até 30% em oito anos.
É mais simples definir clinicamente os pacientes sob risco de TEV do que identificar TVP e EP assintomáticas em pacientes internados devido a outras doenças. O TEV apresenta-se como um diagnóstico secundário clinicamente difícil, permanecendo oculto ou sendo diagnosticado como outras doenças, tais como celulite, insuficiência venosa, tendinite, pneumonia, infarto miocárdico, pleurisia virótica, entre outros. Embora os estudos de tromboprofilaxia venosa empreguem estratégias diagnósticas acuradas, a maioria dos eventos é devido à TVP distal, que é muitas vezes silenciosa.
Síndrome pós-trombótica (SPT)
A SPT é caracterizada por edema crônico da perna afetada, perda de função valvular venosa, descoloração cutânea e ulceração. A SPT afeta de 2% a 10% dos pacientes que sofreram TEV, podendo se desenvolver em até dez anos após o TEV, até se tornar clinicamente
detectável. Por outro lado, até 4% dos pacientes com TEV podem desenvolver HPTC (hipertensão pulmonar tromboembólica crônica) nos dois primeiros anos do evento embólico inicial. Essas complicações reduzem a qualidade de vida e associam-se à morbidade, com resultante carga econômica para o sistema de saúde.
Monitoração de pacientes no pós-operatório
Os pacientes no pós-operatório devem ser cuidadosamente monitorados para edema de extremidades inferiores, hipóxia ou dor pleurítica de início recente, uma vez que podem ser portadores da síndrome.
A profilaxia contra o tromboembolismo venoso (TEV) situa-se entre as 10 principais práticas de segurança para as pacientes. Os fatores prognósticos identificados incluíram o tipo de cirurgia, idade, edema de perna, etnia não caucasiana, gravidade das varizes, radioterapia prévia e história prévia de TVP.
Fisiopatologia TEV
A fisiopatologia da doença é explicada pela conhecida Tríade de Virchow, constituída por lesão endotelial (cirurgias ginecológicas e ortopédicas, punções centrais), hipercoagulabilidade (pós-operatório, gestação/puerpério, neoplasias, trobofilias, etc) e estase venosa (viagens longas – síndrome da classe econômica, anestesia geral, obesidade, insuficiência venosa crônica, doenças neurológicas, traumas). Uma vez presentes, tais fatores predispõem a formação de trombos que ao desgarrarem vagam pelo sistema venoso acometendo os mais diversos órgãos
Tríade de Virchow
Estase - alteração no fluxo sanguíneo
Lesão endotelial vascular
Hipercoagulabilidade
Fatores de risco - TEV
Toda ou qualquer situação que acentue algum dos componentes da tríade de virchow, ou seja, condições que podem ser tanto inerentes ao indivíduo quanto adquiridas por meio de hábitos ou por intervenção médica.
Inerentes Idade ( >55 anos) Gênero Malignidades (2/20 x) Síndromes mieloproliferativas Síndrome antifosfolipídeos Traumas Gestação Puerpério Imobilizações Insuficiência Cardíaca Congestiva Deficiência de antitrombina. Deficiência de proteína C ou de proteína S. Resistência à proteína C ativada. Mutação no gene G20210A da protrombina.
Adquiridos Traumas cirúrgicos ou iatrogênicos Anticoncepcionais orais Hiperestimulação ovariana para fins de fertilização Tabagismo Agentes estimuladores de eritropoiese Cateterismo venoso central Trombofilia adquirida
Objetivo tromboprofilaxia
Reduzir a estase venosa, a lesão endotelial e os estados de hipercoagulabilidade
Tromboprofilaxia ideal
Eficaz, sem efeitos colaterais significativos, boa aceitação pela paciente e equipe, aplicável à maioria das pacientes e de baixo custo.
Métodos profiláticos não farmacológicos
Deambulação precoce; meias elásticas; compressão pneumática intermitente; exercícios ativos/passivos no leito com fisioterapia.
Métodos profiláticos farmacológicos
Antiagregantes (AAS, clopidogrel); anticoagulantes (fondaparinux, HNF, HBPM, warfarina).
Profilaxia química - TEV
Heparina - A interação com a antitrombina III é que confere o seu principal efeito anticoagulante, através de uma mudança na conformação da antitrombina III, que acelera sua habilidade em inativar as enzimas da coagulação: trombina e fatores Xa e IXa
Heparina não fracionada
Mucopolissacarídeo anticoagulante inibidor de trombina
Reduz riscos de TEV em até 60%
Eliminação hepática, atentar para o uso em pacientes hepatopatas ou em uso de medicação que provoque distúrbios hepáticos
Heparina de Baixo Peso Molecular - Enoxaparina
Não tão eficaz quanto a HNF, porém causa menos complicações
Tem eliminação renal - não usar em nefropatas
Hoje é a mais utilizada
