Dor pélvica crônica

Question 1

Dor Pélvica Crônica (DPC)

Answer 1

Dor pélvica não menstrual, com duração de pelo menos seis meses, suficientemente intensa para interferir em atividades habituais e que necessita de tratamento clínico ou cirúrgico.

Question 2

Etiologia - DPC

Answer 2

A etiologia não é clara e, usualmente, resulta de uma complexa interação entre os sistemas gastrintestinal, urinário, ginecológico, músculo-esquelético, neurológico, psicológico e endócrino, influenciado ainda por fatores socioculturais.

Question 3

Epidemiologia - DPC

Answer 3

12 a 20% das mulheres nos EUA;
Prevalência de 3,8% em mulheres de 15 a 73 anos;
Responsável por 12% a 19% das histerectomias.

Question 4

Fisiopatologia - DPC

Answer 4

1) mudanças neuroplásticas no corno posterior da medula espinhal
2) sensibilidade cruzada entre vísceras que compartilham uma mesma inervação (reflexo víscero-visceral);

Alodinia, hiperalgesia, alargamento do campo receptivo e respostas reflexas anormais da musculatura.

Influenciada por fatores: psicológicos, SNA, sistema endócrino e genéticos

Question 5

Causas Gastrointestinais de DPC

Answer 5

37%
Síndrome do intestino irritável;
Doença intestinal inflamatória;
Doença diverticular;
Hérnias;
Constipação/obstrução;
Carcinoma de Cólon.

Question 6

Causas Urológicas de DPC

Answer 6

Cistite intersticial;
Cistite/uretrite recorrente; 
ITU crônica;
Síndrome uretral;
Neoplasia vesical.

Question 7

Causas ginecológicas de DPC

Answer 7

Endometriose;
DIP;
Dor da ovulação (mittelschmertz);
Massas pélvicas e anexiais;
Aderências;
Congestão pélvica;
Distopias e prolapsos genitais;
Adenomiose;
Estenose do canal cervical;
Pólipos, miomas e DIU.

Question 8

Causas músculo-esqueléticas de DPC

Answer 8

Síndromes miofasciais;
Espasmos do assoalho pélvico;
Inadequação postural;
Fibromialgia;
Síndrome do piriforme;
Hérnia de disco.

Question 9

Diagnóstico - DPC

Answer 9

40% das mulheres com DPC avaliadas em serviços de atenção primária têm mais de um diagnóstico.
Obter história completa da dor: 
Localização; 
Irradiação;
Intensidade.; 
Fatores que agravam e que aliviam;
Efeito do ciclo menstrual.
Estresse; 
Trabalho; 
Exercício; 
Relação sexual e orgasmo; 
O contexto no qual a dor surgiu;
E o custo social e ocupacional da dor.

Question 10

Mnemônico da anamnese da dor - OLD CAARTS

Answer 10

Origem (início)
Localização 
Duração
Característica
Alívio/Agravamento
Associados Sintomas
Radiation (Irradiação)
Severity (intensidade - 0 a 10)

Question 11

Alguns sintomas, associados à dor pélvica crônica, se associam especificamente a determinados sistemas e suas doenças

Answer 11

Sangramento vagina anormal, corrimento vaginal anormal, dismenorreia, dispareunia, infertilidade, disfunção sexual - GENITAL

Constipação intestinal, diarreia, flatulência, hematoquezia, e relação entre dor e períodos da função intestinal ou aparência das fezes, e alívio da dor com a defecação - GASTROINTESTINAIS

Traumatismo físico – cirurgia ou lesão, exacerbação com o exercício físico, alterações posturais, fraqueza, parestesia, dor lancinante - MÚSCULO- ESQUELÉTICOS/ NEUROPÁTICOS

Urgência, polaciúria, nictúria, hesitação, disúria, hematúria, incontinência - UROLÓGICOS

Diagnósticos, hospitalizações e medicações anteriores, depressão atual, ansiedade, pânico, inclusive ideais suicidas, traumas (emocionais, físicos e/ou sexuais, passados/atuais) - PSICOLÓGICOS

Question 12

Alguns sintomas associados a DPC sugerem alerta, como:

Answer 12

perda de peso, hematoquezia, sangramento irregular perimenstrual, sangramento pós-menopáusico ou pós-coital, com exclusão de patologias malignas ou sistêmicas

A paciente pode cursar também com ansiedade/depressão

Lembrar que a DPC, muitas vezes, pode se relacionar a histórias de abuso físico, ou sexual – e estes fatores devem ser pesquisados

Question 13

O histórico de alguns aparelhos e intervenções são importantes:
História Obstétrica

Answer 13

Gravidez e Parto
Prolapso de órgão pélvico;
Síndrome de dor miofascial da musculatura do assoalho pélvico;
Lesões nos nervos ilio-inguinal e ilio-hipogástrico – pela incisão de Pfannenstiel na cesárea;
Dor recorrente cíclica e de inchaço na região de incisão de cesariana  endometriose na própria cicatriz.

Ausência de H.O. + Infertilidade
Endometriose;
Aderências pélvicas;
DIP crônica.

Question 14

O histórico de alguns aparelhos e intervenções são importantes:
História cirúrgica

Answer 14

A existência de cirurgia abdominal anterior aumenta o risco de aderências pélvicas na mulher, principalmente se tiver havido infecção, sangramento ou exposição de grandes áreas de superfícies peritoneais. A incidência de aderências aumenta com o número de cirurgias prévias. Esse histórico também pode me direcionar a distúrbios persistentes/recorrentes como endometriose, doença por aderências ou CA.

Foram encontradas aderências em 40% das pacientes submetidas à laparoscopia para tratamento de dor pélvica crônica com suspeita de origem ginecológica.

Question 15

O histórico de alguns aparelhos e intervenções são importantes:

Answer 15

Há associação significativa entre dor pélvica crônica e abuso físico, emocional e sexual. O abuso sexual está associado a aumento no diagnóstico de distúrbios intestinais funcionais, fibromialgia, transtorno convulsivo psicogênico e dor pélvica crônica. Além disso, para algumas mulheres, a dor crônica é uma forma de lidar com o estresse social. A depressão também deve ser pesquisada, já que pode tanto ser a origem da causa, como consequência. Sendo o encaminhamento para o psicólogo, e psiquiatra, uma importante estratégia.

Question 16

Exame físico na DPC

Answer 16

Como a etiologia da dor crônica é variada, as informações obtidas com o exame físico com frequência esclarecem sua origem e orientam a solicitação de exames complementares.
O exame físico da paciente com DPC pode identificar áreas dolorosas e presença de massas ou outras alterações anatômicas. No entanto, a ausência de achados não exclui uma patologia intra-abdominal como causa. Por vezes pode ser inespecífico.
Deve ser realizado lenta e gentilmente, pois tanto o componente abdominal como o pélvico podem ser dolorosos.

O primeiro objetivo do exame físico é a exclusão de doenças graves, como as neoplasias, de modo que o exame do abdome deve ser minucioso:

> Pesquisar os pontos álgicos na pele do abdome à palpação superficial, principalmente se existir cicatriz cirúrgica.
Palpar de forma profunda à procura de massas intra-abdominais.
Observar contratura voluntária do abdome; sinais de irritação peritoneal não são esperados em quadros de dor pélvica crônica, devendo, todavia, ser investigados.

Question 17

Endometriose na DPC

Answer 17

Aparece em 15 a 40% das mulheres submetidas à laparoscopia para o tratamento de DPC;
Até 30 a 50% dos pacientes não sente dor, independente do estágio. E 40 a 60% não sentem dor ao exame, independente do estágio.

Não há correlação entre a dor e a localização da doença. Ou a incidência ou intensidade da dor e o estágio das lesões da endometriose.

Lesões infiltrativas vaginais e nos ligamentos uterossacrais estão associados a dispaurenia e disquezia.

A síndrome dolorosa relacionada a endometriose é um conceito novo em evolução, cuja definição é a dor que não responde, de maneira adequada ao tratamento clínico e cirúrgico apropriado, sobretudo em caso de doença mínima ou leve.
A presença de dor à palpação profunda dos fórnices vaginais pode indicar endometriose.
A imobilidade do útero pode ser causada por cicatrizes de endometriose, DIP ou câncer ou por aderência causadas por cirurgias anteriores. A avaliação dos anexos pode revelar sensibilidade à palpação ou massa. Essa sensibilidade lateral pode refletir endometriose, doença diverticular ou síndrome de congestão pélvica.

Outras características podem auxiliar no diagnóstico: dor secundária a alterações hormonais pode estar associada à endometriose ou adenomiose, enquanto um padrão não hormonal leva a pensar em causas musculoesqueléticas, aderências ou cistite intersticial, por exemplo.

Question 18

Aderências Pélvicas, na DPC

Answer 18

Submissão a procedimentos cirúrgicos.
Uso de DIU
Deve-se buscar lesões miofasciais, ou de compressão do nervo, antes de supor que as aderências são os fatores responsáveis.

Question 19

Congestão Pélvica

Answer 19

A síndrome da congestão pélvica é a congestão ou dilatação de plexos venosos uterinos e/ou ovarianos. Afeta mulheres no período reprodutivo.
Sintomas:
Dor abdominal baixa, fadiga crônica, SUA, dor bilateral nas costas, dispaurenia, dismenorreia secundária, útero volumoso, ovários aumentados.
Diagnóstico - Imagens de varicosidades (e refluxo na veia gonadal) por:
Venografia Transuterina
USG pélvica/TV
RM
Laparoscopia

Question 20

Síndromes do ovário remanescente e do ovário residual

Answer 20

Advém do tecido cortical ovariano residual que permanece in situ após dissecação difícil na ooforectomia.
Sinais e Sintomas
Dor pélvica com irradiação lateral – frequentemente ciclíca associada a ovulação/fase lútua.
Aguda e perfurante ou constante, vaga e sem irradiação, as vezes com sintomas genitourinarios e gastrointestinais associados.
Massa dolorosa na região lateral da pelve.
Dispaurenia profunda
Constipação Intestinal
Dor nos flancos
USG
Dosagem de Estradiol e FSH
Tendem a surgir 2 a 5 anos após ooforectomia convencional.

Question 21

Salpingo–ooforite subaguda

Answer 21

Sinais e sintomas de infecções agudas.
Infecção atípica ou parcialmente tratada pode não estar associada a febre e sinais peritoneais
Sequela frequente de clamídia/micoplasma
Dor à palpação do abdome, dor à mobilização cervical e dor à palpação dos anexos bilateral são típicas de infecção pélvica

Question 22

Quando realizar tratamento multiprofissional na DPC?

Answer 22

Ausência óbvia de doença;
Resposta insatisfatório ao tratamento clinico ou cirúrgico;
Grau considerável de ansiedade, estresse ou depressão;
Historia de trauma físico ou sexual passado ou atual.

Question 23

Tratamento Farmacológico - DPC

Answer 23

Dismenorreia ou dor que se agrava na fase lútea ou menstrual  Agente hormonal
Dor miofascial ou neuropática  ISRS, antidepressivos
Anticonvulsivantes  gabapentina ou pregbalina
Terapia com opioides  controverso
Narcóticos  ultimo recurso após fracasso em todas as outras tentativas.

(Muitos usados - amitriptilina, imipramina, principalmente em casos de cistite intersticial ou síndrome da bexiga dolorosa)

Tratamentos alternativos:
Laparoscopia
Histerectomia

Question 24

Diagnóstico mais frequentes de DPC de origem genital

Answer 24

Endometriose

Question 25

Diagnóstico mais frequentes de DPC de origem gastrointestinal

Answer 25

Síndrome do cólon irritável