Úlceras genitais Flashcards
Os agentes etiológicos infecciosos mais comuns nas úlceras genitais são:
- T. pallidum (sífilis primária e secundária);
- HSV-1 e HSV-2 (herpes perioral e genital, respectivamente);
- H. ducreyi (cancroide);
- C. trachomatis, sorotipos L1, L2 e L3 (LGV);
- K. granulomatis (donovanose).
SÍFILIS
Infecção sistêmica crônica (não há cura espontaneamente), de transmissão principalmente sexual com evolução que pode caracterizar-se por episódios sintomáticos (doença ativa) interrompidos por períodos de latência.
*Sinônimos: Lues, mal venéreo, mal gálico, sifilose, lues venérea.
Agente etiológico: Espiroqueta anaeróbia com movimentos lentos – Treponema pallium
Umidade é fator indispensável para o seu desenvolvimento (presente principalmente em boca e regiões anais e genitais)
Classificação - sífilis
Congênita e adquirida
Adquirida recente: Até um ano após a infecção – primária, secundária, latente recente
Tardia: Mais de um ano de evolução, latente tardia e terciária
Sífilis primária
- Cancro duro ou protossifilona
Úlcera de coloração rosa, única e indolor, medindo de 1 a 2 cm, com bordas bem definidas, endurecidas e elevadas, fundo limpo, liso e brilhante, secreção serosa escassa, acompanhada de adenopatia regional não supurativa, uni ou bilateral, móvel, indolor.
Linfadenopatia surge 7 a 10 dias após as lesões primárias
Período de incubação médio de 21 dias (10 a 90 dias)
Lesão regride em até 4 semanas independente de tratamento, muitas pessoas não percebem.
Lesão aumenta a chance de infecção pelo HIV
Sífilis secundária
Lesões cutaneomucosas não ulceradas simétricas, localizadas ou difusas, roséolas (manchas eritematosas), pápulas eritemato-acastanhadas (sifilóides papulóides), alopecia, lesões elevadas mucosas (Placas mucosas), lesões papulo-hipertróficas (condiloma plano).
As lesões de sífilis secundária desaparecem em 2 a 6 semanas e a infecção entra em uma fase latente, sendo detectada apenas por métodos sorológicos
Sífilis terciária
Em pacientes com sífilis primário e/ou secundária não tratados, a possibilidade de desenvolver lesões terciárias é de 25%, sendo que as principais são: tubérculos (ou gomas), tabes dorsalis, aneurisma aórtico e artropatia de charcot.
Sífilis na gestação
20% dos RN de mães infectadas não apresentam sintomas
Pode causar complicações como:
• RCIU
• Óbito fetal ou neonatal
• Parto prematuro
• Anomalias congênitas
Acreditava-se que a infecção só ocorreria a partir do 4º mês de gestação, mas já se evidenciou que pode acometer o feto em qualquer idade gestacional, mesmo antes de 16 semanas.
Diagnóstico - sífilis
Campo escuro (padrão ouro): observação do treponema se movimentado à microscopia Imunofluorescência indireta: caro e pouco usado • Sorologia não treponêmica: VDRL – pesquisa de anticorpos contra os componentes cardiolipínicos do Treponema pallidum • Sorologias treponêmicas: FTA- Abs – detectam anticorpos contra as espiroquetas – confirmam o contato com o treponema – primeiro a positivar.
VDRL
Positivo após 2 semanas de infecção, redução dos títulos após o primeiro ano e 9 a 12 meses após o tratamento
Pode ocorrer positividade por toda a vida (cicatriz sorológica).
Títulos baixos, menores que 1:16 podem indicar sífilis recente, muito antiga ou tratada.
Três títulos menores que 1:8 sem indício de reinfecção, são sinais de memória sorológica.
Pode dar falso positivo na gravidez, LES, chagas, hanseníase, malária, mononucleose, leptospirose, doenças febris.
Valores maiores que 1:4 são considerados positivos (FEBRASGO igual ou superior a 1:16)
Dificilmente o VDRL vai estar positivo enquanto a mulher está com a lesão primária, pois o VDRL detecta os anticorpos e demora para que os anticorpos sejam produzidos.
VDRL não reagente + FTA-Abs não reagente
Negativo ou janela imunológica
VDRL não reagente + FTA-Abs REAGENTE
Sífilis primária precoce ou doença de longa evolução possivelmente curada
VDRL REAGENTE + FTA-Abs não reagente
Falso positivo
VDRL REAGENTE + FTA-Abs REAGENTE
Sífilis não tratada ou tratada recentemente
Qual os valores de VDRL preconizados pelo MS para se realizar teste treponêmico confirmatório em mulheres gravidas e não grávidas?
MS preconiza que toda gestante com VDRL menor que 1:8 deve ser testada com teste treponêmico e se titulação maior ou igual a 1:8 considera-se sífilis ativa.
Para mulheres não gestante, o valor de referência para a titulação é 1:16
Seguimento pós tratamento - sífilis
- Sorologias trimestrais no 1º ano
- Se ainda tiver títulos, semestrais no 2º ano
- Gestantes – mensais
Falha terapêutica - sífilis
- Quadruplicação dos títulos (Ex: 1:2 para 1:8)
- Interrupção do tratamento
- Parceiro não tratado
CANCRO MOLE
Transmissão exclusivamente sexual
Acredita-se que ocorre devido a múltiplas microabrasões epidérmicas durante o ato sexual
Agente etiológico: Haemophilus ducreyi
Sinônimos: Cancróide, cancro venéreo, úlcera de ducreyi, cancro de ducreyi, cancrela, cavalo
Quadro Clínico da IST causada pelo Haemophilus ducreyi
Incubação de 4 a 7 dias -> pápulas eritematosas que progridem para pústulas que se rompem em 2 a 3 dias gerando lesões ulceradas e dolorosas
As úlceras são múltiplas devido autoinoculação
Úlceras de base amolecidas, bordas irregulares, contorno eritematoso e fundo irregular, recoberto por exudato necrótico amarelado, com odor fétido que quando removido revela tecido de granulação altamente friável
A localização das úlceras determina sintomas como: disúria, dor a defecação, sangramento retal, dispareunia e corrimento vaginal
Homem: frênulo e sulco balano-prepucial
Mulher: fúrcula e face interna dos pequenos e grandes lábios
Pode ocorrer linfadenomegalia unilateral que geralmente é dolorosa evoluindo para flutuação e fistulização em metade dos casos
Tratamento sífilis
Primária, secundária e latente recente - Penicilina G Benzatina 2,4 milhões UI IM DU 1,2 em cada glúteo
Latente tardia, de tempo indeterminado ou terciária - Penicilina G Benzatina 7,2 milhões - 2,4 milhões UI IM a cada semana durante 3 semanas (1,2 em cada nádega)
Neurosífilis - Penicilina Cristalina - 18-24 milhões UI/dia EV em infusão contínua por 14 dias.
Diagnóstico - cancro mole
Nenhum método possui sensibilidade adequada, o achado clínico – úlceras + linfadenopatia inguinal unilateral dolorosa – sugere o quadro, caso supuração é patognomônico.
Cultura de esfregaço é pouco sensível
Tratamento - cancro mole
Azitromicina 1g, VO DU ou ceftriaxona 500mg IM DU
LINFOGRANULOMA VENÉREO
Transmissão exclusivamente sexual
Chlamydia trachomatis Sorotipos L1, L2 e L3
Lesão de inoculação: Pápula, pústula ou exulceração indolor, desaparece sem sequela, podendo não ser notada pelo paciente.
Adenopatia inguinal: Geralmente unilateral e ocorre de 1 a 6 semanas após a inoculação, fistulação e supuração por orifícios múltiplos, febre, mal-estar, anorexia, artralgia, sudorese noturna e meningismo.
Sequelas - linfogranuloma venéreo
Sequelas: Principalmente retais com formação de fístulas e estenoses. A lesão da região anal pode levar a proctite e proctocolite hemorrágica. O contato orogenital pode causar glossite ulcerativa difusa, com linfadenopatia regional. Podem ocorrer sintomas gerais, como febre, mal-estar, anorexia, emagrecimento, artralgia, sudorese noturna e meningismo. Aqueles bubões que se tornarem flutuantes podem ser aspirados com agulha calibrosa, não devendo ser incisados cirurgicamente. A obstrução linfática crônica leva à elefantíase genital, que na mulher é denominada estiomene. Além disso, podem ocorrer fístulas retais, vaginais, vesicais e estenose retal.
Diagnóstico - linfogranuloma venéreo
Clínico, ELISA (positivo após 4 semanas) títulos superiores a 1:64, PCR, Imunofluorescência (a nível de pesquisa), intradermoreação de Frei (antígenos derivados da clamídia – baixa sensibilidade e especificidade), histopatológico, cultura (aspirado do linfonodo), radiológicos (linfadenopatia)
Tratamento - linfogranuloma venéreo
Doxiciclina 100 mg VO 2x/dia durante 21 dias Na gestação está contraindicado o uso de doxiciclina, então a alternativa é Eritromicina e amoxicilina. Parceiros que tiveram contato sexual com pacientes nos últimos 60 dias anteriores ao diagnóstico devem ser tratados e examinados (Azitromicina 1g DU e doxiciclina 100 mg 12/12h por 7 dias) As linfadenopatias (bulbões) não devem ser drenados com o uso de bisturi e sim com uma agulha de grosso calibre nos casos de flutuação.
HERPES
Agente: Herpes Simplex Vírus (Tipo 1 – Lesões orais, Tipo 2 – Lesões genitais)
A primoinfecção herpética tem um período de incubação médio de seis dias. Em geral, é uma manifestação mais severa caracterizada pelo surgimento de lesões eritemato-papulosas de um a três milímetros de diâmetro, que rapidamente evoluem para vesículas sobre base eritematosa, muito dolorosas e de localização variável na região genital. O conteúdo dessas vesículas é geralmente citrino, raramente turvo. O quadro local na primoinfecção costuma ser bastante sintomático e, na maioria das vezes, é acompanhado de sintomas gerais, podendo cursar com febre, mal-estar, mialgia e disúria, com ou sem retenção urinária. Em especial, nas mulheres, pode simular quadro de infeção urinária baixa. A linfadenomegalia inguinal dolorosa bilateral está presente em 50% dos casos. Quando há acometimento do colo do útero, é comum o corrimento vaginal, que pode ser abundante. Entre os homens, o acometimento da uretra pode provocar corrimento uretral e raramente é acompanhado de lesões extragenitais. O quadro pode durar de duas a três semanas.
Após a infecção genital, o HSV ascende pelos nervos periféricos sensoriais, penetra nos núcleos das células dos gânglios sensitivos e entra em um estado de latência. A ocorrência de infecção do gânglio sensitivo não é reduzida por qualquer medida terapêutica. Após a infecção genital primária por HSV-2 ou HSV-1, respectivamente, 90% e 60% dos pacientes desenvolvem novos episódios nos primeiros 12 meses, por reativação viral. Essa reativação pode dever-se a quadros infecciosos, exposição à radiação ultravioleta, traumatismos locais, menstruação, estresse físico ou emocional, antibioticoterapia prolongada e/ou imunodeficiência. O quadro clínico das recorrências é menos intenso que o observado na primoinfecção e pode ser precedido de sintomas prodrômicos característicos, como prurido leve ou sensação de “queimação”, mialgias e “fisgadas” nas pernas, quadris e região anogenital. A recorrência tende a ser na mesma localização da lesão inicial, geralmente, em zonas inervadas pelos nervos sensitivos sacrais.
Herpes primária
Adenopatia dolorosa bilateral em até 50% dos casos e com repercussão sistêmica
Herpes recorrente
Quadro clínico menos intenso, fase prodrômica com: sensibilidade local, prurido, queimação, mialgias, fisgadas. (alterações na imunidade podem causar reativação).
Quadro Clínico - herpes
Primoinfecção geralmente assintomática, o vírus permanece no tecido neural por toda a vida alojando-se nos gânglios sensoriais após a infecção primária
Infecção dura em média 9 a 12 dias
Infecção primária – surgimento de pápulas eritematosas dolorosas que se tornam vesiculares, rompem-se e dão origem a ulcerações, com bordas lisas, de mínima profundidade não ultrapassando 1mm, não sangrantes com posterior formação de crosta e cicatrização.
Diagnóstico - herpes
Clínico
Citodiagnóstico de Tzanck: pesquisa de células gigantes ao esfregaço – não diferencia os sorotipos,
Sorologia: Tem valor se houver elevação dos títulos em 4 semanas. 90% da população apresenta IgG positivos para o HSV-1
Imunofluorescência direta: semelhante a cultura, menor custo e maior rapidez
Tratamento - herpes
Sintomáticos, higiene local, tratamento oral reduz períodos entre as crises Aciclovir oral (preferência) ou pomada
Herpes e gestação
As gestantes portadoras de herpes simples apresentam risco acrescido de complicações obstétricas, sobretudo quando a infecção ocorre no final da gestação. O maior risco de transmissão do vírus acontece no momento da passagem do feto pelo canal de parto. A infecção pode ser ativa (em aproximadamente 50% dos casos) ou assintomática. Recomenda-se, portanto, a realização de cesariana sempre que houver lesões herpéticas ativas
DONOVANOSE (GRANULOMA INGUINAL)
Agente: Calymmatobacterium granulomatis e Klebsiella granulomatis
Quadro clínico: Incubação média de 50 dias, baixa contagiosidade, associada a transmissão sexual, porém não se sabe ao certo o mecanismo de transmissão (fecal ou autoinoculação).
Nodulação subcutânea, geralmente unilateral e indolor, cuja ulceração tem borda plana ou hipertrófica, bem delimitada, base granulosa de aspecto vermelho vivo e sangramento fácil, evolui lentamente para lesão vegetante extensa, porém indolor.
As lesões costumam ser múltiplas, sendo frequente a configuração em “espelho”, em bordas cutâneas e/ou mucosas. Há predileção pelas regiões de dobras e região perianal. Não ocorre adenite, embora raramente possam se formar pseudobubões (granulações subcutâneas) na região inguinal, quase sempre unilaterais. Na mulher, a forma elefantiásica é uma sequela tardia, sendo observada quando há predomínio de fenômenos obstrutivos linfáticos. A localização extragenital é rara e, quase sempre, ocorre a partir de lesões genitais ou perigenitais primárias.
Diagnóstico - donovanose
Biópsia – corpúsculos de Donovan
O diagnóstico diferencial de donovanose inclui sífilis, cancroide, tuberculose cutânea, amebíase cutânea, neoplasias ulceradas, leishmaniose tegumentar americana e outras doenças cutâneas ulcerativas e granulomatosas.
Tratamento - donovanose
Doxiciclina 100 mg VO 2x/dia 21 dias
Agente etiológico LGV
C. trachomatis, sorotipos L1, L2 e L3 (LGV);
Agente etiológico donovanose
K. granulomatis
Úlcera única, indolor, adenite discreta
Sífilis
Úlceras, dolorosas, necróticas, gânglio fistuliza
Cancro mole
Úlcera indolor, bubão em bico de regador
LGV
Vesículas, úlceras dolorosas, fundo limpo
Herpes
Úlcera com fundo granulomatoso, sem adenite
Donovanose
