Amenorreia primária Flashcards
Amenorreia
Ausência ou interrupção do fluxo menstrual por um período equivalente a três ciclos menstruais (ou 90 dias). Fisiológica na infância, na pós menopausa, gestação e puerpério
Atraso menstrual:
Ausência da menstruação por período inferior a três ciclos
Amenorreia falsa ou criptomenorreia
É apenas a falta de exteriorização do sangue
Amenorreia primária
a da mulher que nunca menstruou. Habitualmente sendo caracterizada após os 14 anos de idade associada à ausência de caracteres sexuais secundários ou após os 16 anos, independentemente da presença ou não destes caracteres.
Amenorreia secundária
é a ausência de menstruações no período igual ou superior a 3 ciclos consecutivos em mulheres que já tiveram anteriormente, pelo menos um ciclo espontâneo.
Principais causas de amenorreia
- SOP
- Amenorreia hipotalâmica
- Hiperprolactinemia
- Falência ovariana prematura
Em qual período ocorre o estado indiferenciado da embriogênese, no qual o desenvolvimento gonadal é idêntico em ambos os sexos
Terceira a sexta semana
Quais as 3 etapas na diferenciação sexual do embrião?
- Fecundação: determina o sexo cromossômico
- 8 semanas: determinação do sexo gonadal: gônadas indiferenciadas se desenvolvem em ovários ou testículos
- 12 semanas: desenvolvimento dos fenótipos sexuais – estruturas indiferenciadas dão origem a estruturas caracteristicamente femininas ou masculinas
Desenvolvimento gonadal
5ª semana: migração das células germinativas para a crista genital localizada próximo ao ducto mesonéfrico (Wolff)
A partir da interação bem controlada das diferentes células somáticas, teremos o desenvolvimento e diferenciação da gônada
Caso não ocorra essa migração, haverá falha no desenvolvimento gonadal, o que se denomina disgenesia gonadal
Na presença do cromossomo Y, o gene SRY, ativa uma série de genes, que irão desenvolver as células de Leydig e túbulos espermáticos
Desenvolvimento do fenótipo masculino
Na presença do cromossomo Y, o gene SRY, ativa uma série de genes, que irão desenvolver as células de Leydig e túbulos espermáticos.
• Produção de androgênios pelas células de Leydig nos testículos fetais
3 hormônios responsáveis:
Hormônio antimulleriano: secretado a partir da sexta semana, responsável pela regressão dos ductos de Muller
Testosterona: secretada a partir da oitava semana, estimula a diferenciação dos ductos de Woff em genitália interna masculina
DIidrotestosterona: responsável pelo desenvolvimento da genitália externa masculina
O trato genital interno é derivado de dois conjuntos de ductos: Wolff (mesonéfricos) e Muller (paramesonéfricos).
O que ocorre com cada ducto desses no desenvolvimento de mulheres e homens.
Meninas: ductos de Muller: trompas de falópio, útero e 2/3 superiores da vagina. Ductos de Wolff: persistem de forma vestigial
Meninos: ductos de Wolff: epidídimo, vaso deferente, vesícula seminal e ducto ejaculatório. Ductos de muller: regridem.
Desenvolvimento de fenótipo feminino
Na ausência dos testículos, o desenvolvimento será feminino
Independe dos hormônios fetais ovarianos
Oitava semana: Diferenciação dos canais de Muller e regressão dos ductos de Woff
Classificação das amenorreias
Compartimento I: desordens do trato de saída do fluxo menstrual (uterovaginais)
Compartimento II: desordens gonádicas (ovarianas)
Compartimento III: desordens hipofisárias
Compartimento IV: desordens hipotalâmicas
Investigação amenorreia primária
- Presença ou ausência de caracteres secundários
- Sinais patológicos característicos –testes diagnósticos dispensáveis
- Sinais ausentes: testes diagnósticos
- Virilização – avaliação adrenais e ovários, dosagens hormonais, exames de imagem e cariótipo.
AMENORREIAS HIPOTALÂMICAS
Hipogonadismo hipogonadotrófico
A supressão de GnRH pode derivar de fatores psíquicos, neurogênicos ou iatrogênico (uso de drogas)
Todos os sistemas hormonais que produzem quantidades excessivas ou insuficientes de hormônios podem causar feedback anormal e afetar a secreção de GnRH. Quando a diminuição da pulsatilidade do GnRH é grande, ocorre amenorreia
• Inibidores da liberação de GnRH – opioides endógenos, hormônios de liberação de corticotrofina (CRH), melatonina e ácido gama-aminobutírico (GABA)
• Estimuladores de pulsos de GnRH – catecolaminas, acetilcolina e peptídio intestinal vasoativo (VIP)
AMENORREIAS HIPOTALÂMICAS (Hipogonadismo hipogonadotrófico) - Causas psicogênicas
Estados de grande tensão: o estresse acentuado, acarreta alterações córtico hipotalâmicas que se manifestam por distúrbios no mecanismo de retroalimentação do eixo hipotálamo – hipófise – ovário.
• Pseudociese: medo e anseio pela gestação podem levar ao alto grau de neurose
• Distúrbios alimentares: alterações psíquicas pela bulimia e anorexia
• Exercícios físicos: mais comum quando exercícios exaustivos devido a supressão do GnRH, sendo causa multifatorial
• Alterações de neurotransmissores: interferem na produção de gonadotrofinas e impõem uma mudança no padrão de liberação de GnRH
• Peso crítico - desnutrição: há um limiar mínimo de gordura corporal necessária para o surgimento da menarca e manutenção das menstruações
• Gasto energético: se muito gasto energético o organismo irá poupar energia que despenderia para manter ciclos menstruais
• Estresse e liberação de endorfinas
AMENORREIAS HIPOTALÂMICAS (Hipogonadismo hipogonadotrófico) - Causas neurogênicas
- Síndrome de Kallman
Por falta na migração das células neuronais olfatórias e das células produtoras de GnRH do epitélio nasal da placa cribiforme do nariz até a área pré-óptica e hipotalâmica durante embriogênese, na mulher: amenorreia primária por secreção deficiente de GnRH, infantilismo sexual, anosmia ou hiposmia, ovários pequenos com folículos pouco desenvolvidos, níveis baixos de gonadotrofinas - Síndrome de Lawrence-Moon-Bield:
Hereditária e causada por amenorreia primaria, retardo mental, obesidade, baixa estatura, polidactilia e braquidactilia - Síndrome de Morgani- Stewart- Morel
Hereditária, também causada por amenorreia primária, hirsutismo e hiperostose congênita interna do frontal - Síndrome de Froechilich:
Caracteriza-se por hipogonadismo hipotalâmico e obesidade, com deposição típica de gordura nas mamas, monte de vênus e cintura
AMENORREIAS HIPOTALÂMICAS (Hipogonadismo hipogonadotrófico) - Causas iatrogênicas
Anticoncepcionais hormonais: em altas doses, são capazes de levar à amenorreia por mecanismo de feedback negativo neuro-hormonal
Drogas: androgênios e tranquilizantes causam amenorreia também por mecanismo de feedback negativo, enquanto outras drogas como metoclopramida e a metildopa leva por aumento dos níveis de prolactina
- Síndrome de Kallman
Por falta na migração das células neuronais olfatórias e das células produtoras de GnRH do epitélio nasal da placa cribiforme do nariz até a área pré-óptica e hipotalâmica durante embriogênese, na mulher: amenorreia primária por secreção deficiente de GnRH, infantilismo sexual, anosmia ou hiposmia, ovários pequenos com folículos pouco desenvolvidos, níveis baixos de gonadotrofinas
- Síndrome de Froechilich:
Caracteriza-se por hipogonadismo hipotalâmico e obesidade, com deposição típica de gordura nas mamas, monte de vênus e cintura
- Síndrome de Morgani- Stewart- Morel
Hereditária, também causada por amenorreia primária, hirsutismo e hiperostose congênita interna do frontal
- Síndrome de Lawrence-Moon-Bield
Hereditária e causada por amenorreia primaria, retardo mental, obesidade, baixa estatura, polidactilia e braquidactilia
AMENORREIAS HIPOTALÂMICAS (Hipogonadismo hipogonadotrófico) - outras causas
Tumores
Como os craniofaringeomas, germinomas, sarcoides e cistos demoides podem alterar a produção de GnRH e levar ao hipogonadismo hipogonadotrófico, embora também possam provocar aumento da secreção de gonadotrofinas
Atraso constitucional da puberdade
Os níveis de GnRH são funciomalmente deficientes em relação à idade cronológica e estão associados a um retardo no desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários.
AMENORREIAS HIPOFISÁRIAS - (Hipogonadismo Hipogonadotrófico)
Tumores
Maiores causadores de amenorreia hipofisária, pela sua expansão, compressão do quiasma óptico ou alterações endócrinas. Podem acarretar amenorreia primária ou secundária de acordo com a época do seu surgimento. O adenoma hipofisário é a causa mais frequente de amenorreia, e o prolactinoma é o mais comum dos adenomas hipofisários.
Doenças degenerativas ou inflamatórias
Podem acarretar amenorreia por causar disfunção hipofisária: meningite, encefalite, alterações isquêmicas
Síndrome de Simmons
Resultante da necrose hipofisária secundária à isquemia local, decorre de um trauma, de lesões vasculares ou de tumores que resultam em um quadro de pan – hipopituarismo. Por essa razão verifica-se a perda de função tireoidiana e ovariana
Síndrome da sela vazia
Defeito congênito no qual a hipófise está deslocada para o espaço subaracnóideo em função da ausência de diafragma selar
Síndrome da sela vazia - AMENORREIAS HIPOFISÁRIAS - (Hipogonadismo Hipogonadotrófico)
Defeito congênito no qual a hipófise está deslocada para o espaço subaracnóideo em função da ausência de diafragma selar
Síndrome de Simmons - AMENORREIAS HIPOFISÁRIAS - (Hipogonadismo Hipogonadotrófico)
Resultante da necrose hipofisária secundária à isquemia local, decorre de um trauma, de lesões vasculares ou de tumores que resultam em um quadro de pan – hipopituarismo. Por essa razão verifica-se a perda de função tireoidiana e ovariana
Tumores - AMENORREIAS HIPOFISÁRIAS - (Hipogonadismo Hipogonadotrófico)
Maiores causadores de amenorreia hipofisária, pela sua expansão, compressão do quiasma óptico ou alterações endócrinas. Podem acarretar amenorreia primária ou secundária de acordo com a época do seu surgimento. O adenoma hipofisário é a causa mais frequente de amenorreia, e o prolactinoma é o mais comum dos adenomas hipofisários.
AMENORREIAS GONADAIS (Hipogonadismo Hipergonadotrófico)
Disgenesia Gonadal Síndrome de Turner Disgenesia Gonadal Pura Síndrome de Swyer Síndrome de Savage Deficiência de 5 Alfa-Redutase Deficiência de 17 Alfa-Hidroxilase Galactosemia
Resistência à ação das gonadotrofinas, alteração genotípicas, tumores e iatrogenias representam outras causas de amenorreia gonadal.
Disgenesia gonadal
Importante causa de amenorreia primaria (gonadal), sendo fundamental a realização de cariótipo, para confirmação diagnóstica. Associada às alterações cromossômicas, principalmente síndrome de Turner (responsável por cerca de 50% dos casos).
O desenvolvimento embriológico anormal dos ovários acarreta a disgenesia ou agenesia gonádica.
Síndrome de Turner
Definida como ausência de células germinativas nas gônadas, as quais ficam destituídas de atividades endócrinas. (amenorreia gonadal)
Maioria das mulheres afetadas possui cariótipo 45X (50%). Outras apresentam cariótipo mosaico, sendo o 45, X/46,XX
O cariótipo 45 XO responde por cerca de 50% dos casos de disgenesia gonadal
Aproximadamente 30-40% das mulheres com amenorreia primária apresentam ovários em fita, identificados na puberdade, quando não se evidencia o desenvolvimento adequado dos caracteres sexuais secundários
A genitália é feminina e pré-pubere, útero, vagina e trompas estão presentes, mas infantilizados
Podem se encontrados:
Retardo de crescimento, infantilismo sexual, linfedema congênito, pescoço alado, cúbito valgo peito em escudo com mamilos excessivamente separados, nevos cutâneos, anormalidades cardiovasculares, rins em ferradura, implantação baixa dos cabelo e das orelhas, palato arqueado, unhas das mãos pequenas e hiperconvexas, quarto metacarpo curto e pernas desproporcionalmente curtas.
Muitas mulheres possuem algum déficit cognitivo
Disgenesia gonadal pura
Indivíduos 46, XX ou 46 XY, com fenótipo feminino que possuem gônadas em fita (ovários ou testículos).
As meninas afetadas costumam ter altura média, níveis elevados de FSH e amenorreia primária gonadal.
Síndrome de Swyer
46 XY – anéis fibrosos no lugar de testículos
Amenorreia primária, crescimento enucóide, trompas e útero normais ou rudimentares, gônadas em fita, ausência de caracteres sexuais secundários e infantilismo genital
*Crescimento enucoide = longilíneo
Síndrome de Savage
- Rara, determinada pela resistência ou ausência dos receptores ovarianos à ação das gonadotrofinas (amenorreia gonadal)
- Nessa síndrome os folículos estão presentes, mas não amadurecem em resposta ao FSH, porque estes estão ausentes ou existe um defeito pós receptor
- O diagnóstico diferencial com a falência ovariana é realizado apenas através de biópsia ovariana
Deficiência de 5 Alfa-Redutase (amenorreia gonadal)
As pacientes apresentam genótipo XY (testículos), apresentam genitália externa feminina ou ambígua
A genitália masculina interna está presente e normal (desenvolvimento requer apenas testosterona)
O mais comum é genitália ambígua com pênis reduzido, simulando um clitóris e meato ureteral perineal, próximo à pseudovagina (deficiência na conversão da diidrotestosterona)
Na puberdade, a elevação da produção de testosterona irá produzis alterações no timbre da voz, ereção, libido masculino, aumento do pênis e desenvolvimento normal das mamas para o sexo masculino.
Deficiência de 17 Alfa-Hidroxilase
Pode estar associada a cariótipo 46, XX ou 46, XY (não tem útero)
Os níveis diminuídos dessa enzima acarretam uma diminuição do cortisol e aumento do ACTH
Apresentam amenorreia primária gonadal, ausência de caracteres sexuais secundárias, hipernatremia, hipertensão, elevação de ACTH e hipocalemia
Galactosemia
Ausência funcional da galactose-1-fosfato uridiltransferase, tendo efeito tóxico sobre os folículos ovarianos, causando sua destruição prematura e amenorreia primária gonadal
AMENORREIAS UTEROVAGINAIS (Hipergonadismo Hipergonadotrófico)
Causas podem ser decorrentes de: Falha da resposta endometrial Malformações uterinas Trajeto de saída Agenesia Obstrução Exemplos: Hiperplasia suprarrenal congênita (HSRC) Hemafroditismo verdadeiro Malformações dos ductos de Muller Hímen imperfurado e septo vaginal transversal Malformações uterinas Septo vaginal longitudinal Síndrome de Morris ou Insensibilidade Completa aos Androgênios Síndrome de Mayer – Rockitansky – Kuster – Hauser
Hiperplasia suprarrenal congênita (HSRC)
Distúrbio autossômico recessivo
Várias enzimas do córtex adrenal necessárias para a biossíntese de cortisol podem ser afetadas. Efeitos:
• Diminuição relativa da produção de cortisol
• Aumento compensatório dos níveis de FSH
• Hiperplasia da zona reticular do córtex da adrenal
• Acúmulo de precursores da enzima afetada na corrente sanguínea
• Principal causa genitália ambígua em fetos femininos (50% dos casos).
• A alteração enzimática impede a produção adequada de glicocorticoides, estimulando a secreção de ACTH com consequente hiperplasia do córtex adrenal e aumento de andrógenos e seus precursores (progesterona e 17- OH – progesterona), o que causa virilização.
• O cariótipo é feminino, mas o excesso de androgênio os leva ao desenvolvimento da genitália ambígua. O fenótipo vai depender do período em que iniciou a exposição fetal uterina.
• A deficiência de 21- hidroxilase é responsável por mais de 90% de HSRC. Este distúrbio produz vários aspectos clínicos, dependendo do grau de deficiência enzimática:
• Forma perdedora de sal: mais grave afeta 75% dos pacientes – Nas primeiras duas semanas de vida, há uma crise hipovolêmica com perda de sal, acompanhada por hiponatremia, hipercalemia e acidose
• É diagnosticado mais precoce nas mulheres porque causa virilização genital (clitoromegalia, fusão labioescrotal e trajeto anormal da uretra)
• Forma virilizante simples: diagnosticada como RNs virilizadas
• Forma não clássica (tardia): a síndrome pode ocorrer em qualquer idade, bloqueio mais suave da enzima (acne, puberdade precoce, amenorreia uterovaginal ou oligomenorreia, clitomegalia, infertilidade, hirsutismo)
Hemafroditismo verdadeiro
Condição rara, caracterizada por ovário e testículos, separadamente, em gônadas opostas, ou mais comum na mesma gônada.
O cariótipo pode ser 46 XX (70%), 46 XY em moisaico
2/3 menstruam: genótipo XX
Investigação: análise histopatológica e cariótipo
A genitália externa apresenta aspecto variável, dependendo da gônada dominante. Tanto a genitália externa quanto a interna são ambíguas, a externa tendendo para o padrão masculino. Em 75% dos casos há desenvolvimento mamário
O sistema genital pode ser sede de malformações não associadas a defeitos da diferenciação gonadal, resultantes de disgenesia dos ductos mullerinos ou distúrbios da fusão .
As disgenesias variam entre útero unicorno, graus variados de hipoplasia uterina, agenesia de útero e vagina
Pacientes criadas com mulher, o tecido gonadal testicular deve ser removido pelo risco de malignização
Malformações dos ductos de Muller
- As malformações mullerianas associadas à amenorreia podem corresponder à agenesia ou hipoplasia uterina ou a causas obstrutivas como septo vaginal transverso e a imperfuração himenal
- Várias malformações são possíveis por defeito de canalização, de reabsorção ou de fusão de ductos de Muller, que darão origem a fenótipos diferentes. Não são todas que relacionam a amenorreia
Hímen imperfurado e septo vaginal transversal
Obstrução do trajeto uterovaginal
Causas de criptomenorréia
Caracteriza-se por dor pélvica associada à ausência de menarca, em menina com caracteres sexuais presentes
Diagnóstico: clínico
Visualização direta da malformação
Hematocolpo, hematométrio e hematoperitônio
Suspeitar em adolescentes que apresentam dor pélvica cíclica sem menstruação
Diagnóstico confirmado com USG
Tratamento: cirúrgico imediato
Malformações uterinas
Podem causar amenorreia primária uterovaginal
Útero unicorno: falha de desenvolvimento de um dos ductos paramesonéfricos ou desenvolvimento deficiente
Útero septado: representa a reabsorção incompleta das paredes adjacentes dos ductos de Muller, podendo variar de uma divisão completa da cavidade até a persistência de um pequeno septo na região fúngica uterina.
Útero Bicorno: fusão incompleta dos ductos de Muller. Útero com único colo, pode apresentar com diversos graus ou separação entre os cornos
Útero Didelfo: falha completa na fusão dos ductos paramesonéfricos: 2 corpos e 2 colos uterinos
Septo vaginal longitudinal
Fusão incompleta dos ductos paramesonéfricos na porção vaginal superior (amenorreia uterovaginal)
Síndrome de Morris
- Representa o pseudohemafroditismo masculino
- Genótipo 46 XY
- Fenótipo feminino
- Defeito genético no receptor de testosterona localizado no cromossomo X que inclui ausência do gene
- Hormônio antimulleriano está presente e funciona normalmente, não há estrutura internas femininas
- Não há desenvolvimento dos ductos de Wolff, visto que não há resposta a testosterona. Não apresentam genitália interna
- Tratamento: Pacientes identificadas como meninas ao nascimento e criadas como tal, retira-se o testículo (maiores tumores malignos – disgerminoma) e reposição hormonal
Insensibilidade Completa aos Androgênios
- Variação estre um homem normal e a insensibilidade completa aos androgênios (Síndrome de Morris)
- Diversos fenótipos
- Síndromde de Reifenstein: engloba todos os fenótipos. Ambiguidade genital, pênis de tamanhos variados, hipospadia, vagina rudimentar. Desenvolvimento mamário variável e crescimento anormal de pelos.
- Alguns casos, único indicativo: oligoespermia severa ou azoospermia
- Tratamento: Andrógenos exógenos. Depende do sexo de criação
Amenorréias Causadas por doenças sistêmicas
- Geralmente por interferência hipotalâmica, tireoidite de Hashimoto é o distúrbio mais associado à queixa de amenorreia
- Resulta em hiperprolactinemia que diminui a secreção hipotalâmica de GnRH e a esteroidogênese ovariana: anovulação e amenorreia associada à galactorreia
- Tratar hipotireoidismo
