Vanliga infektioner hos den kritiskt sjuke värden - invasiva/livshotande svampinfektioner

Question 1

Vilket försvar har kroppen mot svamp?

Answer 1

epitelceller, komplementsystemet, makrofager, neutrofila granulocyter, T-celler.

Question 2

var finns mögelsvamp normalt?

Answer 2

Mögelsvamp som finns i matjord, kompost, husdamm, livsmedel mm. De bryter ned organiskt material och bildar mycket tåliga sporer. Vi andas ständigt in sporerna och skyddas genom cellulär immunitet.

Question 3

Hur skadar svamparna oss?

Answer 3

Svamparna kan skada genom hypersensitivitet (tex Farmers lung), mykotoxin (tex alfatoxin) och infektion. Brett sjukdomsspektrum från extern otit till spridd sjukdom med angioinvasivitet beroende på immunstatus.

Question 4

Vilka riskfaktorer finns för invasiv aspergillos?

Answer 4

neutropeni (ffa cytostatikabehandling av akut leukemi), stamcellstransplantation, ”solid organ transplant”, IVA-vård, KOL och miljö (byggarbetsplats).

Question 5

Vad ingår i diagnostiken av aspergillos?

Answer 5

• Odling – luftvägssekret, BAL, biopsi, punktat. Ej blod.
• Direktmikroskopering
• Galactomannan (aspergillusantigen) – i serum (ffa vid neutropeni) eller BAL
• PCR – i BAL, ej standardiserat, kan se mutationer för azol-resistens
• HRCT – för diagnostik av invasiv pulmonell aspergillos
• Beta-glukan – låg sensitivitet
• Aspergillus-ak – IgE, IgG, används inte för invasiv aspergillos

Question 6

Vad är allergisk bronkopulmonell aspergillos (ABPA)?

Answer 6

vanligast orsakat av överkänslighet mot antigen från A. fumigatus –> icke-invasiv –> kan ge bronkospasm, lunginfiltrat, bronkiektasier, slemproblem, eosinofili, aspergillus-ak.

Question 7

Hos vilka kan man se ABPA?

Answer 7

hos de med astma och cystisk fibros

Question 8

Hur behandlas ABPA?

Answer 8

steroider, svampmedel (azol) och anti-IgE (omalizumab).

Question 9

Vad kännetecknar aspergillom?

Answer 9

växt av aspergillus i preformerat hålrum som lunga/sinus/mellanöra. Generellt icke-invasiv.

Question 10

Vilka symptom kan ses vid aspergillom?

Answer 10

Symtomfri eller lindriga/ospecifika symtom.

Växt i lunga kan ge hemoptys (ffa om aktiv TBC).

Växt i sinus kan ge kronisk sinuit.

Ej invasiv hos immunokompetent.

Question 11

Hur behandlas aspergillom?

Answer 11

kirurgi samt azol pre- och postoperativt.

Question 12

Vad kännetecknar kronisk pulmonell aspergillos (CPA)?

Answer 12

vid underliggande strukturell sjukdom (KOL, TBC, sarkoidos), halvinvasiv. Vid ingen/mild immunsuppression (kortisonbehandling).

Question 13

Vilka typer av CPA finns?

Answer 13

Kaviterande typ och en fibrotiserande typ

Question 14

Hur ser mikrobiologisk diagnostik ut vid CPA?

Answer 14

Hos 50% ses växt i sputum, galaktomannan i BAL är bra. 90% har positiv serologi.

Question 15

Hur behandlas CPA?

Answer 15

75% bra på lång azolbehandling (minst 6mån), kirurgi i vissa fall.

Question 16

Vad sker vid aspegillus vid influensa/covid 19 på IVA?

Answer 16

(IAPA/CAPA): influensa/covid-19 ger ökad risk för aspergillos pga skadat luftvägsepitel, nedsatt försvar, kortisonbehandling och neuraminidashämmare. Mortalitet ökar med 16-25%.

Question 17

Vad är viktigt att tänka på vid invasiv aspergillos?

Answer 17

värsta typen, 50-90% mortalitet. Ses vid neutropeni och stamcellstransplantation. Drabbar vanligen lungorna, men även bihålor och spridning till andra organ. Kan orsaka hemoptys och lunginfarkt.

Question 18

Hur behandlas invasiv aspergillos?

Answer 18

vorikonazol i första hand,

finns även isavukonasol (bättre, dyrt), itrakonazol, posakonazol, amfotericin B och echinocandiner (vorikonazol + anidulafungin kan vara bättre än monoterapi).

Question 19

Vad är speciellt med candida?

Answer 19

Candida är en endogen patogen som koloniserar mag-tarmkanalen, hud, munhåla, vagina mm.

Utgör < 0,1% av microbiomet. C. albicans kan ses i hela GI-kanalen medan C. parapsilosis i princip endast ses vid CVK och intravasala katetrar.

Question 20

Vilka drabbas av invasiv candida-infektion?

Answer 20

är IVA-vårdade eller gravt immunsupprimerade patienter med långvarig neutropeni. Drabbas via GI-kanalen eller via kärlkateter.

Candida kan penetrerar till följd av skador i mukosa (tex orsakat av cytostatika), immundefekter (ärftlig/förvärvad) eller antibiotika (utslagen normalflora).

Kan spridas hematogent till ögon, skelett, hjärta och CNS.

Question 21

Vilka är de viktigaste riskfaktorerna vid invasiv candida-infektion?

Answer 21

kolonisation, kirurgi, immunsuppression och antal sviktande organ.

Question 22

Vilken profylax gäller för invasiv candida-infektion?

Answer 22

30% med kolonisation utvecklar invasiv infektion, profylax (Flukonazol) till icke-neutropena patienter ges därför endast vid nylig bukkirurgi, anastomosläckage eller perforation.

Question 23

Hur diagnosticerar man invasiv candida-infektion?

Answer 23

blododlar i särskilda blododlingsflaskor samt djupa odlingar (per operativa vävnadsprov, dränering av abscess etc).

Fynd av candida i djup odling föranleder som regel behandling.

Question 24

Vad ska man tänka på vid behandling av invasiv candida?

Answer 24

Snabb behandling (inom 12h efter odlingssvar) ger stor överlevnadsvinst. Empirisk behandling ges vid riskfaktorer + feber trots antibiotika och riktad behandling ges vid fynd av candida i blod och andra sterila lokaler.

Blododla 48h efter insatt behandling och sedan varannan dag ända till minst 14d efter första negativa blododlingen.

Question 25

När ska man använda Echinocandin?

Answer 25

(tex Micafungin, Caspofungin) första linjen med snabb fungicid effekt, brett candidaspektrum, bra på biofilm. Dålig penetration i djupa compartment/urinblåsa/BBB.

Question 26

Hur verkar echinocandin?

Answer 26

Inhiberar enzym i 1,3-beta-d-glukansyntes  upplösning av cellväggen.

Question 27

När använder man azol?

Answer 27

(tex Flukonazol, Vorikonazol) penetrerar bra djupa compartment/ögon, kan ges po. Dock är vissa candida spp resistenta eller har nedsatt känslighet.

Question 28

Hur verkar azol?

Answer 28

Hämmar ett enzym i ergosterolsyntensen.

Question 29

Hur verkar liposomalt amphotericin B?

Answer 29

(Ambisome)
Interagerar med ergosterol i cellväggen  skapar porer  förstör cellväggen.

Question 30

Vad är viktigt vad gäller source control vid invasiv candida?

Answer 30

avvekla CVK, dränera abscesser.