Malaria

Question 1

Epidemiologi malaria?

Answer 1

Drabbar låginkomstländer. Tidigare global spridning (Plasmodium vivax har varit endemiskt i Sverige, bekämpades i början på 1900-talet). Successivt minskade utbredning och dödlighet pga bättre diagnostik och behandling. I Sverige cirka 200fall/år (inga inhemska fall, endast efter utlandsresor).

Question 2

Vilka malariaparasiter finns?

Answer 2

Plasmodium falciparum (orsakar svårast sjukdom), Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae (inte samma svåra sjukdom som falciparum), Plasmodium knowlesi (nyligen upptäckt i Asien, patogenicitet liknande falciparum).

Question 3

Hur ser malariaparasitens livscykel ut?

Answer 3

Malariainfekterad mygga biter en värd -> Malaria förs över i form av sporozoiter via spottkörtlarna på myggan -> Förs genom blodbanan till levern där parasiten infekterar hepatocyter och bildar Hypnozoiter -> Parasiten förökar sig (förklarar inkubationstiden av minst 7dagar vid Malaria) och bildar Merozoiter -> Hepatocyten rupturerar och parasiten infekterar erytrocyterna (Plasmodium Falciparum kan infektera alla stadium av erytrocyter och ger därmed svårare sjukdom medan Plasmodium vivax endast kan infektera vissa utvecklingsstadium vilket resulterar i periodisk feber) -> Erytrocyten rupturerar varpå parasiten kan infektera fler erytrocyter -> Könsdifferentierade Gametocyter utvecklas som sedan överförs till myggor som sticker människan -> Processen fortgår…

Question 4

Inkubationstid för malariainfektion?

Answer 4

Minst 7 dagar men upp till flera månader. Inkubationstid falciparum (<4 v), malariae (<3 mån), ovale & vivax (<12 mån).

Question 5

Symtom vid malaria?

Answer 5

Feber/frossa (kardinalsymptom), illamående/kräkning/lös avföring (>50% av fallen), medvetandepåverkan/cirkulationspåverkan (framförallt vid falciparum).

Question 6

Vad kan ses vid allvarlig malaria?

Answer 6

Sänkt medvetandegrad (cerebral malaria), patienten kan ej sitta/gå, andningspåverkan (lungödem/ARDS), systoliskt BT <80mmHg, blödningar, ikterus, makroskopisk hemoglobinuri (s.k. svartvattenfeber, urinen blir mörk/svart). Labb visar anemi, hypoglykemi, acidos, laktatstegring och njursvikt.

Question 7

Vad kan parasitemi säga oss?

Answer 7

Parasitemi >10% (antal erytrocyter infekterade med parasit) korrelerar med ökad dödlighet.

Question 8

Vad ses vid cerebral malaria?

Answer 8

Medvetandepåverkan (medvetandeförlust/kramper) pga cerebral hypoxi orsakat av mikrotrombotisering. Erytrocyterna som rupturerar stimulerar koagulation i kapillärerna vilket leder till trombotisering och mikroblödningar.

Question 9

När ska man alltid misstänka malaria?

Answer 9

Vid feber efter vistelse i endemiskt område.

Question 10

Patogenes vid malaria?

Answer 10

Parasitemi och erytrocytsönderfall orsakar cytokinpåverkan/inflammatoriskt påslag -> protrombotisk miljö leder till mikrotrombotisering -> Ökad konsumtion/destruktion av trombocyter (trombocytopeni). Kan drabbas av hypoglykemi (parasiten konsumerar P-glukos, kroppen har ökad konsumtion pga feber, minskad glukoneogenes i parasitinfiltrerad lever).

Question 11

Vilka hemoglobinopatier har skydd mot malaria?

Answer 11

Sickelcellanemi (anlagsbärare har visst skydd mot allvarlig malaria), glukos-6-fosfat dehydrogenasbrist (G6PD), HbC, HbE, HbF, thalassemi. Erytrocyterna blir bräckligare i formen och värden kan lättare filtrera infekterade röda blodkroppar. Dessa hemoglobinopatier är vanligare i malaria-drabbade länder (evolution).

Question 12

Hur diagnostiseras malaria?

Answer 12

PCR/LAMP är den primära metoden i Sverige på grund av dess höga känslighet. Vid positiv PCR/LAMP utförs mikroskopi för att artbestämma och räkna % parasitemi.

Question 13

Specifik behandling vid malaria?

Answer 13

­Falciparum / Knowlesi (icke-allvarlig): Riamet®.
­
Falciparum / Knowlesi (allvarlig): Artesunat® iv.
­
Vivax/ovale: Klorokinfosfat (toxiskt, kan ge mycket svårbehandlad arytmi) alternativt Riamet®.
­
Malariae: Klorokinfosfat.
­
Vid leverform ges Primakinfosfat som uppföljande behandling eftersom parasiten annars kan orsaka återkommande infektion.
­
Cerebral malaria: Intubering, sedering, hyperventilation (pCO2 <4.0).

Question 14

Övrig behandling vid malaria?

Answer 14

Tät B-glukoskontroll, transfusion om Hb <70-80, dialys. Var restriktiv med vätska för att förhindra övervätskning och lungödem.

Question 15

Profylaktiska åtgärder mot myggbett?

Answer 15

Air-condition, myggmedel, täckande kläder, impregnerat myggnät (vanligt myggnät har inget skydd mot malaria-mygg).

Question 16

När ges läkemedelsprofylax mot malaria?

Answer 16

Ges om risken att insjukna är >1/10 000 resenärer (motsvarande resa till Afrika söder om Sahara, vissa delar av Asien samt vissa djungelområden i Syd-/Mellanamerika).

Question 17

Vilka läkemedel kan ges som profylax mot malaria?

Answer 17

­Meflokin (Lariam®): 1 tablett/vecka 2-3v innan avfärd, fortsatt behandling 4v efter hemkomst (har ingen effekt på leverformerna av Malaria så för att behandlingen ska vara effektiv måste den fortsätta till hepatocytformerna kommer ut i blodet). Kontraindicerad om tidigare psykisk sjukdom, epilepsi och sömnsvårigheter.
­
Atovakvon/proguanil (Malarone®, Malastad®): 1 tablett dagligen från första dag i malariaområde samt 1v efter hemkomst (har effekt på leverformerna av malaria). Biverkan: GI-besvär? Tas med fet mat/dryck.
­
Doxycyklin: 1 tablett dagligen t.om. 4v efter hemkomst. Risk för uttalad fototoxicitet (kan inte vistas alls i solen).
­
Klorokinfosfat: Viktbaserad dos, 2-3 tabletter/vecka t.om. 4v efter hemkomst.