Sepsis och septisk chock Flashcards
Vad är sepsis?
en livshotande organdysfunktion som orsakas av ett dysreglerat värdsvar på infektion (så kraftig inflammatorisk reaktion att det ger organskada).
OBS: sepsis är ej likställt med bakterier i blod!
Vilka är de kliniska kriterierna för sepsis?
infektion med akut förändring av SOFA > 2 poäng.
Vad är sofa-poäng?
SOFA-poäng graderas utifrån vilka organ som är påverkade: respiration (saturation), koagulation (trombocyter), lever (bilirubin), cirkulation (blodtryck - MAP/katekolamin), CNS (glasgow coma scale/RLS) och njure (kreatinin och/eller diures). I akutskedet behöver ej nå >2 –> om organpåverkan –> kan vara sepsis!
Vad är septisk chock?
Septisk chock är sepsis med särskilt allvarlig cirkulatorisk, cellulär och metabol svikt, behäftad med särskilt hög mortalitet (40% sjukhusmortalitet).
Vilka är de kliniska kriterierna för septisk chock?
Kliniska kriterier för septisk chock är kvarstående hypotension med behov av vasopressor för att upprätthålla MAP > 65mmHg tillsammans med p-laktat >2mmol/l trots adekvat vätskeresucitering.
Vilka riskfaktorer finns för sepsis?
ålder, kön (M), socioekonomi, komorbiditeter (kronisk hjärtsvikt, lungsjukdom, njursjukdom, leversjukdom, malignitet, immunsuppression, diabetes mellitus) – 10-30% saknar dock komorbiditet. Vem som helst kan drabbas
Vad är viktigt att tänka på angående komorbiditeter?
Mortaliteten i sepsis är korrelerad till komorbiditeter (ex ökad risk för död ju äldre), graden av organsvikt och tiden till behandling.
Hur ser patofysiologin ut vid sepsis? (“förenklad”)
- Infektion
- Inflammatorisk svar
a. Cellulärt och humoralt försvar, koagulationskaskaden.
b. Kärldilatation, permeabilitetsstörning (cellväggsskada), läckage, ödem, mikrotrombotisering. - Försämrat gasutbyte
a. Störd mikrocirkulation och intracellulära störningar ute i vävnaden (ex pga vävnadsödem som ger ökat avstånd ) ger försämrat gasutbyte.
b. Samtidigt ger feber och inflammation ett ökat syrgasbehov. - DO2 < VO2
a. Det cellulära syrgasbehovet (VO2) är större än det som levereras (DO2). - Organsvikt negativ spiral!
Vad sker
Hur ser den “komplicerade” patofysiologin ut vid sepsis?
Bakterier, bakterieprodukter (LPS grampos/ peptidoglykan gramneg) och vävnadsskada startar tre system: (1) koagulationskaskaden, (2) makrofager, proinflammatoriska cytokiner - TNFalfa, IL-1, IL-6, PAF, PG, NO, och (3) komplementaktivering.
(1) mikrotrombotisering fler kaskadsystem med fibrinolys, kallikreinkinin.
(2) Vasodilatation ( ökad kärlpermeabilitet, vävnadsödem) och granulocyter (kladdiga på yta – rullar via endotel – skadar – frisättning av ämnen som bidrar till skadad kärlvägg – ökad kärlpermeabilitet vävnadsödem).
(3) aktiverar granulocyter via C5a & bättre bakterieavdödning, opsonisering MAC via C3a (som även fås i ökad grad efter granulocytaktivering som gör att de hittas och kan fagocyteras bättre).
(4) Samtidigt som allt detta händer sker AG-presentation aktivering av T- och B-celler.
Vad är sammanfattningsvis det viktiga att tänka på vid sepsis patofysiologi?
Balansen mellan proinflammation och hämmande system styr symptom.
Vad dör man av vid sepsis?
Akut kardiovaskulär kollaps och multipel organsvikt?
Vad innebär akut kardiovaskulär kollaps?
Sker tidigt i förloppet, kräver cirkulationsstödjande terapi, immunologiska och cirkulatoriska rubbningar ligger bakom – möjligt att påverka tidigt.
Vad innebär multipel organsvikt?
Sker senare i förloppet, kräver understödjande terapi (respirator, dialys, cirkulationsstöd), det orsakas av tidigare immunologiska och cirkulatoriska rubbningar – ej möjliga att påverka senare i förloppet.
Vad ska man tänka på vid behandling av sepsis?
Vid behandling behöver man påverka källan till infektionen via AB och understödjande vasopressorbehandling.
Vilka allmänna symptom finns vid sepsis?
indicerar systemisk påverkan.
* Feber och frossa (OBS – svårt sjuk infektionspatient utan feber är värre än samma patient med feber!)
* Andningspåverkan
* Illamående, kräkningar, diarré
* Muskelsvaghet
* Smärta: huvudvärk, led- och muskelvärk, akut lokal smärta
* Mental påverkan
Vilka fokala symptom finns vid sepsis?
- Pneumoni: Hosta, sputa, andfåddhet
- Bukfokus: buksmärta, illamående, kräkningar, diarré
- Pyelonefrit: UVI-symtom, dunkömhet över njurlogerna
- Erysipelas, abscess, sår, nekrotiserande fascit: Rodnad, svullnad, värmeökning, smärta. Oproportionerlig smärta! Om patient har oproportionerlig smärta men inte har ett status som motsvarar detta kan vara tecken att man har nekrotiserande mjukdelsinfektion.
- Meningit: Nackstelhet, ljud-och ljuskänslighet, medvetandepåverkan
- Gyn
Vilka kan sakna fokala symptom?
äldre, immunsupprimerade eller vid virulenta bakterier (pneumokocker, s aureus, GAS, h influenzae, meningokocker, e coli).
Vad är viktigt att ha med anamnesen vid sepsis?
- Hur var insjuknandet? Aktuella symtom och tidsförlopp – få hjälp att bedöma var vi är i förloppet.
- Epidemiologi
o Andra sjuka i omgivningen (ledtråd till vad man råkat ut för)
o Utomlandsvistelse, ev vaccinationer/profylax (känd bärare av något?)
o Risk för resistenta bakterier - Tidigare och nuvarande sjukdomar
- Aktuella läkemedel: Finns det läkemedel som påverkar patientens symtom, immunförsvar eller som inte bör ges vid sepsis? Står patienten på kortison – ge extra!
- Allergier mot läkemedel?
Vad är viktigt vid status?
Undersök HELA patienten!!! lyft på täcket!
Vad ska man tänka på vid handläggning av sepsis?
Triagering: Nyttja RETTS och NEWS (obs tillägg urinproduktion). Viktigt med täta kontroller för att följa förloppet.
Vad är viktigt vid den akuta behandlingen av sepsis?
- ABC
- Starta behandling - infektionen har nått långt innan man upptäcker den!
- Prover!
- Antibiotika! inom 1 h vid hotande septisk chock
- sök kontinuerligt efter infektionsfokus! source control?
- utvärdera effekten av ovan –> börja annars om!
Vad ska man tänka på vid ABC vid sepsis?
o Luftväg och andning. Tillse fri luftväg! Ge O2 med mål SpO2>92-95% (beror på patienten). Dra upp patienten i sängen, ska ej ligga platt i sängen, sug ev slem.
o Cirkulation. Perifer kyla? Pulsar?
Hur behandlar du med vätska?
Vätska, sorten har ingen avgörande betydelse. Ex Ringer-Acetat: Börja med 1000ml på 15-30 min. Utvärdera mot behandlingsmål–ser du en förbättring? Är du på väg mot MAP>65, TimDiures >0,5ml/kg/h? Säkra en fungerande infart. Ger man vätska långsamt kommer det bara läcka på grund av kapillärläckage och inte gå dit vi vill.
Vad är poängen med provtagning vid sepsis?
värdera grad av organpåverkan och bedömning av indicerad behandling.
Vad innefattar den biokemiska diagnostiken vid sepsis?
blodgas med laktat, Hb, LPK, TPK, ev inkl v-diff, Na, K, krea (inv inte detta innan insättning AB men bra med utgångsvärde), leverstatus, PK INR, CPR, glukos.
Vad är viktigt att tänka på med laktat?
Laktat ska mätas och omvärderas inom 2-4h. Förhöjt laktat, prognostiskt dåligt, fås vid hypoperfusion, fysisk aktivitet, stress, försämrad lever- och njurfunktion (minskad elimination), nedbrytning av protein, läkemedel.
Vad innefattar den mikrobiella diagnostiken vid sepsis?
blododling x2 (både central och perifer om pat har en central kärlkateter vid samma tillfälle – där det växer först kan vara där infektion utgår ifrån), OBS blododla x3 vid endokarditmisstanke.
Andra odlingar: urin/sputum/NPH, ev svalg, sår mm, urinsticka. Lägg till ev antigen i urin (legionella, pneumokocker), PCR (luftvägar, likvorr), strep A. OBS urinsticka skiljer ej mellan infektion och bakterieuri.
Vilka infektionsfokus kan man leta efter vid sepsis?
o Luftvägar: empyem, abscess?
o Urinvägar: avstängd pyelit, urinstämma?
o Buk: abscess, ileus, kolit, kolangit, divertikulit, psoasabscess mm?
o Hud och mjukdel: sår, abscess, fasciit?
o Skelett och leder: septisk artrit, epiduralabscess?
o CNS: meningit, hjärnabscess?
o Kateterrelaterad infektion?
o Endokardit eller CIED-infektion?
o Gyn?
Vad får du inte missa vid akut handläggning av sepsispatient?
Kontakta infektionsläkare och narkos!!!!!!!!!!
Vilka bakterier finns i luftvägar?
pneumokocker, hemophilus influenzae (HI), atypiska bakterier, s aureus.
Vilka bakterier finns vid meningit?
Meningit: meningokocker, pneumokocker, listeria, HI
Bakterie vid tonsillit?
GAS
Bakterier i hud?
streptokocker (bla GAS), s aureus
Vilka bakterier finns nedom naveln?
e coli, andra enterobacteriaceae, enterokocker (ffa i buken), anaerober (i buken).
vilka bakterier är “the five killers”?
s aureus, pneumokocker, GAS, e coli, meningokocker
Hur väljer man antibiotika vid sepsis?
Väljs utifrån misstänkt fokus, vilka bakterier som finns (obs resistens?) och värdfaktorer (immunsuppression, KAD, risk candida, gravid/allergi).
Vad ska initial behandling vid samhällsförvärvad sepsis täcka?
Initial behandling av samhällsförvärvad sepsis med oklart fokus måste täcka s aureus, pneumokocker, GAS, e coli, meningokocker
Vilken antibiotika ges initialt vid behandling av samhällsförvärvad sepsis?
cefotaxim 2gx3 eller Piptazzo 4gx3.
Vid septisk chock (hotande/misstänkt) ges cefotaxim 2gx3+aminoglykosid eller Piptazzo 4gx4+aminoglykosid, eller Imipenem/meropenem 1gx3.
Aminoglykosider: gensumycin eller tobramycin: 5-7 mg/kg eller amikacin: 25-30 mg/kg där de lägre doserna rekommenderas till patienter med kroniskt nedsatt njurfunktion.
Varför ska man ge en extrados AB vid sepsis?
Ökad distributionsvolym vid sepsis (ökad mängd interstitiellt vatten gör att koncentrationen av vattenlösliga antibiotika blir för låg) –> Försämrad vävnadsgenomblödning –> Otillräckliga vävnadskoncentrationer –> Högre initiala doser –> En extrados efter halva tidsintervallet (gäller betalaktamantibiotika).
Vilken AB ges då foci är i buken vid sepsis?
Cefotaxim2g x3+metronidazol 1,5 g x1 alt Piperacillin/tazobactam4g x3
Vilken AB ges då foci är i buken vid septisk chock?
Cefotaxim2g x3+metronidazol 1,5 g x1 alt piperacillin/tazobactam4g x4
+ aminoglykosid
Alt imipenem/meropenem1g x3
Vilken AB ges då foci är i luftvägar vid septisk chock?
Cefotaxim2g x3 + alltid makrolid/kinolon
Vilken AB ges då foci är i luftvägarna vid sepsis?
Cefotaxim2gx 3 + evmakrolid eller kinolon
Ibland räcker bensyl-Pc 3g x3
Vilken AB ges då foci är allvarlig mjukdelsinfektion vid sepsis?
individuell bedömning
Bensyl- Pc/Kloxacillin/pip/tazo/karbapenem + klindamycin
Vilken AB ges då foci är allvarlig mjukdelsinfektion vid septisk chock?
Imipenem/meropenem1g x3 + klindamycin600 mg x3
Vilken AB ges då foci är meningit vid sepsis?
Cefotaxim3g x4 + ampicillin3g x4, alt meropenem2g x3
Vilken AB ges då foci är meningit vid septisk chock?
Cefotaxim3g x4 + ampicillin3g x4, alt meropenem2g x3
