Vanliga infektioner hos den febrila värden - nedre luftvägsinfektion

Question 1

Vad är patofysiologin bakom nedre luftvägsinfektioner?

Answer 1

Aspiration eller inhalation av bakterier/virus –> triggar lokalt inflammationssvar i alveoler –> Alveolärt ödem –> Försämrat gasutbyte –> Ödem i parenkym, slem i bronker – atelektas – ytterligare försämrat gasutbyte –> Genombrott till kapillärer kan ske som då kan leda till invasiv infektion/sepsis.

Question 2

Hur manifesterar sig patofysiolgin i form av symptom?

Answer 2

 Hosta – Retning av luftvägar/alveoler, hemoptys från inflammerat parenkym

 Feber – Inflammatoriskt svar

 Andningsrelaterad smärta – ffa vid pleuraengagemang, nociceptiv innervering av pleura (mkt nervinnervering!).

Det kan även ge
* Tackypné – Försämrat gasutbyte och ev ventilation.
* Tackykardi – feber, dehydrering, sepsis/hypovolemi
* Hypotoni – dehydrering/sepsis

Question 3

Vilka skyddsfaktorer finns mot nedre luftvägsinfektion?

Answer 3

Näshår, mukociliärt system och alveolära makrofager - Dessa fångar upp och försöker få ut patogener igen, så att de ej kommer ned i lungorna.

Question 4

Vilka riskfaktorer finns för att drabbas av nedre luftvägsinfektion?

Answer 4

om man drabbas har man påverkade skyddsfaktorer
 Ålder
 Rökning
 Lungtumör/KOL – påverkat mukociliärt system ex obstruktion av tumör.
 CF/PCD - påverkad förmåga att hosta ex.
 Neurologisk sjukdom/skada - påverkad förmåga att hosta ex.
 Intoxikation/missbruk
 Nedsatt immunförsvar
 Kronisk sjukdom även annan än lungsjukdom
 Virusinfektion i luftvägar – övre luftvägsinfektion (ex virus) som kan vara svår att lägesbestämma då en virusinf. kan bana väg för en nedre bakteriell infektion.

Question 5

Hur klassificeras NLI?

Answer 5

samhällsförvärvad eller vårdrelaterad

Question 6

Vad innebär det att den är samhällsförvärvad?

Answer 6

insjuknade i samhället eller <48h efter inskrivning.

Question 7

Vad innebär det att den är vårdrelaterad?

Answer 7

> 48h efter inskrivning eller i anslutning till tidigare sjukhusvistelse. Kolonisation av g- bakterier, S. aureus. VAP, ventilator-associerad pneumoni. Kan vara ökad risk för icke primära luftvägspatogener/påverkade skyddsfaktorer som påverkar valet av behandling.

Question 8

Vilka är vanliga patogener vid samhällsförvärvad?

Answer 8

streptococcus pneumoniae
haemophilus influenzae

mycoplasma pneumonia (atypisk)

influensa

sars cov 2

Question 9

Vilka övriga/atypiska patogener finns?

Answer 9

o Atypiska: Legionella pneumophilia (låg vattentemp i varmvattenberedare/resor), chlamydiophila psittaci (ornitos – fågelsjuka), och chlamydiophila pneumoniae.

o Virus: RS, metapneumovirus, parainfluensa, rhinovirus, ”säsongscoronavirus” – via luftvägsPCR kan man provta och på så sätt ev minska AB-förskrivning.

o Övriga bakteriella agens – ej primära patogener vid CAP: s aureus (sekundärt till influensainfektion, hematogent nedslag efter t. ex högersidig endokardit, lungabscess, HAP) och pseudomonas aeurginosa (VAP).

Question 10

Vad ska man tänka på angående s pneumoniae?

Answer 10

G+ diplokock. Kan orsaka pneumoni, sinuit, otit och meningit. Har invasiv potential –> septisk sjukdom. Oftast penicillinkänslig, om invasiv eller resistent –> anmälningsplikt.

Question 11

Vad ska man tänka på angående h influenzae?

Answer 11

liten g- stav. Vanligare vid rökning/KOL. Viss penicillinresistens som kan åtgärdas med ökad dos om ej betalaktamasbildande eller amoxicillinresistenta.

Question 12

Vad ska man tänka på angående mycoplasma pneumoniae?

Answer 12

”atypiskt agens” (intracellulärt, smittar via inhalation och inte via vanlig kolonisation som andra, svårodlat, ej betalaktamkänsligt), vanligare <50 år, titta efter omgivningsfall/torrhosta/längre symptomduration (obs ej lika sjuk)/lång smittduration/hög SR/interstitiella infiltrat.

Ofta självläkande men kan ge respiratorisk svik, omfattande inflammation och även engagera andra organ (ex hepatit, encefalit).

Question 13

Vad ska man tänka på angående influensa och NLI?

Answer 13

ger hög feber, muskelvärk, huvudvärk, torrhosta och rhinokonjunktivit. Lab: leukopeni/trombocytopeni. Ökad risk svår sjukdom >65 år och för lungsjuka. Kan ge sekundär bakteriell infektion med S. pneumoniae, S. aureus (obs ej primärpatogen för nedre luftvägar) och GAS. Diagnostik via luftvägsPCR.

Question 14

Vad ska man tänka på angående sars-cov-2?

Answer 14

betacoronavirus, bred variation i klinisk bild, utbredd lunginflammation i flera lober, risk för hypoxisk respiratorisk svikt. Ofta bifasiskt, relativt långsamt förlopp. Ökad risk VTE vid svår sjukdom.

Question 15

Vilken klinisk bild talar för en pneumokockgenes?

Answer 15

produktiv hosta, lobär/multilobär penumoni (tätt infiltrat), snabbt insjuknande, högt lpk, kan bli sjuk i klinisk bild som vid sepsis/septisk chock.

Question 16

Vilken klinisk bild kan tala för “atypisk genes”?

Answer 16

längre symptomduration, torrhosta, interstitiella infiltrat, normalt lpk, intermediär CRP-stegring, leverpåverkan, SR-stegring, hepatit, encefalit.

Question 17

Vilken klinisk bild kan tala för viruspneumoni?

Answer 17

hög feber, muskelvärk, huvudvärk, torrhosta, rhinokonjunktivit, leukopeni/trombocytopeni, relativt snabbt insjuknande, interstitiella infiltrat.

Question 18

Vilka radiologiska indelningar finns?

Answer 18

lobär pneumoni
bronkopneumoni
interstitiell pneumoni

Question 19

Vad innebär lobär pneumoni?

Answer 19

en eller flera lober, respekterar lobgränserna, täta infiltrat, luftbronkogram (bild höger), bakteriell infektion.

Question 20

Vad visar bilderna tecken på?

Answer 20

Lobär pneumoni

Question 21

Vad innebär bronkopneumoni?

Answer 21

fläckvisa, nodulära infiltrat, ofta bilateralt, ”Tree-in-bud” mönster, bakteriell infektion, ses ofta i samband med tuberkulos.

Question 22

Vad visar bilden?

Answer 22

bronkopneumoni

Question 23

Vad innebär interstitiell pneumoni?

Answer 23

har mer diffust/suddigt infiltrat i lungans bindväv, Mykoplasma, virus, PCP, Lungfibros, autoimmuna/autoinflammatoriska lungsjukdomar, hypersensitivitetspneumonier, ”ground glass”.

Question 24

Vad visar bilderna tecken på?

Answer 24

Interstitiell pneumoni

Question 25

Hur ser den primära handläggningen ut?

Answer 25

anamnes, status, provtagning, och vårdnivåbedömning

Question 26

Vad ska anamnesen innefatta vid NLI?

Answer 26

symptom/symptomduration (feber, hosta, andningskorrelerad smärta?), andra sjukdomar/rökning, dubbelinsjuknande, omgivningsfall, utlandsvistelse (atypisk/resistens), tidigare AB (sort/slutat tidigt?).

Question 27

Vad i status ska man leta efter vid NLI?

Answer 27

nedsatt andningsljud, rassel/krepitationer, mäta vitalparametrar, kognition.

Question 28

Vilken provtagning kan göras?

Answer 28

om kliniskt tydlig lobär behöver man ej provta –> AB direkt. Om sars-cov-2 –> PCR. Sputum- och NPH-odling. NPH-PCR vid misstanke om Mycoplasma pneumoniae/atypisk genes.

Question 29

Vilket verktyg kan användas för vårdnivåbedömning?

Answer 29

CRB-65
Det är baserat på
Confusion
Respiration >30/min
Blodtryck (systoliskt <90, diastoliskt <60mg)
Ålder >65 år

1 poäng för varje uppfylld markör

0 - hembehandling lämplig
1 - sjukhusvård alt öppenvård med uppföljning
2 - sjukhusvård
3-4 - sjukhusvård, överväg IVA

Question 30

Vad ingår i den generella provtagningen vid NLI på sjukhus?

Answer 30

Blodstatus inkl venös diff., kreatinin och Na+/K+, CRP.

Svår pneumoni – Procalcitonin (prognostisk markör för invasiv sjukdom, trots låg CRP), artärgas + laktat, leverstatus, PK-INR.

Question 31

Vad ingår i mikrobiologisk diagnostik vid sjukhusvård?

Answer 31

o Samtliga: SARS-CoV-2 PCR taget på NPH-sekret. Blododling x2. Sputumodling. NPH-odling. Pneumokockantigen i urin (bra och billigt att ta!).

o Allvarlig pneumoni/specifik anamnes: ovan + PCR för bakteriella agens, influensa/andra luftvägsvirus. Legionella pneumophilia-antigen i urin samt odling och/eller PCR på nedre luftvägssekret.

Question 32

Vad kan även vara bra att göra vid diagnostik?

Answer 32

radiologisk undersökning

Question 33

Vad är viktigt att tänka på vid initial AB-behandling av NLI?

Answer 33

All behandling ska ha effekt mot S. pneumoniae vid empirisk behandling.

Vid KOL bör behandlingen ha effekt mot H. influenzae.

I efterförloppet till virusinfektion/influensainfektion och CRB-65≥2 – finns stöd för att täcka in mot S. aureus.

Question 34

Generell tankegång vid pneumoni?

Answer 34

Lindrig pneumoni – smal empirisk behandling. Svår pneumoni - bred empirisk behandling.

Question 35

Vilken empirisk behandling väljs vid samhällsförvärvad NLI?

Answer 35

PcV 1gx3 po (Kåvepenin) eller Bensylpenicillin (PcG) 3gx3 iv

Question 36

Vilken empirisk behandling väljs vid misstanke om atypiskt agens eller penicillinallergi?

Answer 36

Erytromycin 500mgx2 eller Doxycyklin 200mg×1 i 3 dygn följt av 100mg×1.

Question 37

Vilken behandling används vid misstanke om s pneumoniae med nedsatt känslighet för penicillin?

Answer 37

(insjuknande utomlands eller kända omgivningfall)

Benzylpenicillin 3gx4 alt Amoxicillin 1gx3.

Question 38

Vilken behandling ges vid intermediär sjukdom (CRB-65)?

Answer 38

Vid samtidig influensavirus-infektion –> Cefotaxim 1-2gx3.

Allvarlig bakomliggande lungsjukdom –> Piperacillin/tazobactam 4gx4.

Allvarlig penicillinallergi –> moxifloxacin alt levofloxacin.

Question 39

Vilken behandling ges vid allvarlig samhällsförvärvad pneumoni och misstanke om invasiv sjukdom?

Answer 39

två preparat från olika grupper med täckning för pnuemokocker, ex cefotaxim 2gx3 + erytromycin 1gx3 alternativt bensylpenicillin 3gx4 + moxifloxacin 400mgx1.

Question 40

Vilken behandling ges vid allvarlig samhällsförvärvad pneumoni och misstanke om invasiv sjukdom OCH allvarlig penicillinallergi?

Answer 40

klindamycin 600mgx3 (glykosamid med grampositiv effekt) + moxifloxacin 400 mgx1.

Question 41

Vilken behandling ges vid allvarlig samhällsförvärvad pneumoni och misstanke om invasiv sjukdom OCH allvarlig bakomliggande lungsjukdom?

Answer 41

Piperacillin/tazobactam 4gx4 + makrolid eller kinolon. Här talar man med infektionsbakjour för hjälp!

Question 42

Vad är även viktigt att värdera?

Answer 42

Behov av ytterligare behandling:
syrgas (mål 92-96%),
motståndsandning (system 22, motverka atelektaser/pressa undan slem –> mobilisera),
CPAP (pressa undan ödem, blås undan kollaberade delar av lungorna),
BiPAP (koldioxideliminering),
vätskebehandling (vasopressorstöd –> vävnadsperfusion),
steroider,
om väldigt allvarligt –> respirator/ECMO.

Question 43

Borde lägga in tabell på AB och känslighet agens????

Question 44

Vilken behandling ges om bekräftad s pneumoniae?

Answer 44

om MIC <0.12mg/L –> PcV 1gx3
om MIC 0.12-2mg/L –> Amoxicillin 1gx3

Question 45

Vilken behandling ges om bekräftad h influenzae?

Answer 45

Amoxicillin 740mgx3
om betalaktamasproducerande –> amoxicillin+klavulansyra 500mgx3
om annan amoxicillinresistens –> doxycyklin 200mgx1

Question 46

Vilken behandling ges om bekräftad s aureus?

Answer 46

Flukloxacillin 1gx3 (heracillin po)

Question 47

Vilken behandling ges om bekräftad l pneumophilia?

Answer 47

levofloxacin 750mgx1 alt moxiflocacin 400mgx1

Question 48

Vilken behandling ges om bekräftad m pneumoniae/chlamydophila ssp?

Answer 48

doxycyklin 200mgx1 i 3 d, 100mgx1 i 4d alt erytromycin 0-5-1gx2

Question 49

Hur lång är behandlingstiden vanligen?

Answer 49

Vid okomplicerad pneumoni 7 dagars behandling, vid Legionellapneumoni 10 dagar

Question 50

Vad gäller angående uppföljning av NLI?

Answer 50

Uppföljning efter 6-8 veckor med mottagningsbesök eller telefonsamtal inom primärvård, även om de mår bättre/inte haft supersjukt förlopp, särskilt äldre. Kontrollröntgen av rökare >40år alt tidigare rökare >50år, recidiverande pneumonier/bronkdysplasisjukdom, nedsatt immunförsvar, malignitetsmisstanke på rtg initialt. Man ska även hjälpa att ej få fler – påverka skyddsfaktorer, ex rökstopp (liberal med remiss för stöd till rökavvänjning i primärvård).

Question 51

När ska man bistå med influensavaccination?

Answer 51

• Influensavaccination årligen om >65 eller lungsjukdom.
• Pneumokockvaccination om >65 eller lungsjukdom.
• Sars-CoV-2 vaccination.

Question 52

Vilka differentialdiagnoser är viktiga att tänka på vid terapisvikt?

Answer 52

• Annan luftvägsinfektion: bronkit, KOL-exacerbation
• Lungemboli – kan få hög feber, lunginfarkt i periferi kan göra riktigt ont, kan få hemoptys – svårt att skilja från pneumoni i tidiga förloppet – tänk då riskfaktorer för LE.
• Hjärtsvikt, lungödem – kan få hosta, ödem i luftvägar, rassel, infiltrat på lungröntgen. Hjärtsviktsexacerbation kan orsakas av en infektion som sitter någon annanstans.
• Malignitet – långdragna symptom/lungabscesser?
• Tuberkulos – alltid fundera över om kommer från eller vistats länge i endemiskt område.
• Inflammatorisk sjukdom: sarkoidos, systemisk vaskulit, allergisk alveolit, BOOP/COP
• Ovanliga agens – ofta dock känsliga för penicillin eller doxycyklin.
• TB – TB-anamnes viktigt!

Question 53

Vilka komplikationer finns vid NLI?

Answer 53

pleurala infektioner
lungabscess
sepsis
nedsatt lungfunktion
hjärtsvikt
sänkt funktionsnivå

Question 54

När ska man misstänka pleurala infektioner?

Answer 54

Ska misstänkas vid terapisvikt/relaps. Bör dräneras + analysera vätska

Question 55

vilka former av pleurala infektioner finns?

Answer 55

parapneumoniska effusioner (PPE, inflammatorisk pleuravätska, kvarstående feber trots adekvat AB),

komplicerad PPE (bakteriell infektion i pleura, fibrinbildning + begynnande septering),

empynem (pus och pleurasvål, hållsmärta/långvarig feber/hosta, omfattande septering, pleuravätska ses ej flyta fritt utan inkapslat).

Question 56

När ska man misstänka lungabscess?

Answer 56

Misstänks vid långvarig hosta efter underbehandlad primär pneumoni, ökad frekvens hos pat med missbruk/immunosuppression/TB-anamnes.

Question 57

Vad är lungabscess?

Answer 57

Det är en infektiös process (ofta polymikrobiell+anaerober) i lungparenkymet med gas- och vätskeförande hålrum.

Question 58

Vad orsakar vanligen lungabscess?

Answer 58

aspiration –> pneumoni –> abscess.

Question 59

Hur diagnosticerar man lungabscess?

Answer 59

CT + ev bronkoskopi (BAL och skyddad borste) för px (utesluta cancer) och odling. OBS: Vid multipla, spridda små abscesser- tänk högersidig endokardit!

Question 60

Vad är viktigt att tänka på vid lungabscess?

Answer 60

Ska ej dräneras för diagnostik! Diffdiagnos: TB och lungtumörer.