Gamla och nya infektioner Flashcards
Vad är problemet med tuberkulos?
Infekterar många och dödar långsamt vilket har lett till stor spridning av sjukdomen (50% mortalitet obehandlad). Är differentialdiagnos till de flesta systemsjukdomar. TBC-epidemin samvarierar med HIV-epidemin. Växande resistensproblematik (multiresistent TBC)
Lokalisation av tuberkulos?
70-75% % är lungtuberkulos (är en lungsjukdom i botten), 15-20% är lymfkörteltuberkulos, finns även som gastrointestinal TBC, appendicit, spondylodiskit, tuberkulös meningit.
Hur smittar tuberkulos?
Hosta/nysning med aerosolbildning -> Inhalation, 90% fastnar i övre luftvägarna men resterande tar sig ned till alveolerna -> Makrofagmedierad avdödning (60%) eller proliferation -> Spridning till lymfkörtlar i lunghilus (och eventuellt hematogen spridning till skelett, hjärnhinnor) -> Primärprogressiv sjukdom eller latent infektion med granulombildning.
Hur gr TBC från infektion till aktiv sjukdom?
Exponering för M. tuberculosis -> Majoriteten (60%, med starkt tidigt immunförsvar) avdödar bakterien inom 1-2 veckor men vissa etablerar en (1) Primär TBC (5-10%, drabbar de med svagt immunförsvar vid infektionstillfället, t ex barn eller HIV-patienter) eller primärprogressiv infektion (mycket svagt immunförsvar vid infektionstillfället)
eller (2) en latent infektion med inkapsling av bakterien i granulom (20-30%, PPD/IGRA blir positivt) -> Bakterien kan livslångt vara inkapslad eller sker reaktivering (5%, sker oftast inom 1-2år) vid försämrat immunförsvar såsom exempelvis vid hög ålder, graviditet eller immunmodulerande behandling.
Vilka faktorer avgör om exponering för tuberkulos leder till infektion?
Den exponerades immunförsvar, exponeringsgraden och till viss del även bakteriens virulens.
Generell utredning av aktiv TBC?
- Anamnes: Slemproducerande ihållande hosta >2v, viktnedgång, nattliga svettningar. Känd exponering? Vistelse i högendemiskt område/flyktingläger/utländskt fängelse? Tidigare TBC? Immunsuppression? OBS! Hemoptys är ovanligt vid tuberkulosinfektioner i Sverige.
- Prover: Blodstatus, SR & CRP (ofta SR>CRP, men båda kan vara normala), elstatus, leverstatus, b-glukos, HIV och hepatitstatus.
- Lungröntgen.
Specifik utredning vid misstanke om aktiv lungtuberkulos?
Sputum x3 för mikroskopi (smittsamhetsbedömning), PCR (art- och resistensbestämning) och odling (art- och resistensbestämning samt typning för epidemiologisk utredning).
Hur tolkas mikroskopi- och PCR-svar?
Positiv PCR + positiv/negativ mikroskopi tyder på M. tuberculosis-komplexet.
Positiv mikroskopi + negativ PCR tyder sannolikt på icke-tuberkulös mykobakterie.
Negativ mikroskopi + negativ PCR tyder på annan diagnos.
Specifik utredning vid misstanke om extrapulmonell tuberkulos?
Riktad radiologisk undersökning eller provtagning för tbc-odling/PCR (t ex. punktion/biopsi). OBS! Biopsi är alltid att föredra eftersom det finns fler bakterier i en biopsi.
Vad är milliär TBC?
Generaliserad/spridd TBC. Många olika organ i kroppen är drabbade (lever, lungor, CNS). Ökad risk hos barn och vid immunsuppression.
Hur läggs behandling av TBC upp?
Intensivfas i 2mån med flera läkemedel för att effektivt förhindra smitta och att resistenta stammar uppkommer (Pyrazinamid, Ethambutol, Isoniazid & Rifampicin).
Sedan kosolideringsfas i 4mån för att minimera risk för återfall efter behandlingsslut (Isoniazid & Rifampicin).
Biverkningar av TBC-behandling?
Tex leverbiverkningar, neuropati, buksmärta, illamående, yrsel.
Hur effektiv är TBC-behandling?
> 90% utläkningsgrad vid god compliance.
Vad gör TBC-behandlingen svår?
Flera bakteriepopulationer som ska avdödas:
- Extracellulär population: Delar sig snabbt och förorsakar smitta. Finns risk för resistensutveckling om denna population ej avdödas korrekt.
- Population inuti makrofagerna: Liten, långsamt växande. Förorsakar återfall i TBC efter avslutad behandling.
- Population inuti granulomen: Liten, långsamt växande. Kan orsaka återfall i TBC efter avslutad behandling.
Vilka krav på TBC-behandling finns för att kunna bota?
Pga flera olika populationer måste läkemedlen ha baktericid effekt (minskar snabbt smittsamheten) och steriliserande effekt (avdödar vilande/inaktiva mykobakterier som kan orsaka återfall). Isoniazid dödar extracellulära, snabbt multiplicerande bakterier. Rifampicin avdödar alla populationer.
Multiresistens = resistens mot Isoniazid och Rifampicin.
Hur definieras latent TBC?
Person som saknar symtom på aktiv TBC med immunoreaktivitet mot M. tuberculosis. Risken att få aktiv sjukdom (<5%) relateras till immunförsvarets funktion.
Hur många har latent TBC?
¼ av jordens befolkning har latent tuberkulos.
Hur diagnostiseras latent TBC?
- Anamnes: Känd exponering? Vistelse i högendemiskt område/flyktingläger/utländskt fängelse? Tidigare TBC? Immunsuppression?
- Quantiferon (Interferon gamma release assay, IGRA): Mäter cellmedierat immunsvar på specifika tuberkulosantigen. Reagerar EJ på icke-tuberkulösa mykobakterier (NTM) eller BCG-vaccination.
Tuberkulintest (PPD) används inte längre pga falskt positiva svar vid icke-tuberkulösa mykobakterier eller BCG-vaccination.
Hur behandlar man latent TBC?
Syftar till att förhindra progress till aktiv sjukdom. Aktiv sjukdom måste uteslutas innan behandling. Exempelvis Rifampicin 600mg x1 i 4 månader.
Behandlingen skiljer sig från vid aktiv TBC på grund av andra och minskade bakteriepopulationer samt ingen risk för resistensutveckling.
Vilka bör alltid erbjudas behandling mot TBC?
Nära anhörig med TBC, barn <5 år (kan få mycket svår tuberkulos), immunsuppression (sjukdom/behandling), tecken till tidigare primärinfektion på lungröntgen.
Vilka bör oftast erbjudas behandling mot TBC?
Vistelse i högendemiskt område, graviditet, sannolik exponering senaste året eller vistelse i Sverige <2år (då vanligast med reaktivering).
Vilka bör oftast inte erbjudas TBC-behandling?
Vistelse i Sverige >2år, okontrollerad leversjukdom, tidigare behandlad TBC (positiv IGRA/PPD kvarstår ofta >10år och tyder inte på aktiv/latent TBC).
Hur många humana coronavirus finns det?
7 kända coronavirus smittar människor och det är SARS-Cov, SARS-CoV-2 (covid-19) och MERS-CoV som är farliga, resten ger vanliga förkylningar.
Patofysiologi för SARS-CoV-2?
Kontakt, droppsmitta och aerosolsmitta -> viruset binder till ACE2-receptorn i luftvägsepitel och infekterar värdcellen → produktion av nya viruskopior inuti värdcellen → immunaktivering och inflammation uppstår kring de infekterade cellerna -> sjukdom ffa i lungor, magtarmkanal, njurar, nervsystem och hjärta.
Vid otillräckligt antiviralt interferonsvar kan felreglerad utbredd inflammation uppstå vilket ger ökad kärlpermeabilitet och mikrotrombotisering.
Smittsamhet för SARS-CoV-2 och prevalens?
Smittsamheten börjar ̴1-3 dgr före symtomdebut. Virusnivåer som högst vid symtomdebut sedan gradvis sjunkande smittsamhet. Lindrigare sjuka är smittsamma upp till 1 vecka efter symtomdebut medan svårt sjuka /immunsupprimerade kan vara smittsamma upp till flera veckor-månader efter symtomdebut.
Prevalens: Medianålder 58 år, ♂ > ♀, 16% IVA-vårdade.
Klassiska symtom vid SARS-CoV-2?
Andfåddhet, torrhosta, feber, trötthet & konfusion.
Barn och äldre har oftare ovanlig symptomatologi.
Extrapulmonella manifestationer vid SARS-CoV-2?
CNS (huvudvärk, yrsel, encefalopati, Guillain-Barré, bortfall av smak/lukt, stroke), njurar (akut njurskada, proteinuri, hematuri), lever (stegrade transaminaser & bilirubin), tromboembolism (DVT, lungemboli), hjärta (kardiomyopati, myokardit, arytmi, kardiogen chock), endokrin (hyperglykemi), GI (diarré, illamående/kräkning, buksmärta), hud (peteckier, livedo reticularis, erytem).
Hur svårighetsgraders covid-19?
Mild Covid-19 (70%): Lindrig infektion utan allmänpåverkan eller syrgasbehov.
Måttlig Covid-19: Måttlig allmänpåverkan och mild pneumoni utan syrgasbehov i vila.
Svår Covid-19 (15%): Uttalad allmänpåverkan och/eller syrgasbehov eller >50% utbredning av lunginfiltrat. Dyspné, AF≥30/min, saturation ≤93%, Pa02/Fi02 <300, diffusa lunginfiltrat. Kräver sjukhusvård.
Kritisk Covid-19 (5%, ♂ > ♀): Svår respiratorisk svikt, cirkulatorisk chock alternativt multiorgansvikt. Kräver intensivvård.
Riskfaktorer för allvarlig covid?
Hög ålder (viktigast), immunsuppression, njursvikt, BMI >30, dåligt reglerad diabetes, ovaccinerad, manligt kön, hjärt-kärlsjukdom, kronisk lungsjukdom, graviditet. Antalet komorbiditeter spelar stor roll för prognosen.
Varför fås nya pandemivågor?
Likt andra RNA-virus muterar SARS-CoV-2 regelbundet vilket leder till selektion av varianter med ökad smittsamhet och/eller förmåga att undvika immunitet vilket skapar nya pandemivågor.
Hur konstateras covid-infektion?
PCR: Utförs på NPH (vanligast), sputum eller BAL. Känsligheten ökar desto längre ned i luftvägen provet kommer ifrån (BAL>Sputum>NPH) -> Ta sputum vid negativt NPH men fortsatt klinisk misstanke.
OBS! Prov vid symtom-debut ger störst chans för positivt svar, därefter gradvis sjunkande virusnivåer. PCR-positivitet kan kvarstå veckor-månader efter SARS-CoV-2 infektion eftersom PCR EJ kan avgöra om viruset är viabelt eller dött.
Antigentest: Lägre känslighet än PCR.
SARS-CoV-2 antikroppstest: Ses vanligen 7-21 dagar efter symtomdebut och kan vara ett komplement vid sen provtagning.
Utredning vid sjukhusvårdskrävande covidinfektion?
Prover: Oftast 3-siffrigt CRP (såsom vid bakteriell genes, men bakteriell pålagring är ovanligt från början), lymfocytopeni, ↑ kvot neutrofiler/lymfocyter (NLR), ↑ D-dimer, ↑ ferritin, ↑ IL-6 och ↑ LD, PCT är vanligtvis normalt. Ev. lever- och njurpåverkan.
Lungröntgen: Vanligen bilateralt perifert fläckiga infiltrat som vid svår sjukdom snabbt progredierar.
DT: Visar ground-glass förändringar (initialt subpleuralt i underlob, men vid svårare sjukdom kan omfattande bilateral utbredning finnas). grad av lungengagemanf är en viktig prognostisk faktor.
Vad innebär en tyst hypoxi?
Patient med låg saturation som ter sig opåverkad.
Behandling av mild/måttlig covid-19 (ej syrgasbehov)?
Patient utan riskfaktor för utveckling av svår sjukdom behandlas ej. Patient med riskfaktor för utveckling av svår sjukdom behandlas med perorala antiviraler (Paxlovid® po. i 5 dagar eller Remdesivir® iv. i 3 dagar) eller monoklonala antikroppar (subkutan engångsinfusion till patienter som ej utvecklar adekvat antikroppssvar).
Generell behandling av sjukhusvårdskrävande covid-19?
Syrgasbehandling: Målsaturation 92-96%.
Antikoagulantia: Trombosprofylax (LMWH) ska ges till alla sjukhusvårdade om ej kontraindikation finns. Vanligen t.om 14-30 dagar efter syrgasfrihet/utskrivning.
Specifikt läkemedel tidigt i förloppet av sjukhuskrävande covid-19?
Remdesivir® iv. (200 mg x1 första dagen och därefter 100 mg x1 i upp till 5 dagar). Ges vid syrgaskrävande infektion. Nukleotidanalog, orsakar terminering av viral RNA transkription. Ger snabbare återhämtning. Kontraindikationer är mycket stegrat ALAT och GFR <30ml/min. Biverkning är stegrade transminaser (följ leverprover).
Specifikt läkemedel sent i förloppet av sjukhuskrävande covid-19?
Dexametason (6mg po/iv upp till 10 dagar). Ges vid syrgaskrävande infektion med tydlig inflammation (CRP/feber). Minskar mortalitet och behov av respiratorbehandling. OBS! kortison är negativt vid många andra virusinfektioner.
Behandling till mycket sjuk patient som inte svarat på steroider inom 1-2d?
IL-6/JAK-hämmare Tocilizumab (RoActemra®)
Vad är post-covid?
Kvarstående/sena symtom >12 veckor efter symtomdebut. 50% av sjukhusvårdade (obs första vågen) får post-covid, medan risken är lägre vid mild/måttlig covid-19.
Vilka symtom kan ses vid post-covid?
Trötthet, andningsbesvär/kvarstående lungfunktionspåverkan, kognitiv påverkan, smak- och luktstörningar, venös tromboembolism.
