Vaginaal bloedverlies

Question 1

Vaginaal bloedverlies in de reproductieve levensfase kun je indelen in 4 categorieën. Welke zijn dit?

Answer 1

1. Hevig menstrueel bloedverlies: cyclisch hevig bloedverlies dat hindert in het dagelijkse leven van een vrouw.
2. Onregelmatig bloedverlies: niet-cyclisch bloedverlies, waarbij de menstruaties niet meer afzonderlijk zijn te herkennen.
3. Intermenstrueel bloedverlies: bloedverlies in de periode tussen herkenbare menstruaties. Intermenstrueel bloedverlies kan zowel op een vast als op een wisselend tijdstip in de cyclus optreden.
4. Acuut hevig bloedverlies: hevig bloedverlies (cyclisch of niet-cyclisch), waarbij om directe behandeling wordt verzocht.
   (5. contactbloeding)

NHG standaard vaginaal bloedverlies

Question 2

Vaginaal bloedverlies in de postmenopauze kan in 2 categorieën verdeeld worden. Welke?

Answer 2

Postmenopauzaal bloedverlies: bloedverlies dat later dan één jaar na de laatste menstruatie (de menopauze) optreedt.

Contactbloeding: bloedverlies na coïtus of makkelijk bloedende cervix bij inwendig onderzoek in de reproductieve levensfase of in de postmenopauze.

NHG standaard vaginaal bloedverlies

Question 3

Bij welke leeftijdscategorie komt hevig menstrueel bloedverlies het meest voor?

Answer 3

De incidentie van hevig menstrueel bloedverlies neemt toe met de leeftijd. In de huisartsenpraktijk is deze het hoogst in de leeftijdsgroep van 45 tot 49 jaar (16 per 1000 vrouwen per jaar). De prevalentie in deze leeftijdsgroep is ongeveer 3%.

NHG standaard vaginaal bloedverlies

Question 4

Bij welke leeftijdscategorie komt onregelmatig bloedverlies het meest voor?

Answer 4

Onregelmatig bloedverlies komt vooral voor in de leeftijdsgroepen van 15 tot 24 jaar en van 40 tot 49 jaar; de incidentie in deze groepen bedraagt ongeveer 9 per 1000 vrouwen per jaar. De prevalentie is ongeveer 1,5%.

NHG standaard vaginaal bloedverlies

Question 5

Bij welke leeftijdscategorie komt intermenstrueel bloedverlies het meest voor?

Answer 5

De incidentie van intermenstrueel bloedverlies is het hoogst in de leeftijdsgroep 25 tot 34 jaar (9 per 1000 vrouwen per jaar). De prevalentie is in deze leeftijdsgroep ongeveer 1%.

NHG standaard vaginaal bloedverlies

Question 6

Bij welke leeftijdscategorie komt postmenopauzaal bloedverlies het meest voor?

Answer 6

De incidentie van postmenopauzaal bloedverlies is het hoogst in de leeftijdsgroep van 50 tot 59 jaar (7 per 1000 vrouwen per jaar).

NHG standaard vaginaal bloedverlies

Question 7

Bij welke leeftijdscategorie komt postcoïtaal bloedverlies het meest voor?

Answer 7

De incidentie van postcoïtaal bloedverlies neemt geleidelijk af met de leeftijd; van 5 per 1000 vrouwen per jaar in de leeftijdsgroep 18 tot 44 jaar naar 0,2 per 1000 vrouwen per jaar in de leeftijdsgroep 65 tot 74 jaar.

NHG standaard vaginaal bloedverlies

Question 8

Wat is de folliculaire fase van de cyclus?

Answer 8

De periode van het begin van de follikelrijping tot de ovulatie is de folliculaire fase. In deze fase vindt proliferatie van het endometrium plaats onder invloed van oestrogene stimulatie.

NHG standaard vaginaal bloedverlies

Question 9

Wat is de luteale fase van de cyclus?

Answer 9

De periode tussen ovulatie en menstruatie is de luteale fase. Onder invloed van progestagenen vindt in deze fase secretie van het endometrium plaats.

NHG standaard vaginaal bloedverlies

Question 10

De duur van zowel de folliculaire als de luteale fase is variabel? Waar/niet waar.

Answer 10

De duur van de folliculaire fase is variabel, terwijl de luteale fase een betrekkelijk constante duur heeft van 13 dagen. De normale cyclusduur kan uiteenlopen van 21 tot 35 dagen. Een regelmatige cyclus is in principe ovulatoir. Bij een onregelmatige cyclus kan er sprake zijn van anovulatie.

Vooral in de eerste jaren na de menarche en in de jaren direct voorafgaand aan de menopauze is er een grote intra-individuele variatie in cyclusduur omdat de cycli dan vaak anovulatoir zijn.

NHG standaard vaginaal bloedverlies

Question 11

Wat zijn oorzaken van hevig menstrueel bloedverlies en hoevaak wordt er een oorzaak gevonden?

Answer 11

Bij hevig menstrueel bloedverlies wordt bij minder dan de helft van de vrouwen hiervoor een oorzaak aangetoond, zoals myomen, adenomyose (voorheen endometriosis interna genoemd), een koperspiraal en geneesmiddelen zoals anticoagulantia, misoprostol, corticosteroïden en SSRI’s. Het is onbekend hoe vaak deze oorzaken in de huisartsenpraktijk voorkomen.

NHG standaard vaginaal bloedverlies

Question 12

Wat is de pathofysiologie van bloedverlies bij myomen en bij wie komen ze vooral voor?

Answer 12

De pathofysiologie van hevig menstrueel bloedverlies bij myomen is niet helemaal duidelijk. De grootte en de plaats van myomen (de mate van uitpuiling in het cavum van de uterus) zijn waarschijnlijk geassocieerd met de hoeveelheid bloedverlies. Myomen komen vooral voor vanaf de leeftijd van dertig jaar tot aan de menopauze, waarna ze involueren. Myomen komen ruim driemaal zo vaak voor bij negroïde vrouwen als bij niet-negroïde vrouwen.

NHG standaard vaginaal bloedverlies

Question 13

Waar berust intermenstrueel bloedverlies op wanneer het op een vast tijdstip in de cyclus is?

Answer 13

Intermenstrueel bloedverlies op een vast tijdstip in de cyclus berust meestal niet op een onderliggende afwijking en wijst dan op een onttrekkingsbloeding van het endometrium als fysiologische reactie op veranderende hormoonspiegels.

NHG standaard vaginaal bloedverlies

Question 14

Waar berust intermenstrueel bloedverlies op wanneer het op een wisselend tijdstip in de cyclus is?

Answer 14

Intermenstrueel bloedverlies op een wisselend tijdstip in de cyclus kan veroorzaakt worden door een chlamydia-infectie (ten gevolge van een cervicitis). Intermenstrueel bloedverlies komt bij vrouwen met een chlamydia-infectie ongeveer driemaal zo vaak voor, vergeleken met vrouwen zonder een chlamydia-infectie. Intermenstrueel bloedverlies kan ook optreden bij een pelvic inflammatory disease (PID), ten gevolge van endometritis. Na een sectio kan een defect in de uteruswand ter plaatse van het sectiolitteken (een zogenoemde niche) intermenstrueel bloedverlies of postmenstruele spotting veroorzaken. Hoe vaak dit voorkomt is niet precies bekend.18) Daarnaast kan een endometriumpoliep een oorzaak zijn. Bij aandoeningen van de cervix (cervixpoliep, dysplasie van de cervix, ectropion) of vagina staan contactbloedingen meer op de voorgrond. Roken geeft een licht verhoogd risico op intermenstrueel bloedverlies bij gebruik van hormonale anticonceptiva.

NHG standaard vaginaal bloedverlies

Question 15

Bij hoeveel % vd patiënten berust postmenopauzaal bloedverlies op een endometriumcarcinoom?

Answer 15

Postmenopauzaal bloedverlies is bij ongeveer 10% van de vrouwen het gevolg van een endometriumcarcinoom. De kans dat het bloedverlies op een maligniteit berust neemt sterk toe met de leeftijd. Gebruik van tamoxifen (bij de behandeling van mammacarcinoom) geeft een licht verhoogd risico op endometriumcarcinoom, vanwege een zwak oestrogeen effect op het endometrium.

Bij minstens de helft van de vrouwen met postmenopauzaal bloedverlies wordt na aanvullende diagnostiek een normaal (atrofisch) endometrium gevonden.

NHG standaard vaginaal bloedverlies

Question 16

Bij hoeveel % vd patiënten berust postmenopauzaal bloedverlies op een endometrium- of endocervicale poliep?

Answer 16

Ruim eenderde van de vrouwen met postmenopauzaal bloedverlies heeft een endometriumpoliep of endocervicale poliep.

NHG standaard vaginaal bloedverlies

Question 17

Bij wie kunnen speculumonderzoek en vaginaal toucher achterwege blijven?

Answer 17

afwezigheid van postcoïtaal bloedverlies en geen verhoogd risico op soa bij:

• jonge vrouwen in de eerste vijf jaar na de menarche;
• vrouwen met intermenstrueel bloedverlies die hormonale anticonceptie gebruiken, vooral tijdens de eerste drie maanden van het gebruik.

NHG standaard vaginaal bloedverlies

Question 18

Waar let je op bij vaginaal toucher?

Answer 18

vaginaal toucher: palpatie van de uterus en adnexen (grootte, pijnlijkheid).
De betrouwbaarheid van een vaginaal toucher voor het uitsluiten van myomen is overigens beperkt en afhankelijk van de ervaring van de huisarts en patiëntkenmerken als lichaamsbouw en leeftijd. Ook de betrouwbaarheid voor het uitsluiten van ovariumpathologie is beperkt.

NHG standaard vaginaal bloedverlies

Question 19

Wat voor aanvullend onderzoek kun je inzetten bij abnormaal vaginaal bloedverlies in de reproductieve fase?

Answer 19

1. zwangerschapstest: indien een zwangerschap anamnestisch niet kan worden uitgesloten;
2. chlamydiatest: als de risicoschatting op soa daartoe aanleiding geeft
3. temperatuur: bij aanwijzingen voor een PID
4. cervixuitstrijk, ongeacht het tijdstip en de uitslag van eerdere uitstrijken indien sprake is van:
   - contactbloedingen of afwijkingen van de cervix;
   - intermenstrueel bloedverlies op een wisselend tijdstip in de cyclus dat niet verklaard kan worden door het gebruik van hormonale anticonceptie, door een vaginale of cervicale infectie of door laesies van de vulva of vagina;
5. menstruatiekalender: kan bijdragen aan een beter inzicht in de aard en het patroon van het bloedverlies.
6. transvaginale echoscopie: bij een afwijkend vaginaal toucher; ter overweging indien het vaginaal toucher niet goed te beoordelen is.
7. onderzoek naar ijzergebreksanemie
8. onderzoek naar stollingsafwijkingen

NHG standaard vaginaal bloedverlies

Question 20

Hoe gebruik je een menstruatiescorekaart?

Answer 20

De vrouw schat zelf de mate van doordrenking van elk verband of tampon bij het verschonen en noteert deze op een voorgedrukte kaart. Met deze kaart kan een totale score berekend worden voor het bloedverlies tijdens de menstruatie. Een totale score van 150 of meer maakt de diagnose hevig menstrueel bloedverlies waarschijnlijk. Dit afkappunt is zowel geschikt voor 80 ml bloedverlies als 120 ml bloedverlies per menstruatie. Deze score wordt vooral door gynaecologen gebruikt. Bij een score van < 150 wordt de hoeveelheid bloedverlies als normaal beschouwd en zijn zij terughoudend met chirurgische behandeling van essentieel hevig bloedverlies

NHG standaard vaginaal bloedverlies

Question 21

In welk deel van de cyclus is een transvaginale echo het best te beoordelen?

Answer 21

Een transvaginale echoscopie is door de meeste huisartsen in eigen beheer aan te vragen en vindt bij voorkeur plaats in de eerste helft van de cyclus (intracavitaire myomen en endometriumpoliepen zijn dan beter te beoordelen, omdat het endometrium dan dun is). Bij vrouwen die tamoxifen gebruiken is echoscopie onbetrouwbaar om endometriumcarcinoom uit te sluiten; bij gebruik van tamoxifen is het risico op endometriumcarcinoom licht verhoogd en kan het echobeeld veranderen. Met abdominale echoscopie kan het endometrium niet goed beoordeeld worden. Dat is reden om deze vorm van echoscopie niet meer aan te raden, tenzij een vrouw maagd is.

NHG standaard vaginaal bloedverlies

Question 22

Welk labonderzoek vraag je aan bij iemand die je verdenkt van een stollingsafwijking?

Answer 22

Bij hevig menstrueel bloedverlies vanaf de menarche (geobjectiveerd met de menstruatiescorekaart) en als er anamnestisch ook andere aanwijzingen voor stollingsafwijkingen zijn; bepaal om te beginnen APTT, PT, trombocyten; indien deze niet afwijkend zijn en het vermoeden van een stollingsafwijking blijft bestaan, overleg dan met het laboratorium voor aanvullend bloedonderzoek of verwijs de patiënt.

NHG standaard vaginaal bloedverlies

Question 23

Welk aanvullend onderzoek moet je inzetten bij postmenopauzaal bloedverlies?

Answer 23

1. cervixuitstrijk, ongeacht het tijdstip en de uitslag van eerdere uitstrijken
2. transvaginale echoscopie (door de meeste huisartsen in eigen beheer aan te vragen) ter bepaling van de dikte van het endometrium. Bij vrouwen die tamoxifen gebruiken is een transvaginale echo onbetrouwbaar om een endometriumcarcinoom uit te sluiten; bij gebruik van tamoxifen is het risico op endometriumcarcinoom licht verhoogd en kan het echobeeld veranderen
3. chlamydiatest, als de risicoschatting op soa daar aanleiding toe geeft; hevig menstrueel bloedverlies als enig symptoom is geen indicatie.

NHG standaard vaginaal bloedverlies

Question 24

Wanneer denk je aan myomen of adenomyose?

Answer 24

Cyclisch hevig bloedverlies bij vergrote uterus vastgesteld door vaginaal toucher (bij afwezigheid van zwangerschap) of transvaginale echoscopie.

NHG standaard vaginaal bloedverlies

Question 25

Hoe dik mag het endometrium zijn postmenopauzaal?

Answer 25

postmenopauzaal bloedverlies zonder een specifieke oorzaak: postmenopauzaal bloedverlies bij een endometriumdikte ≤ 4 mm, niet-afwijkende cervixcytologie en geen afwijkingen bij lichamelijk onderzoek.

NHG standaard vaginaal bloedverlies

Question 26

Bij gebruik van welke medicamenten heb je verhoogde kans op hevig menstrueel bloedverlies?

Answer 26

Anticoagulantia, misoprostol, corticosteroïden en SSRI’s

NHG standaard vaginaal bloedverlies

Question 27

Waardoor kunnen contactbloedingen ontstaan?

Answer 27

Contactbloedingen bij (vermoeden van) een specifieke oorzaak, zoals afwijkingen van de cervix (dysplasie, cervixpoliep, chlamydia-infectie);
De andere groep is contactbloedingen zonder specifieke oorzaak.

NHG standaard vaginaal bloedverlies

Question 28

Hoe beïnvloedt roken icm OAC de menstruatie?

Answer 28

Roken kan bij gebruik van hormonale anticonceptiva leiden tot intermenstrueel bloedverlies.

NHG standaard vaginaal bloedverlies

Question 29

Bij welke patiënten mag je tranexaminezuur niet voorschrijven?

Answer 29

• ontraad bij: (eerdere) trombo-embolie, trombofilie of veneuze trombo-embolie bij familieleden
• bij eGFR < 50 ml/min dosering verminderen
• kan gecombineerd met NSAID’s
• niet combineren met oestrogenen bevattende hormonale anticonceptiva

NHG standaard vaginaal bloedverlies

Question 30

Welk NSAID werkt het best om hevig menstrueel bloedverlies te verminderen?

Answer 30

Geen verschil in effectiviteit in vermindering van het bloedverlies aangetoond tussen de verschillende NSAID’s.

NHG standaard vaginaal bloedverlies

Question 31

Wat is de werking van tranexaminezuur?

Answer 31

Vermindert bloedverlies door remming van de afbraak van fibrinestolsels.

NHG standaard vaginaal bloedverlies

Question 32

Wat kun je doen bij spotting/onregelmatig bloedverlies bij iemand die alleen progestagenen gebruikt als anticonceptie?

Answer 32

Overweeg eventueel kortdurend (één maand) een oraal oestrogeen bij te geven bij onregelmatig bloedverlies en spotting bij anticonceptiemethoden met alleen progestageen (zoals een hormoonspiraal, implantatiestaafje). Deze anticonceptiemethoden geven veelal atrofie van het endometrium, afhankelijk van de endogene oestradiolproductie. Bij al deze methoden kan in het begin het bloedingspatroon wisselend en onvoorspelbaar zijn. Na enkele maanden neemt het bloedverlies vaak af en ontstaat amenorroe en soms spotting.

NHG standaard vaginaal bloedverlies

Question 33

Wanneer verwijs je ptn met bloedverlies in de reproductieve fase naar de gynaecoloog?

Answer 33

• bij aanhoudende klachten van abnormaal vaginaal bloedverlies die onvoldoende reageren op medicamenteuze behandeling; voorafgaand aan verwijzing voor hevig menstrueel bloedverlies zijn het gebruik van de menstruatiescorekaart en Hb-bepaling aan te bevelen;
• als medicamenteuze behandeling niet mogelijk is, bijvoorbeeld bij een ectropion;
• bij echoscopische intracavitaire afwijkingen; bij hevig menstrueel bloedverlies is voor de operatieve behandeling van endometriumpoliepen geen onderbouwing, voor de submuceuze myomen beperkt.
• bij gebruik van tamoxifen;
• bij aanhoudende contactbloedingen.

Bij aanwijzingen voor een stollingsafwijking wordt de vrouw verwezen naar een hematoloog.

NHG standaard vaginaal bloedverlies

Question 34

Wanneer verwijs je ptn met bloedverlies in de postmenopauzale fase naar de gynaecoloog?

Answer 34

• bij een echoscopisch vastgestelde endometriumdikte > 4 mm of afwijkende cervixcytologie;
• bij gebruik van tamoxifen of bij onregelmatig postmenopauzaal bloedverlies tijdens hormoontherapie voor vasomotorische klachten, voor biopsie van het endometrium;
• bij postmenopauzaal bloedverlies dat binnen een jaar recidiveert of persisteert ongeacht de echoscopische endometriumdikte, voor biopsie van het endometrium

NHG standaard vaginaal bloedverlies