Preconceptiezorg

Question 1

Wat moet je weten/vragen bij een pt die zwanger wil worden?

Answer 1

Ga in een eerste evaluatie vóór het consult na of de vrouw medicatie gebruikt die teratogeen is of waarvan gebruik ongewenst is door te weinig kennis over de effecten in de zwangerschap.

Exploreer welke vragen bij het paar leven. Neem daarna de items van de vragenlijst met het paar door en vraag waar nodig aanvullende informatie. Informeer bij de vrouw naar doorgemaakte waterpokken. Bespreek het risico op een soa, vraag hiervoor naar onbeschermde contacten in de laatste drie jaar.
Inventariseer of er problemen zijn op het gebied van wonen, financiën of relatie die gepaard gaan met veel stress. Vraag bij problemen na welke steun ontvangen wordt vanuit de sociale omgeving of partner.

NHG standaard preconceptiezorg

Question 2

Wat doe je qua lichamelijk onderzoek bij iemand die zwanger wil worden?

Answer 2

Bepaal lengte en gewicht en bereken de BMI bij de vrouw.
Meet de bloeddruk als uitgangswaarde bij de vrouw

NHG standaard preconceptiezorg

Question 3

Wanneer doe je aanvullend onderzoek bij iemand die zwanger wil worden?

Answer 3

Het volgende laboratoriumonderzoek (bij de vrouw) wordt aangevraagd:

1. Bij aanwijzingen voor diabetes, BMI van 30 of meer, Hindoestaanse afkomst, zwangerschapsdiabetes in voorgeschiedenis: nuchter glucose.
2. Bij klachten die kunnen wijzen op een soa of bij seksueel risicogedrag: onderzoek naar de aanwezigheid van chlamydia, gonorroe, hepatitis B en/of HIV.
3. Bij twijfel aan vaccinatie tegen rubella: antistoffen rubella.
4. Bij twijfel aan doorgemaakte varicella: antistoffen varicella.
5. Bij werknemers werkzaam in de gezondheidszorg of beroepsmatig contact met kleine kinderen: serologie parvo B19 (vijfde ziekte).
6. Bij gebruik van anti-epileptica: serumbepaling van foliumzuur.
7. Bij de ziekte van Graves: antilichamen tegen TSH-receptor.

NHG standaard preconceptiezorg

Question 4

Wanneer bespreek je een dragerschaptest op hemoglobinopathie?

Answer 4

Dragerschaptest op hemoglobinopathie bespreken bij:

1. Afkomst uit gebieden met een hoge dragerschapfrequentie van een hemoglobinopathie (Middellandse Zeegebied, Afrika, Azië, Midden-Oosten, Caribisch gebied);
2. Bekend met een microcytair hypochroom bloedbeeld of persisterende anemie na ijzersuppletie
3. Familiegeschiedenis van een hemoglobinopathie;
4. Een eerder kind in de familie dat met de hielprik is gediagnosticeerd als ziek of drager van een hemoglobinopathie.

Begin dragerschaponderzoek bij de vrouw. Indien zij drager blijkt te zijn, volgt het onderzoek bij de man. Als in de familie al een hemoglobinopathie voorkomt is het beter te verwijzen naar een klinisch genetisch centrum voor onderzoek naar de specifieke mutatie, dan ongericht algemeen dragerschaponderzoek op hemoglobinopathie voor te stellen.

NHG standaard preconceptiezorg

Question 5

Wanneer adviseer je bij ptn die zwanger willen worden 5mg foliumzuur ipv 0,4-0,5mg? en hoelang moet je dit gebruiken?

Answer 5

De kans op het krijgen van een kind met een neuralebuisdefect kan gereduceerd worden door vanaf 4 weken voor de conceptie tot en met 10 weken na de eerste dag van de laatste menstruatie dagelijks 0,4 of 0,5 mg foliumzuur te slikken. Schrijf aan vrouwen die zelf een neuralebuisdefect hebben of een kind met een neuralebuisdefect hebben gekregen (ook bij toeval ontdekte 2 niet gesloten wervelbogen geldt als zodanig) gedurende dezelfde periode dagelijks 5 mg foliumzuur voor.

NHG standaard preconceptiezorg

Question 6

Hoeveel koppen koffie mag je per dag drinken tijdens de zwangerschap?

Answer 6

Het gebruik van grote hoeveelheden cafeïne wordt in verband gebracht met verminderde foetale groei en mogelijk miskramen. Cafeïne is een bestanddeel in koffie, thee, chocola en sommige frisdranken. Bij consumptie tot drie koppen koffie per dag worden geen nadelige gevolgen gezien. Er is onvoldoende wetenschappelijk bewijs om cafeïne te ontraden.

NHG standaard preconceptiezorg

Question 7

Moet je nog andere voedingssupplementen gebruiken als je zwanger bent/wilt worden?

Answer 7

De richtlijnen van goede voeding gelden zowel in de preconceptiefase als tijdens de zwangerschap. 32) Aanvullingen in de vorm van vitaminen en mineralen anders dan foliumzuur zijn niet nodig. Vitamine A is in hogere doseringen schadelijk voor de vrucht.

NHG standaard preconceptiezorg

Question 8

Wanneer moet je een preconceptief consult aanvragen bij een bedrijfsarts?

Answer 8

Een bedrijfsarts kan tijdens een preventief consult aanpassingen van de werkzaamheden in kaart brengen welke preconceptioneel of tijdens de zwangerschap nodig zijn. Bij zelfstandig ondernemers kan de huisarts over reprotoxische stoffen het eerder genoemde TIS benaderen, of het NCvB over werkomstandigheden. Er is geen onderzoek dat aantoont dat factoren zoals lage doses ioniserende straling, lawaai en werken in ploegendiensten preconceptioneel belastend zijn, hetgeen wel gevonden is voor de zwangerschap.

Laat vrouwen met een negatieve serologie voor parvo B19 (vijfde ziekte) werkzaam in de gezondheidszorg of werkend met kleine kinderen contact opnemen met de bedrijfsarts wanneer zij zwanger zijn geworden.

NHG standaard preconceptiezorg

Question 9

Wanneer en waarvoor biedt je een vaccinatie aan bij vrouwen die zwanger willen worden?

Answer 9

Bied vrouwen die niet of onvoldoende beschermd zijn tegen rubella ter preventie van congenitale rodehond vaccinatie aan. Dit betreft vooral allochtone vrouwen en vrouwen die om principiële redenen niet gevaccineerd zijn als kind.

Omdat het rubellavaccin niet los verkrijgbaar is, wordt daartoe gebruik gemaakt van het bof-maze-len-rubellavaccin. Voorkom een zwangerschap tot vier weken na vaccinatie.

Er bestaat inmiddels ook een vaccin tegen waterpokken. Aan vrouwen zonder een doorgemaakte waterpokkeninfectie, kan als zij werkzaam zijn in de gezondheidszorg of (beroepsmatig) in contact komen met kleine kinderen dit vaccin worden aangeboden.

NHG standaard preconceptiezorg

Question 10

Wat voor adviezen geef je om een infectie met toxoplasmose te voorkomen?

Answer 10

1. gebruik handschoenen bij werken in de tuin en verschonen van de kattenbak;
2. wees voorzichtig met rauw vlees (verhit vlees door en door, eet geen rauw vlees, reinig oppervlakken die met rauw vlees in aanraking zijn gekomen);
3. was groenten goed.

NHG standaard preconceptiezorg

Question 11

Wat voor adviezen geef je om een infectie met listeriose te voorkomen?

Answer 11

1. gebruik geen rauwe (ongepasteuriseerde) melk(producten);
2. verhit kip, vlees, vis en schaal-/schelpdieren altijd voldoende;
3. vermijd risicoproducten. Dit zijn mogelijk gecontamineerde producten die gekoeld worden bewaard en daarna niet of onvoldoende worden verhit. Voorbeelden zijn: paté, gerookte of gemarineerde vis, voorgesneden salades, gerookte mosselen en softijs.

NHG standaard preconceptiezorg

Question 12

Wanneer moeten zwangere vrouwen zich voor het eerst melden bij de verloskundige?

Answer 12

Zwangerschappen zonder verhoogd risico worden begeleid in de eerste lijn bij de verloskundige of verloskundig-actieve huisarts. Laat het paar zich melden bij de verloskundig hulpverlener zodra de zwangerschap bekend is omdat aan elke vrouw de mogelijkheid wordt geboden om vroeg in de zwangerschap deel te nemen aan prenatale screening. Er wordt in het eerste trimester screening aangeboden op trisomie 13, 18 en/of 21 met een combinatietest. Dit is een kansberekende test op basis van de maternale leeftijd, zwangerschapsduur, de zogenaamde nekplooimeting en een serumtest uit maternaal bloed op bepaalde zwangerschapseiwitten.

NHG standaard preconceptiezorg

Question 13

Wat kan voorgeschreven worden bij een pt met hypertensie die zwanger wil worden en wat niet?

Answer 13

Houd rekening bij het instellen op medicatie met mogelijke teratogeniteit. Methyldopa en bètablokkers (labetolol, metoprolol of propanolol) zijn de middelen van keuze. Calciumantagonisten (nifedipine of verapamil) zijn onvoldoende onderzocht in het eerste trimester, ACE-remmers en ATII-antagonisten zijn teratogeen. Vermijd deze middelen preconceptioneel. Diuretica kunnen de placentaire doorbloeding verminderen en worden liever niet voorgeschreven bij hypertensie.

NHG standaard preconceptiezorg

Question 14

Wat is geassocieerd met hypertensie bij zwangere vrouwen?

Answer 14

Zwangerschappen bij vrouwen met hypertensie zijn geassocieerd met prematuriteit, intra-uteriene groeivertraging, solutio placenta en foetale dood. De kans op deze problemen neemt toe met de hoogte van de bloeddruk. Ook het optreden van pre-eclampsie speelt hierin een rol. Vrouwen met hypertensie hebben een kans van 25% om pre-eclampsie te ontwikkelen.

Medicamenteuze behandeling van hypertensie in de zwangerschap geeft geen vermindering van de ongunstige invloed van hypertensie op de zwangerschap. Als een patiënte met pre-existente (vóór een zwangerschap) hypertensie zwanger is geworden, is tweedelijns prenatale begeleiding aangewezen.

NHG standaard preconceptiezorg

Question 15

Waar moet je aan denken bij vrouwen met hypothyreoidie die zwanger willen worden?

Answer 15

Vrouwen met hypothyreoïdie hebben tijdens de zwangerschap meer thyroxine nodig. Adviseer vrouwen direct na een positieve zwangerschapstest contact op te nemen met de huisarts om de dosis in eerste instantie met 30% te verhogen.

De huisarts controleert gedurende de rest van de zwangerschap elke 4 weken de schildklierfunctie en de medicatie wordt bijgesteld, waarbij gestreefd wordt naar een TSH-waarde van 1 tot 2 mU/l.

NHG standaard preconceptiezorg

Question 16

Waar moet je aan denken bij vrouwen met hyperthyreoidie die zwanger willen worden?

Answer 16

Vrouwen die voor hyperthyreoïdie behandeld worden met de combinatie van een thyreostaticum en thyroxine worden voor de conceptie verwezen naar de internist voor behandeling met de titratiemethode.

Na behandeling met radioactief jodium wordt zwangerschap de eerstvolgende 6 maanden afgeraden.

NHG standaard preconceptiezorg

Question 17

Waar moet je aan denken bij vrouwen met de ziekte van Graves die zwanger willen worden?

Answer 17

Bij vrouwen met de ziekte van Graves (ook die welke door behandeling hypothyreood of euthyreood zijn geworden) worden antistoffen tegen TSH-receptoren bepaald. Deze antistoffen kunnen een foetale hyperthyreoïdie veroorzaken waarvoor tijdens de zwangerschap verwijzing naar de internist en gynaecoloog is geïndiceerd.

NHG standaard preconceptiezorg

Question 18

Waar moet je aan denken bij vrouwen met astma die zwanger willen worden?

Answer 18

Het is niet nodig om medicatie preconceptioneel af te bouwen. Er zijn aanwijzingen dat onderbehandeling leidt tot een grotere kans op een kind met een lager geboorte gewicht. Streef naar het voorkomen van exacerbaties. De voorkeursmedicamenten zijn van kortwerkende beta-sympathicomimetica salbutamol en terbutaline en van de inhalatiecorticosteroïden beclometason en budesonide.

NHG standaard preconceptiezorg

Question 19

Waar moet je aan denken bij vrouwen met depressie en angststoornissen die zwanger willen worden?

Answer 19

Depressies en angststoornissen kunnen recidiveren tijdens zwangerschap en/of kraambed.

Gebruik van sommige antidepressiva lijkt een hogere kans op een kind met een aangeboren afwijking te geven. Onbehandelde depressies hebben daarentegen ook een negatieve invloed op de zwangerschap. Weeg bij medicatiegebruik samen met de patiënt af of het wenselijk is de medicatie aan te passen, af te bouwen, de dosering te verlagen of het gebruik te continueren.

Bij (doorgemaakte) complexe psychiatrie (zoals bipolaire stoornissen, psychose, ernstige depressie) wordt advies gevraagd aan de psychiater. In een aantal ziekenhuizen is er de mogelijkheid voor zogenaamde gecombineerde consultatie van psychiater, gynaecoloog en kinderarts.

NHG standaard preconceptiezorg

Question 20

Waar moet je aan denken bij vrouwen met diabetes die zwanger willen worden?

Answer 20

Vrouwen met diabetes hebben een verhoogd risico op: miskraam, pre-eclampsie, prematuriteit, foetale sterfte, een kind met congenitale aandoeningen, macrosomie, perinatale mortaliteit en postnatale adaptatie (zoals hypoglykemieën). Diabetische retinopathie kan tijdens de zwangerschap sneller verslechteren.

Informeer vrouwen met diabetes over de wenselijkheid van goede glykemische instelling rondom de conceptie, omdat aangetoond is dat dit aangeboren afwijkingen kan voorkomen. Verwijs vrouwen met zowel diabetes type 1 als 2 met actuele kinderwens naar de internist en de gynaecoloog. Orale bloedglucoseverlagende middelen worden bij voorkeur preconceptioneel omgezet in insuline. Zowel de verloskundige begeleiding als de medicamenteuze begeleiding van diabeten vindt plaats in de tweede lijn.

NHG standaard preconceptiezorg

Question 21

Waar moet je aan denken bij vrouwen met epilepsie die zwanger willen worden?

Answer 21

Het gebruik van anti-epileptica bij de vrouw is geassocieerd met congenitale aandoeningen. Verwijs bij kinderwens naar de neuroloog. Mogelijkheden voor de neuroloog zijn het afbouwen van de medicatie als iemand twee jaar aanvalsvrij is geweest of de epilepsiemedicatie zo mogelijk terugbrengen naar monotherapie in een zo laag mogelijke dosering met een stabiele bloedspiegel. Bepaal het foliumzuurgehalte in het serum bij het gebruik van anti-epileptica. Indien er een foliumzuurdeficiëntie bestaat schrijf dan periconceptioneel een hogere dosis foliumzuur (5 mg/dag) voor.

Ga na of er onderzoek gedaan is naar de oorzaak van epilepsie bij de aanstaande ouder. Wees daarbij bedacht dat epilepsie onderdeel van een syndroom kan zijn. Indien hier aanwijzingen voor zijn dan wel twijfel over bestaat kan advies worden ingewonnen bij het klinisch genetisch centrum.

NHG standaard preconceptiezorg

Question 22

Waar moet je aan denken bij vrouwen met eerder doorgemaakt trombose die zwanger willen worden?

Answer 22

Bij vrouwen die ooit een diepe veneuze trombose hebben doorgemaakt en bij wie nog geen stollingsonderzoek heeft plaatsgevonden moet dit alsnog worden uitgevoerd om een inschatting te kunnen maken van het herhalingsrisico. Verwijs hiervoor preconceptioneel naar de internist.

Vrouwen die bekend zijn met ten minste twee episodes van een trombose (of embolie) en vrouwen met een stollingsstoornis gevonden na een eerste trombose komen in aanmerking voor profylaxe met laag moleculair gewicht heparine tijdens de zwangerschap en het kraambed.

NHG standaard preconceptiezorg

Question 23

Waar moet je aan denken bij vrouwen met (aangeboren) hartafwijkingen die zwanger willen worden?

Answer 23

Verwijs preconceptioneel naar de cardioloog om een inschatting te maken of de hartaandoening belangrijke complicaties kan geven bij zwangerschap. Let bij medicatiegebruik op teratogeniciteit.

Sommige aangeboren hartafwijkingen van ouders kunnen een verhoogd risico op een hartafwijking bij het kind geven. De oorzaak van de meeste (ongeveer 85%) aangeboren hartafwijkingen is multifactorieel. Herhalingsrisico’s worden dan bepaald uit empirische gegevens. Een klinisch geneticus kan paren informatie geven over herhalingsrisico’s.

NHG standaard preconceptiezorg

Question 24

Bij welke aandoeningen is er een indicatie voor begeleiding van de zwangerschap in de tweede lijn?

Answer 24

1. bloedgroepantagonisme;
2. vorige zwangerschap vroeggeboorte (< 33 weken);
3. meerdere vroeggeboorten (<37 weken);
4. cervixinsufficiëntie;
5. kind met een geboortegewicht < p5.

Bij de volgende ziekten van de moeder is tweedelijnszorg geïndiceerd tijdens de zwangerschap:

1. diabetes mellitus;
2. pre-existente hypertensie;
3. stollingsstoornis;
4. hartafwijking met hemodynamische consequenties;
5. HIV;
6. schildklieraandoening met TSH-receptorantistoffen;
7. hyperthyreoïdie;
8. inflammatoire darmziekte;
9. systeemziekte;
10. alcoholmisbruik.

Vrouwen die vanwege een chronische aandoening een indicatie hebben voor primair tweedelijns prenatale begeleiding kunnen voor bovenstaande indicaties ook preconceptioneel worden verwezen naar de gynaecoloog die op zijn beurt de betreffende specialist raadpleegt.

NHG standaard preconceptiezorg