Hand- en polsklachten

Question 1

Welke zenuw wordt gecomprimeerd bij het CTS

Answer 1

Het carpaletunnelsyndroom (CTS) bestaat uit een verzameling klachten veroorzaakt door compressie van de nervus medianus in het verloop van de carpale tunnel.

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 2

Waardoor wordt de carpale tunnel begrensd?

Answer 2

De carpale tunnel is een nauwe doorgang aan de palmaire zijde van de pols. De tunnel wordt aan de dorsale zijde begrensd door de carpalia en aan de palmaire zijde door het ligamentum carpi transversum.

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 3

Welke structuren lopen in de carpale tunnel?

Answer 3

In de tunnel lopen naast de zenuw (n. medianus) ook de buigpezen van de duim en vingers.

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 4

Komt CTS meer bij vrouwen of bij mannen voor?

Answer 4

CTS is een aandoening die meer bij vrouwen dan bij mannen voorkomt en vooral in de leeftijdscategorie van veertig tot zestig jaar.

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 5

Wat zijn de risicofactoren voor het ontwikkelen van CTS?

Answer 5

Risicofactoren voor CTS zijn vrouwelijk geslacht, hogere leeftijd, overgewicht, posttraumatische en congenitale vormafwijkingen van de carpale tunnel, reumatoïde artritis, zwangerschap, ovariëctomie, diabetes mellitus en hypo- en hyperthyreoïdie. Werkgerelateerde risicofactoren zijn snel repeterende bewegingen, hand-armtrillingen en ongunstige werkhoudingen (meer dan dertig graden dorsaal of palmaire flexie uit de neutrale polsstand) zoals bij muzikanten, tandartsen, mondhygiënisten, kassawerk, elektromontage- en wasserijwerk.

NHG standaard hand- en polsklachten en noot 12

Question 6

Wat is de pathofysiologie van CTS?

Answer 6

CTS wordt veroorzaakt door drukverhoging in de carpale tunnel. Aanvankelijk treden de klachten intermitterend op en zijn er bij zenuwgeleidingsonderzoek nog geen afwijkingen te vinden. Bij voortduren of verergering van de intracarpale drukverhoging treedt segmentale demyelinisatie van de nervus medianus op. Op dat moment treden er ook afwijkingen op bij het zenuwgeleidingsonderzoek, aanvankelijk in de sensibele geleiding, maar later ook in de motore geleiding. De klachten worden dan over het algemeen erger in die zin dat intermitterende klachten min of meer permanent kunnen worden. Ook kan bij toename van de motore uitval zwakte van de duimspieren (musculus abductor pollicis brevis en musculus opponens pollicis) en atrofie van de duimmuis optreden. De zenuwbeschadiging kan uiteindelijk irreversibel worden.

NHG standaard hand- en polsklachten en noot 13

Question 7

Wat is het natuurlijke beloop van CTS?

Answer 7

Over de periode van ongeveer een jaar blijkt spontane vermindering van de klachten op te treden in ongeveer een kwart van de gevallen. Bij ongeveer de helft van de gevallen blijven de klachten onveranderd en bij ongeveer een kwart zijn de klachten verergerd.
Zwangerschap is een uitlokkende factor, maar de prognose na de bevalling is gunstiger; ongeveer de helft herstelt na een jaar.

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 8

Wat is het typische klachtenpatroon passend bij CTS?

Answer 8

(nachtelijke) vaak pijnlijke tintelingen en/of een doof gevoel in de duim, wijsvinger en middelvinger en de radiale zijde van de ringvinger en de aansluitende regio van de handpalm. De paresthesieën kunnen zich echter ook in de hele hand voordoen en zelfs uitstralen naar de hele arm. De klachten kunnen de patiënt uit de slaap wekken en enkelzijdig of dubbelzijdig optreden. Wapperen met de handen kan verlichting geven van de klachten (flick-sign). Meest uitgesproken in de dominante hand.

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 9

Wat is de reden dat mensen met CTS dingen uit hun handen laten vallen?

Answer 9

Dingen uit de hand laten vallen, vaak optredend zonder krachtsverlies, maar ten gevolge van verminderde sensibiliteit.

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 10

Provocatietesten bij CTS worden aanbevolen?

Answer 10

De waarde van lichamelijk onderzoek bij een patiënt met klachten van CTS is beperkt. Provocatietesten worden niet aanbevolen, omdat een positieve uitslag van een provocatietest niet differentieert tussen CTS en andere oorzaken voor paresthesieën in de hand en een negatieve uitslag niet bijdraagt aan het verwerpen van de diagnose CTS.

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 11

Welke andere gewrichten/structuren moet je evt onderzoeken bij verdenking CTS en waarom?

Answer 11

Beoordeel bij bijkomende klachten in de nek, schouder, elleboog, of onderarm:

• of het gebied van de uitstraling correspondeert met dermatoom C6 of C7, het gebied van de nervus ulnaris of de nervus radialis.
• of de klachten in de hand of pols kunnen worden geprovoceerd door bewegingen van de nek, schouder of elleboog (radiculair syndroom, neurogeen thoracic outlet syndroom).
• of de klachten in de hand of pols geprovoceerd kunnen worden door palpatie van structuren in de nek, schouder of elleboog (ulnaropathie).

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 12

Een zenuwgeleidingsonderzoek is nodig voor het stellen van de diagnose CTS?

Answer 12

Bij een typische klinische presentatie is het in de eerste lijn niet nodig zenuwgeleidingsonderzoek te verrichten, omdat het geen consequenties heeft voor het directe beleid van de huisarts. In de tweede lijn is het gangbaar om voorafgaand aan een operatie zenuwgeleidingsonderzoek te verrichten.

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 13

Wat is de DD bij CTS?

Answer 13

• cervicale radiculopathie (C6 of C7);
• ulnaropathie;
• polyneuropathie;
• onderliggende artrogene of tendomyogene aandoening van pols of hand;
• aspecifieke hand- en polsklachten.

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 14

Wat is de eerste keus behandeling bij zwangeren met CTS?

Answer 14

Bij zwangerschap is een afwachtend beleid en spalkbehandeling eerste keus. Bij ernstige klachten in de zwangerschap is het beleid niet anders dan buiten de zwangerschap.

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 15

Wat is de niet-medicamenteuze behandeling bij CTS?

Answer 15

Overweeg een spalkbehandeling (waarbij de pols in een neutrale stand gehouden wordt) bij patiënten met CTS-klachten die hinder veroorzaken bij dagelijkse activiteiten en bij contra-indicaties voor corticosteroïdinjecties of bij een voorkeur van de patiënt voor spalkbehandeling. De huisarts kan dit zelf doen of hiervoor verwijzen naar een ergotherapeut. Men dient de spalk in ieder geval ‘s nachts te dragen en zo mogelijk ook overdag. Het dragen van een spalk kan de klachten op korte termijn (tot vier weken) verminderen. Indien het dragen van de spalk na zes weken niet leidt tot een vermindering van de klachten, heeft het geen zin deze behandeling voort te zetten.

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 16

Wat is de medicamenteuze behandeling van CTS?

Answer 16

Overweeg bij CTS-klachten die hinder veroorzaken bij dagelijkse activiteiten een injectie met een corticosteroïd in de carpale tunnel of enkele centimeters proximaal van de polsplooi (1 ml triamcinolonacetonide 10 mg/ml). Herhaal de injectie bij geen effect na twee tot drie weken. De kans op herstel van klinische symptomen op de korte termijn (tot vier weken) bij een injectie met een corticosteroïd, is 2,5 keer zo groot als de kans op herstel van symptomen na een placebobehandeling.
Indien er na twee juist geplaatste injecties met een tussenpoos van twee tot drie weken geen verbetering is opgetreden, is verdere injectiebehandeling niet zinvol. Bij CTS bij reumatoïde artritis is een corticosteroïdinjectie eerste keus.

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 17

Wanneer is een chirurgische interventie te overwegen?

Answer 17

bij ernstige CTS-klachten (gepaard gaand met verminderde kracht van de musculus opponens pollicis of duimmuisatrofie of krachtsvermindering van de musculus abductor pollicis brevis), of bij langdurige aanhoudende klinische klachten waarbij onvoldoende symptoomverlichting door conservatieve behandeling of injectiebehandeling is opgetreden. Overweeg eveneens een verwijzing voor chirurgische behandeling bij klachten die het dagelijks functioneren in ernstige mate beïnvloeden of van invloed zijn op het functioneren op het werk, tenzij de patiënt dit niet als eerste wil.

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 18

Wat voor klachten kan de patiënt na een operatie voor CTS houden en voor hoelang?

Answer 18

Gips- of spalkimmobilisatie na operatie wordt niet aanbevolen, omdat dit geen aantoonbaar voordeel biedt voor het herstel. Gedurende drie tot zes maanden na de operatie kan de patiënt nog last houden van verlies van kracht, functieverlies, littekenpijn, gevoeligheid van duim- en/of pinkmuis, gevoelsvermindering en tintelingen.

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 19

Wat is een ganglion?

Answer 19

Een ganglion is een uitstulping van het gewrichtskapsel of van de peesschede die gevuld is met synoviale vloeistof.

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 20

Wat is de voorkeursplek van een ganglion en waar kan het nog meer gevonden worden?

Answer 20

De meeste ganglia liggen aan de dorsale zijde van de pols. Een peesschede ganglion kan gevonden worden aan de volaire zijde van het MCP-gewricht dan wel proximale falanx. Een ganglion uitgaande van de gewrichten van de pols kan gevonden worden aan de dorsale en aan de radiovolaire zijde van de pols. Ten slotte kan er ook nog een ganglion worden gevonden aan de dorsale zijde van de DIP-gewrichten (mucoidcyste).

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 21

Komt een ganglion het vaakst voor bij mannen of bij vrouwen en in welke leeftijdscategorie?

Answer 21

Een ganglion aan de hand of pols komt het meeste voor bij vrouwen en in de leeftijdscategorie tussen een leeftijd van twintig tot veertig jaar.

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 22

Wat is de oorzaak voor het ontstaan van een ganglion?

Answer 22

De oorzaak voor het ontstaan van een ganglion is meestal onbekend. Een ganglion ter hoogte van het DIP-gewricht is meestal een gevolg van een degeneratieve afwijking (artrose van het DIP-gewricht). Ulceratie van de cyste komt uitsluitend voor aan het DIP-gewricht. Een ganglion kan een uiting zijn van artrose al dan niet na een fractuur. Er lijkt geen duidelijke relatie te bestaan met werk of vrijetijdsbesteding. Een ganglion kan geleidelijk of abrupt ontstaan en verdwijnt in bijna de helft van de gevallen weer spontaan.

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 23

Wat vind je bij lichamelijk onderzoek van een ganglion?

Answer 23

Stel de diagnose ganglion bij een gladde en vast-elastische tot zeer vaste zwelling, gefixeerd aan de onderlaag ter hoogte van het DIP-gewricht, aan de dorsale zijde van de pols of ter hoogte van de overgang van het os scaphoïdeum en het os lunatum. Een helder soms geleiachtig punctaat of diafanie bij doorlichten bevestigt bij twijfel de diagnose. Indien er hinder bestaat bij een polsganglion, denk dan ook aan carpale instabiliteit als onderliggende oorzaak.

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 24

Wanneer aspireer je een ganglion en wat leg je ptn uit?

Answer 24

Aspireer het ganglion met een dikke naald bij mechanische bezwaren of een cosmetisch probleem, of bij angst voor een kwaadaardige aandoening. Een helder, geleiachtig punctaat ondersteunt de diagnose. Aspiratie heeft vaak een kortdurend effect. De kans op een recidiefzwelling na de aspiratie is ongeveer 50%. Vanwege het ontbreken van bewijs voor effectiviteit wordt aspiratie gecombineerd met een corticosteroïdinjectie niet geadviseerd.

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 25

Wanneer verwijs je voor een operatieve verwijdering van een ganglion en wat leg je ptn uit?

Answer 25

Verwijs voor een chirurgische behandeling bij een ganglion met pijn, ADL-beperkingen en wanneer (eventueel meerdere) aspiratie(s) onvoldoende effect sorteerde(n). Hierbij vindt een open of een arthroscopische excisie van het ganglion plaats. De kans op een recidief na excisie is 1 tot 40%.

Verwijs bij ulceratie van de cyste aan het DIP-gewricht (een afwijking bekend als mucoidcyste). Indien er sprake is van een ernstige artrose, kan het noodzakelijk zijn een artrodese van het DIP-gewricht uit te voeren (bereid de patiënt hierop voor).

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 26

Artrose aan de hand komt meestal voor aan deze gewrichten en geeft deze klachten.

Answer 26

Artrose is een klinisch syndroom gekenmerkt door gewrichtspijn, stijfheid en functiebeperking. Artrose in de hand komt meestal voor aan de volgende gewrichten:

• duimbasis (CMC-I) ;
• proximale vingergewrichten (PIP) ;
• distale vingergewrichten (DIP) .

Kenmerkend is de vorming van benige verdikkingen (noduli) bij de PIP-gewrichten of bij de DIP-gewrichten.
Artrose in de pols is zeldzaam, maar er kan soms sprake zijn van artrose aan de radiale zijde van de pols (carporadiale gewricht).

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 27

Waar zitten de noduli van Bouchard?

Answer 27

PIP-gewricht

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 28

Waar zitten de noduli van Heberden?

Answer 28

DIP gewricht

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 29

Hoeveel procent van de ptn >55 jaar met artrose aan de handen heeft klinische symptomen?

Answer 29

Het merendeel van de mensen in de leeftijdscategorie ouder dan 55 jaar heeft radiologische kenmerken van artrose van de hand of pols, maar slechts ongeveer 20% van hen heeft ook klinische symptomen.
Artrose van CMC-I kan ook op veel jongere leeftijd al klachten geven.

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 30

Wat zijn risico factoren voor het ontwikkelen van artrose in de handen?

Answer 30

Het verlies van gewrichtskraakbeen en de nieuwvorming van bot kunnen het gevolg zijn van langdurige mechanische belasting, een eerder trauma of instabiliteit van het gewricht. Artrose komt ook vaak voor zonder aanwijsbare oorzaak (primaire artrose) of bij mensen met een inflammatoire vorm van artritis zoals reumatoïde artritis (secundaire artrose). Andere risicofactoren zijn een familiegeschiedenis van artrose, hogere leeftijd en overgewicht en het vrouwelijke geslacht.

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 31

Hou uiten flares bij artrose zich?

Answer 31

Pijnklachten bij artrose treden vaak op in exacerbaties (ook wel flares genoemd), die gepaard kunnen gaan met toegenomen stijfheid, warmte en hydrops.

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 32

Hoelang duurt de stijfheid bij artrose?

Answer 32

de aanwezigheid van startpijn en startstijfheid; zwelling en ochtendstijfheid (korter dan een half uur).

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 33

Wat is een veel voorkomende klacht bij artrose van het CMC-I-gewricht?

Answer 33

Pijn bij wringende bewegingen.

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 34

Wat is het klinische verschil tussen artrose en reuma in de handen?

Answer 34

reumatoïde artritis (gekenmerkt door: leeftijd bij diagnose vaak jonger dan veertig jaar, vaak symmetrische klachten, met name pols, MCP- en PIP-gewrichten aangedaan en DIP-gewrichten niet aangedaan, ochtendstijfheid duurt langer dan één uur)

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 35

Welke oefeningen geef je mee naar huis me de kracht en bewegelijkheid van de hand te behouden bij iemand met artrose?

Answer 35

Adviseer enkele eenvoudige oefeningen (polsen buigen en strekken, vuist maken, vingers strekken en spreiden), die kunnen helpen bij het behoud van kracht en de beweeglijkheid.

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 36

Wat is de niet-medicamenteuze behandeling van artrose in de hand?

Answer 36

Een spalk (CMC-1 artrose) voorkomt overbelasting van het gewricht en kan leiden tot afname van de pijnklachten. Een (hand)therapeut kan tevens een programma aanbieden waarin aandacht wordt besteed aan ergotherapeutische adviezen zoals omgaan met de klachten tijdens dagelijkse activiteiten en tips voor ontzien van aangedane gewrichten, en gerichte oefeningen ter versterking van handspieren en in standhouden van mobiliteit. Een dergelijk programma kan gunstige effecten hebben op pijn, beperkingen in functioneren en knijpkracht.

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 37

Wat is de medicamenteuze behandeling van artrose?

Answer 37

Adviseer desgewenst pijnstilling in periodes waarin pijn op de voorgrond staat. Overweeg het gebruik van een lokaal NSAID als eerste keus bij artrose. De effecten zijn bij artrose vrijwel vergelijkbaar met die van een oraal NSAID, maar met een veel lager risico op (gastro-intestinale) bijwerkingen. Paracetamol is tweede keus, omdat dit middel een breed veiligheidsprofiel heeft. Bij onvoldoende resultaat is een oraal NSAID derde keus. Het gebruik van voedingssupplementen, waaronder glucosamine en chondroïtine, wordt niet geadviseerd, evenmin een corticosteroïdinjectie, vanwege het ontbreken van voldoende bewijs voor effectiviteit.

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 38

Wanneer overweeg je verwijzing bij een pt met artrose van de handen?

Answer 38

Behandel zo lang mogelijk conservatief. Als de pijn of de bewegingsbeperking (vooral van het CMC-gewricht) ondanks conservatieve behandeling (medicatie, oefentherapie of ergotherapie) blijft bestaan, overweeg dan een verwijzing naar een chirurg voor operatieve behandeling (artrodese, trapeziumresectie of trapeziumresectie met ligamentreconstructie al dan niet met interpositie van peesmateriaal). De resultaten van chirurgie zijn niet bij iedereen gunstig: 60% is min of meer tevreden en ongeveer 30% blijft klachten houden. Er zijn geen aanwijzingen dat een bepaalde chirurgische techniek de voorkeur heeft wat betreft effecten op pijn of functioneren.

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 39

Wat is de pathofysiologie van een trigger finger?

Answer 39

Het is een tenosynovitis van de flexorpezen van de vingers of van de duim.
Irritatie van de peesschede leidt tot zwelling in de pees (nodus van Notta) en/of tot een vernauwing van de peesschede. De klachten beginnen vaak met een vervelend of pijnlijk gevoel aan de basis van de vinger. Het normale en soepele glijden van de buigpees tijdens buigen en strekken van de vinger wordt hierdoor belemmerd, hetgeen leidt tot pijn bij buigen en ‘hokken’ bij het strekken.
De oorzaak van een trigger finger is niet bekend. Hoewel er gesproken wordt van een tenosynovitis worden er bij pathologisch anatomisch onderzoek geen verschijnselen van inflammatie gevonden.

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 40

Bij wie komt een trigger finger vaker voor?

Answer 40

De aandoening komt meer voor bij vrouwen dan bij mannen en meer in de leeftijdscategorieën jonger dan zes jaar (waaronder pasgeborenen) en tussen de veertig en zeventig jaar.

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 41

Waarmee wordt een trigger finger geassocieerd?

Answer 41

Een trigger finger lijkt geassocieerd te zijn met diabetes mellitus, reumatoïde artritis, hypothyreoïdie, CTS, jicht en repeterend gebruik van de vingers.

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 42

Waar moet je bij lichamelijk onderzoek op letten bij een trigger finger?

Answer 42

Palpeer de flexorpees (in de handpalm, net proximaal van het MCP-gewricht) en let op een eventueel drukpijnlijke en met de beweging van de buigpezen meebewegende zwelling.

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 43

Wanneer geef je een injectie bij een trigger finger?

Answer 43

Overweeg bij klachten die hinder veroorzaken bij dagelijkse activiteiten een injectie met een corticosteroïd (1 ml triamcinolonacetonide 10 mg/ml). De klinische symptomen verminderen in circa 60% van alle gevallen na één injectie. Herhaal de injectie bij het ontbreken van effect na twee tot drie weken. De klinische symptomen verminderen in 88% van de gevallen na twee injecties. Indien er na twee juist geplaatste injecties met een tussenpoos van twee tot drie weken geen verbetering is opgetreden is verdere injectiebehandeling niet zinvol.

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 44

Heeft het dragen van een spalk zin bij een trigger finger?

Answer 44

Het dragen van een (nacht)spalk wordt niet geadviseerd, vanwege het ontbreken van voldoende bewijs voor effectiviteit.

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 45

In hoeveel procent van de gevallen is een operatieve behandeling van een trigger finger succesvol?

Answer 45

Chirurgische behandeling bestaat uit het openleggen van het begin van de peesschede (A1 pulley, eerste annulaire ligament van de buigpeeskoker) en is in 97% van de gevallen effectief.

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 46

Wat is het beleid bij kinderen met een trigger finger/thumb?

Answer 46

Een observationeel onderzoek (n = 48; gemiddelde leeftijd 26 maanden (bereik 0 tot 48 maanden)) toont aan dat 96% van de kinderen herstelt door oefeningen uitgevoerd door de moeder (passief strekken van de duim). Bij ernstige klachten herstelt 66%.
De auteurs adviseren oefeningen bij milde tot matige klachten en chirurgie bij ernstige klachten voor het derde levensjaar om contracturen te voorkomen. Uit een retrospectief observationeel onderzoek (n = 38; gemiddelde leeftijd 3 jaar en 2 maanden (range 11 maanden tot 10 jaar en 4 maanden); 45 operaties; follow-up minimaal 2 jaar) blijkt dat in circa 90% de klinische symptomen zijn verdwenen. De auteurs adviseren chirurgie indien geen spontaan herstel is opgetreden na 6 maanden.

NHG standaard hand- en polsklachten noot 44

Question 47

Welke 2 typen mallet finger zijn er?

Answer 47

1. tendinogene mallet finger (ruptuur van de pees)
2. ossale mallet finger (met een avulsiefractuur van de distale falanx)

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 48

Waarop let je bij lichamelijk onderzoek bij een mallet finger?

Answer 48

• de permanente flexiestand van het DIP-gewricht en
• de onmogelijkheid van actieve extensie van de distale falanx.

Soms ontstaat er een zwanenhalsdeformatie (met hyperextensie van het PIP-gewricht). Het initiële trauma is in de regel niet pijnlijk; de pijnklachten ontstaan meestal daarna. Soms is er sprake van lokale zwelling.

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 49

Heeft het maken van een foto bij een mallet finger toegevoegde waarde?

Answer 49

Bij een mallet finger is het zinvol met röntgenonderzoek onderscheid te maken tussen een tendinogene mallet finger en een mallet finger met een kleine avulsiefractuur enerzijds en een mallet finger met een grotere avulsiefractuur (> 30% van het gewrichtsoppervlak van het DIP-gewricht) anderzijds. Dit onderscheid heeft consequenties voor het beleid en is op grond van het klinisch onderzoek niet goed mogelijk.

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 50

Wat is het beleid bij een mallet finger?

Answer 50

• Behandel een tendinogene mallet finger of een mallet finger met een kleine avulsiefractuur eerst gedurende zes weken met een malletspalk. Hiermee herstelt circa driekwart.
• Breng bij het aanbrengen van de spalk het DIP-gewricht goed in extensie en zorg dat het PIP-gewricht vrij kan bewegen.
• Benadruk dat de spalk constant gedragen wordt.
• Instrueer de patiënt tussentijds geen flexiebeweging uit te voeren.
• Instrueer de patiënt na zes weken de vinger weer geleidelijk te buigen

Verwijzing:

• bij een avulsiefractuur waarbij meer dan 30% van het gewrichtsoppervlak is betrokken voor chirurgische behandeling (gelet de kans op het ontstaan van premature artrose na inadequate conservatieve behandeling);
• naar een chirurg bij onvoldoende resultaat van conservatieve behandeling na zes weken.

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 51

Wat is een contractuur van dupuytren?

Answer 51

Een contractuur van Dupuytren is een fibromatose van de palmaire aponeurosis, die in 50% van de gevallen in beide handen voorkomt.

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 52

Waardoor wordt een contractuur van Dupuytren gekenmerkt?

Answer 52

Deze wordt gekenmerkt door het ontstaan van zeer vaste soms pijnlijke knobbels (noduli) in de handpalm en vingers, met name in pink en ringvinger, die zich kunnen ontwikkelen tot strengen van fibrotisch weefsel. Op langere termijn kan dit leiden tot een permanente flexiecontractuur van handpalm of vingers. Secundair kan het gewrichtskapsel verschrompelen en zullen de vingers stijver worden.

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 53

Bij wie komt een contractuur van Dupuytren vooral voor?

Answer 53

De aandoening komt vooral voor bij mannen rond de vijftig jaar in Noordwest-Europa en is zeldzaam onder Noord-Afrikanen.

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 54

Is een contractuur van Dupuytren genetisch overdraagbaar?

Answer 54

Een contractuur van Dupuytren heeft deels een genetische oorsprong. Ongeveer een kwart van de patiënten heeft een familielid met soortgelijke klachten.

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 55

Een contractuur van Dupuytren leidt altijd tot contractuurvorming. Waar/niet waar.

Answer 55

De aandoening leidt niet altijd tot contractuurvorming.

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 56

Wat beïnvloedt de prognose bij Dupuytren?

Answer 56

De prognose is slechter indien de klachten ontstaan op jonge leeftijd, de aandoening tevens in de familie voorkomt en bij diabetes mellitus.

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 57

Wat is het beleid bij Dupuytren?

Answer 57

• Geef uitleg over de aandoening en de prognose. Er is geen permanente oplossing voor deze aandoening.
• Wacht bij afwezigheid van een contractuur of bij een geringe contractuur in eerste instantie af.
• Verwijs na voorlichting over operatiemorbiditeit en recidiefkans desgewenst voor een operatieve behandeling (fasciëctomie, dermatofasciëctomie of (naald)fasciotomie). Hierbij worden de fibrotische strengen verwijderd of alleen doorgenomen.
• Geef uitleg dat de kans op een recidief na operatie op dezelfde of op een andere plaats groot is (circa 60%).

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 58

Wanneer is een operatieve behandeling geïndiceerd bij Dupuytren?

Answer 58

Bij een flexiecontractuur van meer dan 30 graden van het MCP-gewricht of meer dan 25 graden in het PIP-gewricht is een operatieve behandeling geïndiceerd waarbij de fibrotische strengen worden verwijderd.

NHG standaard hand- en polsklachten noot 48

Question 59

Wat is tendovaginitis van de quervain?

Answer 59

Een tendovaginitis van De Quervain is een irritatie van de pezen van de musculus abductor pollicis longus en/of musculus extensor pollicis brevis. Deze wordt gekenmerkt door pijn aan de radiale zijde van de pols, een beperkte functie van de duim (vooral van grijpbewegingen en bij ulnairdeviatie van de pols) en zwelling aan de dorsoradiale zijde van de pols.

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 60

Bij wie komt een tendovaginitis van de quervain vooral voor?

Answer 60

De aandoening komt vooral voor bij vrouwen tussen 35 en 55 jaar en vaker tijdens zwangerschap en in de periode dat borstvoeding gegeven wordt.

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 61

Met welke aandoening komt tendovaginitis van de quervain samen voor?

Answer 61

De aandoening komt vaak samen voor met chronische degeneratieve aandoeningen zoals artrose van het CMC-I-gewricht.

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 62

Wat is de pathofysiologie bij tendovaginitis van de quervain?

Answer 62

De pezen van de musculus abductor pollicis longus en musculus extensor pollicis brevis lopen doorgaans gezamenlijk in een kanaal aan de dorsoradiale zijde van de pols. Door relatieve vernauwing van dit kanaal ontstaat er irritatie van de pezen. Hoewel er gesproken wordt van een tendovaginitis worden er bij pathologisch anatomisch onderzoek geen verschijnselen van inflammatie gevonden.

Er treedt irritatie van de pezen op, waardoor tijdens het bewegen van de pols pijnklachten kunnen ontstaan. Dit is vooral het geval bij grijpbewegingen, bij krachtig gebruik van de duim en bij ulnairdeviatie. De pijn zit met name in de duim en de radiale zijde van de pols en kan uitstralen naar de top van de duim en naar de schouder. Ook kunnen er hoorbare en voelbare crepitaties over het verloop van de pezen aanwezig zijn

NHG standaard hand- en polsklachten en noot 49

Question 63

Waar lokaliseert de pt vaak de pijn bij tendovaginitis de quervain?

Answer 63

De patiënt wijst met één vinger de pijn aan (doorgaans gelokaliseerd ter hoogte van het processus styloideus radii soms met uitstraling naar de duim of naar proximaal)

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 64

Welke test gebruik je bij tendinitis van de quervain?

Answer 64

Test van Finkelstein: laat de patiënt een vuist maken waarbij de vingers de duim omvatten, en waarbij de duimnagel zo ver mogelijk naar de basis van de pink wordt gebracht. Vervolgens wordt de vuist door de arts naar ulnair gedevieerd, waarbij de vuist in lichte extensie wordt gehouden.

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 65

Wat zijn de 3 criteria waarop je de diagnose tendovaginitis van de quervain stelt?

Answer 65

Stel de diagnose tendovaginitis van De Quervain op basis van drie criteria:

• pijn aan de radiale zijde van de pols;
• pijn bij druk op de betreffende pezen;
• positieve test van Finkelstein (bij het uitvoeren van de test wordt pijn aangegeven aan de dorsoradiale zijde van de pols).

Overweeg differentiaal diagnostisch artrose van het CMC-I-gewricht.

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 66

Welke medicamenteuze behandelopties zijn er bij tendovaginitis van de quervain?

Answer 66

Lokaal NSAID. Paracetamol is tweede keus en een oraal NSAID is derde keus.

NHG standaard hand- en polsklachten

Question 67

Wat zijn naast medicatie andere behandelopties bij tendovaginitis van de quervain?

Answer 67

1. Geef bij onvoldoende effect van bovenstaande maatregelen en bij ernstige klachten een lokale corticosteroïdinjectie. Geef een injectie (1 ml triamcinolonacetonide 10 mg/ml) rondom de pezen aan de radiale zijde van de pols ter hoogte van de plek waar de patiënt de meeste pijn aangeeft. Het herstelpercentage na corticosteroïdinjectie bedraagt circa 80%. Herhaal de injectie bij uitblijven van verbetering na twee tot drie weken. Indien er na twee juist geplaatste injecties met een tussenpoos van twee tot drie weken geen verbetering is opgetreden is verdere injectiebehandeling niet zinvol.
2. Overweeg immobilisatie in de vorm van een spalk indien de patiënt niet opteert voor een injectie. Het herstelpercentage na spalkbehandeling bedraagt ongeveer 20%. De spalkbehandeling kan de huisarts zelf doen of daarvoor verwijzen naar een gespecialiseerd (hand)ergotherapeut.
3. Overweeg bij onvoldoende resultaat van de bovenstaande behandeling een verwijzing naar de chirurg voor release van de pezen onder lokale anesthesie. Chirurgie heeft een herstelpercentage van 91% tegen hogere kosten en mogelijke chirurgische complicaties.

NHG standaard hand- en polsklachten