Urineweginfectie

Question 1

Urineweginfectie worden ingedeeld in 4 groepen. Welke groepen zijn dit?

Answer 1

1 cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouwen (vanaf 12 jaar).
2 cystitis bij patiënten vanaf 12 jaar met een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop. Deze ‘risicogroepen’ zijn:
- mannen;
- zwangeren;
- patiënten met diabetes mellitus of verminderde weerstand;
- patiënten met afwijkingen aan de nieren of urinewegen;
- patiënten met neurologische blaasstoornissen;
- patiënten met een verblijfskatheter.
3 urineweginfectie bij patiënten vanaf 12 jaar met tekenen van weefselinvasie, met onderscheid tussen:
- vrouwen;
- mannen.
4 urineweginfectie bij kinderen jonger dan 12 jaar, met onderscheid tussen patiënten:
- zonder tekenen van weefselinvasie;
- met tekenen van weefselinvasie.

NHG standaard urineweginfectie

Question 2

Wat is de definitie van een urineweginfectie en wat van een bacteriurie?

Answer 2

Urineweginfectie: bacteriurie met klinische verschijnselen. In de standaard wordt van bacteriurie gesproken bij een positieve nitriettest, een dipslide met ten minste 10^4 kolonievormende eenheden per milliliter (kve/ml) of een kweek met ten minste 10^5 kve/ml.

Bij kinderen jonger dan 12 jaar is voor de diagnose een positieve kweek vereist.

NHG standaard urineweginfectie

Question 3

Wanneer een patiënt met recidiverende urineweginfecties de klachten herkend maar bij kweek 10^3 kve/ml wordt gevonden. Wordt in dit geval van een cystitis gesproken?

Answer 3

Over de meest geëigende grenswaarde is al enige tijd discussie. Een kanttekening bij de gouden standaard van Kass is, dat dit onderzoek heeft plaatsgevonden in een ziekenhuispopulatie met een symptomatische pyelonefritis. De concentratie van de bacteriën hangt ook af van de duur van de ziekte. Vrouwen met recidiverende infecties herkennen de klachten al vroeg in de ziekte waardoor bij hen de cystitis duidelijk is bij 102 of 103 kve/ml.
Hooton stelt in een recente review dat uit verschillende onderzoeken blijkt dat het traditionele criterium voor een positieve kweek (105 kve/ml) weinig sensitief is voor de diagnose cystitis; bij 30 tot 50% van de vrouwen met een cystitis wordt slechts 10^2 tot 10^4 kve/ml gevonden.

NHG standaard urineweginfectie en noot 2

Question 4

Wat zijn tekenen van weefselinvasie?

Answer 4

koorts, rillingen, algemeen ziekzijn, flank- of perineumpijn, acute (toename van) verwardheid/delier.

NHG standaard urineweginfectie

Question 5

Wat is de definitie van asymptomatische bacteriurie en bij wie komt het vooral voor?

Answer 5

Asymptomatische bacteriurie : ontbreken van klinische verschijnselen bij bacteriurie.

De prevalentie van deze zogenaamde asymptomatische bacteriurie is laag bij kinderen en volwassen mannen (circa 1%) en volwassen vrouwen (5%). Bij ouderen (> 65 jaar) varieert de prevalentie afhankelijk van de onderzoekspopulatie sterk (5 tot 50%). Van alle patiënten met een verblijfskatheter heeft nagenoeg 100% 20 dagen na inbrengen hiervan een polymicrobiële en meestal asymptomatische bacteriurie. In de literatuur bestaat er consensus over dat het bij niet-zwangeren een onschuldig verschijnsel is dat geen behandeling behoeft. Behandeling van asymptomatische bacteriurie blijkt bij verpleeghuisbewoners niet van invloed op eventueel aanwezige incontinentie. Enkelen achten behandeling zelfs gecontra-indiceerd omdat dit tot meer symptomatische infecties zou leiden.

Bij zwangeren lijkt asymptomatische bacteriurie vaker tot pyelonefritis te leiden dan bij niet-zwangeren. Er zijn echter geen onderzoeken bekend of screening op asymptomatische bacteriurie verbetering geeft op zwangerschapsuitkomsten.

NHG standaard urineweginfectie en noot 3

Question 6

Bij welke leeftijdscategorie vrouwen vertoont de incidentie van cystitis een piek? en die van pyelonefritis?

Answer 6

De incidentie vertoont bij vrouwen tussen de 15 en 24 jaar een piek en is het hoogst bij vrouwen ouder dan 60 jaar.
De incidentie van pyelonefritis bij vrouwen blijft vanaf het 15e levensjaar tot op hoge leeftijd ongeveer gelijk.

NHG standaard urineweginfectie

Question 7

Bij welke leeftijdscategorie mannen vertoont de incidentie van een acute prostatitis een piek? en die van pyelonefritis?

Answer 7

Bij mannen vertoont de incidentie van zowel pyelonefritis als prostatitis met het oplopen van de leeftijd een continu stijgende tendens.

NHG standaard urineweginfectie

Question 8

Wat zijn de verwekkers van urineweginfecties?

Answer 8

Het overgrote deel van alle urineweginfecties wordt veroorzaakt door Escherichia coli ; andere verwekkers zijn die van de proteus- en klebsiellaspecies en in mindere mate Staphylococcus saprophyticus en enterokokken.

E. coli is ook de meestvoorkomende verwekker bij patiënten met verminderde weerstand en patiënten met afwijkingen aan urinewegen. In vergelijking met patiënten zonder risicofactoren blijkt de Klebsiella en groep-B-streptokok relatief meer voor te komen bij diabetes mellitus. Pseudomonas wordt vaker gezien bij chronische katheterisatie en Proteus mirabilis wordt vaker gekweekt bij verblijfskatheters en structurele afwijkingen aan de urinewegen

NHG standaard urineweginfectie en noot 5

Question 9

Wat zijn bevorderende factoren voor het ontwikkelen van recidiverdende urineweginfecties bij vrouwen?

Answer 9

De coïtus en het gebruik van condooms, met name in combinatie met spermadodende middelen, zijn bevorderende factoren voor het ontwikkelen van (recidiverende) urineweginfecties bij vrouwen.

NHG standaard urineweginfectie en noot 6

Question 10

Residuevorming speelt een grote rol in het ontstaan van de cystitis. Wat is de pathofysiologie hierachter bij de verschillende volwassen leeftijdsgroepen?

Answer 10

Zo zijn bij oudere mannen afvloedbelemmering en onvolledige lediging van de blaas belangrijke predisponerende factoren voor het ontstaan van een urineweginfectie. Bij zwangere vrouwen dragen dilatatie van de ureteren en een verminderde blaastonus bij aan het ontstaan van urineweginfecties.

Bij oudere vrouwen spelen postmenopauzale atrofie van de tractus urogenitalis alsmede een onvolledige blaaslediging ten gevolge van een descensus uteri een rol.

Andere predisponerende factoren voor het ontwikkelen van urineweginfecties zijn blaas- of nierstenen, verblijfskatheters en een verminderde weerstand, bijvoorbeeld door diabetes mellitus, bestraling of gebruik van immunosuppressiva.

NHG standaard urineweginfectie

Question 11

Wat kunnen oorzaken van cystitis zijn bij kinderen?

Answer 11

Bij jonge kinderen met een urineweginfectie kan de oorzaak een anatomische afwijking zijn, zoals vesico-ureterale reflux (VUR), verdubbelingsanomalieën van de urinewegen, hydronefrose, mega-ureter en urethrale obstructies (herkenbaar aan persen bij het plassen). Ongeveer eenderde van de kinderen met een cystitis heeft VUR. Bij de meeste kinderen verdwijnt deze VUR spontaan.
Kinderen die zindelijk zijn, kunnen door een te hoge bekkenbodemspanning een verkeerde manier van plassen ontwikkelen, waarbij ze niet goed uitplassen, ‘staccato’ of intermitterend plassen, soms op de buik drukken om te plassen en vaker ongewild urine verliezen, zowel overdag als ’s nachts.

Uit onderzoek blijkt dat vesico-ureterale reflux (VUR) bij 43% van de kinderen voorkomt als de moeder bekend is met VUR. Bij broertjes en zusjes van patiënten met VUR blijkt 32% ook VUR te hebben. Functionele afwijkingen (dissynergie tussen de detrusor en sfincter) en anatomische afwijkingen (zoals een stenose ter plaatse van de overgang van blaas naar urethra of urethrale kleppen) komen minder frequent voor en kunnen aanleiding geven tot secundaire vesico-ureterale reflux. De kans op het bestaan van onderliggende afwijkingen lijkt het grootst indien de infectie optreedt in het eerste levensjaar [Stansfeld 1966]. Van de kinderen met een obstructie heeft 70% een urineweginfectie in de eerste 2 levensmaanden.

NHG standaard urineweginfectie en noot 7

Question 12

Wat is het natuurlijk beloop van een cystitis?

Answer 12

Een cystitis bij een gezonde niet-zwangere vrouw kan vanzelf overgaan. Het onbehandeld laten van een cystitis leidt zelden tot weefselinvasie. Een pyelonefritis kan zich acuut en zonder voorafgaande mictieklachten ontwikkelen.

Urineweginfecties bij jonge kinderen kunnen wel in korte tijd aanleiding geven tot nierschade en zijn een reden om direct met antibiotische behandeling te beginnen.

NHG standaard urineweginfectie

Question 13

Welke symptomen wijzen bij zindelijke kinderen op een afwijkend plaspatroon?

Answer 13

• slechte of intermitterende straal (bij kinderen ouder dan vijf jaar)
• gebruik van ophoudmanoeuvres
• abnormaal hoge of lage mictiefrequentie (normaal vier tot zeven keer per etmaal)
• incontinentie overdag of ’s nachts.

NHG standaard urineweginfectie

Question 14

Wanneer wordt er gesproken van recidiverende urineweginfecties?

Answer 14

Bij 3 of meer infecties per jaar.

NHG standaard urineweginfectie

Question 15

Bij een vermoeden van een prostatitis moet je een rectaal toucher doen. Waar/ niet waar.

Answer 15

Niet waar.
Bij vermoeden van een prostatitis wordt een rectaal toucher niet aanbevolen, omdat dit onvoldoende differentieert ten opzichte van andere prostaataandoeningen.

Bij onderzoek van een Franse studie had 83% een afwijkend rectaal toucher (pijnlijk bij 65%, hypertrofie bij 54%, onregelmatige prostaat bij 24%). PSA-metingen waren verricht bij 44% van de patiënten; bij 60% bleek de waarde verhoogd [Etienne 2008]. In een ander onderzoek naar urineweginfectie met koorts bij mannen werden 72 patiënten geïncludeerd. Het rectaal toucher was pijnlijk bij 9% van de mannen. Het PSA bleek bij 90% verhoogd.

NHG standaard urineweginfectie en noot 24

Question 16

Wat is de definitie van een acute prostatitis?

Answer 16

De definitie van acute prostatitis zoals deze door de Nederlandse Vereniging voor Urologie (NVU) wordt gebruikt is: acuut ziektebeeld met pijn en koorts zoals bij pyelonefritis, echter de pijn zit vooral in de genitaalstreek en niet in de nierstreek.

NHG standaard urineweginfectie noot 24

Question 17

Bij welke patiënten kan urineonderzoek achterwege blijven?

Answer 17

1. bij een gezonde niet-zwangere vrouw met een sterk vermoeden van een urineweginfectie die eerder een geobjectiveerde urineweg-infectie heeft gehad en de klachten duidelijk herkent.
   Verricht bij andere groepen alleen urineonderzoek bij een klinisch vermoeden van een urineweginfectie. Urineonderzoek kan dus ook achterwege blijven:
   2 indien alternatieve diagnoses waarschijnlijker zijn, zoals balanitis, vulvitis op basis van candida of wormen;
   3 bij patiënten met een verblijfskatheter zonder duidelijke tekenen van weefselinvasie, aangezien bij hen vrijwel steeds bacteriurie bestaat en er bovendien geen duidelijke relatie is tussen klachten en infectie
   4 bij ouderen zonder klinische symptomen, aangezien asymptomatische bacteriurie vaak voorkomt. Om die reden kan bij ouderen een aangetoonde bacteriurie niet zonder meer als (enige) oorzaak van koorts of een delier worden gezien.

NHG standaard urineweginfectie

Question 18

Bij kinderen <12 jaar is een nitriettest voldoende om een UWI vast te stellen. Waar/niet waar.

Answer 18

Een positieve nitriettest is specifiek voor een urineweginfectie en bevestigt bij patiënten vanaf 12 jaar de diagnose; bij kinderen jonger dan 12 jaar wordt de diagnose pas gesteld bij een positieve kweek.

NHG standaard urineweginfectie

Question 19

Waar kunnen fout-negatieve uitslagen van de nitriettest door veroorzaakt worden?

Answer 19

Fout-negatieve uitslagen van nitriet kunnen veroorzaakt worden doordat het infecterende micro-organisme geen reductase ter beschikking heeft om nitraat in nitriet om te zetten, maar ook doordat de urine niet lang genoeg in de blaas aanwezig is geweest om deze omzetting mogelijk te maken. Andere mogelijke oorzaken zijn: afwezigheid van nitraat in de voeding en een hoge concentratie ascorbinezuur in de urine.

NHG standaard urineweginfectie

Question 20

Als de ery- en leukocytentest negatief is, kan men dan een UWI uitsluiten?

Answer 20

De ery- en leukotest zijn veel minder specifiek. Ze zijn echter wel erg gevoelig, zodat een negatieve uitslag van deze tests de kans op een urineweginfectie klein maakt.

NHG standaard urineweginfectie

Question 21

Wanneer doe je een dipslide test?

Answer 21

Verricht aanvullend urineonderzoek met een dipslide in de volgende gevallen:

• negatieve nitriettest bij vrouwen met een sterk vermoeden van een (eerste) urineweginfectie, ongeacht de uitslag van de leuko- en erytest
• negatieve nitriettest, maar positieve leuko- en/of erytest bij vrouwen zonder sterk vermoeden van een urineweginfectie
• negatieve nitriettest bij personen uit een risicogroep met mictieklachten.

NHG standaard urineweginfectie

Question 22

Hoe gaat het aflezen van een dipslide in zijn werk?

Answer 22

De dipslide moet gedurende ten minste 18 uur in een broedstoof (38oC), of ten minste 24 uur bij kamertemperatuur (20oC) worden bewaard, voordat deze wordt afgelezen. Het aantal kolonievormende eenheden per ml urine wordt geschat door het groeibeeld dat ontstaan is te vergelijken met een standaardafbeelding. De groene kant van de dipslide (CLED) is de kant waarop het aantal kolonies wordt geteld; op de rode kant (MacConkey) groeien alleen gramnegatieve micro-organismen.

NHG standaard urineweginfectie

Question 23

Wanneer zet je een kweek en/of resistentiebepaling in?

Answer 23

Voor het opsturen naar een laboratorium van de dipslide of verse urine voor kweek en resistentiebepaling gelden de volgende indicaties:

1. bij koorts of andere tekenen van weefselinvasie;
2. na falen van twee blind ingezette behandelingen;
3. urineweginfectie bij patiënten die antibiotische profylaxe gebruiken;
4. bij patiënten uit een risicogroep (NB: bij vrouwen met diabetes mellitus met een cystitis, die verder gezond zijn en geen zieke indruk maken, kan de huisarts overwegen pas een kweek in te zetten bij een eventueel recidief)
5. bij kinderen jonger dan 12 jaar.

NHG standaard urineweginfectie

Question 24

Hoe moet urine opgevangen worden?

Answer 24

Bij volwassenen zijn geen speciale maatregelen nodig bij het opvangen van urine. Wanneer er echter een discrepantie bestaat tussen het klinisch beeld en de uitslag van het urineonderzoek overweegt de huisarts een nieuw monster te onderzoeken, dat met gespreide schaamlippen of teruggetrokken voorhuid is opgevangen. Bij niet-zindelijke kinderen wordt geadviseerd om de genitalia vooraf te wassen; omdat bij hen de voorafkans op een infectie kleiner is dan bij volwassenen, is het bij kinderen extra belangrijk om contaminatie te voorkomen, teneinde een urineweginfectie uit te kunnen sluiten.

Bij niet-zindelijke kinderen:
Bij voorkeur wordt urine opgevangen door middel van een clean catch. Het plaszakje is een methode die meer kans op contaminatie geeft. Een positieve nitriet- of leukotest van urine uit een plaszakje vergt altijd alsnog onderzoek van schone ‘clean catch’-urine (kader) om de diagnose urineweginfectie te bevestigen. Indien een clean catch niet lukt is katheterisatie (door een kinderarts) geïndiceerd.

NHG standaard urineweginfectie

Question 25

Wat is de techniek om urine op te vangen bij niet zindelijke kinderen?

Answer 25

Geef het kind ruim te drinken. Kinderen jonger dan 2 jaar zullen dan in het algemeen binnen 20 tot 30 minuten plassen.

Spreid de schaamlippen of trek de voorhuid terug (mits dit gemakkelijk gaat, zonder pijn te veroorzaken) en reinig vulva of penis zorgvuldig met een ruime hoeveelheid water (geen zeep) door de douche er op te zetten of natte watten uit te knijpen (niet poetsen).

Laat het kind met ontbloot genitaal op een aankleedkussen liggen of bloot rondlopen en vang middenstroomurine op met een schone container.

Lukt dit niet, plak dan alsnog een plaszak en controleer elke 10 minuten of er urineproductie is. Laat de plaszak niet langer dan 1 uur zitten, omdat daarna de kans op contaminatie groot is. Hoewel met de urine uit een plaszak een urineweginfectie niet betrouwbaar aangetoond kan worden, is deze wel bruikbaar om een urineweginfectie uit te sluiten.

NHG standaard urineweginfectie

Question 26

Hoe uit een urineweginfectie zich bij kinderen? zindelijk vs niet-zindelijk.

Answer 26

Bij niet-zindelijke kinderen uit een urineweginfectie zich vooral met algemeen ziekzijn, koorts en buikpijn; bij zindelijke kinderen vaker met buikpijn, een pijnlijke of branderige mictie en/of een toegenomen mictiefrequentie.

NHG standaard urineweginfectie

Question 27

Wat is de DD bij kinderen en bij volwassenen?

Answer 27

Bij volwassenen:

• aspecifieke klachten kunnen wijzen op urethritis (urethrale afscheiding en pijnlijke mictie en een verhoogd soa-risico
• overweeg bij frequente mictie of loze aandrang met of zonder incontinentie een overactieve blaas

Bij kinderen:

• overweeg obstructieve pathologie (meestal jongens) als oorzaak van de urineweginfectie (bij jonge kinderen onrust, buikkrampen, persen tijdens mictie en een slappe straal);
• er is sprake van een afwijkend plaspatroon bij kinderen die buikdruk gebruiken om te plassen, minder dan vier keer of vaker dan zeven keer per etmaal plassen en al zindelijk waren maar weer regelmatig (een beetje) urine verliezen zowel overdag als ’s nachts;
• overweeg bij sterke loze aandrang met of zonder incontinentie overactieve blaassymptomen als alternatieve diagnose, wanneer een urineweginfectie is uitgesloten.

NHG standaard urineweginfectie

Question 28

Wat is de eerste, tweede en derde keus in medicamenteuze behandeling van een UWI bij een patiënt die niet tot de risicogroep behoord?

Answer 28

1. een 5-daagse kuur nitrofurantoïne (2 maal daags 100 mg met gereguleerde afgifte of 4 maal daags 50 mg) contra-indicaties zijn ernstige nierinsufficiëntie (klaring < 30 ml/min) en G6PD-deficiëntie;
2. een eenmalige gift fosfomycine (3 gram), 2 uur na de maaltijd, bij voorkeur voor de nacht. Leg uit dat de klachten niet meteen zijn verdwenen na inname van de eenmalige gift. Geef vrouwen die borstvoeding geven geen fosfomycine, tenzij de borstvoeding 24 uur onderbroken kan worden, door te kolven en de gekolfde melk niet te gebruiken;
3. een 3-daagse kuur trimethoprim (1 maal daags 300 mg voor de nacht); contra-indicaties zijn ernstige lever- en nierfunctiestoornissen, ernstige afwijkingen in het bloedbeeld, acute porfyrie en methotrexaatgebruik.

NHG standaard urineweginfectie

Question 29

Wanneer kan je profylactische behandeling overwegen en waaruit bestaat deze?

Answer 29

Bespreek bij drie of meer urineweginfecties binnen één jaar de mogelijkheid van profylaxe met keuze uit de volgende opties:

1. cranberryproducten. Voor de effectiviteit van cranberryproducten ter voorkoming van urineweginfecties bij vrouwen bestaat beperkt bewijs. Zowel cranberrytabletten (2 maal daags 500 mg) als drank kunnen worden gebruikt, hoewel de optimale dosering en toedieningsvorm nog niet vaststaan. Cranberrydrank wordt meestal matig verdragen. Ten opzichte van antibioticaprofylaxe heeft cranberryprofylaxe het voordeel dat het niet bijdraagt aan bacteriële resistentie tegen antibiotica;
2. continue antibioticaprofylaxe. Dit beperkt het aantal recidieven aanmerkelijk, ook in het jaar na staken van de profylaxe. Maak voor profylactische behandeling, mede afhankelijk van de reactie op de initiële therapie, een keuze tussen nitrofurantoïne (50 tot 100 mg) en trimethoprim (100 mg), dagelijks in te nemen voor de nacht. Informeer de patiënt over belangrijke bijwerkingen die bij langdurig gebruik van nitrofurantoïne zelden optreden, namelijk een – soms irreversibele – polyneuropathie, waarvan paresthesieën een eerste symptoom zijn, en het pulmonair syndroom, met kortademigheid en prikkelhoest als klachten (en soms leidt tot irreversibele fibrose). Voor de optimale duur van deze vorm van profylaxe is geen hard bewijs; de werkgroep adviseert na 6 tot 12 maanden de medicatie te staken;
3. postcoïtumprofylaxe. Evenals bij continue profylaxe wordt – mede afhankelijk van de reactie op de initiële therapie – gekozen voor nitrofurantoïne (50 tot 100 mg) of trimethoprim 100 mg, in te nemen binnen 2 uur na iedere coïtus, maximaal eenmaal daags. Ook bij deze vorm van profylaxe is het advies om na 6 tot 12 maanden te stoppen;
4. vaginaal estriol. Overweeg bij recidiverende infecties van postmenopauzale vrouwen vaginaal gebruik van estriolovules of -crème (1 maal daags 0,5 mg, na 2 weken af te bouwen tot maximaal 0,5 mg 2 maal per week). De werkzaamheid berust mogelijk op het tegengaan van slijmvliesatrofie, wat indirect leidt tot een verbetering van de vaginale flora en afname van de kans op kolonisatie door uropathogenen. Conform de NHG-Standaard De overgang wordt een behandelduur van maximaal 6 maanden geadviseerd.

NHG standaard urineweginfectie

Question 30

Wat moet je doen als bij een zwangere patiënt GBS gekweekt word?

Answer 30

Indien uit de urine van een zwangere vrouw een groep-B-streptokok (GBS) wordt geïsoleerd, bestaat er – ongeacht het resultaat van de behandeling en de zwangerschapsduur – een indicatie voor intraveneuze antibiotische profylaxe tijdens de partus, ter voorkoming van een GBS-infectie bij de neonaat. Van alle gekoloniseerde kinderen ontwikkelt 1 tot 2% een ernstige GBS-infectie in de vorm van een pneumonie, sepsis of meningitis met relatief hoge mortaliteit (in Nederland 5%). Stel de verloskundig hulpverlener op de hoogte als in de urine van een zwangere een GBS is gevonden.

NHG standaard urineweginfectie

Question 31

Wat is de eerste en tweede keus in medicamenteuze behandeling van een UWI bij een zwangere patiënt?

Answer 31

1. een 7-daagse kuur nitrofurantoïne (2 maal daags 100 mg met gereguleerde afgifte of 4 maal daags 50 mg; niet in de periode rond de uitgerekende datum);
2. een 5-daagse kuur amoxicilline/clavulaanzuur (3 maal daags 500/125 mg).
   Het verdere beleid bij zwangeren wordt bepaald door de reactie op de ingezette behandeling en de uitslag van de kweek en resistentiebepaling.

NHG standaard urineweginfectie

Question 32

Wat is de eerste en tweede keus in medicamenteuze behandeling van een UWI bij mannen en patiënten met diabetes mellitus, een verminderde weerstand of afwijkingen aan de nieren of urinewegen?

Answer 32

1. een 7-daagse kuur nitrofurantoïne (2 maal daags 100 mg met gereguleerde afgifte of 4 maal daags 50 mg);
2. een 7-daagse kuur trimethoprim (1 maal daags 300 mg voor de nacht). Contra-indicaties zijn ernstige lever- en nierfunctiestoornissen, ernstige afwijkingen in het bloedbeeld, acute porfyrie en methotrexaatgebruik.

NHG standaard urineweginfectie

Question 33

Wat is de eerste/tweede/derde keus in de behandeling van een UWI met weefselinvasie bij niet-zwangere vrouwen en bij mannen?

Answer 33

1. een 7-daagse kuur ciprofloxacine (2 maal daags 500 mg; uitsluitend bij leeftijd > 16 jaar). Niet gelijktijdig innemen met metaalverbindingen, zoals calcium-, magnesium- en ijzerpreparaten; contra-indicaties zijn ernstige gecombineerde lever- en nierfunctiestoornissen en peesaandoeningen gerelateerd aan het eerdere gebruik van chinolonen;
2. een 10-daagse kuur amoxicilline/clavulaanzuur (3 maal daags 500/125 mg);
3. en bij overgevoeligheid voor penicilline: een 10-daagse kuur cotrimoxazol (2 maal daags 960 mg); cotrimoxazol is gecontra-indiceerd bij gebruik van cumarine of methotrexaat.

Bij mannen:
Het antibiotische beleid bij mannen is identiek aan dat bij vrouwen, maar onafhankelijk van het gekozen middel steeds met een veertiendaagse behandelduur.

NHG standaard urineweginfectie

Question 34

Welke antibiotica kun je wel starten bij een UWI met weefselinvasie en welke niet?

Answer 34

Bij een urineweginfectie met koorts of andere tekenen van weefselinvasie is een antibioticum nodig dat voldoende weefselpenetratie geeft, zoals ciprofloxacine, amoxicilline/clavulaanzuur en cotrimoxazol. Nitrofurantoïne, fosfomycine en norfloxacine zijn om deze reden niet geschikt voor deze indicatie, ondanks een gunstig resistentiepatroon.

NHG standaard urineweginfectie

Question 35

Welke patiënten met een UWI verwijs je?

Answer 35

• zwangeren met tekenen van weefselinvasie
• volwassenen met een pyelonefritis bij (vermoeden van of reeds bekende) nierstenen;
• volwassenen met een urineweginfectie met koorts of andere tekenen van weefselinvasie die niet binnen 48 uur verbeteren op antimicrobiële behandeling;
• patiënten met een vermoedelijke sepsis (hypotensie, tachycardie, koude rillingen, verwardheid).

NHG standaard urineweginfectie

Question 36

Wat voor adviezen geef je als er bij een kind sprake is van een afwijkend plaspatroon?

Answer 36

• laat het kind rustig en ontspannen op het toilet zitten. Zorg ervoor dat de bovenbenen horizontaal (recht) op de toiletbril rusten en de voeten op de grond of een bankje staan;
• let er op dat het kind niet perst tijdens het plassen. De buik moet slap gehouden worden. Dit lukt het beste door zacht en rustig te fluiten, blazen of neuriën;
• wanneer het kind de plas te lang ophoudt, is er meer kans dat het kind nat wordt of de blaas niet meer goed leeg krijgt. Probeer het kind zes tot zeven keer per dag te laten plassen. Dit lukt alleen als het kind ook minimaal zeven keer per dag drinkt.

Behandel aanwezige obstipatie.

NHG standaard urineweginfectie

Question 37

Welke medicamenteuze behandeling start je bij kinderen met een UWI zonder en met weefselinvasie?

Answer 37

Medicamenteuze behandeling van een cystitis:

• eerste keus: een 5-daagse kuur nitrofurantoïne (5 tot 6 mg/kg lichaamsgewicht in 4 giften; maximaal 200 mg/dag);
• tweede keus: een 3-daagse kuur amoxicilline/clavulaanzuur (30/7,5 mg/kg lichaamsgewicht in 3 giften; maximaal 3 g/750 mg per dag).

Bij tekenen van weefselinvasie:

• eerste keus: een 10-daagse kuur amoxicilline/clavulaanzuur (50/12,5 mg/kg lichaamsgewicht in 3 giften; maximaal 3 g/750 mg per dag);
• tweede keus (en bij overgevoeligheid voor penicilline): een 10-daagse kuur cotrimoxazol (6/30 mg/kg lichaamsgewicht in 2 giften; maximaal 320/1600 mg per dag).

NHG standaard urineweginfectie

Question 38

Wanneer verwijs je naar de kinderarts en op welke termijn?

Answer 38

Verwijs direct naar een kinderarts:

• kinderen jonger dan 1 maand met koorts en kinderen van 1 tot 3 maanden met koorts zonder focus
• kinderen met (vermoeden van) een urineweginfectie die ernstig ziek zijn en/of braken;
• kinderen die niet binnen 48 uur verbeteren op antimicrobiële behandeling.

Verwijs direct voor nadere diagnostiek naar een kinderarts:

• niet-zindelijke kinderen met een positieve nitriet- of leukotest van urine uit een plaszakje bij wie een clean catch niet lukt (katheterisatie geïndiceerd);
• als tijdens de infectie sprake is van een slappe straal of palpabele massa in de buik.

Verwijzing naar een kinderarts binnen zes weken na de infectie is geïndiceerd in geval van:
- tweemaal een urineweginfectie, waarvan ten minste eenmaal met koorts;
- driemaal een urineweginfectie zonder koorts;
een urineweginfectie met een andere verwekker dan E. coli.

NHG standaard urineweginfectie