Het rode oog Flashcards
1
Q
Wat is het verschil tussen conjunctivale roodheid en sclerale roodheid van het oog?
A
Conjunctivale roodheid (oppervlakkige of verschuifbare roodheid) onderscheidt zich van sclerale roodheid (diepe of niet-verschuifbare roodheid) doordat de conjunctiva boven op de sclera ligt en ten opzichte van de sclera enigszins kan worden bewogen. Een bijzondere vorm van sclerale roodheid is de ciliaire (of pericorneale) roodheid, waarbij een zacht violette zone van roodheid rond de cornea (die de limbus volgt) zichtbaar is.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
2
Q
Waar is ciliaire roodheid een aanwijzing voor?
A
Een bijzondere vorm van sclerale roodheid is de ciliaire (of pericorneale) roodheid, waarbij een zacht violette zone van roodheid rond de cornea (die de limbus volgt) zichtbaar is. Ciliaire roodheid is een aanwijzing voor een ontsteking van het hoornvlies, de iris of het corpus ciliare, uveitis.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
3
Q
Hoe wordt de cornea in de volksmond genoemd?
A
Het hoornvlies.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
4
Q
Waaruit bestaat de uvea?
A
De uvea bestaat uit de iris, het corpus ciliare en de choroidea (het vaatvlies).
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
5
Q
Uit welke 5 lagen bestaat de cornea?
A
De cornea is opgebouwd uit vijf lagen: een dunne oppervlakkige epitheellaag, de bowmanmembraan, een dikkere middelste stromalaag, de descemetmembraan en de binnenste endotheellaag. De epitheellaag neemt ongeveer 10% van de totale dikte van de cornea in beslag, het stroma ongeveer 90%. De epitheellaag kan zich goed herstellen, in tegenstelling tot de andere lagen. Daarom kan de huisarts oppervlakkige epitheellaesies zelf behandelen. Zodra de bowmanmembraan aangetast is, kan het stroma worden geïnfecteerd en bestaat een ernstige vorm van keratitis.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
6
Q
Wat is een conjunctivitis en wat zijn oorzaken?
A
Het is een ontsteking van het conjunctiva (bind- of slijmvlies) van het oog. De oorzaak is infectieus, allergisch of mechanisch (stof, wind of excessief wrijven).
25% hiervan komt voor bij kinderen tot en met 11 jaar. Conjunctivitis kan gepaard gaan met ontsteking van de oogleden (blefaritis) of van de cornea (keratitis).
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
7
Q
Een ontsteking van de cornea wordt een … genoemd.
A
Keratitis
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
8
Q
Wat zijn de meeste voorkomende banale verwekkers van een infectieuze conjunctivitis?
A
Meestal is een van de vele virussen de oorzaak van een infectieuze conjunctivitis. Een bacteriële verwekker wordt in de eerstelijnspopulatie ongeveer bij een derde van de infectieuze conjunctivitiden gekweekt, bij kinderen vaker.) Vaak betreft het S. Pneumoniae, S. Aureus of H. Influenzae.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
9
Q
Wat is het beloop van een infectieuze conjunctivitis met een banale verwekker en is er verschil tussen viraal en bacterieel?
A
Een onderscheid tussen een bacteriële of virale oorzaak is niet relevant, omdat het in de eerste lijn geen consequenties heeft voor het beleid en de behandeling. Zowel een bacteriële als een virale conjunctivitis heeft vaak een acuut begin en bijna altijd een goedaardig beloop. De ernst en de duur van de klachten variëren sterk. Een week na bezoek aan de huisarts is ongeveer driekwart van de patiënten klachtenvrij zonder lokaal antibioticum.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
10
Q
Welke SOA’s kunnen een conjunctivitis veroorzaken en hoe presenteren deze zich?
A
De bacteriën Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae kunnen een infectieuze conjunctivitis veroorzaken. Bij seksueel actieve personen kan dit een eerste uiting van een soa zijn. Een neonaat kan besmet worden via het baringskanaal. Een chlamydia-infectie ontstaat vaak minder snel en heeft een chronisch beloop. Een conjunctivitis veroorzaakt door een gonokok ontwikkelt zich vaak zeer snel en is heftig pussend, waarbij een keratitis snel kan optreden. Keratitis en ulceratie kunnen bij beide verwekkers als complicatie optreden. Bij zuigelingen (ouder dan tien dagen) is bij niet-rode ‘pusoogjes’ overigens meestal geen sprake van een conjunctivitis, maar van een belemmerde traanafvoer.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
11
Q
Hoe presenteert een varicella zoster conjunctivitis zich en wat is de pathogenese?
A
Specifieke virale verwekkers zijn het varicella-zostervirus (VZV) en het herpes-simplexvirus (HSV). Na een primaire VZV-infectie nestelt het virus zich in ganglia. Dit kan na een waterpokkeninfectie die ook asymptomatisch kan verlopen of na enting met levend verzwakt waterpokkenvaccin. Na reactivatie van het virus vanuit de n. trigeminusknoop ontstaat het typische eenzijdige gordelroosbeeld (herpes zoster) op de huid van het gelaat. Als de bovenste tak van de n. trigeminus, de n. ophtalmicus, is aangedaan, waarbij de huid van het voorhoofd en rond het oog is aangedaan, is er ongeveer 70% kans op oogontstekingen. Het gaat dan om blefaroconjunctivitis, keratitis, uveïtis en (epi)scleritis. Ook als de overige twee takken van de n. trigeminus zijn aangedaan, kunnen deze oogontstekingen optreden.8) Oogontstekingen kunnen optreden ondanks orale antivirale therapie en soms lang na het stoppen van de orale therapie (ruim een jaar).
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
12
Q
Hoe presenteert een herpes simplex virus conjunctivitis zich?
A
Het HSV kan door direct contact het oog infecteren, maar ook vanuit het trigeminus ganglion, wat kan leiden tot een recidiverende infectie. Het betreft vrijwel altijd HSV type 1 en zelden HSV type 2, dat als soa van de geslachtsorganen wordt overgedragen naar het oog. Een HSV oogontsteking uit zich als een blefaroconjunctivitis die zich kan uitbreiden tot een keratitis of een uveïtis.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
13
Q
Is een allergische conjunctivitis altijd symmetrisch in ernst van de klachten?
A
De klachten zijn intermitterend of vrijwel continu aanwezig en variëren sterk in intensiteit. Doorgaans treden de verschijnselen dubbelzijdig op, maar de ernst is niet altijd symmetrisch.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
14
Q
Wat is een subconjunctivale bloeding en wat is de oorzaak?
A
Het is een bloeding onder de conjunctiva. Meestal is de oorzaak onduidelijk, soms is de oorzaak hoesten, persen of een trauma (soms zo gering dat de patiënt het zich niet herinnert).
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
15
Q
Wat is een episcleritis? en bij welke leeftijd komt het vooral voor?
A
Het is een acute, relatief onschuldige ontstekingsreactie van de episclera. Episcleritis komt vooral op jongvolwassen en middelbare leeftijd voor. Meestal is er geen oorzaak aanwijsbaar. Deze aandoening, die zonder behandeling doorgaans binnen enkele weken geneest, is soms geassocieerd met systeemziekten. Recidieven komen relatief vaak voor. Een episcleritis is niet geassocieerd met een scleritis.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
16
Q
Komen recidieven bij episcleritis vaak of juist niet vaak voor?
A
Recidieven komen relatief vaak voor.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
17
Q
Is een episcleritis geassocieerd met een scleritis?
A
Een episcleritis is niet geassocieerd met een scleritis.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
18
Q
Wat is een keratitis en wat zijn de veroorzakers?
A
Het is een ontsteking van de cornea die in combinatie met een conjunctivitis kan voorkomen (keratoconjunctivitis). Infectieuze verwekkers zijn (in afnemende frequentie) virussen, bacteriën, schimmels en amoeben. Infectieuze keratitis kan optreden als zeldzame complicatie bij een conjunctivitis.
Ook gebruik van oogdruppels kan schade aan de cornea geven en leiden tot een keratitis. Conserveermiddelen in oogdruppels en oogdruppels bij glaucoom kunnen keratitis geven, evenals sommige systemische middelen, zoals oncolytica, isotretinoïne, nicorandil, NSAID’s en rifabutine.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
19
Q
Welke patiëntengroep heeft een grotere kans op een keratitis en wat is de veroorzaker hiervan?
A
Infectieuze keratitis kan optreden als zeldzame complicatie bij een conjunctivitis. Bij contactlensdragers is het risico daarop verhoogd. Bij contactlensdragers is infectie met P. aeruginosa bekend. Soms ontstaat er dan aan de rand van het hoornvlies een randkeratitis (‘randinfiltraatje’).
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
20
Q
Hoe presenteert een keratitis dendritica door een HSV zich?
A
Een keratitis dendritica veroorzaakt door HSV geeft bij een aantasting van het cornea-epitheel een typisch beeld dat herkenbaar is aan een boom- of varenpatroon. Bij uitbreiding van de infectie en aantasting van het dieper gelegen stroma verliest dit zijn doorzichtigheid en lijkt de cornea wittig verkleurd of troebel of is de laesie ovaalvormig (discoïd) door ontsteking, oedeemvorming of infiltratie. In 20% van de HSV-keratitiden ontstaat een stroma-infectie, leidend tot een sterke vermindering van het gezichtsvermogen van het aangedane oog, met of zonder cornea-ulcus.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
21
Q
Bij hoeveel procent van de patiënten komen recidiverende HSV infecties van het oog voor?
A
Recidiverende HSV-infecties kunnen optreden en komen voor bij ongeveer 50% van de patiënten. De patiënt herkent dit vaak al in een vroeg stadium als er alleen nog maar sprake is van tranen en irritatie.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
22
Q
Wat is een scleritis en hoe presenteert het zich?
A
een ernstige aandoening van de gehele dikte van de sclera (het oogwit). De roodheid kan plaatselijk of totaal zijn. Er bestaat een vorm die gepaard gaat met diepe roodheid en forse vaatinjectie en een vorm zonder vaatinjectie, waarbij de sclera geleidelijk dunner wordt en blauw gaat doorschijnen. Scleritis is zeldzaam en is in bijna de helft van de gevallen geassocieerd met een systemische aandoening. Ook infecties (herpesvirussen of tbc) kunnen de oorzaak zijn.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
23
Q
In hoeveel procent van de gevallen is een scleritis geassocieerd met een systeemziekte?
A
Scleritis is zeldzaam en is in bijna de helft van de gevallen geassocieerd met een systemische aandoening.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
24
Q
Met welke systeemziekten is een scleritis geassocieerd?
A
Systemische vasculitis, herpes zoster en reumatische aandoeningen.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma noot 14
25
Wat is een uveitis anterior?
Uveitis anterior (iridocyclitis): een zeldzaam optredende ontsteking van de iris en het corpus ciliare.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
26
Wat is de oorzaak van een uveitis anterior?
In 40% van de gevallen wordt geen oorzaak gevonden. De overige 60% is relatief vaak gerelateerd aan een auto-immuunstoornis of infecties (vooral HSV).
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
27
Wat is het natuurlijk beloop van een uveitis anterior?
Onbehandeld kan een uveitis anterior leiden tot verklevingen van de achterkant van de iris met de lens. Hierdoor vervormt de pupil en stagneert de circulatie van het kamerwater. Dit kan leiden tot secundair glaucoom. Bij een chronische uveitis anterior en na langdurige toediening van corticosteroïden kan ook cataractvorming optreden.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
28
Wat is acuut glaucoom, welke vormen heb je en wat is het natuurlijk beloop?
ontstaat door een acute verhoging van de oogboldruk. De afvoer van oogkamerwater is geblokkeerd door afsluiting van de voorste oogkamerhoek (geslotenkamerhoekglaucoom) of door afsluiting van het daarachter gelegen trabekelsysteem (openkamerhoekglaucoom). Onbehandeld kan dit binnen enkele uren leiden tot atrofie van de nervus opticus en totaal verlies van het gezichtsvermogen van het getroffen oog. Acuut glaucoom presenteert zich doorgaans éénzijdig. Het niet-aangedane oog heeft ook een verhoogd risico op het ontwikkelen van glaucoom.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
29
Welke vorm van glaucoom komt het meeste voor en wat zijn de risicofactoren om het te krijgen?
Primair openkamerhoekglaucoom komt het meest voor en risicofactoren daarbij zijn een verhoogde oogboldruk, hogere leeftijd, een positieve familiegeschiedenis, het negroïde ras, myopie, diabetes mellitus, langdurig pilgebruik en vasculaire ziekten.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
30
Wat zijn risicofactoren voor primair gesloten kamerhoekglaucoom?
Bij primair gesloten kamerhoekglaucoom zijn risicofactoren: hogere leeftijd, een positieve familiegeschiedenis, een ondiepe voorste oogkamer (bij een kort of hypermetroop oog), mensen uit het Verre Oosten/India en het vrouwelijk geslacht. Geslotenkamerhoekglaucoom ontstaat makkelijker bij pupilverwijding (donkeradaptatie, medicamenteus of acute schrik).
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
31
Waardoor kunnen secundaire vormen van glaucoom veroorzaakt worden?
Secundaire vormen van glaucoom kunnen worden veroorzaakt door vele oogziekten, waaronder uveïtis en nieuwvormingen.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
32
Bij hoeveel procent van de algemene bevolking komen droge ogen voor en bij welke patiënten categorie?
Droge ogen komen voor bij 6 tot 15% van de algemene bevolking, vooral bij ouderen en vrouwen.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
33
Wat is de oorzaak van droge ogen?
De oorzaak is vaak multifactorieel en wordt onderverdeeld in verminderde traanproductie of toegenomen verdamping. Daarnaast kan een ongelijkmatige traanfilmverdeling bij een onregelmatig hoornvlies droge ogen geven.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
34
Waarbij kan verminderde traanproductie optreden?
Verminderde traanproductie kan optreden bij auto-immuunziekten, zoals de ziekte van Sjögren, reumatoïde artritis, de ziekte van Graves, sarcoïdose of SLE, maar ook bij hogere leeftijd (door involutie van de traanklier), diabetes mellitus en door medicatie. Geneesmiddelen(groepen) die droge ogen kunnen geven zijn: parasympaticolytica (bijvoorbeeld urologische spasmolytica), antipsychotica, antidepressiva, bètablokkers, orale antihistaminica, cytostatica, acetylsalicylzuur, lokale glaucoommiddelen, sommige lokale antihistaminica, botulinetoxine A, isotretinoïne, risedroninezuur, sommige antivirale middelen en de anti-epileptica pregabaline en topiramaat. Ook laserbehandeling van een refractieafwijking kan een oorzaak zijn.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
35
Waarbij kan toegenomen verdamping van de traanfilm optreden?
Toegenomen verdamping kan bestaan bij chronische blefaritis door meibomklierdisfunctie, waarbij de talg uit de meibomkliertjes vaak een hoger smeltpunt heeft en de uitvoergangen van de kliertjes verstopt raken. Meibomtalg is een belangrijke component van de traanfilm die bijdraagt aan de stabiliteit daarvan. Een instabiele traanfilm verdampt sneller waarbij klachten van droge ogen kunnen ontstaan. Toegenomen verdamping komt ook voor bij patiënten met een hoge leeftijd of contactlensgebruik of door externe factoren, zoals droge lucht, tocht of minder knipperen door lezen of beeldschermwerk.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
36
Wat is keratoconjunctivitis sicca?
een symptomencomplex dat kan optreden als ernstig gevolg van droge ogen, waarbij de cornea defecten vertoont. Er is een verhoogd risico op ooginfecties en het kan leiden tot blijvend visusverlies als corneadefecten tot littekens leiden.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
37
Wat is een blefaritis en waarin wordt het onderverdeeld?
Het is een ontsteking van het ooglid, onderverdeeld naar plaats (anterior of posterior) of naar duur (acuut en chronisch). Soms doet de conjunctiva mee (blefaroconjunctivitis).
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
38
Wat is een blefaritis anterior en met welke ziektebeelden is het geassocieerd?
Bij een blefaritis anterior is de buitenkant van de ooglidrand ontstoken (waar de wimperharen zitten). Deze aandoening is geassocieerd met seborroïsch eczeem, rosacea en stafylokokkeninfectie.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
39
Wat is een blefaritis posterior?
Bij een blefaritis posterior is de binnenkant van het ooglidrand ontstoken (waar de conjunctiva begint).
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
40
Wat zijn oorzaken van een blefaritis?
De oorzaak van blefaritis is multifactorieel. Meibomklierdisfunctie staat daarbij voorop. Normaal produceren meibomkliertjes vet (‘talg’) dat verdamping van de traanfilm tegengaat. Bij disfunctie raken de kliertjes verstopt, waardoor onvoldoende vet geproduceerd wordt en daardoor klachten over droge ogen ontstaan. Soms ook produceren zij te veel talg, die dan aan de oogharen kleeft, zuur wordt en het ooglid irriteert of een voedingsbodem voor bacteriën vormt. De oorzaak van meibomklierdisfunctie is meestal onbekend. Soms spelen geneesmiddel- en contactlensgebruik, allergie, hormonale veranderingen (zwangerschap en overgang), diabetes mellitus of schildklieraandoeningen een rol. Andere oorzaken van blefaritis zijn infecties en huidaandoeningen (seborroïsch eczeem, rosacea). Een stafylokokkenontsteking kan een rol spelen en leiden tot wimperhaarverlies.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
41
Wat zijn complicaties van langdurige blefaritis?
Complicaties van een langdurige blefaritis zijn kleine laesies van het cornea-epitheel (keratitis punctata) door droge ogen. Door chronische (vaak bacteriële) blefaritis ontstaan soms verdikte ooglidranden, ectropion (het onderooglid staat naar buiten, zodat de conjunctiva zichtbaar is en tranen niet goed worden afgevoerd bij het traanpunt), entropion (het onderooglid staat naar binnen gericht, zodat de haren over de cornea schuren) of trichiasis (ooglidharen die de cornea raken en kunnen beschadigen).
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
42
Hebben ptn met een corpus alienum meer klachten bij hoogenergetische inslag of laagenergetisch?
Patiënten komen meestal met de klacht dat ze iets in het oog hebben, maar kunnen ook komen met een rood oog zonder dat zij zich ervan bewust zijn dat er iets in terecht is gekomen. In het algemeen geldt: hoe hoogenergetischer de inslag, des te minder klachten er zijn. Daardoor meldt een patiënt zich vaak pas enkele dagen na een ‘high velocity’ trauma waarbij tijdens het slaan van metaal een klein deeltje met grote snelheid in het oog inslaat en er vaak een corneaperforatie bestaat, terwijl de enige klacht vaak een wat rood oog is. Frezen of lassen is meestal minder hoogenergetisch. Hierbij is er soms direct het gevoel dat er iets zit, maar vaak komt de patiënt pas de volgende dag, omdat er dan meer klachten zijn.
Patiënten die door waaien/blazen iets in het oog krijgen, komen vaak direct omdat het schuren van het corpus alienum direct (heftige) klachten geeft. Het corpus alienum bevindt zich vaak onder het bovenooglid.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
43
Hoelang duurt het voordat een ijzerdeeltje een roestring veroorzaakt?
Een ijzerdeeltje veroorzaakt binnen enkele dagen een roestring.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
44
Hoe kun je een oogcontusie herkennen?
Er kan sprake zijn van bloedingen onder de conjunctiva, in de voorste oogkamer en in het glasvocht en er kan een beschadiging ontstaan van alle inwendige structuren van het oog. Dit kan tot visusdaling leiden. Bij een bloeding in de voorste oogkamer kan de oogboldruk (binnen enkele uren) stijgen, wat kan leiden tot corneatroebeling of secundair glaucoom. Een retrobulbaire bloeding, inklemming van een oogspier of een fractuur van de orbitabodem kan gepaard gaan met gestoorde oogbewegingen of een afwijkende oogstand en dubbelzien.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
45
Waardoor ontstaat etsing? Op welke plaats? En wat kunnen de gevolgen zijn?
Het ontstaat door inwerking van een chemische stof op de cornea en conjunctiva. Etsing door zuur, kalk, chloor en met name door loog kan blijvende schade veroorzaken, zoals corneatroebelingen, corneaperforatie en ooglidverkleving. Etsing door zeep of haarspray veroorzaakt vaak minder schade.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
46
Wat is een cornea erosie en wat is het natuurlijk beloop?
een oppervlakkige beschadiging van het hoornvlies door een fysische oorzaak. Een normaal beloop van een cornea-erosie is dat complete genezing optreedt na een tot twee dagen. Bij erg grote erosies kan dat iets langer duren, maar moet er na een tot twee dagen wel een zeer forse genezingstendens zichtbaar zijn.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
47
Wat is keratoconjunctivitis photoelectrica? en wat is het natuurlijke beloop?
Keratoconjunctivitis photoelectrica sneeuwblindheid, lasogen): ontstaat door overmatige blootstelling van het oog aan uv-straling en komt voor na een langdurig verblijf in de felle zon (aan water of in de sneeuw), na zonnebankgebruik of bij lassen zonder beschermende bril. Tussen de blootstelling en de klachten zit enige tijd, variërend van een half tot zes uur. Heftige klachten verdwijnen meestal binnen 12 tot 24 uur spontaan. Na 48 uur zijn bijna alle klachten verdwenen.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
48
Waar wijst toename van pijn tijdens indirecte lichtreactie van het niet beschenen oog op?
Tijdens indirecte lichtreactie wijst toename van pijn en fotofobie in het aangedane oog bij belichting van het gezonde oog op een aandoening van een structuur die dieper ligt dan de cornea, vaak irisprikkeling bij uveitis anterior.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
49
Wanneer verwijs je een patiënt met een oogtrauma acuut naar de oogarts?
1. Bij een cornea/oogperforatie (bij zichtbare sclera/cornea/irislaesies). Bescherm het oog voor insturen met een kapje dat op de orbita rust, zodanig dat geen enkele druk op het oog wordt uitgeoefend (een oogverband is daarom uit den boze)
2. een ‘high velocity’ trauma (slaan van metaal op metaal, ook als er geen corpus alienum te zien is)
een ernstige contusie (contusie gepaard met visusdaling, dubbelzien, lichtflitsen, pupilverschillen, pupilveranderingen en/of verstoorde pupilreacties, hyphaema, troebelingen in de brekende media, afwijkende oogstand, gestoorde oogbewegingen of een ooglidruptuur)
3. etsing door zuur, kalk, loog of chloor (dikke of dunne bleek) is altijd ernstig. Het oog én de ruimte onder de oogleden moeten direct en grondig worden gespoeld met veel water of een fysiologische zoutoplossing.21) Adviseer, bij telefonische melding, het oog eerst direct en grondig onder de kraan te spoelen en na minstens tien minuten spoelen op het spreekuur te komen. Meldt de patiënt zich meteen op de praktijk, dan kan de huisarts het oog eerst verdoven met oxybuprocaïne, waarna het oog met behulp van stromend water of spoelflacon tien minuten wordt gespoeld (bij halfliggende patiënt)
4. etsing door andere chemische middelen dan zuur, kalk, loog of chloor als er (nadat thuis gespoeld is) sprake is van corneatroebeling of -beschadiging, ciliaire roodheid of chemose met blaarvorming.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
50
Wat is de klinische presentatie van acuut glaucoom?
Er is (verdenking) op acuut glaucoom bij hevige hoofdpijn, misselijkheid, braken, visusdaling, het zien van halo’s rond lichtbronnen, elke roodheid van het oog (conjunctivaal of scleraal), corneatroebeling en een middelwijde, lichtstijve pupil. Bij ouderen kan een meer atypische presentatie bestaan, bijvoorbeeld misselijkheid/braken na een cataractoperatie.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
51
Bij welke diagnoses verwijs je dezelfde dag naar de oogarts?
Verwijs dezelfde dag naar de oogarts bij:
1. een conjunctivitis bij pasgeborenen die ontstaan is in de eerste tien dagen na de geboorte (gonokok of chlamydia)
2. alarmsymptomen bij gordelroos in het gelaat. Start direct met orale antivirale middelen.
Bij de overige patiënten met een rood oog met of zonder alarmsymptomen bepaalt het vervolgonderzoek de meest waarschijnlijke diagnose en daarmee de mate van spoed. Dezelfde dag verwijzen is geïndiceerd bij:
3. keratitiden (behalve bij keratitis dendritica en keratitis photoelectrica), waaronder het ‘randinfiltraatje’ bij lensdragers
4. scleritis
5. uveitis anterior (bij ciliaire roodheid)
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
52
Wat dien je toe bij een patient met oogpijn bij wie je het oog wilt onderzoeken en hoeveel?
Dien bij vervolgonderzoek als de patiënt veel pijn heeft, één druppel oxybuprocaïne 0,4% (verpakking voor eenmalig gebruik) toe in de conjunctivaalzak om het oogonderzoek makkelijker te maken.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
53
Wanneer de pijn vrijwel geheel weggaat na één drupel oxybuprocaïne, waar is de afwijking dan hoogstwaarschijnlijk gelokaliseerd?
Het snel en bijna volledig verdwijnen van de pijn (en fotofobie) past bij een aandoening van de (rijk geïnnerveerde) cornea.
Let op: het verdwijnen van pijn na lokale verdoving is als test niet gevalideerd om dieper gelegen aandoeningen uit te sluiten. Ook bij een penetrerende cornealaesie kan snel pijnvermindering optreden.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
54
Wat behelst het vervolgonderzoek van het oog?
1. visusbepaling
2. onderzoek van de cornea met een ‘penlight’ en loep of met een (hand)spleetlamp, met zijdelingse en opvallende belichting:
- beoordeel of het cornea-epitheel gaaf is;
- beoordeel of het cornea stroma aangetast is: troebeling of witte verkleuring (figuur 1).
3. onderzoek van het cornea-epitheel na kleuring met fluoresceïne, bij voorkeur met een fluoresceïnestrookje. Inspecteer in schemerdonker met blauw licht (bij voorkeur met een loep):
- beoordeel of er epitheeldefecten zijn: deze lichten groen op;
- beoordeel bij epitheeldefecten (nogmaals) met een loep of onder de oppervlakkige epitheeldefecten ook stromale aantasting is met zijdelings en opvallend wit licht;
4. onderzoek van de voorste oogkamer met een ‘penlight’ en loep of met een (hand)spleetlamp (facultatief):
- penlight en loep: let op pupilvervorming, pus (hypopyon), bloed (hyphaema) en bij traumata op lensluxatie;
- (hand)spleetlamp (facultatief): let op losse ontstekingscellen, ontstekingseiwitten (te zien door het Tyndall-effect zoals bij een lichtstraal door een rokerige of stoffige ruimte) of Descemet-stippen (neerslag van ontstekingscellen tegen de binnenkant van de cornea).
5. Doe bij vermoeden van een conjunctivitis door een soa onderzoek naar zowel chlamydia als gonorroe door afnemen van een NAAT/PCR (chlamydia/gonorroe) en een kweek en resistentiebepaling (gonorroe).
Neem voor beide testen materiaal af uit de conjunctivaalzak (breng binnen zes uur naar laboratorium).
Allergiediagnostiek bij een allergische conjunctivitis (IgE-gemedieerd) is zelden zinvol.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
55
Hoelang moet je zachte lenzen uitlaten na toediening van fluoresceïne en waarom?
Laat zachte contactlenzen na toediening van fluoresceïne ten minste negentig minuten uit, vanwege blijvende verkleuring van de contactlens.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
56
Hoe ziet een oog met een subconjunctivale bloeding eruit?
(meestal) unilaterale, acuut ontstane, pijnloze, lakrode en scherp begrensd deel van de cornea. De roodheid is niet verschuifbaar.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
57
Hoe ziet een oog met episcleritis eruit? en hoe is de kliniek?
Een acuut ontstane, lokale (vaak segmentaal), niet-verschuifbare roodheid in de oppervlakkige laag van de sclera. Het slijmvlies is nauwelijks gezwollen. In 30% van de gevallen bestaat een meer diffuse roodheid. Vaak zijn er geen of milde klachten, zoals irritatie, zandkorrelgevoel en soms enige (druk)pijn.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
58
Wat is de klinische presentatie van een uveitis anterior (iridocyclitis)?
Pijn en ciliaire roodheid, met eventueel een combinatie van nauwe pupil (al of niet met verklevingen) en hypopyon (en bij facultatief spleetlamponderzoek: cellen in de voorste oogkamer, het Tyndall-effect of Descemet-stippen). Een gestoorde directe en indirecte reactie van de pupil op licht, toename van pijn bij de consensuele lichtreactie, pijn die niet verdwijnt na toediening van een oppervlakteanestheticum, visusvermindering en fotofobie zijn bijpassende symptomen.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
59
Wat is de kliniek van een infectieuze conjunctivitis met een banale verwekker?
Conjunctivale roodheid, tranen en irritatie en (muco)purulente afscheiding waardoor de oogleden vooral ’s morgens aan elkaar geplakt zitten. Soms komt jeuk voor en is er periorbitaal oedeem. Op basis van anamnese en onderzoek is er geen betrouwbaar onderscheid te maken tussen een virale en bacteriële oorzaak.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
60
Hoe is de kliniek bij een HSV infectie van het oog?
Vaak een blefaroconjunctivitis met vesiculaire huidlaesies, opgezette oogleden, tranen en irritatie, maar geen aankleuring van de cornea bij fluoresceïnekleuring.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
61
Hoe is de kliniek bij een conjunctivitis door waterwratten?
Bij een langdurig of recidiverend beloop en aanwezigheid van een waterwrat op het ooglid.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
62
Wat is de kliniek van een allergische conjunctivitis (IgE-gemedieerd)?
Jeukende, branderige ogen, tranen, milde conjunctivale roodheid, conjunctivale zwelling en ooglidoedeem, en klachten die passen bij andere IgE-gemedieerde aandoeningen, zoals allergische rhinitis/astma/eczeem. Een gunstig effect van anti-allergene oogdruppels kan een vermoeden van allergische conjunctivitis versterken (diagnostische proefbehandeling).
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
63
Wat is de klinische presentatie van een keratitis (of een cornea ulcus)?
Pijn, fotofobie, visusklachten, conjunctivale roodheid en aankleuring van de cornea bij onderzoek met fluoresceïne. De cornea kan troebel of wittig verkleurd zijn. Onderscheid:
- keratitis dendritica (HSV), eerste manifestatie of recidief: een typische dendritische vorm op het cornea-epitheel na fluoresceïnekleuring zonder enige aanwijzing van stromale cornea-aantasting, zoals troebele of witte verkleuring van de het corneastroma;
- VZV keratitis: keratitis bij huidafwijkingen in gelaat passend bij gordelroos;
- andere keratitiden, waaronder de randkeratitis (‘randinfiltraatje’) die ook bij contactlensdragers voorkomt.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
64
Wat is de klinische presentatie van een scleritis?
Een (heftige) pijn en roodheid van de diepe lagen van de sclera (plaatselijk of totaal), vaak chemosis, soms grijsblauwe scleratint, soms ooglidzwelling.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
65
Wat is de klinische presentatie van droge ogen?
Een branderig, vermoeid, stekend, zanderig of korrelig, jeukend of drukkend gevoel. Ook komen fotofobie, dichtgeplakte oogleden, afname van visus en overmatig tranen voor. Droge ogen hoeven niet gepaard te gaan met roodheid, maar dit kan wel optreden als gevolg van irritatie van de conjunctiva door droogheid. Het verdwijnen van de klachten na toedienen van indifferente middelen/kunsttranen draagt bij aan het stellen van de diagnose.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
66
Wat is de klinische presentatie van keratoconjunctivitis sicca?
Droge en vaak rode ogen met droge plekken op de cornea, waardoor de cornea zijn glans verliest, en slijm of epitheeldraden op de cornea en aankleuring van de cornea bij onderzoek met fluoresceïne.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
67
Wat is de klinische presentatie van een blefaritis?
Ontstoken, gezwollen, schilferende, rode ooglidranden met roodheid van de omslagplooi tussen oogbol en ooglid (fornix). Onderscheid een blefaritis anterior van een blefaritis posterior. Bij een blefaroconjunctivitis zijn er ook jeukende of branderige ogen.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
68
Wat is de klinische presentatie van een stafylococcenblefaritis?
bij een heftige blefaritis anterior met uitval van wimperharen of als een blefaritis anterior niet reageert op ooglidhygiëne.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
69
Wat is de klinische presentatie van een cornea-erosie?
Pijn, fotofobie, tranenvloed, blefarospasme, soms corpus alienumgevoel en visusklachten. Bij onderzoek met fluoresceïne kleurt de cornea aan.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
70
Wat is de klinische presentatie van een corpus alienum in de cornea?
Pijn, fotofobie en corpus alienum zichtbaar op de cornea. Na kleuren met fluoresceïne wordt het corneadefect door het corpus alienum zichtbaar.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
71
Wat geef je als voorlichting bij mensen die lenzen dragen?
1. Adviseer bij roodheid, infectie of trauma van het oog geen contactlenzen te dragen;
2. adviseer voordat lenzen weer worden gebruikt om harde lenzen extra te reinigen en om zachte lenzen te vervangen en daarbij nieuwe reinigingsvloeistof te gebruiken (vanwege het risico op bacteriële besmetting van de vloeistof die bij zachte lenzen veel groter is) en lenzenhouders grondig te reinigen en desinfecteren;
3. adviseer de patiënt om de apotheker te informeren over contactlensgebruik. De apotheker kan dan gerichter adviseren en het contactlensgebruik in zijn informatiesysteem opslaan.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
72
Wat leg je uit bij een infectieuze conjunctivitis?
1. er sprake is van een besmettelijke aandoening die ongevaarlijk is, meestal door een virus wordt veroorzaakt en doorgaans binnen één à twee weken vanzelf overgaat;
2. een antibioticum niet werkzaam is tegen een virusinfectie en ook bij een bacteriële oorzaak de klachten vrijwel altijd zonder behandeling verdwijnen;
3. een antibioticum de genezing nauwelijks bespoedigt en complicaties niet voorkomt;
4. een lokaal antibioticum vaak irritatie in het oog geeft;
5. onnodig antibioticumgebruik bijdraagt aan resistentievorming en aan het ontstaan van een (soms ernstige) allergische reactie;
6. zie Ik heb een oogontsteking op Thuisarts.nl.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
73
Wat voor adviezen geef je bij een infectieuze conjunctivitis?
1. regelmatig de afscheiding te verwijderen met een wattenstaafje met (ongekookt) leidingwater;
2. hygiënische maatregelen toe te passen om het risico op verspreiding van de infectie naar het andere oog en huisgenoten te verminderen: schoonmaken van de oogleden met leidingwater of fysiologisch zout, frequent handen wassen, niet in de ogen wrijven en gebruik van schone en aparte handdoeken;
3. een zonnebril te dragen om oogknijpen te beperken, vooral bij veel licht.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
74
Bij welke patiënten schrijf je toch een ab zalf voor bij infectieuze conjunctivitis, welke schrijf je dan voor en waarom?
Als bij risicogroepen zoals een reeds bekende oogaandoening (bijvoorbeeld recente oogoperaties of chronisch infectieuze oogziekten) of immuun-gecompromitteerde patiënten toch een lokaal antibioticum geïndiceerd is, heeft chlooramfenicol de voorkeur boven fusidinezuur vanwege een breder spectrum en minder snelle resistentieontwikkeling.
Geef een flacon chlooramfenicol oogdruppels 0,5% (1-2 druppels iedere 2-3 uur) of een tube oogzalf 1% (2-4 dd 1 cm zalfstreng op de binnenzijde van het onderste ooglid aanbrengen), te gebruiken tot 2 dagen nadat de symptomen verdwenen zijn (maximale gebruiksduur 14 dagen).
Chlooramfenicol oogzalf geeft wazig zicht; oogdruppels niet, maar deze moeten vaker gedoseerd worden en in de koelkast bewaard worden;
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
75
Waar moet je op letten waarbij je indifferente oogdruppels voorschrijft?
Het effect van de verschillende middelen of van de keus druppels of gel kan bij droge ogen individueel verschillen, zodat het zinvol kan zijn van middel te wisselen als het eerst gegeven middel niet helpt.
Pas indifferente gel of druppels met conserveermiddelen niet vaker dan viermaal daags toe, omdat de conserveermiddelen (vooral benzalkonium) toxisch kunnen zijn voor het cornea-epitheel.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
76
Wanneer moet je denken aan een allergie voor conserveringsmiddelen in de oogdruppels?
Toename van de klachten of steeds vaker moeten druppelen na initieel goed effect kan een gevolg zijn van irritatie of allergie voor de conserveermiddelen in de indifferente middelen/kunsttranen. Probeer dan eerst een middel met een ander conserveermiddel. Probeer als de klachten daarmee niet afnemen een verpakking voor eenmalig gebruik (zonder conserveermiddel), waarbij een verpakking voor eenmalig gebruik per dag meestal voldoende is.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
77
Wat zijn contra-indicaties voor chlooramfenicol en wat schrijf je dan voor?
Contra-indicaties voor chlooramfenicol: stoornissen in de hematopoëse, familiaire voorgeschiedenis van een door een geneesmiddel geïnduceerde beenmergdepressie. Geef dan fusidinezuurgel 1% (1 druppel elke 4 uur) te gebruiken tot twee dagen nadat de symptomen verdwenen zijn.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
78
Wanneer moeten patiënten terugkomen wanneer ze een lokaal antibioticum kregen voor een conjunctivitis?
1. bij alarmsymptomen of toename van de klachten;
2. bij geen verbetering 72 uur na start van het antibioticum;
3. een week na start van het antibioticum als de klachten niet verdwenen zijn.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
79
Wanneer moet een patient met een infectieuze conjunctivitis terugkomen wanneer je geen antibioticum voorschrijft?
1. als de klachten een week na het consult niet duidelijk verbeteren om complicaties en andere aandoeningen uit te sluiten. Bij ontbreken daarvan is een lokaal antibioticum niet nodig;
2. als de klachten twee weken na het begin van de klachten niet verbeteren. Dan kan bij een typisch beeld van een conjunctivitis, nog steeds sprake zijn van een infectie door een banale bacterie of virus, die bij afwachten vanzelf geneest. Het is onduidelijk hoe waarschijnlijk andere oorzaken (soa, schimmels, amoeben) zijn. Kies daarom voor afwachten, empirisch behandelen met lokaal chlooramfenicol, testen op soa (afhankelijk van de anamnese; bespreek de kosten van de test en de duur tot de uitslag), of overleg met de oogarts.
3. bij het ontstaan van alarmsymptomen
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
80
Wanneer verwijs je iemand met een infectieuze conjunctivitis naar de oogarts?
1. bij alarmsymptomen:
- bij het eerste consult als ze niet verklaard kunnen worden door de conjunctivitis;
- die aanhouden na het eerste consult en niet verklaard kunnen worden uit een normaal beloop van een conjunctivitis;
2. als een conjunctivitis zonder antibiotica langer dan drie weken aanhoudt;
3. als een conjunctivitis behandeld met antibiotica na een week niet (nagenoeg) is genezen.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
81
Hoe behandel je een conjunctivitis door een SOA?
1. Sluit bij een vermoeden van een infectieuze conjunctivitis door een soa een keratitis uit door fluoresceïnekleuring.
2. Doe bij verdenking op een conjunctivitis door een soa aanvullend onderzoek.
3. Geef bij sterke klinische verdenking op een gonorroïsche conjunctivitis (zeer heftige conjunctivitis en/of duidelijke anamnese) na afname van materiaal voor kweek direct een systemische behandeling tegen gonorroe.
Wacht bij andere patiënten op de uitslag van de NAAT/PCR:
- bij een positieve test op chlamydia: geef een oraal antibioticum tegen chlamydia;
- bij een positieve test op gonokokken: geef een systemische behandeling tegen gonorroe (indien de NAAT/PCR wel positief was, maar de kweek niet: neem voor start van de behandeling opnieuw een kweek en resistentiebepaling af);
4. Adviseer de ooglidranden schoon te maken met een watje met leidingwater en een beetje babyshampoo.
Controleer altijd na afloop van een kuur. Als klachten en symptomen zijn verdwenen is een controlekweek niet nodig.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
82
Hoe behandel je een HSV conjunctivitis en hoe controleer je het?
1. Sluit een keratitis uit door fluoresceïne kleuring (bij keratitis: zie beleid bij HSV-keratitis) .
2. Behandel een HSV-(blefaro)conjunctivitis met aciclovirzalf 3%, 5 dd 1 cm zalf (in de onderste conjunctivazak aanbrengen, ook zalf inmasseren in eventuele blaasjes op de ooglidranden).
3. Zet de behandeling voort tot drie dagen na het verdwijnen van de afwijkingen.
4. Geef aciclovir niet langer dan twee weken, omdat het toxisch is voor het cornea-epitheel.
5. Instrueer de patiënt contact op te nemen bij alarmsymptomen.
6. Controleer een HSV-(blefaro)conjunctivitis om de drie dagen: informeer naar het ontstaan van alarmsymptomen en beoordeel de cornea na kleuring met fluoresceïne.
7. Verwijs indien ondanks lokale antivirale therapie een keratitis ontstaat.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
83
Wat doe je bij een conjunctivitis door VZV?
Verwijs dezelfde dag bij alarmsymptomen en verwijs binnen een week bij alleen een rood oog .
Start direct met orale antivirale middelen.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
84
Wat is het beleid bij een conjunctivitis door een molluscum contagiosum?
1. Verwijder een molluscum contagiosum op het ooglid.
2. Indien mollusca elders op het lichaam de oorzaak zijn: instrueer dat besmetting van het oog voorkomen kan worden door hygiënische maatregelen die transmissie van het virus via de handen naar het oog voorkomen (handen ontsmetten, niet met handen aan het oog zitten).
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
85
Wat zijn niet-medicamenteuze opties voor allergische conjunctivitis?
- De klachten ontstaan doordat het oog overgevoelig reageert op stoffen die zich in de lucht bevinden en vaak niet te vermijden zijn, zoals bij een pollenovergevoeligheid. Een dergelijke overgevoeligheid duurt meestal enkele jaren, waarna ze geleidelijk uitdooft.
- Bij overgevoeligheid voor dierlijke allergenen is vermijding het primaire advies.
- Koude kompressen kunnen verlichting geven.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
86
Wat is de behandeling voor een allergische conjunctivitis?
Indien bij een IgE-gemedieerde allergie naast oogklachten ook neusklachten voorkomen, behandel dan in eerste instantie de neusklachten.
Geef als er alleen oogklachten zijn oogdruppels met een antihistaminicum of cromonen. Uit onderzoek is onbekend of cromonen minder effectief zijn dan antihistaminica, hoewel dat in praktijk vaak wel wordt ervaren. Wel zijn bij acute klachten oogdruppels met antihistaminica sneller effectief. Verschil in effectiviteit tussen diverse antihistaminica-oogdruppels onderling is niet bekend. Vanwege kostenverschillen en gebruiksgemak wordt geadviseerd:
1. geef azelastine (0,5 mg/ml, 10 ml) 2-4 dd 1 druppel;
2. bij onvoldoende effect: stop de azelastine en probeer ketotifen (0,25 mg/ml, 5 ml) 2 dd 1 druppel, of olopatadine (1 mg/ml, 5 ml) 2 dd 1 druppel;
3. geef eventueel cromoglicinezuur (20 mg/ml, 10 ml) 2-6 dd 1 druppel of nedocromil (20 mg/ml, 5 ml) 2-4 dd 1 druppel.
4. Voeg bij onvoldoende effect hiervan bij heftige klachten gedurende maximaal drie dagen prednisolon-oogdruppels 0,5% 3-4 dd 1 druppel aan het antihistaminicum toe
Bij forse zwelling/heftige jeuk en eczeem van de oogleden is 2 dd hydrocortisoncrème 1% effectief (off label). Gebruik dit maximaal drie dagen en breng de crème dun aan in verband met het risico op verhoging van de oogboldruk en huidatrofie.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
87
Waar moet je op letten wanneer je prednisolon oogdruppels voorschrijft?
- controleer met fluoresceïne voordat prednisolon-oogdruppels worden gestart en na het stoppen na drie dagen of de cornea gaaf is, vanwege het risico van maskeren van andere infecties, zoals HSV-keratitis;
- omdat voorschrijven van een flacon prednisolon oogdruppels het gevaar van langduriger gebruik met zich meebrengt, worden drie verpakkingen voor eenmalig gebruik voorgeschreven;
- gebruik elke dag een nieuwe verpakking vanwege de beperkte houdbaarheid.Eén verpakking is voldoende voor één dag.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
88
Helpen antihistaminica oogdruppels bij een conjunctivitis door een contactallergie?
Lokale cromonen of antihistaminica zijn niet effectief bij een type-4-reactie.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
89
Wat zijn medicamenteuze opties bij een conjunctivitis door een contactallergie?
1. Schrijf bij hevige klachten gedurende maximaal drie dagen prednisolon-oogdruppels 0,5% 3-4 dd 1 druppel voor;
- controleer met fluoresceïne voordat prednisolon-oogdruppels worden gestart en na het stoppen na drie dagen of de cornea gaaf is, vanwege het risico van maskeren van infecties, zoals HSV-keratitis;
- gebruik elke dag een nieuwe verpakking voor eenmalig gebruik. Eén verpakking is voldoende voor één dag.
2. Geef bij forse zwelling en eczeem van de oogleden hydrocortisoncrème 1%, 2 dd dun aanbrengen, gedurende maximaal drie dagen (vanwege het risico op verhoging van de oogboldruk en huidatrofie).
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
90
Wat is het beleid bij een subconjunctivale bloeding en wat voor uitleg geef je?
- Leg uit dat deze bloeding van het bindvlies van het oog onschadelijk is en binnen twee tot drie weken vanzelf verdwijnt.
- Behandeling is niet nodig, tenzij de conjunctiva sterk uitpuilt. In dat geval kunnen indifferente middelen/kunsttranen uitdroging voorkomen.
- Ga, bij patiënten die orale antistollingsmedicatie gebruiken en die een grote subconjunctivale bloeding hebben, na of er aanwijzingen zijn voor te hoog gedoseerde antistolling.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
91
Wat is het beleid bij een episcleritis en wanneer verwijs je iemand met een episcleritis?
- Leg uit dat een diepere bindvlieslaag in het oog ontstoken is. De oorzaak is meestal onduidelijk, maar de ontsteking is onschuldig en geneest normaliter binnen enkele weken spontaan.
- De klachten zijn meestal mild en reageren meestal weinig op medicamenteuze therapie. Een episcleritis verdwijnt niet sneller door medicamenteuze therapie.
- Als er veel klachten zijn, geven indifferente middelen/kunsttranen of koude oogkompressen soms verlichting.
- De kans op een recidief is relatief groot.
- Bij patiënten met bepaalde systeemziekten is een episcleritis daar soms een uiting van.
- Verwijs naar de oogarts als pijn op de voorgrond staat en bij alarmsymptomen om een scleritis uit te sluiten.
- Verwijs naar de oogarts als de episcleritis na drie weken niet spontaan verdwijnt.
- Verwijs bij een recidiverende episcleritis alleen bij aanwijzingen voor systeemziekten naar een klinisch specialist (reumatoloog of internist). Verwijs als de oogheelkundige diagnose nog niet vaststaat eerst naar de oogarts.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
92
Verwijs je een keratitis dendritica altijd door? waarom wel of niet?
Een eerste dendritische keratitis zonder enige aanwijzing van stromale aantasting (blijkend uit wittige of troebele corneadelen of een discoïd corneadefect) kan de huisarts zelf behandelen als hij zich in staat acht om eventuele stromale aantasting goed te beoordelen. Verwijs bij elk recidief onafhankelijk van de tussenliggende periode, omdat de kans groter is dat het stroma aangetast is. Verwijs ook al bij een eerste dendritische keratitis lensdragers omdat zij meer risico op complicaties hebben. Visusvermindering kan duiden op aantasting van andere structuren dan het oppervlakkige cornea-epitheel, zoals corneastroma, uvea of nervus opticus, en is daarom altijd een verwijsindicatie.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
93
Is het bij een keratitis dendritica zo dat wanneer de pijn toeneemt dit een aanwijzing is voor aantasting van de diepere lagen (stroma o.a.)?
Omdat het HSV-virus de sensibiliteit van de cornea vermindert, verraadt een uitbreiding van een dendritische keratitis naar het corneastroma zich niet door toename van pijn.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
94
Wat is de medicamenteuze behandeling van een keratitis dendritica en waar moet je bij de behandeling op letten?
- Behandel een dendritische (HSV) keratitis met aciclovir-oogzalf 3%, 5 dd 1 cm zalf. Breng in de onderste conjunctivaalzak aan, ook de zalf inmasseren in eventuele blaasjes op de ooglidranden.
- Gebruik nooit (lokale) corticosteroïden.
- Controleer na een dag en vervolgens elke twee dagen en beoordeel:
de visus, het cornea-epitheel na fluoresceïnekleuring op de grootte van de aankleurende laesie, het corneastroma met loep en wit opvallend en zijdelings licht op infiltraten (wittige of troebele corneadelen)
- Continueer de behandeling tot een week nadat de met fluoresceïne aankleurende cornea-afwijkingen volledig verdwenen zijn (met een maximale behandelingsduur van veertien dagen). Bij een genezen dendriet is dan bij nauwkeurige inspectie vaak nog een dun, wit lijntje zichtbaar gedurende langere tijd.
- Informeer de patiënt bij de start van de therapie dat zalf met aciclovir vaak na tien dagen wat gaat irriteren, maar toch gebruikt moet worden tot een week nadat de cornea-afwijkingen zijn verdwenen.
- Geef aciclovir niet langer dan twee weken, omdat het toxisch is voor het cornea-epitheel.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
95
Wanneer verwijs je een HSV keratitis naar de oogarts?
- als stromale aantasting niet goed beoordeeld kan worden
- elke HSV-keratitis met visusproblemen of aanwijzingen voor stromale aantasting van de cornea
- een dendritische HSV-keratitis die zich ondanks lokale antivirale therapie uitbreidt of niet duidelijk verbetert na vijf dagen
- een recidiverende HSV-keratitis;
- een HSV-keratitis bij contactlensdragers
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
96
Wat is trichiasis?
Wimpers tegen het oog.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
97
Wanneer verwijs je iemand met een keratoconjunctivitis sicca?
1. Bij hardnekkige klachten van droge ogen kan verwijzing naar de oogarts geïndiceerd zijn voor nadere diagnostiek en behandeling.
2. Verwijs bij vermoeden van een systeemziekte naar de internist.
3. Verwijs naar de oogarts bij een forse entropion, ectropion of trichiase voor eventuele behandeling daarvan.
4. Verwijs naar de oogarts bij grote corneadefecten en indien kleinere cornea-afwijkingen niet verdwijnen na een tot twee weken behandelen met middelen tegen droge ogen.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
98
Wat voor uitleg geef je aan iemand met een blefaroconjunctivitis/blefaritis?
- Leg uit wat de meest waarschijnlijke oorzakelijke factoren zijn en dat de talg producerende meibomkliertjes niet goed functioneren. Dit gaat vaak gepaard met droge ogen: zie Achtergronden.
- Leg uit dat de behandeling primair bestaat uit ooglidhygiëne, bedoeld om verstopte kliertjes te openen en overtollige talg en/of huidschilfers/bacteriën te verwijderen en ontsteking van het ooglid te voorkomen.
- Leg uit dat bij ooglidhygiëne de verwarming van de oogleden belangrijk is. Door verwarming smelten de ingedikte meibomvetten, kunnen zij makkelijker uit de meibomkliertjes worden gemasseerd, verdwijnt de meibomklierobstructie en verbetert de traanfilmkwaliteit. Daardoor verminderen de klachten over droge ogen.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
99
Wat is de niet-medicamenteuze behandeling van een blefaroconjunctivitis/blefaritis?
De basis van behandeling van zowel een blefaritis anterior als een blefaritis posterior bestaat uit ooglidhygiëne.
Ooglidhygiëne bestaat uit drie stappen:
1. Verwarm de ooglidranden. Gebruik hiervoor warme, vochtige kompressen. De kompressen dienen zó warm te zijn dat de huid het net aankan, maar niet verbrandt. Test de temperatuur van de kompressen eerst op de huid van de pols. Zorg dat de kompres overal goed aansluit tegen het ooglid (maar blijf het kompres niet aandrukken, om vervorming van de oogbol te voorkomen) en gebruik na twee minuten nieuw opgewarmde kompressen gedurende twee minuten. Er kunnen eventueel ook andere opwarmhulpmiddelen, zoals warmgemaakte pittenzakjes, warme theezakjes of speciale opwarmbrillen gebruikt worden.
2. Masseer daarna de gehele ooglid-rand in verticale richting met de vingertoppen of een wattenstaafje, zodat de meibomvetten (talg) naar buiten gaan.
3. Poets daarna de ooglidranden in horizontale richting met wattenstokjes die bevochtigd zijn (eventueel met een oplossing van een klein beetje babyshampoo in lauw water) totdat alle huidschilfers zijn verdwenen.
- Pas de ooglidhygiëne tweemaal daags toe. Bij ernstige vormen kan het zinvol zijn dit vaker te doen.
- Benadruk het belang van continuïteit van ooglidhygiëne, omdat na stoppen de klachten vaak weer terugkomen.
- Als de klachten verminderen, vaak na enkele weken, kan men de frequentie van ooglidhygiëne geleidelijk verlagen naar eenmaal per dag tot eenmaal per week.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
100
Wat is de medicamenteuze behandeling van een blefaroconjunctivitis/blefaritis? en wanneer pas je dit toe?
1. Geef bij een stafylokokkenblefaritis anterior en bij blefaritis die door ooglidhygiëne na vier weken niet verbetert fusidinezuur-ooggel 10 mg/g, 2-6 dd 1 druppel en continueer de ooglidhygiëne. Breng de gel op de ooglidranden of in de conjunctivaalzak aan en masseer die vervolgens in de ooglidranden.
2. De klachten van droge ogen verminderen doorgaans door gebruik van indifferente middelen.
3. Gaat de blefaritis samen met verschijnselen van rosacea of seborroïsch eczeem, dan is de behandeling ook gericht op de huidaandoening.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
101
Wat is het beleid bij een patiënt die etsende stoffen in het oog gekregen heeft?
- Bij ernstige etsing verwijzing oogarts
- Bij contact met chemische stoffen, zoals zeep of haarspray, is ernstige beschadiging van het oog minder waarschijnlijk. Adviseer ook dan om het oog thuis eerst minstens tien minuten te spoelen met veel water en daarna op het spreekuur te komen. Bij heftige klachten is oogonderzoek geïndiceerd, waarbij de cornea met fluoresceïne wordt gekleurd. Bij een niet-ernstige etsing en lichte irritatie is oogspoeling met kraanwater en geruststelling doorgaans voldoende.
- Een lokaal antibioticum is niet geïndiceerd. - Overweeg bij irritatie door meer onschuldige middelen een indifferent middel.
- Controleer na één dag. Adviseer de patiënt bij toename van de klachten eerder contact op te nemen.
- Verwijs naar een oogarts bij corneatroebeling of beschadiging, pericorneale roodheid, chemose met blaarvorming en als de klachten na een dag niet verbeteren.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
102
Wat is het beleid bij een cornea erosie?
Leg uit dat het letsel, afhankelijk van de grootte, binnen een tot twee dagen geneest.
Instrueer de patiënt om:
- terug te komen als de klachten verergeren en direct contact op te nemen bij alarmsymptomen;
- wrijven in het oog te vermijden (ook in de eerste periode na herstel) om een recidief te voorkomen.
Geef bij een traumatische cornea-erosie eenmalig antibiotische oogzalf:
- chlooramfenicolzalf 1% (1 cm zalfstreng op de binnenzijde van het onderste ooglid aanbrengen);
- bij contactlensdragers: ofloxacine oogzalf 0,3% (1 cm zalfstreng op de binnenzijde van het onderste ooglid aanbrengen).
- Controleer bij een cornea-erosie als de klachten na twee dagen niet zijn verdwenen.
- Een indifferent gel of druppel kan de klachten verzachten.
- Afdekken van het oog met een oogverband heeft geen effect op genezing. Bij heftige klachten kan een oogverband oogwrijven en knipperen voorkomen en rust geven.
Verwijs een patiënt met een cornea-erosie naar de oogarts op de zelfde dag bij:
- verergering van de klachten;
- alarmsymptomen (anders dan pijn) of tekenen van een infectie;
- onvolledig herstel na twee dagen (drie dagen bij een zeer grote erosie).
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
103
Wat is het beleid bij een corpus alienum en een roestring?
- Verwijder een oppervlakkig corpus alienum onder lokale verdoving (één druppel oxybuprocaïne 0,4%) met een wattenstokje, gutsje of frees om keratitis te voorkomen.
- Verwijder een centraal gelegen roestring met een oogboor, bij voorkeur met een spleetlamp.
- Verwijder alle roestringen bij voorkeur volledig in één behandelsessie met een frees. Bij het achterblijven van roestresten neemt de kans op littekenvorming toe.
- Geef na verwijdering van een corpus alienum uit de cornea of van een roestring eenmalig een lokaal antibioticum:
chlooramfenicol oogzalf 1% (breng 1 cm zalfstreng op de binnenzijde van het onderooglid aan);
bij contactlensdragers: ofloxacine oogzalf 0,3% (breng 1 cm zalfstreng op de binnenzijde van het onderste ooglid aan).
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
104
Wanneer controleer je de patient waarbij je een corpus alienum of roestring uit het oog verwijderd hebt en wanneer verwijs je iemand met een corpus alienum of roestring?
Controleer na verwijderen van een roestring na een dag en na verwijderen van een corpus alienum als de klachten na twee dagen niet verdwenen zijn.
Instrueer de patiënt om:
- terug te komen als de klachten verergeren en direct contact op te nemen bij alarmsymptomen ;
- wrijven in het oog te vermijden.
Verwijs dezelfde dag naar een oogarts:
- bij een corpus alienum dat niet verwijderd kan worden;
- bij een roestring die voor de pupil ligt en het zicht van de patiënt kan beïnvloeden en die niet radicaal verwijderd kan worden;
- bij een omvangrijk corpus alienum op het corneadeel dat voor de pupil ligt en het zicht van de patiënt kan beïnvloeden;
- na verwijderen van een corpus alienum of een roestring bij verergering van de klachten, het ontstaan van alarmsymptomen of een infectie en/of niet genezen na drie dagen.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
105
Wat leg je uit bij iemand met Keratoconjunctivitis photoelectrica en wat kun je doen?
- Leg uit dat de klachten ontstaan door beschadiging van de oppervlakkige epitheellaag van het hoornvlies door overmatige blootstelling aan ultraviolette straling (‘lasogen’/sneeuwblindheid) en dat de aandoening vaak binnen een dag (soms enkele dagen) spontaan geneest.
- Dien bij heftige pijnklachten een druppel oxybuprocaïne 0,4% toe en geef het restant van een verpakking voor eenmalig gebruik aan de patiënt mee, met de instructie bij heftige pijn een druppel te gebruiken en het gebruik uiterlijk twaalf uur nadien te beëindigen en niet in het verdoofde oog te wrijven.
- Overweeg tevens orale pijnstilling met paracetamol
- Controleer na een dag als er geen verbetering is en na twee dagen als de klachten niet (nagenoeg) zijn verdwenen.
NHG standaard Rood oog en oogtrauma
