Schouderklachten

Question 1

Welk percentage van alle patiënten die in verband met schouderklachten de huisarts bezoeken geven aan na 6 weken, 6 maanden en na een jaar hersteld te zijn?

Answer 1

Van alle patiënten die in verband met schouderklachten de huisarts bezoeken, geeft na 6 weken ongeveer 30% aan hersteld te zijn, oplopend tot 50% na 6 maanden en 60% na een jaar. Van de patiënten die na een jaar nog aanhoudende klachten rapporteren, heeft 40% in de voorafgaande 6 maanden opnieuw de huisarts voor deze klacht bezocht.

NHG standaard schouderklachten

Question 2

Wanneer is de prognose van schouderklachten ongunstiger?

Answer 2

De prognose van schouderklachten is ongunstiger wanneer de klachten bij het eerste consult al langdurig bestaan of zeer pijnlijk zijn, en wanneer de klachten geleidelijk ontstaan zijn.
Bijkomende nekklachten, werkgerelateerde factoren (fysieke belasting van de schouder met herhaalde bewegingen en werken boven schouderhoogte) en psychosociale factoren (met name depressieve klachten, piekeren over het pijnprobleem, een passieve copingstijl, somatiseren en negatieve verwachtingen) kunnen een ongunstige invloed hebben op het beloop van de klachten.

NHG standaard schouderklachten

Question 3

Wat is globaal gezien de pathofysiologie van schouderklachten?

Answer 3

Er bestaat nog onduidelijkheid omtrent de factoren die betrokken zijn bij het ontstaan van schouderklachten. Aangenomen wordt dat acute of langdurige overbelasting van ‘weke delen’ in dit gebied aanleiding geeft tot lokale weefselbeschadiging en aseptische ontsteking met zwelling en pijn. De klachten kunnen al dan niet het gevolg zijn van een trauma.

NHG standaard schouderklachten

Question 4

Wat zijn de mogelijke oorzaken van schouderklachten? (DD)

Answer 4

• afwijkingen zoals aseptische ontstekingen van structuren in de subacromiale ruimte: subacromiaal impingementsyndroom (inklemmingssyndroom), subacromiale bursitis, tendinose, tendinitis of ruptuur (partieel of volledig) van de rotatorcuff of van de bicepspees;
• afwijkingen zoals aseptische ontstekingen van het glenohumerale gewricht: frozen shoulder of capsulitis adhaesiva, traumatische artritis, artrose;
• glenohumerale instabiliteit;
• afwijkingen zoals aseptische ontstekingen van het acromioclaviculaire of sternoclaviculaire gewricht;
• functiestoornissen van de cervicale wervelkolom en de cervicothoracale overgang.
• refered pain vanuit long, hart

NHG standaard schouderklachten

Question 5

Wat is de meest voorkomende oorzaak van schouderklachten?

Answer 5

Een afwijking in de subacromiale ruimte is veruit de meest voorkomende oorzaak van schouderklachten (80%).

De meest frequente schouderaandoeningen in de leeftijd tot 35 jaar zijn traumatische beschadigingen van de rotatorcuff en luxaties of subluxaties van het glenohumerale of acromioclaviculaire gewricht. In de leeftijd van 35 tot 75 jaar komen vooral niet-traumatische rotatorcuffbeschadigingen en aseptische ontstekingen van subacromiale structuren voor. De kans op niet-traumatische partiële of totale rupturen neemt sterk toe met de leeftijd.

NHG standaard schouderklachten

Question 6

In welke leeftijdscategorie komt frozen shoulder het meest voor en in welke artrose?

Answer 6

Frozen shoulder komt het meest frequent voor in de leeftijdscategorie van 40 tot 60 jaar, terwijl artrose een beeld is dat vooral gezien wordt bij patiënten boven de 60 jaar.

NHG standaard schouderklachten

Question 7

In welke 3 categorieën kun je schouderklachten indelen?

Answer 7

1. subacromiaal pijnsyndroom
2. glenohumorale gewrichtsklachten
3. overage schouderklachten

NHG standaard schouderklachten

Question 8

Welke structuren bevinden zich in de subacromiale ruimte?

Answer 8

In de subacromiale ruimte bevinden zich de bursa subacromialis, de pees van de m. supraspinatus (die samen met drie andere spieren de zogeheten rotatorenmanchet oftewel rotatorcuff vormt die de kop van de humerus omvat), en de lange pees van de m. biceps.

NHG standaard schouderklachten noot 6

Question 9

Bij hoeveel procent van de mensen >60 jaar kunnen partiële of volledige rupturen van de rotator cuff worden gevonden?

Answer 9

Bij circa 20% van de mensen ouder dan 60 jaar kunnen partiële of volledige rupturen worden gevonden, die lang niet altijd gepaard gaan met klachten.

NHG standaard schouderklachten noot 6

Question 10

Wanneer wordt er gesproken over secundaire impingement?

Answer 10

Secundaire impingement is een vorm van inklemming van de spieren van de rotatorcuff die – naar wordt verondersteld – het gevolg is van instabiliteit van het glenohumerale gewricht. Subacromiale impingement leidt in de regel niet tot beperkingen van de passieve beweeglijkheid, maar wordt dikwijls geassocieerd met pijn in (een deel van) het actieve abductietraject. Pijn tijdens het uitvoeren van taken boven schouderhoogte (werk of sport) is een indicator voor subacromiale impingement, evenals klachten in het traject tussen 60° en 120° abductie/elevatie.

NHG standaard schouderklachten (oud) noot 6

Question 11

Bij welke patiënten komt een frozen shoulder vaker voor?

Answer 11

Bij circa 16% van de mensen met schouderklachten die de huisarts consulteren, worden de klachten gekenmerkt door een beperking van de passieve beweeglijkheid. Het beeld komt frequenter voor bij mensen met diabetes mellitus en na een periode van langdurige immobilisatie. Frozen shoulder wordt gekenmerkt door een progressieve beperking van zowel de actieve als passieve glenohumerale bewegingen.

NHG standaard schouderklachten (oud) noot 6

Question 12

In welke 3 fasen kan men frozen shoulder indelen?

Answer 12

Er kan onderscheid gemaakt worden tussen 3 fasen:

1. een vroege fase (duur 2 tot 9 maanden) waarin de pijn op de voorgrond staat,
2. een intermediaire fase gekenmerkt door stijfheid en minder pijn (duur 4 tot 12 maanden) en
3. een late herstelfase waarin de beweeglijkheid geleidelijk herstelt (duur 5-24 maanden)

NHG standaard schouderklachten noot 6

Question 13

Bij wie doet glenohumerale instabiliteit zich met name voor?

Answer 13

Instabiliteit is een fenomeen dat zich met name voordoet bij overheadsporters of bij het veelvuldig uitvoeren van taken boven schouderhoogte. Bij instabiliteit van het glenohumerale gewricht, die vaak in combinatie voorkomt met een beschadiging van het labrum (de kraakbeenrand van het glenoïd), kunnen recidiverende klachten ontstaan door luxaties of subluxaties.

NHG standaard schouderklachten (oud) noot 6

Question 14

Bij wie komen afwijkingen van het acromioclaviculaire gewricht meestal voor en wat is de oorzaak?

Answer 14

Afwijkingen van het acromioclaviculaire gewricht behoren tot de minder frequente oorzaken van schouderklachten. Ze komen meestal voor in de leeftijd tussen 20 en 50 jaar en zijn veelal het gevolg van een trauma of artrose. De klachten worden gekenmerkt door pijnklachten ter hoogte van het gewricht en soms zwelling.

NHG standaard schouderklachten (oud) noot 6

Question 15

Wanneer er beperking van vnl exorotatie is, welke structuur is dan aangedaan?

Answer 15

Verondersteld wordt dat een beperking van in hoofdzaak de exorotatie samenhangt met een aseptische ontsteking van het glenohumerale gewrichtskapsel of een degeneratieve afwijking van het glenohumerale gewricht.

NHG standaard schouderklachten (oud)

Question 16

Wanneer er beperking van vnl abductie is, welke structuur is dan aangedaan?

Answer 16

Een beperking van in hoofdzaak de abductie zou kunnen samenhangen met een aseptische ontsteking of degeneratieve afwijking van een structuur in de subacromiale ruimte.

NHG standaard schouderklachten (oud)

Question 17

Wat wordt bedoeld met schouderklachten zónder passieve bewegingsbeperkingen en mét een pijnlijk traject in de abductie en wat geeft dit aan?

Answer 17

Hierbij ervaart de patiënt pijn tijdens een deel van of aan het eind van de actieve en/of passieve abductie, zonder beperking van de passieve bewegingsuitslag. Verondersteld wordt dat hierbij een of meerdere structuren in de subacromiale ruimte zijn aangedaan.

NHG standaard schouderklachten (oud)

Question 18

Wat wordt bedoeld met overige schouderklachten zónder passieve bewegingsbeperkingen en zónder pijn in het abductietraject en wat geeft dit aan?

Answer 18

Hiertoe behoren alle overige schouderklachten waarbij de patiënt geen beperkingen ervaart, maar wel pijn of een gevoel van instabiliteit in het eerder omschreven schoudergebied. Deze schouderklachten kunnen worden toegeschreven aan:

• instabiliteit van het glenohumerale gewricht;
• aandoeningen van het acromio- of sternoclaviculaire gewricht;
• functiestoornissen van de cervicale wervelkolom of cervicothoracale overgang.

NHG standaard schouderklachten (oud)

Question 19

Waardoor kunnen schouderklachten nog meer veroorzaakt worden? (niet schouder origine)

Answer 19

In zeldzame gevallen kunnen schouderklachten ook veroorzaakt worden door maligne aandoeningen, diafragmaprikkeling, systemische ziekten, (centraal) neurologische aandoeningen en uitstralende pijnen vanuit de cervicale wervelkolom of vanuit interne organen.

NHG standaard schouderklachten

Question 20

Waar vraag je na om de ernst van de pijn en de te ervaren hinder te ontdekken?

Answer 20

• verstoring van de nachtrust,
• liggen op de aangedane kant niet mogelijk,
• beperkingen in het dagelijks functioneren,
• ziekteverzuim (gunstigere prognose bij weinig pijnklachten).

NHG standaard schouderklachten

Question 21

Welke bewegingsonderzoeken doe je?

Answer 21

• actieve abductie
• passieve abductie
• passieve exorotatie
• let op de scapula
• palperen van het AC-gewricht

Bij nekpijn in rust of pijn bij bewegen van de nek wordt het bewegingsonderzoek uitgebreid met actief bewegingsonderzoek van de cervicale wervelkolom: anteflexie, retroflexie, rotaties en lateroflexie naar links en rechts om te bepalen of er sprake is van pijn, bewegingsbeperking of uitstraling van pijn naar de arm.

NHG standaard schouderklachten

Question 22

Welke aanvullend onderzoek kun je overwegen en wat verwacht je te zien?

Answer 22

In de beginfase van een eerste episode van geïsoleerde niet-traumatische schouderklachten zijn laboratoriumonderzoek en beeldvormend onderzoek (röntgenfoto, echografie) niet zinvol. Afwijkingen bij beeldvormende diagnostiek komen ook voor bij mensen zonder schouderklachten, met name op oudere leeftijd. Overweeg aanvullend onderzoek bij een afwijkend beloop en wanneer na de gebruikelijke behandelstappen geen verandering optreedt. Röntgenonderzoek is geschikt voor het aantonen van subacromiale calcificaties of artrose. Echografie (en MRI) is geschikt voor het detecteren van partiële of volledige rupturen van de rotatorcuff.

NHG standaard schouderklachten (oud)

Question 23

Wat is de eerste stap in de behandeling?

Answer 23

De eerste stap bestaat uit het geven van voorlichting en adviezen en het zo nodig voorschrijven van analgetica bij ernstige pijnklachten. Informeer bij werkverzuim naar de contacten en afspraken met de bedrijfsarts.

NHG standaard schouderklachten

Question 24

Wat is de tweede stap in de behandeling?

Answer 24

Overweeg, indien de klachten na één of twee weken analgeticagebruik onvoldoende verminderen, als tweede stap:

• verlenging van de behandeling met analgetica;
• lokale injectie met een corticosteroïd;
• verwijzing voor oefentherapie of manuele therapie.

NHG standaard schouderklachten

Question 25

Wanneer kies je voor lokale injectie met een corticosteroïd?

Answer 25

Bij ernstige pijnklachten richt het beleid zich primair op het verminderen van de pijn en gaat de voorkeur uit naar behandeling met analgetica of een lokale injectie met een corticosteroïd.

NHG standaard schouderklachten

Question 26

Wanneer kies je voor oefentherapie of manuele therapie?

Answer 26

Bij minder ernstige pijn en (dreigend) disfunctioneren richt het beleid zich op het beperken of voorkómen van disfunctioneren en gaat de voorkeur uit naar oefentherapie, of manuele therapie wanneer de schouderklachten optreden in combinatie met een functiestoornis van de cervicale wervelkolom of de cervicothoracale overgang.

NHG standaard schouderklachten

Question 27

Wanneer je de patiënt voorlichting geeft over de schouderklachten kun je vaak aangeven in welke structuur het probleem zit. Waar/niet waar?

Answer 27

Leg uit dat de schouderklachten worden veroorzaakt door irritatie of een ontsteking van één van de structuren van de schouder en dat een exacte plaats niet met zekerheid is aan te wijzen.

NHG standaard schouderklachten

Question 28

Hoelang duurt het herstelproces bij schouderklachten ongeveer?

Answer 28

Benadruk dat het beloop moeilijk te voorspellen is, maar dat het herstelproces enkele weken tot vaak maanden of een jaar kan duren.

NHG standaard schouderklachten

Question 29

Wat voor adviezen geeft je mbt mobiliseren?

Answer 29

Adviseer om vanaf het allereerste moment zelf actief te blijven, deels om de mobiliteit te bewaren en deels om de conditie van de schoudermusculatuur op peil te houden.

Raad de patiënt aan om de volgende adviezen voor een stapsgewijze aanpak in acht te nemen:

• pas bij acute ernstige pijn de dagelijkse activiteiten voor een korte tijd aan;
• strikte rust wordt ontraden tenzij minimale bewegingen ernstige pijn veroorzaken;
• breid daarna de activiteiten (huishouden, werk, hobby) geleidelijk en stapsgewijs uit en wacht niet tot de pijn geheel verdwenen is.

Andere mogelijke maatregelen zijn het toepassen van ijs, smeersels of warmte, en het uitvoeren van speciale oefeningen (slingeren, bungelen). Deze interventies zijn echter onvoldoende onderzocht om een gefundeerde uitspraak te kunnen doen over positieve of negatieve effecten.

NHG standaard schouderklachten

Question 30

Pijnstilling, corticosteroïdinjecties of therapie hebben invloed op het natuurlijke beloop bij schouderklachten. Waar/niet waar?

Answer 30

Geef informatie over de verschillende mogelijkheden om de pijn, de bewegingsbeperkingen en het herstel te beïnvloeden, te weten zelf actief blijven, analgetica, lokale injecties en oefentherapie. Leg uit dat van geen van deze behandelingen vaststaat dat ze op de lange duur het natuurlijke beloop in belangrijke mate beïnvloeden.

NHG standaard schouderklachten

Question 31

Welke analgetica wordt geadviseerd bij schouderklachten?

Answer 31

Adviseer desgewenst voor een periode van twee weken paracetamol. Paracetamol is het middel van eerste keuze omdat het een breed veiligheidsprofiel heeft. Geef als tweede keus, of bij onvoldoende resultaat, ibuprofen, diclofenac of naproxen.
Bij enige verbetering kan de behandeling met analgetica zo nodig met één tot twee weken worden verlengd.

NHG standaard schouderklachten

Question 32

Wat kun je verwachten wanneer je een lokale corticosteroïdinjectie in de schouder geeft?

Answer 32

Indien de (ernstige) schouderpijn ondanks adviezen en één tot twee weken analgeticagebruik onvoldoende is verminderd, kan de huisarts een lokale injectie met een corticosteroïd geven. De (pijn)klachten kunnen hierdoor (sneller) verminderen gedurende een periode van enkele weken tot maanden. Houd rekening met de mogelijkheid dat de pijn eerder verdwijnt dan de bewegingsbeperking.

NHG standaard schouderklachten

Question 33

Wat is de techniek voor een subacromiale corticosteroïdinjectie?

Answer 33

Gebruik 1 ml triamcinolonacetonide 40 mg/ml, eventueel in combinatie met 1-10 ml lidocaïne 10 mg/ml.

Gebruik een naald van minimaal 5 cm en breng deze in circa 2 cm onder het midden van de laterale rand van het acromion; voer op tot ruim onder het acromion.

NHG standaard schouderklachten

Question 34

Wat is de techniek voor een glenohumorale corticosteroïdinjectie?

Answer 34

Gebruik 1 ml triamcinolonacetonide 40 mg/ml, eventueel in combinatie met 1-10 ml lidocaïne 10 mg/ml.

Gebruik een naald van minimaal 5 cm en breng deze in circa 2 cm mediaal van de dorsolaterale hoek van het acromion en vervolgens 2 cm caudaal van de spina scapula (soft spot); voer op in de richting van de processus coracoideus tot de humeruskop.

NHG standaard schouderklachten

Question 35

Wat zijn de meest voorkomende bijwerkingen van een corticosteroïdinjectie?

Answer 35

Informeer de patiënt over de kans op bijwerkingen, waarvan de meest voorkomende zijn: enkele dagen meer pijn, opvliegers en soms vaginaal bloedverlies.
Bij personen met diabetes mellitus kan de bloedsuikerspiegel 3 tot 10 dagen na de injectie verhoogd zijn.

NHG standaard schouderklachten

Question 36

Wanneer mag een corticosteroïdinjectie weer herhaald worden?

Answer 36

De injectie kan desgewenst na twee tot vier weken worden herhaald. Heroverweeg bij onvoldoende verbetering de diagnose en de juiste plaatsing van de injectie. Indien er na twee juist geplaatste injecties met een tussenpoos van twee tot vier weken geen verbetering is opgetreden, is verdere behandeling niet zinvol. Het is niet te verwachten dat meer dan drie injecties bij een nieuwe episode van schouderklachten effectief zijn.

NHG standaard schouderklachten

Question 37

Wanneer moet een patiënt weer voor controle komen?

Answer 37

Het onderstaande controleschema is in hoofdzaak gebaseerd op algemene huisartsgeneeskundige principes. Dit betekent dat de huisarts bij het bepalen van het interval en de frequentie van de controles rekening houdt met de ernst van de klachten, de inschatting van de prognose en het te verwachten effect van behandeling.

Instrueer de patiënt terug te komen in de volgende gevallen:

• als ernstige pijn niet afneemt;
• bij koorts na een injectie;
• als de klachten na twee weken niet zijn verminderd;
• als er na zes weken geen herstel is van het dagelijks functioneren.

NHG standaard schouderklachten

Question 38

Wat is de klinische presentatie van een subacromiaal pijnsyndroom?

Answer 38

Pijn, meestal unilateraal, gelokaliseerd rond het acromion en/of de bovenarm die verergert tijdens het heffen van de arm (pijn en/of bewegingsbeperking van het abductietraject).

NHG standaard schouderklachten

Question 39

Welke ziektebeelden vallen onder een subacromiaal pijnsyndroom?

Answer 39

SAPS omvat subacromiale bursitis, (calcificerende) tendinopathie, (partiële dikte, volledige dikte of complete) ruptuur van een of meerdere pezen van de rotator cuff of ruptuur van de lange kop van de bicepspees.

NHG standaard schouderklachten

Question 40

Wat is de klinische presentatie van glenohumerale gewrichtsklachten?

Answer 40

Pijn en bewegingsbeperking van zowel de abductie als exorotatie. Meest voorkomend zijn: frozen shoulder en artrose.

NHG standaard schouderklachten

Question 41

Wanneer vraag je een echo van de schouder aan?

Answer 41

• Echografie wordt niet aanbevolen in de eerste 3 maanden van een eerste episode van niet-traumatische schouderklachten.
• Overweeg echografie bij SAPS-klachten die na 3 maanden nog persisteren ondanks adequate conservatieve behandeling (analgetica, oefentherapie, injectie). Vraag echografie aan om meer duidelijkheid te krijgen over de diagnose/oorzaak, met name om vast te stellen of er een ruptuur of calcificaties te zien zijn.
• Overweeg bij een trauma in de anamnese echografie eerder in te zetten.
• De kwaliteit van het onderzoek is afhankelijk van de ervaring van de echografist. In de dagelijkse praktijk is er veel variatie in ervaring met echografie. Laat echografie bij voorkeur verrichten door een ervaren schouderechografist.

NHG standaard schouderklachten

Question 42

Waar moet je rekening mee houden wanneer je een echo aanvraagd van de schouder?

Answer 42

• afwijkingen op echografie ook voorkomen bij mensen zonder schouderklachten, met name op oudere leeftijd
• de meerderheid van de patiënten < 40 jaar geen echografisch aantoonbare afwijking heeft
• bij patiënten > 65 jaar de uitslag van de echografie meestal geen consequenties heeft voor de behandeling.

NHG standaard schouderklachten

Question 43

Wanneer laat je een rontgenfoto maken van de schouder?

Answer 43

Overweeg een röntgenfoto bij > 3 maanden persisterende glenohumerale schouderklachten en twijfel over de diagnose.

NHG standaard schouderklachten

Question 44

Waar plaats je de corticosteroid injectie in de schouder?

Answer 44

Het type schouderklacht bepaalt de plaats van de injectie. Geef bij SAPS een injectie in de subacromiale ruimte en bij glenohumerale gewrichtsklachten een injectie intra-articulair glenohumeraal.

NHG standaard schouderklachten

Question 45

Is het gebruik van antistolling een contra-indicatie voor het geven van een injectie in de schouder?

Answer 45

Het gebruik van antistolling is geen contra-indicatie voor een corticosteroïd­injectie in de subacromiale ruimte of in het glenohumerale gewricht, mits een recente INR in of onder het therapeutische gebied is; daar bevinden zich geen grote bloedvaten.

NHG standaard schouderklachten

Question 46

Wanneer kan shockwave therapie gegeven worden?

Answer 46

Overweeg shockwavetherapie (door de fysiotherapeut) bij patiënten met schouderklachten die berusten op calcificerende tendinopathie die onvoldoende reageren op analgetica, oefentherapie en/of een corticosteroïdinjectie.

Shockwavetherapie is niet geïndiceerd bij patiënten met schouderklachten zonder calcificaties.

NHG standaard schouderklachten

Question 47

Wanneer stuur je een patiënt door naar de tweede lijn?

Answer 47

Overleg met de patiënt de mogelijkheid van verwijzing naar de orthopeed bij:

• patiënten met een volledige dikte of complete ruptuur. Wees terughoudend met verwijzen van oudere patiënten (arbitrair > 65 jaar), omdat deze patiënten meestal niet meer geopereerd worden (omdat de pees te degeneratief is)
• patiënten arbitrair < 50 jaar met een partiële dikte ruptuur die vanwege werk of sport (op hoog niveau) sterk afhankelijk zijn van een goede schouderfunctie.

Overleg met de patiënt de mogelijkheid van verwijzing naar de 2e lijn (radiologie of orthopedie, afhankelijk van lokale afspraken) bij patiënten met een calcificerende tendinopathie die onvoldoende reageert op oefentherapie, injectie (en eventueel eerstelijns shockwavetherapie). In de 2e lijn kan hoogenergetische shockwavetherapie of barbotage worden toegepast.

NHG standaard schouderklachten

Question 48

Wanneer adviseer je iemand met schouderklachten contact op te nemen met de bedrijfsarts?

Answer 48

Adviseer de patiënt contact op te nemen met de bedrijfsarts of neem zelf contact op (indien de patiënt daar toestemming voor geeft) indien:

• er langdurige uitval is of wordt verwacht
• er belemmeringen zijn voor de uitvoering van het werk vanwege de klachten
• de klachten (mede) zijn ontstaan of in stand worden gehouden door het werk.

NHG standaard schouderklachten

Question 49

Wat is de behandeling bij aandoeningen van het AC-gewricht?

Answer 49

Wacht bij geïsoleerde klachten van het acromioclaviculaire gewricht het natuurlijk beloop af, zo nodig aangevuld met analgetica.
Overweeg een lokale corticosteroïdinjectie als de klachten ondanks rust en analgetica aanhouden.

NHG standaard schouderklachten

Question 50

Wat is de uitvoering van een injectie in het AC-gewricht?

Answer 50

Neem voor een injectie in het acromioclaviculaire gewricht 1 ml triamcinolonacetonide 10 mg/ml, eventueel in combinatie met 1 ml lidocaïne 10 mg/ml. Gebruik een naald van 20 tot 25 mm en breng deze in de gewrichtsspleet in (circa 2,5 cm mediaal van het laterale uiteinde van het acromion); injecteer in craniocaudale richting.

NHG standaard schouderklachten