Acute diarree

Question 1

Wat is de definitie van acute diarree?

Answer 1

Acute diarree is een plotseling optredende afwijking van het gebruikelijke defecatiepatroon die korter dan veertien dagen bestaat; de frequentie en de hoeveelheid van de ontlasting zijn toegenomen en de ontlasting bevat meer water dan gewoonlijk.

NHG standaard acute diarree

Question 2

Wat is de definitie van acutie infectieuze gastro-enteritis en waardoor wordt het veroorzaakt?

Answer 2

Acute infectieuze gastro-enteritis is een ziektebeeld als gevolg van een ontsteking van het maagdarmkanaal, waarbij vrijwel altijd diarree optreedt. De ontsteking wordt veroorzaakt door een micro-organisme (bacterie, virus, parasiet) of een microbieel toxine.

NHG standaard acute diarree

Question 3

Waardoor wordt reizigersdiarree het vaakst door veroorzaakt?

Answer 3

Reizigersdiarree is een infectie van het maagdarmkanaal die ontstaat tijdens of direct na een reis. De infectie wordt veroorzaakt door een bacterie (meerderheid), virus of parasiet (minderheid). Vaak leidt de ontsteking tot diarree, misselijkheid, braken, (krampende) buikpijn en soms koorts.

NHG standaard acute diarree

Question 4

Wat zijn de pathofysiologische mechanismen voor het ontstaan van diarree?

Answer 4

1. actieve secretie van water en elektrolyten en/of ontstekingsvocht door de darmmucosa (zoals bij gastro-enteritis);
2. een snelle darmpassage (onder andere bij overmatig gebruik van contactlaxantia);
3. aanwezigheid van osmotisch werkzame stoffen (zoals suikers);
4. verminderd resorberend oppervlak (virale infecties).

NHG standaard acute diarree

Question 5

Welke mensen hebben een verhoogd risico op dehydratie bij diarree?

Answer 5

Er bestaat een verhoogd risico op dehydratie bij kinderen onder de 2 jaar, vooral bij kinderen onder de 3 maanden, en bij ouderen (> 70 jaar). Bij ouderen heeft dehydratie eerder cardio- of renovasculaire consequenties, vooral bij patiënten met hartfalen en/of nierinsufficiëntie.

NHG standaard acute diarree

Question 6

Welke symptomen kunnen wijzen op een ernstiger beloop van de ziekte?

Answer 6

Koorts, bloed in de ontlasting, zeer frequente waterdunne diarree en buikkrampen kunnen wijzen op de aanwezigheid van een pathogeen micro-organisme, met een ernstiger beloop van de ziekte (onder meer door beschadiging van het darmslijmvlies ten gevolge van een invasieve infectie).

NHG standaard acute diarree

Question 7

Bij hoeveel procent van de mensen met acute diarree wordt een pathogeen micro-organisme aangetroffen?

Answer 7

In Nederlands bevolkingsonderzoek wordt bij een derde van de patiënten met acute diarree een pathogeen micro-organisme in de ontlasting gevonden. Bij een ziekteduur van een week of korter worden in het algemeen vooral virale en bacteriële verwekkers gevonden, terwijl bij een langere ziekteduur vaker parasitaire verwekkers worden gezien.

NHG standaard acute diarree

Question 8

Wat zijn de meeste voorkomende virale verwekkers van acute diarree?

Answer 8

De meestvoorkomende virale verwekkers van acute diarree zijn norovirussen, het rotavirus en bepaalde typen adenovirussen.

Norovirussen zijn bij volwassenen de belangrijkste virale verwekkers; zij kunnen leiden tot uitbraken van virale gastro-enteritis.

Het rotavirus komt vooral voor bij jonge kinderen en ouderen met acute diarree, en gaat dikwijls gepaard met frequent braken gedurende de eerste dagen. De diarree kan relatief lang aanhouden doordat de resorptie is afgenomen als gevolg van beschadiging van de darmwand. Er is een vaccin beschikbaar tegen het rotavirus. De Gezondheidsraad is anno 2014 nog in beraad of het vaccin tegen rotavirus zal worden opgenomen in het Rijksvaccinatieprogramma.

Sommige typen adenovirussen kunnen, vooral bij kinderen, een acute gastro-enteritis veroorzaken die qua verschijnselen vergelijkbaar is met die van een rotavirusinfectie.

NHG standaard acute diarree

Question 9

Wat is de meest voorkomende bacteriële verwekkers van acute diarree en welke zijn minder frequent?

Answer 9

De meest voorkomende bacteriële verwekkers van acute diarree zijn Campylobacter .soorten (met name C. jejuni); minder frequent voorkomende verwekkers zijn Salmonella -typen, Shigella - en Yersinia -stammen.6) Daarnaast zijn er verschillende Escherichia coli -bacteriën die diarree kunnen veroorzaken, zoals de enterotoxische E. coli (ETEC) en de enteroaggregatieve E. coli (EAEC). EHEC (enterohemorragische colibacterie) STEC (shigatoxineproducerende E. coli), clostridium difficile.

NHG standaard acute diarree

Question 10

Wat zijn de meest voorkomende verwekkers van reizigersdiarree en wanneer ontstaat de diarree?

Answer 10

Enterotoxische E. coli (ETEC) en de enteroaggregatieve E. coli (EAEC). ETEC en EAEC zijn de meest voorkomende verwekkers van reizigersdiarree. De symptomen van deze infecties beginnen een dag of langer na inname van besmet voedsel of drinken.

NHG standaard acute diarree

Question 11

In hoeveel procent van de gevallen geeft EHEC hemorragische colitis?

Answer 11

Besmetting met EHEC geeft diarree en gaat in ongeveer de helft van de gevallen gepaard met een hemorragische colitis. Dat kan in een minderheid van de patiënten (minder dan 10%) leiden tot een levensbedreigende aandoening zoals het hemolytisch-uremisch syndroom (HUS), waarbij hemolytische anemie, trombocytopenie en acute nierinsufficiëntie optreden.
Het HUS kan zich 14 dagen na de gastro-enteritis nog ontwikkelen, vooral bij kinderen onder de 5 jaar en ouderen vanaf 60 jaar.

NHG standaard acute diarree en noot 9

Question 12

Wat zijn risicofactoren voor diarree obv clostridium?

Answer 12

Tot de zeldzamere oorzaken van diarree behoort de toxineproducerende bacterie Clostridium difficile . Kolonisatie met deze bacterie komt vooral voor in ziekenhuizen, maar ook wel daarbuiten. Risicofactoren voor kolonisatie zijn hoge leeftijd, ernstige ziekte en maagzuurremming. Een behandeling met antibiotica kan tot drie maanden na de behandeling klachten uitlokken.

NHG standaard acute diarree

Question 13

Waardoor wordt voedselvergiftiging veroorzaakt en hoe is het klachtenpatroon?

Answer 13

Bij voedselvergiftiging zijn het de toxinen van bacteriën als Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens en Bacillus cereus die een vorm van acute gastro-enteritis veroorzaken. De klachten (vooral misselijkheid en braken maar ook hoofdpijn en buikkrampen met diarree) beginnen binnen enkele uren na het eten van besmet voedsel en zijn over het algemeen binnen 24 uur voorbij. Bronnen van deze verwekkers zijn schaaldieren, kip, rundvlees, melk en salades.

NHG standaard acute diarree en noot 10

Question 14

Wanneer kun je protozoa als oorzaak van de diarree overwegen?

Answer 14

Protozoa zijn als oorzaak te overwegen naarmate de diarree langer duurt (> 10 dagen).

NHG standaard acute diarree

Question 15

Wat zijn de protozoa die diarree kunnen veroorzaken?

Answer 15

Diarree door protozoa wordt in de huisartsenpraktijk relatief vaak gevonden, vooral bij patiënten met diarree die mediaan grofweg 13 dagen duurt. Potentieel pathogene protozoa zijn Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium, Microsporidium, Dientamoeba fragilis, Blastocystis hominis en Isospora belli. De pathogeniciteit van Dientamoeba fragilis en Blastocystis hominis staat ter discussie.

NHG standaard acute diarree noot 11

Question 16

Diarree door welke protozoa komt het vaakst voor in NL?

Answer 16

Giardia lamblia (giardiasis) komt in Nederland het vaakst voor, vooral bij kinderen en hun ouders/verzorgers. De infectie wordt opgelopen via feco-orale besmetting, direct of indirect. Transmissie vindt plaats via het drinken van of zwemmen in met Giardia-cysten besmet water, het eten van besmet voedsel of direct van mens op mens.

NHG standaard acute diarree

Question 17

Wat is de belangrijkste risicofactor voor het oplopen van een infectie met Entamoeba histolytica?

Answer 17

De belangrijkste risicofactor voor het oplopen van een infectie met Entamoeba histolytica is verblijf in de (sub)tropen of het Middellandse Zeegebied.

NHG standaard acute diarree

Question 18

Wormen kunnen ook acute diarree veroorzaken. Waar/niet waar?

Answer 18

Wormen geven vrijwel nooit aanleiding tot acute diarree.

NHG standaard acute diarree

Question 19

Wat zijn niet-infectieuze oorzaken van acute diarree?

Answer 19

Andere oorzaken van acute diarree kunnen zijn: geneesmiddelen waarmee kortgeleden begonnen is (bijwerking, intoxicatie of misbruik) of aandoeningen als acute appendicitis, diverticulitis/colitis, prikkelbaredarmsyndroom, obstipatie met paradoxale diarree als gevolg, luchtweginfecties bij kinderen, lactose-intolerantie (primair of secundair) en overmatig gebruik van suikers of kunstmatige zoetstoffen (bijvoorbeeld appelsap of light-producten).

NHG standaard acute diarree

Question 20

Wanneer kun je het af met telefonische voorlichting bij ptn met acute diarree?

Answer 20

Als er geen sprake is van algemene ziekteverschijnselen (koorts, bloed bij de ontlasting, aanhoudende buikpijn) en er geen aanwijzingen zijn voor dehydratie, dan kan worden volstaan met telefonische voorlichting en advies. Hierbij wordt rekening gehouden met de leeftijd, comorbiditeit en het geneesmiddelengebruik van de patiënt.

NHG standaard acute diarree

Question 21

Wanneer moet je de pt met acute diarree dezelfde dag nog beoordelen?

Answer 21

1. meer dan zesmaal per dag waterdunne diarree gedurende drie dagen of langer (bij patiënten jonger dan 2 jaar of ouder dan 70 jaar: één dag of langer);
2. diarree en koorts gedurende drie dagen of langer (bij patiënten jonger dan 2 jaar of ouder dan 70 jaar: één dag of langer);
3. waterdunne, frequente diarree met aanhoudend braken én een minimale vochtopname, opvallende dorst.
4. Patiënten met klachten die mogelijk kunnen wijzen op een andere (ernstige) oorzaak van de diarree, zoals aanhoudende buikpijn (wat kan passen bij appendicitis of diverticulitis).

NHG standaard acute diarree

Question 22

Wanneer dient de pt met acute diarree binnen een paar uur/zsm gezien te worden?

Answer 22

Naarmate er sterkere aanwijzingen zijn voor ernstige dehydratie (sufheid, verwardheid, neiging tot flauwvallen) dient de patiënt eerder gezien te worden; dit geldt zeker voor risicogroepen zoals jonge kinderen en ouderen. Het geldt in het bijzonder voor ouderen die door comorbiditeit (hartfalen, verminderde nierfunctie), al dan niet in combinatie met medicatiegebruik (diuretica, RAS-remmers, digoxine, NSAID’s, SSRI’s, anti-epileptica, lithium), meer risico lopen op dehydratie en verdere verslechtering van de nierfunctie, elektrolytstoornissen of intoxicatie.

NHG standaard acute diarree

Question 23

Wat zijn tekenen van dehydratie bij kinderen?

Answer 23

Bij kinderen let de huisarts op tekenen van dehydratie door te kijken naar ademhalingspatroon, capillaire refill en turgor van de buikhuid. Aanvullende informatie kan worden verkregen door te letten op ingezonken ogen, droge slijmvliezen, koude extremiteiten, zwakke pols, afwezigheid van tranen, versnelde hartslag en een ingezonken fontanel.

De kans op dehydratie neemt toe naarmate meer symptomen positief zijn. Een capillaire refill > 1,5-2 seconden wijst bij kinderen op dehydratie.

Vochtige slijmvliezen en een goede algehele toestand pleiten tegen dehydratie.

NHG standaard acute diarree

Question 24

Wanneer is fecesonderzoek aangewezen?

Answer 24

1. bij zieke patiënten met aanhoudende of hoge koorts, frequente waterdunne diarree, of bloed bij de ontlasting, zodat bij een eventuele opname of behandeling met antibiotica de verwekker eerder bekend is;
2. bij immuungecompromitteerde patiënten, zodat zo nodig een specifieke behandeling kan worden ingezet;
3. bij patiënten met een verhoogd besmettingsgevaar voor anderen, wanneer naar het oordeel van de huisarts gevaar voor verspreiding van de infectie aanwezig is
4. eventueel bij persisterende klachten (langer dan tien dagen).

NHG standaard acute diarree

Question 25

Mag een pt met acute diarree die in de levensmiddelen- en horecasector of verpleegsters werken?

Answer 25

Het beleid bij patiënten met een verhoogd besmettingsgevaar voor anderen is sterk afhankelijk van de aard van hun werk- of verblijfssituatie. Uniforme richtlijnen voor de te nemen maatregelen zijn niet te geven. Adviseer in ieder geval personen die werkzaam zijn in de levensmiddelen- en horecasector of die beroepsmatig anderen behandelen, verzorgen of verplegen, contact met voedsel en drinken in de werksituatie te vermijden en de bedrijfsarts te raadplegen voor eventuele aanpassing van de werkzaamheden.

NHG standaard acute diarree

Question 26

Wanneer is overleg met de GGD aangewezen?

Answer 26

Als bij het laboratoriumonderzoek Campylobacter, Salmonella, Shigella, EHEC/STEC of norovirus wordt aangetroffen, overlegt de huisarts zo nodig met de GGD over de consequenties van deze uitslag voor het werk of verblijf van de betreffende patiënten, en over een eventuele herhaling van het onderzoek om vast te stellen dat de infectie is verdwenen. Dit geldt ook voor kinderen die een kinderdagverblijf of peuterspeelzaal bezoeken.

De volgende ziekten die gepaard kunnen gaan met diarree dienen binnen 24 uur nadat ze zijn vastgesteld in het laboratorium bij de GGD te worden gemeld: bacillaire dysenterie (shigellose), botulisme, buiktyfus, cholera, hepatitis A, EHEC, listeriose, paratyfus A, B en C; acute voedselvergiftiging en voedselinfectie (na het stellen van de diagnose). Gewoonlijk wordt deze melding door het laboratorium gedaan.

Als een voedselinfectie optreedt bij twee of meer patiënten en er een onderlinge relatie is die wijst op voedsel als bron meldt de huisarts dit bij de GGD, aangezien het nodig is potentieel besmette voedselbronnen op te sporen en uit de handel te nemen. De onderlinge relatie kan blijken uit een opvallende overeenkomst in klinisch beeld, tijdstip of verwekker (bijvoorbeeld hetzelfde subtype).

NHG standaard acute diarree

Question 27

Wanneer vraag je fecesonderzoek aan voor welke bacteriële verwekkers?

Answer 27

Fecesonderzoek naar bacteriën dient in elk geval gericht te zijn op Campylobacter en Salmonella.

Onderzoek naar Escherichia coli wordt niet aanbevolen bij acute diarree, tenzij er sprake is van bloederige diarree. Dan wordt onderzoek naar EHEC (of STEC) ingezet.

Onderzoek naar Shigella wordt vooral aanbevolen bij diarree na verblijf in de (sub)tropen.

Onderzoek naar Yersinia wordt niet aanbevolen, tenzij er aanhoudende buikpijn en/of diarree in combinatie met gewrichtsklachten bestaat.

Bij diarree na ziekenhuisopname en antibioticagebruik in de voorafgaande drie maanden kan onderzoek naar Clostridium difficile worden overwogen.

NHG standaard acute diarree

Question 28

Wanneer vraag je fecesonderzoek aan voor welke protozoa?

Answer 28

Bij een diarreeduur van meer dan 10 dagen kan ook onderzoek op protozoa worden aangevraagd.

Dit onderzoek dient in eerste instantie gericht te zijn op Giardia lamblia.

Het fecesonderzoek wordt uitgebreid met onderzoek naar Entamoeba histolytica na verblijf in de (sub)tropen.

Het wordt afgeraden om routinematig fecesonderzoek te doen naar Dientamoeba fragilis of Blastocystis spp. gezien de twijfelachtige pathogeniciteit.

Bij aanhoudende klachten van diarree overweegt de huisarts om (in tweede instantie) meer uitgebreid parasitologisch fecesonderzoek te laten verrichten, zo nodig in overleg met de tweede lijn en afgestemd op de situatie van de patiënt. Bij kinderen met persisterende klachten van buikpijn én diarree kan dan bijvoorbeeld alsnog diagnostiek naar Dientamoeba fragilis worden gedaan.

NHG standaard acute diarree

Question 29

Wordt onderzoek naar virussen aanbevolen bij acute diarree?

Answer 29

Onderzoek gericht op de aanwezigheid van virussen wordt niet aanbevolen in de huisartsenpraktijk omdat het geen gevolgen heeft voor het beleid. Voor patiënten in zorginstellingen en kinderdagverblijven gelden andere richtlijnen en is bij een uitbraak overleg met de GGD gewenst.

NHG standaard acute diarree

Question 30

Wat voor symptomen pleiten voor een andere oorzaak van de diarree dan gastro-enteritis?

Answer 30

Aanhoudende of heftige buikpijn pleit voor andere oorzaken dan een gastro-enteritis (belangrijkste oorzaak: appendicitis). Bloed en slijm in de ontlasting kunnen ook het eerste symptoom zijn van een inflammatoire darmziekte.

NHG standaard acute diarree

Question 31

Wat is het beloop bij een ongecompliceerde acute diarree?

Answer 31

Het merendeel van de acute infectieuze diarree wordt veroorzaakt door virussen en gaat vanzelf over. Het natuurlijk beloop is meestal gunstig; na 10 dagen is 90% klachtenvrij, de gemiddelde genezingsduur is 4 tot 7 dagen; dehydratie komt zelden voor.

NHG standaard acute diarree

Question 32

Hoeveel neemt een darm op bij waterdunne diarree?

Answer 32

De patiënt mag eten waar hij trek in heeft en wat goed valt. Opname van voldoende calorieën verbetert het welbevinden; de darm is zelfs bij heftige waterdunne diarree in staat de helft van de aangeboden calorieën op te nemen. Bij buikkrampen is het raadzaam kleine porties te eten.

NHG standaard acute diarree

Question 33

Waar moet je alert op zijn wanneer iemand meer dan 7 dagen diarree heeft mbt eten/drinken?

Answer 33

Wanneer patiënten, uitgezonderd zuigelingen, langer dan zeven dagen diarree of herhaaldelijk diarree hebben, bestaat er mogelijk tijdelijke intolerantie voor lactose. Absoluut vermijden van lactose of andere suikers is niet nodig, maar tijdelijke beperking van bijvoorbeeld melk is aan te raden. Bij aanhoudende diarree is daarnaast beperking van vruchtensappen, vooral appelsap, frisdranken en light-producten aan te raden, omdat overmatig gebruik of beperkte opname van deze producten kan leiden tot osmotische diarree, vooral op de peuterleeftijd.

NHG standaard acute diarree

Question 34

Wanneer moet je bij braken denken aan onvolledige absorptie van de medicatie?

Answer 34

Bij braken binnen vier uur na inname van medicatie of bij hevige diarree is er een kans op onvolledige absorptie. Houd rekening met verminderde absorptie van bijvoorbeeld orale anticonceptiva, anti-epileptica, lithium en digoxine. Bij patiënten die anticoagulantia gebruiken, kan door onvoldoende opname van vitamine K in geval van diarree een verlengde stollingstijd optreden; bij patiënten die lithium gebruiken, kan ten gevolge van dehydratie een te hoge lithiumconcentratie ontstaan.

NHG standaard acute diarree

Question 35

Wanneer is gebruik van ORS aangewezen bij acute diarree?

Answer 35

Bij acute diarree is medicamenteuze behandeling in de meeste gevallen niet nodig. Behandeling in de vorm van ORS is aangewezen bij dehydratie of een verhoogd risico op dehydratie (aanwijzingen voor veel vochtverlies, grofweg meer dan viermaal per dag braken en/of meer dan zesmaal per dag diarree), en in de onderhoudsfase na rehydratie.

NHG standaard acute diarree

Question 36

Wanneer beoordeel je een gedehydreerde pt die je ORS voorschrijft?

Answer 36

Controleer bij dehydratie na ongeveer vier uur de vochtopname en de lichamelijke toestand. Als de klinische toestand duidelijk verbeterd is, is de rehydratie geslaagd. Volg hierna het beleid bij verhoogd risico op dehydratie. Indien de klinische toestand na vier uur rehydratie niet duidelijk verbeterd is, verwijst de huisarts naar de tweede lijn.

NHG standaard acute diarree

Question 37

Mag ORS gemengd worden met ander voedsel of dranken?

Answer 37

ORS moet apart worden ingenomen; de oplossing mag niet worden vermengd met voedsel of met andere dranken.

NHG standaard acute diarree

Question 38

Wat zijn absolute contra-indicaties voor het gebruik van loperamide bij diarree?

Answer 38

Het gebruik van loperamide bij kinderen onder de 8 jaar wordt afgeraden vanwege de kans op obstipatie en (sub)ileus. (Kleine) kinderen zijn hier gevoeliger voor, evenals voor centrale bijwerkingen zoals lethargie. Absolute contra-indicaties zijn:

• leeftijd onder de 3 jaar,
• koorts,
• bloederige diarree,
• aanhoudende diarree na het gebruik van een breedspectrumantibioticum
• zwangerschap.

NHG standaard acute diarree

Question 39

Wanneer kun je overwegen om antibiotica te geven bij een patiënt met acute diarree?

Answer 39

Alleen bij algemene ziekteverschijnselen (aanhoudende of hoge koorts en bloed bij de ontlasting) of bij immuungecompromitteerde patiënten overweegt de huisarts om naast ORS ook antibiotica te geven.

Bij een onbekende verwekker geeft de huisarts, eventueel na overleg met de microbioloog of internist-infectioloog, aan volwassen patiënten zo nodig azitromycine 1 tablet 500 mg 1 dd gedurende 3 dagen.

NHG standaard acute diarree

Question 40

Bij welke reizigers geef je antibiotica mee en welke bij verhoogde kans op acute diarree?

Answer 40

Overweeg aan reizigers naar landen met een sterk verhoogd risico op ernstiger vormen van diarree (Zuid- en Midden-Amerika, Afrika, Midden-Oosten, Azië) en aan reizigers met belangrijke comorbiditeit die een verblijf onder primitieve omstandigheden plannen naast ORS een antibioticum en eventueel loperamide mee te geven. Daarbij moeten nadelen zoals het ontwikkelen van snelle resistentie worden afgewogen tegen de belangen en omstandigheden van de patiënt. Anno 2014 gaat de voorkeur uit naar ciprofloxacine 500 mg 2 dd oraal gedurende 3 dagen of 1000 mg eenmalig oraal.

NHG standaard acute diarree