Koorts bij kinderen

Question 1

Hoeveel koortsepisodes maken kinderen tot 18 maanden gemiddeld door?

Answer 1

8, vaak obv infectie met virussen

NHG kinderen met koorts

Question 2

Tot hoe hoog kan de koorts stijgen?

Answer 2

Door een negatief feedbackmechanisme van het thermoregulatiecentrum loopt de temperatuur op tot maximaal 41-42 ⁰C. Bij zelden voorkomende intracerebrale infecties kan de temperatuur oplopen tot boven de 42 ⁰C. Als de temperatuur stijgt tot boven de 42 ⁰C door een externe warmtebron, waarbij de lichaamswarmte onvoldoende kan worden afgevoerd, wordt gesproken van hyperthermie.

NHG kinderen met koorts

Question 3

Wat zijn de alarmsignalen bij telefonische triage?

Answer 3

• leeftijd jonger dan één maand
• ernstig ziekzijn, snelle achteruitgang
• anders ziek dan ouders gewend zijn
• sufheid
• ontroostbaar huilen
• kreunen
• minder dan de helft van normaal drinken en/of halve dag geen natte luier of niet geplast
• aanhoudend braken (braken gaat maar door, meerdere keren per uur, ook met lege maag, met of zonder diarree)
• niet wegdrukbare, rode vlekjes (petechiën of purpura)
• veranderde huidskleur (bleek, vlekkerig, gemarmerd) of blauwe lippen
• kortademig of snelle ademhaling, hoorbare ademhaling met kwijlen, periodes van ademstilstand
• aanwijzingen voor een koortsconvulsie, trekkingen

NHG kinderen met koorts

Question 4

Binnen hoeveel tijd moet je een kind zien bij een leeftijd tussen één en drie maanden en afwezigheid van alarmsignalen?

Answer 4

Binnen enkele uren.
Tevens moeten kinderen met een verminderde weerstand of relevante comorbiditeit vanwege het verhoogde risico op complicaties, zoals bij aangeboren aandoeningen van hart en longen, het gebruik van immunosuppressiva, of diabetes mellitus gezien worden binnen enkele uren.

NHG kinderen met koorts

Question 5

Binnen hoeveel tijd moet je een kind >3 maand zien bij onvoldoende duidelijkheid over de ernst van het ziektebeeld tijdens de triage

Answer 5

Binnen 24 uur. Andere redenen om een kind > 3 maand binnen 24 uur te zien:

• aanhoudende ongerustheid bij de ouders, bijvoorbeeld wanneer binnen 24 uur voor de tweede keer contact wordt gezocht met de huisarts;
• een telefonische triage die gecompliceerd wordt door communicatieproblemen. Denk aan laaggeletterdheid, anderstaligheid, een geïrriteerde of agressieve sfeer, of bij een verschil van inzicht met de ouders;
• koorts die opnieuw oploopt na een aantal koortsvrije dagen (eventueel de volgende morgen beoordelen).

NHG kinderen met koorts

Question 6

Naar wat voor algemene verschijnselen vraag je de ouders bij een kind met koorts?

Answer 6

• de duur van de koorts;
• de indruk van de ouders over hoe ziek het kind is: drinken, sufheid (loopt het kind rond, maakt het oogcontact) en huilen (huilt het kind vaker dan normaal, is het troostbaar), anders ziek dan de ouders gewend zijn;
• hydratietoestand: kwijlen, traanproductie en de hoeveelheid vochtinname en/of de plasluiers (vooral bij leeftijd jonger dan twee jaar). Minder dan de helft van normaal drinken en een halve dag geen natte luier of niet geplast hebben zijn alarmsignalen
• verslechtering of verandering in het beloop.

NHG kinderen met koorts

Question 7

Je vraagt alle tracti uit bij een kind met koorts. Waar/niet waar.

Answer 7

Waar.

• huid: huidafwijkingen /huiduitslag;
• centraal zenuwstelsel: bewustzijnsdaling (minder tot geen contact maken), braken, en/of hoofdpijn
• kno-gebied: keel- of oorpijn en/of rinitis;
• tractus respiratorius: moeite met ademen, zoals hoorbare ademhaling met kwijlen of periodes van ademstilstand, hoesten of benauwdheid en (bij jonge zuigelingen) moeite om de borst of fles leeg te drinken
• tractus digestivus: braken en/of diarree eventueel in relatie tot voedselinname.
• tractus urogenitalis: buikpijn, pijnlijke of branderige mictie, toegenomen mictiefrequentie;
• bewegingsapparaat: zwelling van een gewricht of ledemaat en de belastbaarheid van gewrichten en ledematen.

NHG kinderen met koorts

Question 8

Wat voor onderzoek vinden kinderen vaak het ergst en wat moet dus als laatst plaastvinden?

Answer 8

Onderzoek van het KNO-gebied.

NHG kinderen met koorts

Question 9

Hoe onderzoek je de turgor bij een kind/zuigeling?

Answer 9

Beoordeel de turgor door het wel/niet verstrijken van een huidplooi van de buik na erin te hebben geknepen.

NHG kinderen met koorts

Question 10

Wat zijn bij LO tekenen van dyspneu?

Answer 10

Verhoogde AHF, gebruik van hulpademhalingsspieren, neusvleugelen en intrekkingen

NHG kinderen met koorts

Question 11

Meningeale prikkeling kun je op meerder manieren testen. Wat zijn deze manieren en hoe heten die tekenen? Hoe

Answer 11

Meningeale prikkeling kan op verschillende manieren worden vastgesteld;
- het teken van Brudzinski (het reflectoir buigen van de benen bij flexie van het hoofd),
- het teken van Kernig (hevige pijn bij het strekken van de gebogen knie),
- de test van Vincent (het recht houden van de rug bij zitten met gestrekte knieën)
- luierpijn (huilen tijdens het omhoogbewegen van de billen in liggende positie).
Het is aannemelijk dat bij kinderen met nekstijfheid de tekenen van Kernig en Brudzinski weinig bijdragen aan de diagnose bacteriële meningitis.

NHG kinderen met koorts, noot 9

Question 12

Meningeale prikkeling is een betrouwbare maat om een meningitis op te sporen?

Answer 12

Van de kinderen met meningitis heeft 25-30% geen meningeale prikkeling en ongeveer 25% van de kinderen zonder meningitis heeft wel meningeale prikkeling. Als er meningeale prikkeling wordt vastgesteld, is de kans op een bacteriële meningitis ongeveer 30%

NHG kinderen met koorts, noot 9

Question 13

Een kind tussen 1-4 jaar met een meningokokken meningitis krijgt altijd een rash. Waar/niet waar

Answer 13

Bij het begin van een meningokokkensepsis kan een maculopapuleus exantheem ontstaan dat nog niet hemorragisch is; ook kan een meningokokkensepsis zich manifesteren met urticaria. Kinderen in de leeftijd van 1-4 jaar met een meningokokkensepsis krijgen in de overgrote meerderheid (82-97%) wel een hemorragische rash. In de leeftijd van 4-15 jaar is dat in 69-75% het geval. Het vóórkomen van petechiën bij een kind met verdenking op bacteriële meningitis wijst sterk op een meningokok als verwekker.

NHG kinderen met koorts, noot 9

Question 14

Bij een (bacteriële) meningitis zijn 2 soorten beloop te herkennen. Welke zijn dit?

Answer 14

In het eerste geval zijn er een tot enkele dagen algeheel ziek-zijn met koorts en bijvoorbeeld verschijnselen van een bovensteluchtweginfectie (veroorzaker S. pneumoniae en H. influenzae). In het andere, minder vaak voorkomende geval is er een acuut en fulminant soms fataal beloop. Daarbij ontstaan er in enkele uren verschijnselen van sepsis en meningitis (veroorzaker voornamelijk N. meningitidis). In een retrospectief onderzoek bij huisartsen en ouders van 448 kinderen met een meningokokkensepsis of -meningitis werd getracht het beloop in kaart te brengen. Daarbij bleek dat de klassieke symptomen, zoals een hemorragische rash, verminderd bewustzijn en meningeale prikkeling, vaak pas laat optraden. De gemiddelde duur was 13-22 uur. Bij 72% van de kinderen waren er wel vroege symptomen van een beginnende sepsis. De meest voorkomende symptomen waren spierpijn in de benen, koude acra en een afwijkende huidskleur. De klachten traden op tussen de vier en zes uur na het begin van de ziekte.

NHG kinderen met koorts, noot 9

Question 15

Hoeveel % van de mensen (kind en volwassene) met een doorgemaakt bacteriële meningitis houdt restverschijnselen over?

Answer 15

Ongeveer 20% van alle patiënten (kinderen en volwassenen) die een bacteriële meningitis doormaakt, houdt restverschijnselen. De meest voorkomende ernstige restverschijnselen bij kinderen zijn gehoorschade, epileptische aanvallen, motorische stoornissen, cognitieve beperkingen, hydrocephalus en visuele stoornissen. Het risico op ernstige restverschijnselen is groter bij kinderen jonger dan 5 jaar dan bij oudere kinderen.

NHG kinderen met koorts, noot 9

Question 16

Wat voor aanvullend onderzoek doe je bij kinderen met koorts zonder focus bij A en LO?

Answer 16

Verricht urineonderzoek (nitriet- en leukotest) bij kinderen met koorts, bij wie bij anamnese en lichamelijk onderzoek geen focus wordt gevonden.

Bij niet-zindelijke kinderen uit een urineweginfectie zich vooral in algemeen ziek-zijn, koorts, braken, lethargie, prikkelbaarheid en buikpijn.
Bij zindelijke kinderen uit een urineweginfectie zich vaker in buikpijn, een pijnlijke of branderige mictie en/of een toegenomen mictiefrequentie.

NHG kinderen met koorts

Question 17

Hoe verkrijg je de urine om een urinestick te doen? Wanneer doe je een dipslide of kweek?

Answer 17

Doe urineonderzoek bij niet-zindelijke kinderen ouder dan drie maanden met koorts zonder focus bij voorkeur door middel van clean catch (zonder plaszakje)
Doe ter bevestiging een kweek (al dan niet van een dipslide) bij een positieve nitriet- en/of leukotest.
Vang urine voor een kweek (al dan niet via een dipslide) bij een niet-zindelijk kind bij voorkeur op door middel van clean catch. Gebruik van een plaszakje geeft meer kans op contaminatie; kweken van urine uit een plaszakje wordt daarom ontraden.

NHG kinderen met koorts

Question 18

Welke kinderen hebben een zeer hoog risico op een onderliggende ernstige infectie of een gecompliceerd beloop?

Answer 18

• alle kinderen met alarmsymptomen (zie kader Alarmsymptomen) of met uitval of instabiele ABCDE;
• alle kinderen jonger dan 1 maand met koorts;
• alle kinderen jonger dan drie maanden met koorts zonder focus.

Alarmsymptomen

• ernstig zieke indruk
• verlaagd bewustzijn (reageert niet op sociale prikkels, wordt niet alert of blijft niet alert na stimulering)
• zwak, op hoge toon of continu huilen
• meningeale prikkelingsverschijnselen en/of bomberende fontanel
• aanhoudend braken (braken gaat maar door, meerdere keren per uur, ook met lege maag, met of zonder diarree)
• petechiën
• bleek of grauw zien (bleek/vlekken/vlekkerig/gemarmerd)
• verminderde huidturgor
• ernstige tachy- en/of dyspneu (neusvleugelen, intercostale intrekkingen)
• verminderde perifere circulatie (CRT > 3 sec.)
• status epilepticus, focale neurologische tekenen, focale convulsies

NHG kinderen met koorts

Question 19

Welke kinderen hebben een verhoogd risico op een onderliggende ernstige infectie of een gecompliceerd beloop?

Answer 19

• kinderen tussen 1 en 3 maanden met koorts met bekend focus, waarbij een ongecompliceerd beloop aannemelijk is;
• kinderen met een belaste voorgeschiedenis, bijvoorbeeld onderliggende pulmonale of cardiale pathologie, onvolledige vaccinatiestatus, immuungecompromitteerde kinderen, bijvoorbeeld bij het gebruik van immunosuppresiva, een recent verblijf in het buitenland of recent gearriveerde vluchtelingkinderen;
• kinderen met klachten of symptomen die pleiten voor een verhoogd risico op een ernstige infectie:

Voor een verhoogd risico op een ernstige infectie pleiten de aanwezigheid van één of meer van de volgende symptomen:

• kleur: door ouders gerapporteerde bleekheid;
• activiteit: reageert niet normaal op sociale prikkels, wordt alleen alert na stimulering, minder actief, niet lachen, ziektebeloop anders dan eerdere ziekte-episoden;
• respiratoir: neusvleugelen, crepitaties bij auscultatie, verhoogde ademhalingsfrequentie;
• circulatie en hydratiestatus: verhoogde hartfrequentie, verminderde vochtinname bij zuigelingen, verminderde urineproductie;
• overig: zwelling van een gewricht of ledemaat, niet kunnen belasten/gebruiken van een ledemaat, symptomen die kunnen passen bij de ziekte van Kawasaki.

NHG kinderen met koorts

Question 20

Hoe hoog is de temperatuur als wij over koorts spreken?

Answer 20

Bij koorts is er sprake van een lichaamstemperatuur boven de 38 oC (rectaal gemeten). Koorts is (meestal) een signaal dat er een infectie is; meestal gaat het om een onschuldige virusinfectie.

NHG kinderen met koorts

Question 21

Hoe is het temperatuurbeloop bij kinderen met een ongecompliceerde infectie?

Answer 21

De temperatuur loopt bij gezonde kinderen in de avond iets op; dat is ook bij koorts het geval. De duur van de koorts kan wisselen. Als er bij de eerste presentatie geen complicaties zijn, heeft 50% van de kinderen op de vierde dag van de totale koortsperiode nog koorts, op de zevende dag is dit nog 25%. Op de tiende dag van de totale koortsperiode is 90% van de kinderen koortsvrij.

NHG kinderen met koorts

Question 22

Welke kinderen verwijs je direct naar de kinderarts?

Answer 22

Ernstig zieke kinderen en kinderen met een zeer hoog risico op een onderliggende ernstige infectie of gecompliceerd beloop.

• alle kinderen jonger dan 1 maand met een temperatuur gelijk aan of boven de 38 oC;
• alle kinderen van 1 tot 3 maanden met een temperatuur gelijk aan of boven de 38 oC, tenzij er een duidelijk focus voor de koorts is en een ongecompliceerd beloop aannemelijk is;
• aanwezigheid van alarmsymptomen;
• vermoeden van meningitis of sepsis;
• vermoeden van de ziekte van Kawasaki;
• vermoeden van een ernstige infectie waarbij de behandeling in de eerste lijn onvoldoende veiligheid lijkt te bieden;
• behoefte aan diagnostische zekerheid.

NHG kinderen met koorts

Question 23

Wanneer herbeoordeel je een kind met verhoogde kans op dehydratie?

Answer 23

Na 4 uur.

NHG kinderen met koorts

Question 24

Wat zijn de kenmerken van een typische koortsconvulsie?

Answer 24

• een aanhoudende strekkramp (tonisch gedeelte), gevolgd door een serie gegeneraliseerde schokken (clonisch gedeelte), waarna een postictale periode van verlaagd bewustzijn optreedt met ten slotte volledig herstel binnen zestig minuten;
• treedt op bij kinderen in de leeftijd van 6 maanden tot 6 jaar;
• treedt op bij koorts (≥ 38 °C);
• treedt op bij kinderen met een voorgeschiedenis zonder neurologische aandoening, zoals hersenbeschadiging, stofwisselingsziekte, mentale achterstand;
• duurt niet langer dan een kwartier;
• geen neurologische uitvalsverschijnselen postictaal.

NHG kinderen met koorts

Question 25

Wat zijn de kenmerken van een atypische koortsconvulsie?

Answer 25

• focale aspecten of recidief in dezelfde koortsperiode, met name binnen 24 uur;
• geen volledig herstel na zestig minuten;
• treedt op bij kinderen jonger dan zes maanden of vanaf de leeftijd van zes jaar;
• duurt langer dan een kwartier;
• neurologische aandoening in de voorgeschiedenis;
• neurologische uitvalsverschijnselen postictaal.

NHG kinderen met koorts

Question 26

Wat is de behandeling na een typische en wat na een atypische koortsconvulsie?

Answer 26

Kinderen met een atypische koortsconvulsie worden verwezen. Bij kinderen met een typische koortsconvulsie moet in de postictale fase naar een focus van de koorts worden gezocht. Zoek in het bijzonder naar de verschijnselen van meningitis of encefalitis. De kenmerkende symptomen hiervan zijn in deze fase moeilijk te vinden en ontbreken vaak bij kinderen jonger dan 1 jaar. Ook na het gebruik van diazepam kan het kind niet goed beoordeeld worden. Beoordeel het kind in deze gevallen op een later moment op dezelfde dag nogmaals. Bij een typische koortsconvulsie hoeft er geen aanvullend onderzoek plaats te vinden.

NHG kinderen met koorts

Question 27

Wat voor adviezen geef je ouders telefonisch als ze bellen dat hun kind een koortsconvulsie heeft?

Answer 27

Wijs de ouders bij telefonisch contact op het vrijhouden van de ademweg en zorg ervoor dat zij het kind op de zij draaien. Dit voorkomt aspiratie en zorgt er tevens voor dat het kind zich niet beschadigt. Zie hiervoor ook Thuisarts.nl.

NHG kinderen met koorts

Question 28

Wat is de medicamenteuze behandeling van een koortsconvulsie?

Answer 28

Dien, als de convulsie bij aankomst nog niet voorbij is, als eerste keus diazepam rectaal toe als rectiole (helemaal leegdrukken) of met een injectiespuit (zonder naald) ter coupering van de aanval. De dosering is 0,3-0,5 mg/kg per eenmalige dosis, maximaal 30 mg per 15 minuten, maar niet meer dan 60 mg/dag. Dit komt overeen met:

Kinderen jonger dan 6 maanden: 2,5 mg diazepam rectaal;
Kinderen met een leeftijd van 6 maanden tot 3 jaar: 5 mg diazepam rectaal;
Kinderen ouder dan 3 jaar: 10 mg diazepam rectaal.
Herhaal, als de convulsie aanhoudt, dezelfde dosis na tien minuten. De werkingssnelheid van diazepam rectaal is vijf tot tien minuten en de werkingsduur twintig tot dertig minuten. Indien toediening van diazepam bij een insult niet mogelijk of succesvol is, kies dan voor intramusculaire of oromucosale toediening van midazolam (off-label) (bij kinderen: 0,2 mg/kg per eenmalige dosis voor beide toedieningsvormen; maximaal 10 mg/dosis). Herhaal dit zo nodig eenmalig na vijf minuten.

NHG kinderen met koorts

Question 29

Het geven van antipyretica helpt een recidief koortsconvulsie te voorkomen. Waar/niet waar

Answer 29

Het geven van antipyretische profylaxe wordt niet aanbevolen om een recidief te voorkomen. Voorschrijven van anticonvulsiva ter profylaxe van een recidief koortsconvulsie wordt afgeraden.

NHG kinderen met koorts

Question 30

Hoeveel % van de kinderen krijgt een koortsstuip en hoeveel krijgen een recidief?

Answer 30

Ongeveer 2-5% van de kinderen jonger dan 5 jaar krijgt minimaal één koortsstuip. Van deze kinderen krijgt 30-50% een recidief bij een volgende koortsepisode. Het is niet bekend hoe een (recidief) koortsstuip voorkomen kan worden.

NHG kinderen met koorts, noot 34