Acute keelpijn

Question 1

Wat is een faryngitis?

Answer 1

Een infectie van de keel

NHG standaard acute keelpijn

Question 2

Wat is een tonsillitis?

Answer 2

Een infectie van het slijmvlies en parenchym van de keelamandelen. Tonsillitis kan geïsoleerd voorkomen of als onderdeel van een faryngitis. Het onderscheid tussen beide is zowel klinisch als in de literatuur niet altijd duidelijk. Vaak spreekt men van acute faryngotonsillitis.

NHG standaard acute keelpijn

Question 3

Wat is een peritonsillair infiltraat?

Answer 3

een infiltraat van en rondom de tonsillen. Er is geen specifiek kenmerk bij anamnese of lichamelijk onderzoek dat een infiltraat differentieert van een abces. Een infiltraat gaat vooraf aan abcedering en komt dan ook vaker voor dan een abces. Ook na een tonsillectomie kan een infiltraat ontstaan op de plaats van de tonsil.

NHG standaard acute keelpijn

Question 4

Wat zijn complicaties of co-infectie die gevonden worden bij acute keelpijn?

Answer 4

De incidentie van een peritonsillair abces is ongeveer 0,2% van alle consulten voor acute keelpijn. Andere complicaties of co-infecties zoals sinusitis en otitis media acuta komen voor bij ongeveer 1% van de patiënten met keelpijn in de huisartsenpraktijk.

Niet-purulente complicaties van een faryngotonsillitis veroorzaakt door een groep-A-streptokok, zoals glomerulonefritis en acuut reuma, zijn zeer zeldzaam in Nederland.

Epiglottitis komt zelden voor.

NHG standaard acute keelpijn

Question 5

Wat kan een faryngitis veroorzaken?

Answer 5

De oorzaak van een keelontsteking betreft vermoedelijk meestal een verkoudheidsvirus en minder vaak een bacterie. Ongeveer 2% van de consulten wegens acute keelpijn betreft mononucleosis infectiosa, veroorzaakt door het epstein-barrvirus.
Ook Candida albicans is soms de oorzaak van acute keelpijn.

Na oraal genitaal contact kunnen herpesvirussen, Neisseria gonorrhoeae, Candida albicans en Chlamydia trachomatis keelpijn veroorzaken. Een acute hiv-infectie kan ook met keelpijn gepaard gaan.

NHG standaard acute keelpijn

Question 6

Welke bacteriën worden gedetecteerd bij een faryngotonsillitis?

Answer 6

Bacteriën die gedetecteerd worden bij een acute faryngotonsillitis zijn onder andere: bètahemolytische streptokokken uit groep A, C of G, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, enterobacteriën, Staphylococcus aureus en Moraxella catarrhalis.

Bij een streptokokkeninfectie blijkt het in eenderde van de gevallen te gaan om andere streptokokken (groep B, C, D en G) dan die van groep A.

NHG standaard acute keelpijn

Question 7

Zijn de bacteriën die bij een faryngotonsillitis gekweekt worden anders dan bij een peritonsillair abces?

Answer 7

Omdat de bacteriën die worden gedetecteerd bij een peritonsillair abces verschillen van die bij acute keelpijn, heeft dit gevolgen heeft voor de antibioticakeuze. Bij een abces worden vaker anaeroben (waaronder Fusobacterium necrophorum) en bacteriën uit de streptococcusmillerigroep gedetecteerd.

NHG standaard acute keelpijn

Question 8

Hoe ontstaat een peritonsillair abces?

Answer 8

Vanouds wordt verondersteld dat een abces ontstaat vanuit een ontstoken tonsil. Een alternatieve hypothese is een ontsteking van de (speeksel)kliertjes van Weber, die zich bevinden in de peritonsillaire ruimte aan de bovenpool van de tonsil.

NHG standaard acute keelpijn

Question 9

Wat zijn predisponerende factoren voor het krijgen van een peritonsillair abces?

Answer 9

Roken, een leeftijd tussen 21 en 40 jaar en het mannelijk geslacht zijn predisponerende factoren voor een abces.

NHG standaard acute keelpijn

Question 10

Waardoor wordt een epiglottitis meestal veroorzaakt?

Answer 10

Acute epiglottitis wordt meestal veroorzaakt door een bacterie, waarvan de Haemophilus influenzae type b (Hib) de beruchtste is. Infecties met andere bacteriën, zoals streptokokken, hebben een trager beloop, beperken zich niet tot de epiglottis en geven minder risico van luchtwegafsluiting. Ook virussen en, vooral bij immuungecompromitteerde patiënten, Candida albicans en Mycobacterium tuberculosis kunnen een epiglottitis veroorzaken.

NHG standaard acute keelpijn

Question 11

Wat is het natuurlijk beloopt van een niet-gecompliceerde keelinfectie?

Answer 11

Evenals de meeste virale keelinfecties heeft een bacteriële keelontsteking meestal een gunstig beloop met spontane genezing binnen zeven tot tien dagen.

NHG standaard acute keelpijn

Question 12

Heeft het geven van antibiotica bij een keelontsteking effect om een abces, otitis media of een sinusitis te voorkomen?

Answer 12

Het number needed to treat (NNT) om met een antibioticum één abces extra te voorkomen bij patiënten met acute keelpijn die op het spreekuur komen in vergelijking met afwachtend beleid, is groter dan 150. Het NNT om otitis media acuta en sinusitis te voorkomen ligt nog hoger en bovendien genezen beide aandoeningen in principe vanzelf.

NHG standaard acute keelpijn

Question 13

Wat zijn zeldzame complicaties van een peritonsillair abces?

Answer 13

Een peritonsillair abces vereist vaak chirurgisch ingrijpen en geneest daarna doorgaans restloos. Zeldzame complicaties van een abces zijn luchtwegobstructie, ruptuur gevolgd door een aspiratiepneumonie en uitbreiding in de omgeving met als gevolg mediastinitis, diepehalsflegmone, erosie van de halsslagaders (met als gevolg bloeding of sepsis) of vena jugularis trombose (lemierresyndroom).

Bij acute keelpijn kunnen lymfeklieren soms ook zelf geïnfecteerd worden door bacteriën, meestal door een stafylokok of streptokok (lymfadenitis colli).

Niet-purulente complicaties van GAS zijn roodvonk (scarlatina), acuut reuma en glomerulonefritis.

NHG standaard acute keelpijn

Question 14

Als antibiotica gegeven wordt bij acute keelpijn, hoeveel bekort het de klachtenduur gemiddeld?

Answer 14

Uit onderzoek blijkt dat behandeling van acute keelpijn met antibiotica de gemiddelde klachtenduur met ongeveer een halve dag bekort.

NHG standaard acute keelpijn

Question 15

Bij welke patiënten met een acute faryngotonsillitis is antibiotica wel aangewezen?

Answer 15

Antibiotica zijn wel aangewezen bij patiënten met een infiltraat en bij patiënten met een faryngotonsillitis die ernstig ziek zijn; antibiotica kunnen worden overwogen bij patiënten met een faryngotonsillitis die een verhoogd risico op complicaties hebben. Deze patiëntengroepen zijn geëxcludeerd bij onderzoek naar de effectiviteit van antibiotica, maar aangenomen wordt dat antibiotica bij hen effectiever zijn.

NHG standaard acute keelpijn

Question 16

Hoe kan een keelontsteking zich uiten bij zuigelingen en jonge kinderen?

Answer 16

Zuigelingen en jonge kinderen klagen niet vaak over keelpijn. Bij hen kan een keelontsteking zich uiten als koorts, malaise, prikkelbaarheid, nachtelijke onrust en, bij zuigelingen, slecht drinken.

NHG standaard acute keelpijn

Question 17

Welke patiëntengroepen hebben een verhoogd risico op complicaties?

Answer 17

• gebruik van weerstandverminderende medicatie, zoals orale corticosteroïden, cytostatica, DMARD’s, biologicals, thyreostatica, fenytoïne, neuroleptica en immunosuppressiva;
• hiv-infectie met verlaagd aantal T-cellen;
• recente chemo- of radiotherapie, maligniteiten (cave leukemie);
• immuunstoornissen, sikkelcelziekte, ernstige alcoholabusus, intraveneus drugsgebruik, (functionele) asplenie;
• diabetes mellitus;
• acuut reuma in de voorgeschiedenis.

NHG standaard acute keelpijn

Question 18

Wanneer gebruik je geen tongspatel als je een pt met keelpijn onderzoekt?

Answer 18

Bij een epiglottitis kan manipulatie door een te diep geplaatste spatel gevaarlijk zijn doordat de gezwollen epiglottis plots de luchtweg afsluit. Dit is vooral het geval bij kinderen, door een andere anatomie of door het opwekken van de braakreflex.

Verricht daarom bij kinderen met een typische anamnese voor een vermoeden van epiglottitis geen onderzoek met spatel. Dit geldt ook bij een duidelijk vermoeden van hogeluchtwegobstructie bij keelpijn.

NHG standaard acute keelpijn

Question 19

Wat onderzoek je bij iemand met acute keelpijn?

Answer 19

Beoordeel in de mond en keel:

1. plaats, uitgebreidheid en symmetrie van roodheid, zwelling (eenzijdigheid past bij een infiltraat of abces) en exsudaat op tonsillen of farynxwand (een exsudaat differentieert niet tussen virale of bacteriële oorzaak van de ontsteking);
2. erosies of ulceraties in de orofarynx (past bij een immuunstoornis, aften of methotrexaatintoxicatie; zelden een maligniteit);
3. verplaatsing van de farynxboog en/of palatum molle en/of tonsil naar mediaal/onder en/of van de uvula naar de niet-aangedane zijde.

Beoordeel verder:

1. de halslymfeklieren (pijnlijke, vergrote klieren alleen in de voorste halsregio passen bij een bacteriële oorzaak; in de gehele halsregio passen zij bij mononucleosis infectiosa; eenzijdig vergrote lymfklieren passen bij een infiltraat/abces of bij lymfadenitis colli die zich vaak presenteert als een grotere pijnlijke lymfklier met daarboven een rode warme huid);
2. de huid (exantheem kan passen bij roodvonk).

NHG standaard acute keelpijn

Question 20

Wanneer en wat voor aanvullend onderzoek is aangewezen bij iemand met acute keelpijn?

Answer 20

Bij een patiënt met keelpijn die na twee weken niet vermindert of bij een patiënt die terugkomt omdat de klachten na tien dagen niet verminderen bij het bestaan van forse klierzwelling, erosies of ulceraties of bij een patiënt die terugkomt omdat de klachten na één week verergeren: verricht een leukocytentelling en -differentiatie om een immuunstoornis of leukemie uit te sluiten en serologisch onderzoek naar het epstein-barrvirus (EBV-serologie) om een mogelijke verklaring te vinden.

NHG standaard acute keelpijn

Question 21

Wanneer kun je bij aanvullend onderzoek een ziekte van pfeiffer uitsluiten?

Answer 21

Een leukocytentelling en differentiatie waarbij < 10% atypische lymfocyten worden gevonden, kan mononucleosis infectiosa met redelijke betrouwbaarheid uitsluiten.

NHG standaard acute keelpijn

Question 22

In welke leeftijdcategorie komt een lymfadenitis colli vooral voor?

Answer 22

Het is eenzeldzame bacteriële ontsteking van lymfeklieren als gevolg van een faryngotonsillitis, die vrijwel alleen voorkomt bij kinderen van één tot vier jaar, gekenmerkt door een meestal enkelzijdige grote pijnlijke lymfeklier met daarboven een rode warme huid, waarbij abcedering kan optreden.

NHG standaard acute keelpijn

Question 23

Wat kan bij patiënten wijzen op een epiglottitis?

Answer 23

Bij een patiënt met koorts, keelpijn en een typische anamnese zoals acute, snel progressieve pijn, pijn bij slikken, een veranderde stem, kwijlen of bij een minder typische anamnese als er een discrepantie bestaat tussen de ernst van de klachten en weinig afwijkende bevindingen bij keelonderzoek (waardoor het vermoeden van epiglottitis wordt versterkt). Ook bij signalen van hogeluchtwegobstructie bij een patiënt met keelpijn. Pijn bij palpatie van de larynx en opgezette lymfeklieren passen bij een epiglottitis. Bij kinderen is het klassieke beeld van een oedemateuze epiglottis een kersrode zwelling, hetgeen de diagnose epiglottitis zeker maakt. Bij volwassenen kan men de epiglottis niet zien. Het gevoel iets te moeten wegschrapen kan wijzen op een gezwollen epiglottis.

NHG standaard acute keelpijn

Question 24

Wat kun je bij lichamelijk onderzoek vinden bij iemand met mononucleosis infectiosa?

Answer 24

Denk aan mononucleosis infectiosa bij patiënten (meestal adolescenten) met keelpijn, koorts, moeheid en pijnlijke, vergrote lymfeklieren in de hele halsregio die langer dan zeven dagen duurt. Er is vaak een exsudaat op beide tonsillen. De aandoening kan gepaard gaan met een vergrote milt en lever en met icterus.

NHG standaard acute keelpijn

Question 25

Kunnen de witte vlekken bij een candidafaryngitis weggeveegd worden?

Answer 25

Een candidafaryngitis kan pijn of een branderig gevoel geven, maar ook pijnloos zijn. Het klassieke beeld van spruw kenmerkt zich door een kaasachtig of wit exsudaat dat niet weggeveegd kan worden (denk aan gebruik van inhalatiecorticosteroïden). Een candidafaryngitis kan zich ook presenteren als (roze)rode plekken. Een candidafaryngitis kan gepaard gaan met laryngitis, gekenmerkt door heesheid.

NHG standaard acute keelpijn

Question 26

Wanneer moet je bij iemand met keelpijn denken aan angina van Plaut-Vincent?

Answer 26

Denk aan angina van Plaut-Vincent bij een unilaterale tonsillitis met necrose, ulceratie en vuilgrijs beslag of een necrotiserende gingivitis (door anaerobe bacteriën).

NHG standaard acute keelpijn

Question 27

Wanneer moet je denken aan difterie?

Answer 27

Denk aan difterie bij ongevaccineerden met een taai grijs beslag op de tonsillen.

NHG standaard acute keelpijn

Question 28

Wanneer moet je denken aan roodvonk?

Answer 28

Het typische beeld van roodvonk is een rode, niet-jeukende uitslag die op de tweede dag ontstaat op de borst (ruw aanvoelende rode puntjes op een rode achtergrond) en die zich daarna over het hele lichaam verspreidt, behalve rondom de mond en de aanwezigheid van een ‘frambozentong’ (drie dagen na aanvang van het ziekzijn).

NHG standaard acute keelpijn

Question 29

Wanneer moet de patiënt met acute keelpijn terugkomen bij een initieel conservatief beleid?

Answer 29

Adviseer opnieuw contact op te nemen als de keelpijn langer dan tien dagen duurt of de patiënt steeds zieker wordt.

NHG standaard acute keelpijn

Question 30

Wat leg je aan de patiënt met roodvonk uit?

Answer 30

Leg bij roodvonk uit dat het beloop meestal gunstig is en complicaties zeldzaam zijn. Voor individuele gevallen van roodvonk geldt geen meldingsplicht. Kinderen mogen naar school of kinderdagverblijf en profylaxe voor contacten is niet nodig. Meerdere gevallen van keelpijn of roodvonk bij patiënten in een (semi-)gesloten gemeenschap meldt de huisarts aan de GGD (verplicht als de huisarts betrokken is bij de zorg in een woon- of zorginstelling). De huisarts overlegt over eventuele behandeling met de GGD.

NHG standaard acute keelpijn

Question 31

Wat leg je uit bij een vermoeden op mononucleosis infectiosa?

Answer 31

Geef bij (vermoeden van) mononucleosis infectiosa voorlichting over het in de regel gunstige natuurlijke beloop. Een symptomatische infectie komt slechts zelden tegelijkertijd voor bij gezinsleden en bijzondere hygiënische maatregelen zijn niet nodig. Er zijn geen therapeutische mogelijkheden om het herstel te bekorten. Extra bedrust helpt niet. Adviseer de dagelijkse activiteiten (school, werk) zoveel mogelijk te continueren.

NHG standaard acute keelpijn

Question 32

Geef je antibiotica bij iemand met een faryngitis als er een indicatie is voor endocarditisprofylaxe?

Answer 32

Het feit dat patiënten bekend zijn met een indicatie voor endocarditisprofylaxe of een gewrichtsprothese beïnvloedt het beleid bij acute keelpijn niet.

NHG standaard acute keelpijn

Question 33

Wat is het beleid bij een lymfadenitis colli? en wat bij het vermoeden van een infiltraat?

Answer 33

Geef als antibioticum bij een vermoeden van een infiltraaten bij lymfadenitis colli:

• amoxicilline/clavulaanzuur gedurende 7 dagen: volwassenen 3 dd 500/125 mg; kinderen 40/10 mg/kg lichaamsgewicht per dag in 3 doses, met als maximum 3 dd 500/125 mg;
• bij penicillineallergie: overleg met de kno-arts over het beleid (antibioticumkeuze en noodzaak kweek door punctie);
• controleer de patiënt de volgende dag en in elk geval nogmaals de dag daarna en informeer zo nodig de huisartsenpost.

NHG standaard acute keelpijn

Question 34

Wanneer controleer je iemand die je antibiotica hebt gegeven?

Answer 34

1. een faryngotonsillitis waarbij een antibioticum werd voorgeschreven:
   - adviseer om na twee dagen terug te komen indien de klachten niet verbeteren of eerder als de klachten verergeren;
   - herevalueer dan de diagnose. Wissel van antibioticum bij een nog steeds zieke patiënt als mononucleosis infectiosa is uitgesloten en er evenmin reden voor verwijzen is.
2. een vermoeden van een peritonsillair infiltraat waarbij een antibioticum werd voorgeschreven:
   - controleer de patiënt de volgende dag;
   - verwijs als er geen verbetering optreedt (van pijn, zwelling of ziekzijn), bij nieuwe verschijnselen of bij niet kunnen slikken; als de verbetering wel doorzet: spreek de volgende dag weer een controle af en verwijs als de verbetering niet doorzet of bij nieuwe verschijnselen. Spreek vervolgens een controle af als de klachten verslechteren of bij het einde van de kuur.

NHG standaard acute keelpijn

Question 35

Wanneer overweeg je een tonsillectomie bij kinderen?

Answer 35

Als een tonsillitis tot problemen leidt (schoolverzuim, ernstig ziekzijn of problemen met slapen) is een tonsillectomie geïndiceerd bij kinderen met zeer frequent recidiverende tonsillitiden (zeven of meer per jaar of vijf per jaar in elk van de afgelopen twee jaar of drie in elk van de afgelopen drie jaar) en kan worden overwogen bij vier tot zes tonsillitiden per jaar.

NHG standaard acute keelpijn

Question 36

Wanneer overweeg je een tonsillectomie bij volwassenen?

Answer 36

Bij volwassenen kan tonsillectomie worden overwogen bij vier of meer tonsillitiden per jaar, die gepaard gaan met ernstig ziekzijn. Bij volwassenen is de tonsillectomie een ingreep met een gemiddeld ziekteverzuim van veertien dagen.

NHG standaard acute keelpijn