Urologie Flashcards
Facteurs de risques du cancer de prostate:
- Age: 50% des Plus de 80 ans
- Formes familiaires: ≥ 2 cas chez 1er et 2eme degrès
- Formes héréditaires: ≥ 3cas au 1er degrès / ≥ 2 cas avant 55ans
- Alimentation: très faible chez les japonais
- Ethnie: race noire et antillais sont plus exposés
Dépistage cancer de prostate
- Dépistage ciblé
- Début 50 ans
- Début 45ans si FR
- Jusqu’à 75 ans (EdV > 10ans)
- TR + PSA 1/an
Interprétation PSA:
- Doser PSA en dehors traumatisme local, infection
- PSA total > 4ng/L => Biopsies
- PSA [4-10] + Biopsies négatives => PSA libre / PSA total
- PSAlibre/PSA total si < 10% = en faveur d’un cancer
- PSA divisé par deux si traitement par finastéride (inhibiteur de la 5 alpha reductase)
- HBP participe à l’augmentation PSA
Modalités des Biopsies prostatiques:
- anomalie du PSA ou TR
- Information et accord éclairé
- Bilan hémostase (ssi FR hémorragiques)
- AAP autorisé, TAC CI
- BU / ECBU (si FR)
- Antibioprophylaxie: Quinolone (-3h)
- Lavement rectal
- 12 biopsies prostatiques echo-guidées endorectales
- Anesthésie locale
- Biopsies en anapath: score Gleason
- Prévenir des Complications: infectieuses (prostatite) / Hémorragiques (récto / Urethrorragies / Hémospermie)
Anapatomologie des biopsies prostatiques:
- Score de Gleason
- Nombre de biopsies posisitives
- Franchissement de la capsule
- Longueur du tissu tumoral
- Topographie du tissu tumoral
- Engainement péri-nerveux
Classification d’AMICO:
- Risque faible: (30% mal classé) ≥ T2a + Gleason ≤ 6 + PSA < 10ng/L - Risque intermédiaire: T2b / Gleason 7 / PSA 10-20ng/L - Risque élevé: ≥ T2c / Gleason ≥ 8 / PSA > 20ng/L
Bilan d’extension:
- Risque faible: IRM pelvienne - Risque intermédiaire / élevé: IRM endo-prostatique TDM abdomino-pelvien Scinti os Si méta connue: évaluation du risque fracturaire par IRM rachidienne)
Différentes options de traitement du cancer de prostate:
- Surveillance active
- Prostatectomie
- Radiothérapie externe de conformation de la loge prostatique
- Curiethérapie (risque faible + Volume < 30-50cc + Absence de troubles mictionnels)
- Hormonothérapie: Agoniste de la LHRH
- Abstention / Surveillance: Homme asymptomatique, EdV < 10ans, si symptomatique: ttt palliatif
Surveillance active cancer de prostate:
- Traitement curatif différé
- Risque faible + ≤ 2 Biopsies (+) + Biopsies < 3mm (somme)
- TR + PSA + testostéronémie 1/3M
- Biopsies à 1 an puis 1/2-3ans
- Initiation du ttt: passage Intermédiaire/ Augmentation gleason / tps doublement PSA < 3ans / > 2 biopsies (+)
Prostatectomie:
- Exerèse de la prostate et des vésicules séminales
- Lymphadénectomie ilio-obturatrice
- Conservation des lames vasculo-nerveuses si sujet jeune sans franchissement capsulaire: conservation de l’érection
Curiethérapie:
- Si volume prostate < 60 cc
- CI: troubles mictionnels
- ES: Rétention aigue d’urine, compression de l’urètre par inflammation
Traitement hormonal du cancer de prostate:
- Castration: Chimique ou physique
=> Chimique:
Blocage androgénique complet - Inhibite la sécrétion hypophysaire :
- Agoniste de la LHRH :
ES: effet flair up (dlr, progression tumorale et métastase, compression médullaire)
Associer à un antiandrogène périphérique initialement - Antagoniste de la GnRH
- Echappement à l’hormonothérapie: Chimiothérapie (RCP): Taxanes et corticoides
- Evaluation de l’efficacité du ttt hormonal ds Cancer prostate:
- Reduction de la masse tumorale au TR
- Absence de Symptome à l’interrogatoire
- Baisse du PSA
- Réduction voir disparition des métastases à la scintigraphie osseuse
Complication Prostatectomie:
Précoce:
- incontinence U (résolutives)
- Dysfonction érectile (amélioration / Orgasme sans éjaculation)
Tardive:
- Sténose de l’anastomose vésico-urétrale
Complications curiethérapie
Précoce: - SFU Tardifs: - dysfonction érectiles - Incontinence urinaire
Complications Radiothérapie:
Précoce: - cystite radique - anite radique Tardives: - rectite - Cystite radique - Incontinence urinaire - Dysfonction erectile
Complications hormonothérapie:
- Effet Flare-up (Agoniste LHRH): élevation du PSA le premier mois
Prévention: Agoniste LHRH + Anti-androgène (15 jours avant à 15jours après) - Hormono-résistance: vérifier observance (dosage testo)
- Déficit androgénique: anémie, ostépénie, prise de poids, bouffées de chaleur, diminution libido, impuissance
Critères de récidive biochimique:
Prostatectomie:
- PSAN en 4-6S (dosage 1-4 mois)
- PSAN = < 0,2ng/L
- PSA > 0,2ng/L = récidive
Radiothérapie:
- PSAN à 36mois
- PSAN < 0,5ng/L = bon pronostic
- PSAN + 2ng/L = Récidive (à controler à 3-6mois)
Hormonothérapie:
- PSAN à 3 mois
- PSA ≥ 1,5 x PSAN = Récidive
- Contrôle: dosage testostéronémie effondrée (dd: observance) + Controle PSA à 15jours
- Cancer de prostate résistant à la castration
Facteurs de risque de tumeur du rein:
- Hémodyalise
- Transplantation rénale
- Atcd familiaux: phacomatose, VHL
- Obésité
- Hypertension artérielle
- Homme > Femme
- Exposition professionnelle: Amines aromatiques
- Toxiques: tabac
Différentes histologies des tumeurs rénales:
Tumeur maligne:
- Carcinome conventionnel à cellules claires: 75%
- Carcinome tubulo-papillaire: 10% (Patients dialysés ++)
- Carcinome à cellules chromophobes: 5%
- Carcinome des tubes collecteurs extra-pyramidaux: 1% (péjoratif)
Tumeurs bénignes:
- Epithéliales: adénomes et tumeurs à cellules juxta-glomérulaire
- Tumeurs mésenchymateuses: angiomyolipon
Sd paranéoplasique Cancer du rein:
- Sécrétion rénine-like => HTA
- Sécrétion de PTH-like => Hypercalcémie
- Sécrétion EPO-like => Polyglobulie parfois anémie
- Sd de Stauffer => hépatomégalie lisse sans métastase
Maladie de Von Hippel Lindau:
- Maladie génétique
- TAD , pénétrance quasi-complète à 60ans
Tumeurs: - Cervelet et rétine => hémangioblastome
- Reins => Cellules claires et kystes
- Surrénales => phéo
- Pancréas => Kystes et tumeur
Facteurs de risque des tumeurs tu testicule:
- Cryptorchidie (RR x 5-10)
- Tumeur testiculaire contro- latérale
- Dysgénésie gonadique
Sd Klinefelter: gynecomastie + infertilité 46 + XXY
Atrophie testiculaire - Atcd familiaux
- Traumatisme testiculaire
- Atcd d’orchite ourlienne
Tumeurs non séminomateuses:
- Carcinome embryonnaire
- Tératomes
- Tumeurs du sac vitellin
- Choriocarcinome
Examen clinique du cancer testiculaire:
BILATERAL ET COMPARATIF
- Augmentation de taille non douloureuse
- Nodule testiculaire dur ou pierreux
- Pesanteur scrotale ou hypogastrique (cryptorchidie), masse abdo
- Testicule dlr : forme aigue
- Sillon épididymo-testiculaire: pas de sillon = signe de chevassu
- Trans illumination (tumeur opaque)
- Palpation du cordon à la recherche d’une infiltration
- Aires GG: ADP de troisier
- Gynécomastie unilatérale (n’oriente pas vers séminome pur)
Marqueurs tumoraux cancer testiculaire:
- Alpha-foeto-protéine
- ß-HCG
- LDH (négatif dans les tumeurs séminomateuses)
Chirurgie cancer testiculaire:
- Consentement écrit du patient
- Orchidectomie par voir inguinale
- Ligature première du cordon au niveau de l’orifice inguinal
- Prélevement des marqueurs au cordon
- Envoi de la pièce en anatomo-pathologie
Surveillance des marqueurs tumoraux post-op:
- J8
- J30
- 1/3mois/1A
- 1/6mois/4 ans
- 1/A/à vie
Facteurs de risques de tumeur de vessie:
Urothélial: - tabac - Carcinogènes industriels: amines aromatiques: (transcutané) Epidermoide: - Cyclophosphamides - Bilharzioses urinaires - Atcd de radiothérapie pelvienne - Irritation chronique: SAD
T de la classification TNM cancer vessie:
- Tis: tumeur in situ
- T1: Tumeur envahissant le chorion
- T2 - Tumeur envahissant musculeuse
- T3 - Tumeur envahissant le tissu péri-vésical
- T4 - Tumeur envahissant un organe péri-vésical
Syndrome de dysgénésie gonadique:
- Microlithiases
- Azoospermie
- Cryptorchidie
=> Biopsies testiculaires bilatérales (étio infertilité / Néoplasie germinale intratubulaire
Dépistage d’un cancer de vessie dans le cadre d’une exposition professionnelle
- 20 ans après l’exposition du cancérogène vésical (amines aromatiques)
- Cytologie urinaire en 1ere intention à répeter tous les 6 mois
PEC RAU sur hématurie:
- Urgence thérapeutique
- Hospitalisation en urologie
- Drainage des urines par sondage vésical
- Sonde urétrale à double-courant
- Lavages vésicaux
- Arrêt provisoire des traitement anti coagulant / Plaquettaires après avis cardiologue
BU faux positifs/négatifs hématurie:
Faux positifs : - Myoglobine - Péroxydase microbienne - Eau de javel - Bétadine® Faux négatifs : - Vitamine C - pH acide < 5
Eléments orientant vers une cause urologique:
- Hématurie macroscopique ‐ Douleurs lombaires ‐ Fièvre ‐ Altération de l'état général ‐ Caillots ‐ Signes fonctionnels urinaires ‐ Age > 50 ans ‐ Tabagisme important ‐ Origine africaine (bilharziose) ‐ Exposition toxique
Diagnostics différentiels d’hématurie:
- Coloration alimentaire : betteraves, mûres, choux rouge, rhubarbe
- Coloration iatrogène : rifampicine
- Coloration pathologique : mélanurie, porphyrine, plomb, mercure, myoglobinurie
Etiologies des hématuries néphrologiques:
Néphropathies glomérulaires:
Néphropathies vasculaires
- MAT
- HTA maligne
- Sd des embols de cristaux de cholestérol
- Thrombose et embolie des artères rénales
- Périartérite noueuse (association au VHB)
- Sclérodermie : crise rénale sclérodermique
Néphropathies interstitielles
- Néphrite interstitielle aiguë médicamenteuse
Eléments orientant vers une cause néphrologique
‐ Hématurie: Non douloureuse Totale (micro ou macro)
‐ HTA
‐ Protéinurie > 0,5g/24h
‐ Oedèmes des membres inférieurs
‐ Paraclinique : Echographie normale, Baisse du DFG, Cylindre hématique
Seuil hématurie:
Microscopique:
- ≥ 10 hématies / mm3
- ≥ 10^4 hématies / mL
Macroscopique:
- ≥ 500 hématies / mmm3
- ≥ 5 x 10^5 hématies /mL
Infections urinaires compliquées:
- Anomalie organique ou fonctionnelle urologique
- Diabète, Immunodepression, insuffisance rénale
- Homme, enfant, femmes enceintes
Règles hygiéno-diététiques cystite:
- boissons abondante
- Cure de diurèse ≥ 1,5L /j
- Sous-vetement en coton
- Miction post-coitale
- Arrêt des spermicides
- Essuyage d’avant en arrière
- Jus de Canneberge
- Ne pas se retenir
- Mictions régulière
- Bonne hygiène mictionnelle
- Régulation du transit
Seuil de positivité ECBU:
- Leucocytes: ≥ 10^4
- E. Coli ≥ 10^3
- Entérobactéries autres
≥ 10^3 (homme)
≥ 10^4 (Femme) - Nosocomiales: ≥ 10^3
- Autres germes ≥ 10^
- Enfant: recueil permictionnel ≥ 10^5
Prévention des infections urinaires nosocomiales:
- Limiter les indications de sondage urinaire
- Préférer étuis péniens si possible, sondages intermittent au sondage à demeure
- Utilisation de système clos
- Règles d’asepsie stricte lors de la pause
- Toilette quotidienne
- Poche de recueil en position décline
- Isolement des patients sondés et infectés
- SHA des personnels soignants
Etiologies Neurologiques:
Centrales: - SEP - Parkinson - Compression médullaire Périphériques: - Diabète - OH - Neuropathie périphérique
Bénéfice / Risque / CI SU
Bénéfices:
- Simple
- Drainage efficace
- Sonde laissée à demeure
Risque:
- Traumatisme de l’urètre
- Infections
- Pas d’épreuve de clampage
Contre-indications:
- Prostatite
- Sténose urétrale
- Traumatisme urétral
- Traumatisme du bassin
Bénéfice / Risque / CI Du KT sus pubien:
Bénéfices:
- Peu d’infections
- Respecte l’urètre
- Epreuve de clampage
Risques:
- Drainage non déclive
- Non optimal à long terme
Contre-indications: - Doute diagnositc - Tumeur vésical - Trouble de l'hémostase - Pontage vasculaire croisé - Cicatrice de laparotomie -
Symptomes urinaires:
Vidange:
- Dysurie
- Jet faible
- Gouttes retardataires
- Poussée abdominale
- Sensation de mauvaise vidange
- Brulures
- Cystalgies
Remplissage:
- Pollakiurie
- Urgenturie
- Nycturie (entraine reveil)
Différents types de lithiase:
Radio-opaque:
- Oxalate de calcium
- Phosphate de calcium
- Infectieux: struvite
Radio-transparent:
- Acide uriques
- Iatrogène: trithérapie (indinavir)
Différentes anomalies anatomiques du rein:
- Sd de la jonction pyélo-urétérale
- Polykystose rénale
- Reins en fer à cheval
- Ectasie des tubes collecteurs (Mie Cacci Ricci)
- Reflux vésico-urétral
Indication d’un traitement du phimosis (et traitement):
- Age > 6ans
- Infections urinaires récidivante
- Balanite
Examen clinique d’une incontinence urinaire:
Interrogatoire:
- Atcd personnel médico-chirurgical
- Atcd familiaux
- Atcd gynéco-obstétriques
- Description de l’incontinence
- Sevèrité / Gène / QdV (Ditrovie)
- Signes associés
Examen clinique: - Général: IMC - Uro-gynéco: Vessie pleine / debout Vessie vide / Allongé TV, TR, toucher bidigital Speculum: mono et double valve Recherche fistule vésico-vaginale (Acc trauma / Chir) Recherche fuite urine au test toux Manoeuvre de Bonney (efficacité bandelette) Manoeuvre d'Ulstem Manoeuvre de soutènement urétral Inspection méat urétral Manoeuvre de l'hypermobilité cervico-urétrale Testing des releveurs de l'anus EXAMEN NEUROLOGIQUE (sensibilité périné / ROT MI) BU
Bilan uro dynatmique (différents examens);
- Débimétrie (RPM, dysurie)
- Cystomanométrie (mesure pression remplissage, contractilité vésicale)
- Sphinctérométrie
- Urétromanométrie (profilométrie urétrale)
Informations sur la 5 phosphodiestérase:
- Contre-indications: traitement par dérivés nitrés / Insuffisance coronarienne / Insuffisance cardiaque
- Favorise la relaxation des fibres musculaires lisses intracaverneuses
- Pas d’amélioration de la libido
- Sur ordonnance
- Non remboursé
- Prise 30-60 min avant rapport
Manoeuvre de Bonney:
- Suspension du col vésical en placant 2 doigts de part et d’autre de l’urètre
- Mime une correction chirurgicale
- Positivité: prédit l’efficacité de la chirurgie
- Hypermobilité urétrale
Elements à rechercher devant un hématurie:
- Diagnostic différentiel
- Arguments pour une etiologie
- Caractéristiques de l’hématurie
- Signes fonctionnels associés (uro/nephro)
Formes familiales du cancer de prostate:
- 2 Atcd familiaux au 1er degres
- Formes
