Tuberculosis Flashcards
Definición y características
Infección bacteriana crónica causada por M. tb (BAAR)
Formación de granulomas en tejidos por mecanismos de hipersensibilidad mediada por células
% manifestaciones pulmonares
87% de manifestaciones pulmonares
Vías de transmisión
Vía respiratoria, oral (digestiva), transplacentaria y mucocutánea (raro)
El no tratamiento tiende a
Cronicidad y a muerte
Tuberculosis en México
Endémica
En todo el pais hay
Promedio de edad de muerte
54 años (sin tx)
En MX sigue siendo una de las primeras causas de
Mortalidad en cuestión epidemiológica (2do lugar siguiendo a VIH en 15 a 64 años) y mayor a 65 años es la principal cuasa
TB es miembro del género
Mycobacterium integrado por más de 30 tipos
Agentes etiológicos de TB
Junto con M bovis y M africanum forman el complejo Mycobacterium TB (son los 3 agentes etiológicos)
Característica del microorganismo
Germen no pigmentado de crecimiento lento que da positivo en la prueba de niacina
Características estructurales de la tuberculosis
Lípidos superficiales que las convierten en ácido alcohol resistente de forma que no pueden cambiar de color con alcohol ácido una vz teñidos
Además característica de pared es propio mecanismo de evasión inmune
Debido a este lípido se necesita calor o detergentes para teñir
Dx definitivo no puede establecerse sin datos de lab de bacteriología
Tinción
Zhiel Neelsen
Mecanismos de transmisión
* Persona - persona, vía respiratoria.
* Secreciones respiratorias, bacilos TB forman los núcleos de las gotas de líquidos expulsados al toser, estornudar o hablar.
* Gotas se evaporan a poca distancia de la boca, seguidamente, los bacilos desecados persisten en el aire largo tiempo.
* Infección de un huésped susceptible se produce cuando alguno de estos bacilos son inhalados.
El contagio depende de:
- Cantidad de bacilos inoculados sean suficientes para que el s. inmune no pueda erradicar de forma eficiente
- Edo inmune de individuo receptor sea deficiente
- Edo de convivencia prolongada con individuo portador (mayor exposición a MTB que lleva a una inoculación constante de los bacilos) COMBE
Pacientes bajo tratamiento médico dejan de ser contagiosos
Mucho antes de que el esputo se haga positivo
La efectividad de atomización se relaciona con la
Potencia de la tos, así como con la configuración de la boca y las vías aéreas cuando el individuo tose
Paciente paucibacilar y bacilífero
Paucibacilar: aunque tenga TB pulmonar, la posibilidad de que sean contagiosos es casi nula. Un px con TB cutánea por ejemplo es por definición paucibacilar porque su cuerpo no genera secreciones capaces de contagiar
Cuando el paciente es bacilífero produce secreciones que contagian
Investigar
Micobacterias son sensibles a
Por lo que transmisión en la calle, a la luz del día es rara.
Ventilación suficiente es la medida
más eficaz para disminuir la contagiosidad del ambiente.
Fomites
Los fómites no son importantes para la transmisión de la infección.
Mayoría de enfermos dejan de ser contagiosos a los _ días de iniciar terapia antimicrobiana apropiada, al disminuir la tos y el número de microorganismos expulsados.
15
Supervivencia de bacilos en aerosol
Breve
El 99% de los suspendidos en los núcleos de flush mueren al poco tiempo de amabdonar la boca y solo 1% sobrevive durante varias horas
Patogenia: Contacto incial
* Contacto inicial de bacilo en individuo no infectado provoca reacción inflamatoria aguda inespecífica que rara vez es advertida y suele ser poco sintomática.
* Bacilos inhalados pueden ser multiplicados o eliminados por macrófagos alveolares antes de producir lesión alguna.
Lesines caseosas pequeñas
* Lesiones caseosas pequeñas (mm), pueden progresar o cicatrizar antes de ser detectables en la radiografía
* Las mayores pueden cicatrizar, estabilizarse, progresar, sembrando bacilos en la sangre y la linfa
¿Cuándo se forman las lesiones caseosas?
- Cuando nos vacunan el SI identifica el bacilo y lo encapsula (TB latente)
- Cuando el inoculo es muy grande y constante o hay IS el bacilo se reproduce y causa TB activa a producir lesiones caseosas
Lesión histopatológica característica de los granulomas
Se caracteriza por la formación de granulomas. Estos granulomas están compuestos por células epitelioides, células gigantes de Langhans (que contienen múltiples núcleos) y una zona central de necrosis caseosa
En alveolos pulmonares, bacilos tuberculosos son fagocitados por macrófagos
- En cuyo interior permanecen
- Se replican aprox cada 25hrs
- En esta etapa los MF no destruyen a los bacilos en multiplicaciín
- Progreso de la infección es limitado por inducción de inmunidad adaptativa (respuesta celular: linf T: NK)
- Inmunodeficiencia primaria o desnutrición puede favorecer la multiplicación bacilar
Inmunocompetentes → Respuesta celular
* Antigenos micobacterianos procesados por células dendríticas y macrófagos (presentadoras de antígenos, CPA)
* Presentados a linfocitos T CD 4 y CD 8
* IL 2 (CPA) → LT CD4 → Forman clona Th1 (productora IL2,
TNF B e INF y)
* INF Y : activador de macrófagos, que así son capaces de matar y digerir bacilos intracelulares que lo infectan
* En sitios de multiplicación de micobacterias se acumulan macrófagos y LT activados → Granulomas
* Pequeño número bacilos vivos en estado latencia en el granuloma (Tuberculosis latente)
Tuberculosis latente
A la condición de la persona ya infectada con M. tuberculosis, demostrada por su reactividad al PPD, que no presenta signos y síntomas, ni datos radiológicos compatibles con enfermedad activa.
TB causada por desarrollo progresivo y crónico de la bacteria: Respuesta inmunológica celular contra M. tuberculosis demostrable mediante reacción local a aplicación intradermica de un producto de la bacteria
* PPD: Purified Protein Derivated: NO DISTINGUE la inmunización de vacuna o expo ambiental vs. la propia de la enfermedad (TODOS vamos a salir positivos)
* Desde 2 semanas después de ocurrida infección
* Respuesta humoral (anticuerpos) no es relevante en protección contra M. tuberculosis
CLASIFICACION INTERNACIONAL DE LA TUBERCULOSIS: Clase 0
No antecedente de exposición de TBC (PPD < 5)
No infectado
Ej. RN porque todavía ni lo vacunan
Clase 1
Exposición a TBC (PPD < 5 mm de induración)
No evidencia de infección
Clase 2
Infección tuberculosa (PPD > 5 mm sin evidencia radiológica y con estudios bacteriológicos negativos)
VACUNADOS
NO enfermos
Clase 3
TB (cultivo positivo)
Enfermedad tuberculosa
Clase 4
Tuberculosis antigua
No enfermedad actual
Clase 5
Sospecha de TB (el paciente no puede estar en esta clasificación más de 3 meses)
Paciente con todo el cuadro que no somos capaz de comprobar
Tuberculosis primaria
Primoinfección suele ser asx
Típica aparición neumonitis zonas inferiores pulmones
* Crecimiento ganglionar; en los niños pueden producir
obstrucción bronquial.
* Áreas escasa prevalencia, suele producirse en edad adulta y dar lugar directamente a clínica de reinfección.
* En estos individuos es frecuente que se presente como una
neumonía subapical)
Complejo primario de Ranke
Periodos de tuberculosis primaria
- Tres periodos: prealérgico, alérgico y curación
- Inducción de respuesta inmunológica
Prealérgico
- Síntomas inespecíficos: baja peso, diaforesis, síntomas generales (astenia, adinamia, anorexia), fiebre de larga duración (38-38.5°C), tos matutina o nocturna, cuadros diarreicos de repetición, baja de peso.
- Incubación: 2-12 semanas (dura esto)
- Radiografía, PPD y cultivos
Alérgico
- 6-24 meses
- CC más florido: tos más frecuente
- Radiológicamente: complejo de Ranke
- Linfangitis, neumonitis, linfadenitis
- PPD reactor en 50-75% casos
- Baciloscopia negativa 90% casos, debido a que las lesiones son localizadas a nivel bronquial
- Cultivo positivo 5-30%
Curación
- 95% primoinfección involucionan hacia formación de nódulo de Ghon (cicatrización de lesiones y curación)
- 12-24 meses
- 5% evolucionan a enfermedad pulmonar o diseminada
PPD puede ser negativo en las siguientes condiciones
- Mala aplicación, caducidad PPD
- Periodo prealergico, desnutrición severa
- TB avanzada (miliar, meníngea, peritoneal)
- Tratamiento con inmunosupresores
- Enfermedades proliferativas malignas (linfoma, leucemia)
- Menores 3 meses edad (inmadurez
Tuberculosis latente
- Condición en la que la persona infectada con M. tuberculosis, demostrada por reactividad al PPD, no presenta signos y síntomas, ni datos radiológicos compatibles con enfermedad activa.
- Primoinfección 90-95% logran detener infección
- Algunos bacilos permanecen viable en estado de latencia
en ganglios linfáticos - Pueden reactivarse en cualquier momento de la vida
- Solo 5-10% primoinfectados progresan
Forma más frecuente de infección
Latente en 90%
Origen de la mayoría de los casos activos de TB pulmonar o extrapulmonar en el adulto
Diagnóstico TB latente
Medidas terapéuticas de TB latente
Niño con TB latente y sin FR solo se requiere vigilancia y control de niñp sano
Niño TB latente y FR se da isoniazida 10mg/kg/día (dosis máxima 300mg al día) por 6 meses con condiciones supervisadas
Esquema recomendado para tx de TB latente
Manifestaciones de TB secundaria sistémica
- Febricula.
- Diaforesis nocturna.
- Malestar.
- Irritabilidad.
- Perdida de peso.
- Fatiga.
- Debilidad.
- Cefalalgia
Manifestaciones pulmonares
- Tos.
- Expextoración.
- Disnea.
- Hemoptisis.
- Cuadro neumonico.
- Derrame pleural.
- Neumotorax
Exploración física TB secundaria
Puede ser normal al inicio
La exploración puede revelar cualquier síndrome pleuropulmonar
Diferencias de primoinfección vs secundaria
Diagnóstico radiológico para TB primaria
- Pequeña zona radiopaca: lesión inflamatoria temprana.
- Progresión: infección diseminada a través de bronquios, primero a regiones vecinas y después a segmentos distantes.
- Cavitaciones y destrucción de tejidos evidentes.
- Proceso inflamatorio interrumpido tratamiento
- Aclaramiento gradual de las alteraciones
- Retracción fibrosa y organización
- Disminución de cavidades y el grosor de sus paredes
Tuberculosis pulmonar adultos: avanzada
- TB avanzada: fiebre, diaforesis nocturna, pérdida de peso, anorexia y fatiga
- Fiebre: enfermedad es extensa y predominio de lesiones exudativas.
- No escalofríos o malestar general
- Complicación de la enfermedad pulmonar activa y avanzada
Órganos con más probabilidad de afectarse: TB adultos
Bronquios, laringe, cavidad oral, oído medio e intestinos
Lesiones TB más frecuentes en el pulmón
Fibrosis y cavitaciones
Principalmente lóbulos superiores
Signos físicos TB pulmonar en adultos
- Cambios en percusión
- Ruidos respiratorios: estertores fuertes y abundantes.
- No resultan útiles para establecer o eliminar el diagnóstico, ya que no tienen un carácter
Laboratorio
- Anemia leve y leucocitosis (<15 000/mm3).
- VSG : parámetro de actividad en la tuberculosis pulmonar
crónica - Hallazgo y caracterización de Mycobacterium tuberculosis
- Biopsia : órganos distintos al pulmón.
- Biopsia transbronquial del parénquima pulmonar
¿Qué tipo de reacción inmunológica genera la infección tuberculosa entre la 2.ª y 12.ª semana postinfección?
Una reacción de hipersensibilidad celular.
¿Qué sustancia se utiliza como antígeno en la prueba de tuberculina?
El derivado proteico purificado de la tuberculina (PPD).
¿Dónde se aplica la prueba de tuberculina?
En la cara ventral del antebrazo, de forma intradérmica.
¿Cómo se verifica que la inyección de PPD fue aplicada correctamente?
Por la aparición de un botón de 6-10 mm que desaparece a los pocos minutos.
¿Cuándo debe realizarse la lectura de la prueba de tuberculina?
A las 72 horas de la inoculación.
¿Cómo debe medirse el diámetro de induración en la prueba de tuberculina?
De manera transversal al eje mayor del antebrazo.
¿Qué se considera una reacción positiva en la prueba de tuberculina?
Una induración mayor de 5 mm, incluso en personas vacunadas con BCG.
¿Qué significa la ausencia de reactividad cutánea en la prueba de tuberculina?
Hace improbable la presencia de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar.
¿Qué limitación importante tiene la prueba de tuberculina?
No diferencia entre infección latente y enfermedad activa.
Interpretación PPD
Si es negativa
NO DESCARTA ENFERMEDAD
La búsqueda de la enfermedad extrapulmonar se realiza con
Biopsia
Principales pautas de tratamiento de infección tuberculosa latente en adultos
Tuberculosis miliar
- Enfermedad por linfohematógena generalizada, formación de granulomas múltiples
- Expresión de TB primaria
- Se desarrolla en los primeros 6 meses
- Inicio subagudo, fiebre elevada, con o sin síntomas respiratorios, adenomegalias cervicales e inguinales
- Ocupación alveolar → necrosis
TB ganglionar
Diseminación linfangítica de forma primaria
Se da por otras formas de Mycobacteria como la escrófula que verga
Cuello, axilar, retroauricular, retroperitoneal
A veces fistulan
Representa el 50% de las manif extrapulmonares
Meningitis TB
Diagnóstico meningitis TB
Otras formas clínicas de la TB
Pleural, renal, genital, peritoneal, osteoarticular, ocular, oído, cutánea
Diagnóstico hablando de TB pulmonar
- Identificación del bacilo por baciloscopía (ej. en orina util dx TB renal)
- Cultivo de esputo y otros tejidos o líquidos corporales: Lowestein Jennsen (GS) aún cuando es por biopsia en TB extrapulmonar
TB meningea punción lumbar
Requisito muestra de esputo basciloscopía
Otras formas de toma de muestra
Esputo inducido: 6 meses de edad
Lavado gástrico
Muestras se pueden tomar de todos lados lit hasta del ojo
Criterio de clasificación de resultado
Paciente 3 cruces es paciente mayor potencial bacilífero
¿Cómo identificamos al bacilo?
- Baciloscopía de esputo: Ziehl Neelsen, Kinyoun, fluorocromo auramina rodamina
- Cultivo (6 a 8 semanas): Lowenstein Jennsen, Bactec (1 semana); MGIT, Genexpert (drogosensibilidad)
- Broncoscopía
- Lavado gástrico
Diagnósticos serológicos
ELISA para IgG O IgA
- Emplea Acs. Anti-BCG.
- Sensibilidad y especificidad variables (50 y 100%)
SEROAGLUTINACION.
WESTERN-BLOTT
- Detección de Ags de diferentes PM ( Serotec e InmunoTB)
CARACTERIZACION GENETICA DE LA TB
— Util en los casos de dificil manejo para deteccion de cepas
PCR
DETERMINACIÓN DE ADENOSINDEAMINASA
INTERFERÓN GAMMA: Se está usando cada vez más
Algoritmo utilidad PCR para DX tb
Prevención y control: Control de enfermos bacilíferos
* Sospecha o evidencia → Identificar fuente infección
* TB en niño se considera un indicador indirecto de control de
B en adulto
Para limiar ocurrencia de TB se necesita
* Detectar todos los casos de TB pulmonar
* Estudiar todo paciente sintomático, independientemente del motivo de consulta
* Búsqueda intencionada en grupos y áreas de riesgo
* Curar más del 85% de casos en quien se diagnostica TB
* Tratamiento personalizado y estrictamente supervisado (TAES)
Vacunación con bCG
Aplicación y evolución de vacunación
0.1 ml intradérmica, en región deltoidea derecha
- 2-3 cm debajo de la articulación acromioclavicular
- En sitio de aplicación aparece pápula edematosa de 5-10 mm, que desaparece 30 min después de la aplicación
- Después de 2-3 semanas aparece mácula que se endurece
Evolución de la vacunación
- 4-6 semana aparece un nódulo
- En ocasiones se ulcera y deja escapar serosidad, debe ser lavada al momento del baño diario con agua y jabón
- 6-12 semana aparece costra, que al caer deja una cicatriz de tamaño y aspecto variable
- 10-20% de niños vacunados ausencia de cicatriz
- NO indicación de revacunación
Eventos temporales asociados a la vacunación
- Reacciones locales (ulceraciones)
- Linfadenitis 1-6% (semanas - 6 meses posteriores)
- Asociado vía subcutánea y no intradérmica
- Autolimitada, no tx antituberculoso ni qx
Complicaciones vacunación
- No graves: linfadenitis, abscesos, osteiti
- Graves: TB diseminada: 1 caso por cada millón de dosis aplicadas
