Neumonía adquirida en la comunidad Flashcards
Definición
Inflamación y consolidación del parénquima pulmonar por agente infeccioso
Diferencia de neumonitis
La infección
¿El aparato digestivo es estéril?
- No
- Tiene microbioma en TRS e I (pero no necesariamente en alveolo)
- Se genera desde el momento del parto por bacterias de la vagina que replican y desencadenan respuesta inmune por anticuerpos trasplacentarios.
- Se cree que hay diferencia entre nacidos por cesárea y parto natural en el microbioma.
Depende del estado del SI del huesped
Ejemplo de como una misma enfermedad puede tener un espectro diferente de presentación en diferentes seres humanos
Mecanismos de defensa inmunológicos del aparato respiratorio
Mecanismos mecánicos
Tos
Reflejo epiglótico
Aparato mucociliar
Inmunoglobulinas (IgA, IgG, IgM)
Causa de muerte
- Es la principal causa de muerte de origen infeccioso (2-5/1000 hab)
Neumonía típica vs. atípica
- TIPICA: Neumococo, patrón clinico y radiografico “tipico” (lobar, con sx típicos)
- ATIPICA: No producida por neumococo, patron clinico y paraclinico “atípico” (multilobares, en parches, pueden acompañarse de otros síntomas) Mycoplasma, influenza, COVID
Edad y sexo
- > frecuencia en varones, extremos de la vida y con enfermedades concomitantes. (Menores de 5 años y mayores de 65 años)
La mayor parte de los casos se debe de iniciar tratamiento
De forma empírica: Reconocer siempre la epidemiología local y factores asociados (y tomar siempre en cuenta guía de tx)
Según localización y población: Características epidemiológicas de neumonía en mx (américa del norte)
El comportamiento estacional mayormente ligado a invierno
Fases de proceso neumónico típico
- Congestión: Reclutamiento células inflamatorias. Reproducción bacterias dentro del alveolo. Día 1-2.
- Fase de hepatización roja: Transudación de gran cantidad de eritrocitos predominantemente. Número creciente de NT y aumento precipitado de fibrina que llena cavidades alveolares. Día 2-3
- Hepatización gris: Persiste acumulación de fibrina con disgregación de leucocitos y leucocitos. Derrame paraneumónico en esta etapa que puede transformar a empiema (reacción pleural de leucos y eritrocitos es más intensa). 5-7 días.
- Resolución: Día 8-semana 12. Sin tratamiento esta etapa se presenta día 8-10d. Digestión enzimática de exudado de consolidación. Puede originar engrosamiento fibroso o adherencias permanentes
Manifestaciones clínicas
- Fiebre intermitente, dolor torático pleurítico y tos. Tos puede ser seca o productiva, mucosa, mucopurulenta o hemoptoica.
- Otros síntomas que pueden acompañar puede ser malestar general, hiporexia, astenia, adinamia, mialgia…
Diagnóstico clínico y radiológico de NAC
Exploración física
- Hipotermia o fiebre (20% afebriles)
- Estertores en área pulmonar afectada
- Se puede integrar sx de condensación pulmonar en 20% casos
- Derrame pleural (10% de los casos)
Característica radiológica típica
Infiltrado lobar UL con presencia de broncograma aéreo (típico de neumococo)
Pruebas diagnósticas
* Gram de expectoración (criterios de Numarsky)
* Cultivos de expectoración (rendimiento del 20-79% con una media de 56%)
* Serología
* Hemocultivos (Se aísla sólo 9-14%), infecciones mixtas
* Estudio de antígenos
* Reacción en cadena de polimerasa (PCR)
* Procalcitonina
Procedimientos invasivos
- Aspiración percutánea con aguja
- Fibrobroncoscopía con cepillo protegido
- Aspiración transtraqueal
- Biopsia pulmonar abierta y con toracoscopla
Basta 1 sola dosis de AB para que cultivo
Negativice, por eso el rendimiento del estudio es bajo, y como protocolo es iniciar terapia empírica de inmediato, la mayoría saldría.
Sirven solo para cuando tenemos MO resistentes
TOMAR SIEMPRE MUESTRA ANTES DE AB
Procalcitonina
Se eleva en procesos infecciosos
Nos indica que px tiene riesgo elevado de desarrollar un evento séptico
Tinción de gram
Es discutible el valor de la coloración de gram:
* Sólo una minoría de las muestras de esputo son de calidad suficiente (NUMARSKY: que contengan > 25 leucocitos, < de 5 células epiteliales)
* Alta incidencia de NAC que han recibido tratamiento previo
* Incapaz de identificar agentes patógenos respiratorios comunes: M. pneumoniae, C. pneumoniae y virus, identifica deficiente a Legionella, MTB,
Diagnóstico serológico
- Antigenos urinarios para neumococo y legionela
- Panel respiratorio (15 virus y bacterias)
- PCR: virus y mycobacterias
- Procalcitonina
Etiologías más comunes de outpatient
Etiologías más comunes de inpatient
Etiologías más comunes de inpatient ICU
Hospitalizar ¿cuándo?: Factores asociados
Falta de cuidadores apropiados, falta de transporte y malas condiciones ambientales
Hospitalizar ¿cuándo? Padecimientos coexistentes
Neumopatía crónica, ICC, DM, IRC, hepatopatía crónica
Factores acompañantes de aumento de morbilidad y mortalidad en NAC
Factores acompañantes de aumento de morbilidad y mortalidad en NAC: datos físicos
Factores acompañantes de aumento de morbilidad y mortalidad en NAC: aspecto de laboratorio
Factores modificadores que aumenta el riesgo de infección por patógeno específico
Escalas de severidad
Pneumonia severity index: PSI (el mejor) pero toma en cuenta muchos elementos que hace dificil aplicarla en servicio de urgencias
CURB 65: Confusión, urea, FR, TA, edad.
CURB scoring criteria
Valores CURB
Admisión directa a UCI
- CURB MAYOR A 4 PTS
- Falla ventilatoria (que necesite ventilación)
- Sepsis, sepsis severa (hipotensión que responde a infusión IV), choque séptico (no responde): vasopresores
- NAC severa
Criterios mayores de NAC severa
Falla ventilatoria
Necesidad de vasopresores
Pacientes que tienen que ser admitidos a UCI clasificar
Según rx de infección por pseudomonas
Clasificación de pacientes que requieren internamiento pero no UCI
Clasificación de rx px externos
Terapia empírica inicial
- Por necesidad, la mayoría de los pacientes se inicia tratamiento en esta forma
- Este criterio se justifica; por que la iniciación temprana del tratamiento a disminuido la morbilidad y mortalidad
- La elección de cualquier régimen debe tomar en cuenta el espectro de agentes patógenos potenciales
Tratamiento empírica inicial
En MX preferimos directo macrólido
Factores relacionados requerimiento de hospitalización en UCI
1) FR > 30/min. al momento de ser valorado
2) Insuficiencia respiratoria grave ( indice Pa02/FiO2 < 250mm Hg)
3) Requerimiento de ventilación mecánica
4) RxTx con: afección bilateral o afección de lóbulos múltiples, > de infiltrados > 50% en últimas 48 hrs
5) Choque séptico (TAS < 90, TAD < 60 mmHg)
6) Necesidad vasopresores por más 4 horas
7) Insuficiencia renal aguda que requiera diálisis
Etiología y tratamiento de NAC en px ingresados en hospitalización
Macrólido nunca IV
Etiología y tratamiento de NAC en px UCI rx pseudomona
Carbapenémicos (piper tazo) y además quinolona con efecto antipseudomónico (cipro a dosis elevadas)
O combinación de aminoglucósidos con quinolona
Algoritmo de NAC con PSI
Fiebre post inicio de terapia
No necesariamente es malo, se produce cuando bacterias liberan su contenido al medio extracelular
Esteroides para la neumonía
Se pueden usar dosis antiinflamatorias
Evaluación de rx a tx
Se debe de observar mejoría clínica dentro de las primeras 48 a 72hrs
Nunca modificar la terapia dentro de las primeras 48 a 72 hrs a menos que haya marcado deterioro clínico
Fiebre puede durar 2-4d
Neumococo es el que mejor responde
Leucocitosis se resuelve al 4o día, los crepitantes pueden persistir hasta 7 días en un 20-40% de los casos
Las alteraciones radiológicas están presentes aún a la cuarta semana en un %
40
* En los pacientes con enfermedades concomitantes hasta en un 75%
* M. pneumoniae la Rx. de tórax se “limpia” más
¿Cuánto tiempo debe durar mi esquema de AB?
- S. pneumoniae debería ser tratado por aproximadamente 7 a 10 días
- Los casos de M. pneumoniae y C.pneumoniae podrá necesitar una terapia más larga de 10 a 14 días
- Inmunocompetentes con enf. Legionarios deberá recibir 14 días de tx. En caso de inmunocompromiso hasta 21 días
Causas de fracaso de tx
- Germen resistente
- Germen inusual (TB)
- Sepsis a pesar de tx empírico bueno
- Comorbilidad añadida como IAM, TEP
- Error en dx
- Inadecuada dosificación AB
