Patología pleural: Derrame pleural Flashcards
La pleura normal consiste de 5 compartimentos anatomofuncionales:
- La circulación parietal sistémica (ramas IC y de mamaria interna-tienen presión sistémica alta)
- Espacio pleural intersticial
- Espacio pleural limitado a ambos lados por capa de células mesoteliales
- Intersticio pulmonar
- Circulación visceral (arterias bronquiales y pulmonales-circulación funcional-baja presión)
La presión intrapleural siempre debe de ser
La presión intrapleural siempre debe de ser negativa para no permitir que colapse el pulmón en la respiración y permitir la circulación dentro del líquido pleural
Los vasos linfáticos pulmonares tienen
Válvulas para mantener cantidad constante por renovación constante y evitar acumulación de líquido que pueda
El líquido pleural se forma
A nivel de pleura visceral
Definición derrame pleural
Acumulación anómala de líquido en el espacio pleural
Puede ser por patología pleural, pulmonar o sistémica
Volumen normal y constante de líquido
7-14ml
Producción y recambio diario
0.1-0.2 ml/kg/día
Composición de líquido pleural
- Concentraciones similares al líquido intersticial
- Pobre número de células (mesoteliales, neutrófilos, macrófagos, linfocitos- en ese orden! cuando encontramos más linfos que neutros es un derrame de origen mononuclear)
- Mayor HCO3 (pH ligeramente más alcalino que el plasma)
- =Glucosa (igual al plasma)
- Menor Na: hipotónico
Intercambio de líquido pleural
A nivel de pleura parietal con mayor secreción en el apex
Absorción mayor en dirección al
Diafragma y mediastino (mayor número de linfáticos) 0-28ml/kg/día
El agua y los solutos se mueven por
Difusión simple
Mecanismos de producción
- Incremento de la permeabilidad de la membrana pleural
- Incremento en la presión capilar pulmonar
- Descenso en la presión negativa intrapleural
- Descenso en la presión oncótica: falla hepática, desnutrición severa, nefropatías tubulares (pierden proteínas)
- Obstrucción del flujo linfático: cáncer de mama, radiación de tórax…
- Paso a través del diafragma
Paso a través del diafragma
Cuando se estira el diafragma se abren hoyitos como un sueter tejido cuando lo estiras
Incremento de la permeabilidad de la membrana pleural
Pleuritis por efecto inflamatorio que permite mayor fuga que se acumule en el espacio pleural
Trasudado
Pérdida del balance de las fuerzas hidrostáticas a favor de la acumulación de líquido
Exudado
Alteración de la permeabilidad de la superficie pleural y/o capilar
Trasudados: Mecanismos fisiopatogénicos
Exudados
Más agresivos
Fármacos capaces de generar derrame pleural
Evaluación radiológica
- Se identifica en RX PA 100ml al menos
- Obliteración de ángulo costodiafragmático
- RX en decúbito lateral con rayo tangencial
- Es el abordaje primario
En una RX AP
- Opacidad difusa hemitorax
- Pérdida de agudeza de la silueta de hemidiafragma
- Que se vean tomadas las cisuras (las hace visibles)
Atelectasia vs. derrame pleural
ESTRUCTURAS MEDIASTINALES RETRAÍDAS HACIA LADO DE OPACIDAD.
Foto blanca derrame. Como agua OCUPA espacio, abre todo, incluso espacios IC dando apariencia de costillas horizontalizadas como si tuviera atrapamiento de aire, y lo contrario con la atelectasia.
Decúbito lateral con rayo tangencial hidroneumotorax
Cuando vemos nivel hidroaéreo por hidroneumotorax el primer paso es
DRENAR!
Adherencias que se forman por patología inflamatoria de pleura que forma nuevas cavidades que crea varios niveles hidroaéreos
Empiema multiloculado
Tumor evanescente
Derrame intercisural que cede con diurético
USG
- Mayor presición (para estimar volumen 5 a 50ml)
- Útil en derrame loculado
- Útil en casos de toracocentesis difícil
- Diferenciar entre derrame real y paquipleuritis (proceso inflamatorio infeccioso o incluso mesotelioma)
TC
- Siempre contrastado
- Preferir tras drenaje del derrame (importante porque se pueden ver patologías no tan fácilmente visibles)
- Diferencia con precisión patología pleural de parenquimatosa
Toracocentesis
- Obtener muestra de líquido
- Sus hallazgos van a determinar el tratamiento
- No se pica a todos los pacientes (ej. un paciente en el cual es super evidente que su derrame es por ICC no es necesario porque ya conocemos la causa del derrame)
- Cuando si: fiebre, derrame izquierdo…
La evaluación clínica permite punción exitosa en primer intento en % de los casos
67%
Contraindicaciones para toracocentesis
- Diátesis hemorrágica
- Anticoagulación sistémica
- Derrame pleural muy pequeño menos 10mm
- Ventilación mecánica
- Falta de cooperación
- Enfermedades cutáneas en el sitio a puncionar
Complicaciones de toracocentesis
- Incidencia de 11 a 30%
- Neumotorax (5% va a necesitar sonda endopleural)
- Aspiración seca
- Edema pulmonar por reexpansión (cuando drenamos muy rápido una gran cantidad de líquido)
Técnica toracocentesis
- Técnica aséptica
- Jeringa 50ml y aguja verde 21G
- No xilocaína
- Borde superior de la costilla
Manipuleo de la muestra toracocentesis
- Obtener 50ml si es posible
- Enviar a estudio microbiológico, citoquímico y citológico
- Cultivo
Aspectos macroscópicos del líquido
Lo normal es que sea xantocrónimo
* Turbio se centrifuga
* Lechoso se centrifuga
* Si el líquido es hemático puede ser hemotórax (se compara con muestra de sangre periférica y se compara el hematocrito)
Olor
Confirmación de hemotorax
Si el hematocrito de la sangre pleural está 2/3 arriba que el de la periférica es un hemotorax
Abordaje de hemotórax
Si lo que se obtiene es pus
Se drena inmediatamente
Características
- Olor fétido
- Partículas alimenticias: pensar en fístula esofágica
- Aspecto biliar
- Aspecto lechoso
- “Salsa de anchoas”
- Aspecto achocolatado: AHA
Estudio citoquímico en DP
- Esencial para categorización mediante determinación de proteínas
- Exudado > 30g/l
- Trasudado <30 g/l
- Hipoproteinemia??
- Diureticos??
Criterios de Light
- El liquido pleural es un exudado si coincide con uno o mas de los siguientes criterios:
- Proteínas del liquido dividido entre las proteínas séricas >0.5
- DHL del liquido dividido entre DHL sérica >0.6
- DHL en liquido es mas de 2/3 del limite superior del valor normal de la sérica
Determinación del pH
- Se debe realizar en todos los líquidos no purulentos.
- pH<7.2 indicativo de necesidad de inserción de drenaje costal.
- Su determinación debe realizar en muestra anaeróbica con heparina (no infiltrar xilocaina) y procesado en gasómetro
Glucosa
Se altera pero sin mayor traducción, casi todo lo altera
Triglicéridos y colesterol
Sospecha de quilotórax o pseudoquilotorax
Quilo: Manera en la que emulsificación de las grasas viaja del conducto torácico a VCS
Quilotórax:
* 50% neoplasias
* 25% trauma
* Otras (TB, sarcoidosis, amiloidosis)
Una lesión en conducto torácico puede generar uno (de lado derecho siempre porque de ese lado está)
Quilotorax vs pseudoquilotorax
Adenosin deaminasa (ADA)
Marcador linfocitario activados por tuberculosis.
Eleva en derrames de tipo tuberculoso.
Mayor a 35
Derrame por tuberculosis
Se suelen hacer biopsias pleurales con aguja de Abraham o toracoscopía (mejor)
Toracoscopía
- Considerar siempre que los demás estudios han fallado
- Permite visualización directa del espacio pleural
- Terapéutica
- Sensibilidad 90% en neoplasia
- Mejora rango hasta en 66% en biopsia cerrada no diagnostica
Derrame pleural no diagnosticado
Cáncer y TB
15% a pesar de citología y biopsia pleural.
Leslie y Kinasewitz: exudado no dx y pleuritis inespecífica reúne criterios podá ser vigilado sin intervención. ( a 33 meses»> 1% neoplasia)
1) Paciente clínicamente estable
2) No pérdida de peso
3) PPD negativo
4) Afebril
5) <95% de linfocitos en liquido pleural
6) Derrame ocupa <50%
Causas más frecuentes por las que paciente tiene derrame neoplásico
Pulmón
Mama
Linfoma
Tubo digestivo
Obvio ipsilateral a la lesión
Derrame neoplásico
- Hasta 10% son trasudados
- Toracocentesis seriada (3) 75% sensibilidad.
- Asociada a biopsia pleural 90%
Drenaje
* Toracocentesis evacuadora
* Sonda pleural
* Sistemas de drenaje permanente (Pleurx)
Un derrame pleural con células malignas
Es de mal pronóstico
Nos habla de estadios avanzados de la neoplasia
Pleurodesis
Química: Talco, tetraciclinas, yodopovidona
Mecánica: Durante toracoscopía
