Tuberculosis Flashcards
Sme Cavitario
Causas (14)
- TBC y otras micobacterias
- Klebsiela
- S. aureus
- Nocardia
- Legionela
- Absceso pulmonar
- Carcinoma epidermoide necrosado
- Mtx pulmonar
- Infarto pulmonar
- Micosis oportunistas HIV
- Hidatidosis
- Silicosis
- Vasculitis (Wegener, linfomatoide)
- Malf quisticas
Sme Cavitario - Síntomas (6)
- Tos cronica
- Disnea
- Hemoptisis o Vomica
- Fiebre (a veces)
- Dolor cronica y permanente
- Sme Impregnacion TBC
Sme Cavitario - Signos (4)
Perdida de peso
Febriculas vespertinas
Sudoresis nocturna
Expectoracion hemoptoica
Sme Cavitario - EF Inspeción
Disminución de la expansion toracica del lado afectado.
Torax adelgazado.
Sme Cavitario - EF Palpación (2)
Disminución de excursion inspiratorioa de bases y vertices.
Vibraciones vocales:
* Aumentadas: cuando hay condensacion pericavitaria
* Disminuídas: cavernas superficiales sin condensacion pericavitaria
Sme Cavitario - EF Percusión
Hipersonoro o timpanico (cuando cavernas vacías)
Mate o submate en lobulos inferiores (ocupado por liquidos, simula una condensacion)
Sme Cavitario - EF Auscultación
MV disminuídos
Soplo cavitario o anforico
Broncofonia
Pectoriloquia y/o afonia
Tríada de Laenec (pectorriloquia, soplo cavitario y gorgoteo)
Estertores subcrepitantes
Sme Cavitario - Rx Tx
Cavidad (region radiolucida) con proceso inflamatorio pericavitario, generalmente en regiones apicales.
OBS: no toda TBC es cavitada
TBC - Definición y Agente Causal
Enfermedad infecto-contagiosa de transmision respiratoria causada por el Mycobacterium tuberculosis.
Puede afectar cualquier región del cuerpo, en especial los pulmones (rico en O²).
Bacilo de Koch: es un bacilo aerobio intracelular obligado y de crecimiento lento. Es clasificado como acido-alcohol resistente (BAAR) y que se tiñe con tecnica de Ziehl-Neelsen.
TBC - Clínica
Tos cronica con expectoracion
Puede tener hemoptisis o no
Febricula vespertina
Sudoracion nocturna
Perdida de peso
Inapetencia
Adinamia, cansancio
Región endemica: Pensar en TBC a todo pcte con tos > 2 semanas
Grupos de riesgo para TBC (7)
- Contacto con baciliferos
- HIV
- DBT
- Inmunosuprimjidos
- Adictos a drogas o alcohol
- Población carceraria
- Profesionales de salud
TBC - Fisiopato de la Primoinfeccion
- Los bacilos llegan a los alveolos por las VA
- Son fagocitados por macrofagos alveolares
- Se desarrolla una alveolitis
- Si la persona es inmunocompetente generalmente hay control del sistema inmune y la TBC se torna latente y asintomatica.
- Si no hay suceso en controlar los bacilos puede se desarrollar la enfermedad primaria.
TBC 1ria
TBC 1ria: es el desarrollo de la enfermedad directamente a partir de la primoinfeccion, donde el organismo no logró controlar la proliferacion.
Evolución:
1. Los bacilos se proliferan en los macrofagos alveolares
2. Se forman pequeñas lesiones en lobulo medio con rapida diseminacion a ganglios regionales, formando el complejo primario de Gohn.
1. En seguida puede curarse o progresar aun más.
1. Si cura: queda un area esteril con cicatriz
1. Si progresa: hay necrosis licuefactiva y caseum con bacilos en interior, que se comunica con bronquio, se evacua y forma una cavidad.
Que es el Complejo Primario de Gohn
Lesion característica de TBC 1ria y que esta constituida de:
* Lesiones pulmonares (generalmente lobulo medio)
* Adenomegalias
TBC Post-primaria o 2ria
Es la TBC del adulto, que ocurre por reinfeccion endógena o nueva infeccion a partir de otra persona bacilífera.
- Reinfeccion endógena: ocurre a partir de bacilos de una lesion primaria que pueden reactivarse por inmunodepresion.
TBC Post-primaria o 2ria - Hallazgos radiologicos
La caverna tuberculosa la lesión fundamental.
Están rodeadas de zonas de consolidación y zonas de fibrosis en parches.
Evoluciona a un síndrome de retracción hemitorácica.
Afecta más frecuentemente a los segmentos apicales y posteriores de los lóbulos superiores, o los segmentos superiores de lóbulos inferiores.
TBC Extra-pulmonar
Sitios afectados (6)
- Laringe y bronquios: ulceración mucosa y granulomas con disfonía, y expectoración hemoptoica.
- Ganglios: sobre todo los de la zona del cuello con alta tendencia a la fistulización (escrófula).
- Articulaciones: afecta a las grandes articulaciones que cargan peso, como rodilla y cadera.
- Hueso: provoca mal de Pott afectando a vértebras dorsales o lumbares y más raramente a cervicales.
- Riñón: se presenta con piuria y hematuria con orina estéril.
- SNC: se puede presentar con una meningitis tuberculosa a líquido claro, con frecuente afectación de los pares craneanos visuales. También puede provocar la presencia de tuberculomas a nivel cerebral.
TBC Miliar
Se produce por la diseminación hematógena.
Rx Tx: pequeños nódulos del tamaño de un grano de mijo diseminados en ambas playas pulmonares.
Dx: se confirma con punción pulmonar y biopsia.
Metodología de Estudio en TBC
- Sospecha clínica
- PPD
- Rx Tx (frente y perfil)
- Baciloscopía (3 muestras)
Que es la PPD y para que sirve?
Prueba de Proteina Purificada (Mantoux)
Usada para Dx de TBC.
Como se hace la PPD?
- Se pone por inyeccion intradermica la proteina purificada.
- Se evalua a las 48-72h la roncha:
POSITIVO:
* Con BCG > 10mm
* Inmunosuprimidos > 5mm
NEGATIVO:
* < 10mm
Baciloscopía
Características del Examen y Resultados
Negativo: sin bacilos observados
(+) 10-99 bacilos en 100 campos
(++) 1-10 bacilos en 50 campos
(+++) > 10 bacilos en 20 campos
De preferencia con 3 muestras de días diferentes.
Se hace a todo sintomático respiratorio: paciente con tos y expectoración por más de 2 semanas.
Método de tinción: Ziehl Neelsen
Rx Tx (3 patrones comunes)
Típica: alta probabilidad > 75%. Lesiones intersticiales y/o acinares confluentes, en segmentos posteriores de lóbulos superiores, cavitaciones, etc.
Atípica: Probabilidad intermedia entre 26-75%. Opacidades en lóbulos medios o inferiores, lesiones apicales de actividad indeterminada u opacidades difusas no miliares.
Negativa: Baja probabilidad < 25%. Radiografía de tórax normal o calcificaciones nodulares.
Dx Presuntivo y de Certeza
- Presuntivo: cuadro y epidemiologia compatible, pero no es posible dicho aislamiento (baciloscopía).
- De certeza: Baciloscopia de esputo, cultivo (Lowestein-Jensen) y pruebas de sensibilidad.
Contactos del paciente
Quienes son, clasificación (3) y metodología de estudio (5)
Los contactos son todas las personas expuestas o relacionadas con el caso índice.
Se clasifican en:
* Alto riesgo: contacto diario > 6h o personas inmunocomprometidas expuestas independientemente de la frecuencia del contacto.
* Mediano riesgo: contacto diario < 6h
* Bajo riesgo: contactos esporádicos.
Metodología de Estudio:
1. Anamnesis
2. EF
1. PPD
1. Rx tórax
1. Posible profilaxis
Contactos del Paciente
Quien debe realizar la Profilaxis Primaria?
Contactos de Alto Riesgo: personas sanas < 35 años y que sean contactos estrechos (> 6h/día), o inmunodeprimidos.
Los contactos que resulten “negativos” se sugiere posponer la quimioprofilaxis y repetir la PPD 3 meses después. En contactos “positivos” se debe cumplir el tratamiento completo y regular.
Contactos del Paciente
Profilaxis Primaria - Como se hace?
Isoniacida 5 mg/kg/día en adultos
Niños 5-10 mg/kg/día (sin sobrepasar los 300 mg)
Ante casos de resistencia o alergia:
* Reemplazar por Rifampicina diario 10mg/Kg durante 4 meses
Se debe evaluar el riesgo/beneficio, hepatotoxicidad.
Tratamiento del Paciente Bacilífero
Fármacos de primera linea utilizados (5)
- Isoniacida
- Pirazinamida
- Rifampicina
- Etambutol
- Estreptomicina
Isoniacida
H
Isoniacida
300 mg/día
- Bactericida
- Inhibe sintesis acido micolico
Pirazinamida
Z
Pirazinamida
500 mg/día
- Bactericida
- Inhibe sintesis acido micolico
- Es hepatotoxico e hiperuricemico.
Rifampicina
R
Rifampicina
600mg/día
- Bactericida en fase de replicación activa.
- Tiene buena penetración a pulmón, hígado, bilis, vesícula y orina.
- Penetra muy bien las meninges inflamadas.
- Puede ingresar en los fagocitos y destruir a bacterias intracelulares.
- Produce una coloración anaranjada en la orina, lo que se utiliza como una manera de controlar si el paciente está cumpliendo el tratamiento.
Etambutol
E
Etambutol
15mg/kg/día
- Bacteriostático
- Alta capacidad de difusión intramacrofágica
- Inhibe la síntesis de arabinogalactano que forma parte de la pared de las micobacterias.
- Produce neuritis óptica e hiperuricemia (50%).
Tratamiento del Paciente Bacilífero
Fases del Tratamiento
Debe ser precoz, intensivo, combinado, prolongado y supervisado:
1. Fase intensiva o esterilizante: 2 meses de isoniacida, pirazinamida, rifampicina y etambutol en forma diaria (total de 60 tomas).
2. Fase de consolidación: 4 meses de isoniacida + rifampicina en forma diaria (total de 120 tomas).
GCC en Tto TBC
Los corticoides solo están indicados en:
* Pericarditis
* Meningitis
* Pediátricos con importantes masas ganglionares que comprimen la vía aérea, distrés respiratorio, enfisema o enfermedad parenquimatosa severa que no se resuelve.
Se recomienda una dosis de Prednisona 0,5mg/kg/día por 30 días.
Fármacos de segunda línea (14)
- kanamicina
- amikacina
- capreomicina
- rifabutina
- rifapentina
- ácido paraaminosalicílico
- etionamida,
- protionamida
- cicloserina
- terizidona
- ciprofloxacina
- ofloxacina
- levofloxacina
- moxifloxacina
Reacciones adversas graves o casos de resistencia.
Estudios a pedir antes de iniciar el tto
Hepatotoxicidad
A todos los pacientes se debe realizar hepatograma al inicio.
A los que tienen antecedentes de hepatopatías:
* Mes 1: hepatograma semanal
* Mes 2: hepatograma cada 15 días
Criterios de suspensión de los fármacos en Reacciones Adversas
Transaminasas:
* > 5 veces el límite superior normal sin síntomas
* > 3 con síntomas
* Aumento de la bilirrubina
Como se hace el retorno gradual cuando hay hepatotoxicidad?
Mientras aguarda normalizar:
* Es conveniente administrar por lo menos tres fármacos no hepatotóxicos (Etambutol, quinolona (levo) y aminoglucósido (amika)).
Cuando el hepatograma se normaliza:
* Se administran nuevamente en forma secuencial (R – H – Z) para encontrar cual fármaco está causando la hepatotoxicidad.
RAFA (Reaccion Adversa a Farmacos Antituberculosos) (5)
- Rash o erupción cutánea: depende de la gravedad, si afecta mucosas y tiene fiebre (se trata con GCC)
- Petequias: control plaquetas, trombocitopenia por Rifampicina
- Intolerancia digestiva: náuseas, vómitos, dolor abdominal, hiporexia. Solicitar hepatograma.
- Polineuropatia: Isoniacida en pacientes predispuestos (diabetes, alcoholismo desnutrición, embarazo, HIV). Se agrega Piridoxina 25 mg/d como dosis preventiva y 100 mg/d como dosis terapéutica.
- HIV: se debe suspender la Rifampicina.
Tipos de Resistencia al Tto (4)
- Monodrogorresistente: resistentes a una sola droga, que no sea Rifampicina.
- Polirresistente: resistente a dos o más drogas, excepto aquellos que son simultáneamente resistentes a isoniacida y rifampicina (la más común es la resistencia asociada a estreptomicina e isoniacida).
- Multidrogorresistente (TB-MDR): resistentes a Isoniacida y Rifampicina.
- Extensamente drogorresistente (TB-XDR): multidrogorresistentes con resistencia adicional al menos a una fluoroquinolona y a uno de los tres inyectables de segunda línea (kanamicina, amikacina y/o capreomicina).
En resistentes se agregan + 18 meses de tto post-baciloscopia negativa
Re-tratamiento - Definición y Tipos (3)
Es el paciente que ha recibido previamente medicación especifica por más de un mes, y son indicaciones absolutas de efectuar pruebas de sensibilidad a los fármacos principales.
Tipos:
* Abandono del tratamiento: toma más de un mes y deja por dos o más meses.
* Recaída: aparición de cultivo de esputo positivo en paciente que ha concluido un régimen satisfactorio de tratamiento.
* Fracaso terapéutico: aparición de cultivo positivo a partir del cuarto mes de tratamiento. Puede indicar resistencia.
Cuando se interna un pcte TBC? (4)
- Formas severas de TB
- Complicaciones y asociaciones morbosas que de por sí indiquen una internación
- RAFA severas
- Motivos socioeconómicos que impidan el tratamiento ambulatorio inicial.
Micobacterias No TBC (4) e su importancia médica
BAAR indistinguibles del M. tuberculosis (solo por cultivo y pruebas bioquimicas):
* M. avium complex (más frecuente)
* M. kansassi
* M. fortuitum
* M. abscessus
Son encontradas en agua y suelos.
No hay contagio interhumano.
Puede ser la primera manifestación de HIV.
Puede dar falsos-positivos para TBC
Micobacterias No TBC - Clínica, Rx y Tto
Clínica:
* tos con expectoración de larga evolución
* astenia
* pérdida de peso
* disnea
* febrícula vespertina
* hemoptisis.
Rx Tx: desde lesiones cavitadas en campos pulmonares superiores hasta múltiples nódulos acompañados o no de bronquiectasias.
Tto: claritromicina + rifampicina + etambutol
