Enf Pulmonares en HIV

Question 1

Patologías NO INFECCIOSAS del paciente HIV (4)

Answer 1

1. Cancer de pulmón no microcitico
2. Sarcoma de Kaposi, Linfomas
3. Obstruccion bronquial, EPOC
4. HTP

Question 2

Causas de incremento de Ca Pulmón (2)

Answer 2

Tabaquismo
TARV

Question 3

Ca Pulmón - Tipos histológicos más frecuentes y pronóstico

Answer 3

No microcíticos:
* Adenocarcinoma
* Carcinoma escamoso (epidermoide)

Pronostico: peor que de la población general

Question 4

Sarcoma de Kaposi

Características, Clínica y Rx

Answer 4

Linfangioproliferativo
Más frecuente en varones
Es de mal pronostico (indica < 150 CD4)

Clínica:
* lesiones de mucosas o piel
* nodulos elevados violaceos
* compromiso de orofaringe, laringe y TGI
* compromiso pulmomar (antes del cutaneo-visceral)

Rx: compromiso intersticial de lobulo medio e inferior
TAC: patron reticulo-nodulillar de campos inferiores

Question 5

Linfomas

Características, Clínica y Rx

Answer 5

Segunda causa de enfermedades malignas en VIH.
No Hodgkin: < 100 CD4
Hodgkin: > 200 CD4
Burkitt: baja prevalencia

Clínica: impregnación

Rx: imagenes nodulares de compromiso basal

Question 6

EPOC

Answer 6

Infeccion por VIH se relaciona con inicio temprano de enfisema pulmonar.

Se cre que esté relacionado al habito tabaquico y marihuana en la poblacion VIH.

Question 7

HTP

Answer 7

No se relaciona con estadio de inmunodepresion.
Mayor en usuarios de drogas EV
No esta indicada anticoagulacion debido a interacciones medicamentosas y riesgo de trombopenia.
Poblacion VIH tiene falta de respuesta a BCC en HTP, por lo tanto no estan indicados.

Question 8

Patologías INFECCIOSAS del paciente HIV

Answer 8

Infecciones oportunistas (que generalmente no se dan en pacientes inmunocompetentes)
* Neumonía bacterianas (Nocardia, Bartonella, Rhodococcus)
* Neumonías micoticas (Pneumocystis jirovecii/carini, criptococcus, candica, histoplasmosis, aspergilus, mucormicosis, coccidiodo, blastomicosis)
* Virales
* Tuberculosis

Question 9

Patologías asociadas a recuento de CD4

Cualquier conteo de CD4 (3)

Answer 9

1. Bronquitis
2. Neumonía bacteriana
3. TBC

Question 10

Patologías asociadas a recuento de CD4

CD4 = < 200 celulas/mm³ (6)

Answer 10

1. Pneumocystis jirovecii
2. Criptococcus neoformans
3. Neumonía bacteriana complicada por bacteremia
4. TBC extra-pulmonar o diseminada
5. Nocardiosis
6. Rhodococcus equi

Question 11

Patologías asociadas a recuento de CD4

CD4 = < 150 celulas/mm³ (3)

Answer 11

1. Pseudomonas aeruginosa
2. Toxoplasma gondii
3. Sarcoma de Kaposi pulmonar

Question 12

Patologías asociadas a recuento de CD4

CD4 = < 50 celulas/mm³ (4)

Answer 12

1. Histoplasma capsulatum
2. CMV
3. Mycobacterium avium
4. Aspergillus sp.

Question 13

Neumonías Bacterianas

Noocardiosis

Answer 13

Nocardia: BGP aerobio y levemente BAR positiva (bacilo solo acido resistente).

Clínica de neumonia necrotizante con o sin cavitacion
Nodulo pulmonar que aumenta lentamente
Empiema
Rx similar a TBC miliar
Puede ocupar cavidades pre-existentes del pulmon

Puede diseminar con lesiones de piel, encefalitis o meningitis (solicitar TAC a todo dx de nocardia)

Dx: BAL o biopsia

Tto: Bactrim + Amikacina por 6 semanas

Produce infecciones en HIV < 200 CD4/mm³

Question 14

Neumonías Bacterianas

Bartonelosis

Answer 14

Produce Angiomatosis Bacilar (proliferacion de vasos en via aerea y parenquima pulmonar)
Lesiones en piel
Nodulos unicos o multiples
Adenopatias mediastinales

Question 15

Neumonías Bacterianas

Rhodococcus equi

Rodococosis

Answer 15

Neumonía con necrosis pulmonar y absceso y empiema.
Elevada mortalidad.
Los pacientes suelen tener historia de contacto con caballos, vacas, ovejas. Se infecta por inhalación o ingesta de material contaminado.

Clínica: neumonía subaguda, grave, de mala evolución, que se presenta con tos no productiva, disnea, fiebre, dolor
pleurítico, hemoptisis y neumotórax recurrente.

Tto: ATB combinado, por lo menos por 2 meses. En casos de mala evolución que no responden al tratamiento se
puede indicar lobectomía.
* Claritromicina 750mg/día + Rifampicina 600mg/día
* Vancomicina 2g/día + Imipenem 2g/día

Pacientes con niveles de CD4 < 200.

Question 16

Neumonías Micoticas

Pneumocystis jirovecii / carinii

Características, Fisiopato e Clínica

Answer 16

Pneumocistosis: infección oportunista más común en los pacientes HIV y origina el 25% de las muertes (con Bactrim profilactico disminuye la incidencia)
Más frecuente en raza blanca, y homosexuales.

Fisiopato:
Cuando el hongo llega al alveolo se une a las neumonocitos tipo 1 y llena por completo el alveolo, destruyendo las células alveolares con disminución del surfactante y aumento de la permeabilidad de la barrera alveolo-capilar (edema pulmonar).
Produce insuficiencia respiratoria progresiva grave con distrés respiratorio.

Clínica: comienzo insidioso, fiebre, tos seca, disnea progresiva, sudoración nocturna, debilidad y pérdida de peso.
Evolución de 3-4 semanas de una neumonía bilateral hasta llegar a insuficiencia respiratoria.

Question 17

Neumonías Micoticas

Pneumocystis jirovecii / carinii

Lab, Rx y Tto

Answer 17

Lab: LDH casi siempre esta elevada.

Rx Tx:
* patrón intersticial bilateral, con infiltrado
en “alas de mariposa”.
* Puede haber derrame pleural, y la existencia de pequeñas bullas quísticas o neumatoceles que pueden complicarse con neumotórax. Una Rx de tórax normal no descarta la neumonía por P. jirovecci.

Tratamiento:
* Trimetoprima (15mg/kg/día) + sulfametoxazol (75mg/kg/día), + Pentamidina (3 mg/kg/día IV).
* Trimetoprima (5mg/kg cada 6h) + Dapsona (100mg por día) por 21 días.

Question 18

Neumonías Micoticas

Criptococosis

Caracteristicas, Clínica, Rx y Tto

Answer 18

Neumonía por Criptococcus neoformans

Clínica: tos seca, disconfort torácico, febrícula, pérdida de peso, hemoptisis, fatiga y sudoración nocturna (puede confundirse con tuberculosis)
Causa meningitis, compromiso cutáneo, 40% compromiso pulmonar.

Rx: Infiltrado retículo – nodular localizado, derrame pleural.

Tto: Anfotericina B y fluconazol.

Question 19

Neumonías Micoticas

Neumonía por Candida

Características y Tto

Answer 19

Vasculitis necrotizante, formación de abscesos con cavitación y la trombosis séptica de las arterias pulmonares.

Tto: Anfotericina B o fluconazol IV.

Question 20

Neumonías Micoticas

Histoplasmosis Pulmonar

Características y Formas Clínicas (5)

Answer 20

Histoplasma capsulatum es un hongo que vive en el suelo rico en deyecciones de gallina, murciélago y palomas.
Produce microconídias que llegan hasta el alvéolo pulmonar donde originan una primoinfección y luego tiende a diseminarse por la vía linfohematica e invade el sistema reticuloendotelial.

Presentaciones Clínicas:
* Infección asintomática: solo es detectable por pruebas serológicas y por la aparición tardía de focos de calcificación pulmonares.
* Enfermedad pulmonar aguda: se presenta como una neumonía atípica.
* Forma diseminada aguda: en HIV positivo e inmunocomprometidos. Fiebre en picos, pérdida de peso, postración, anemia, lesiones papulocostrosas, imágenes micronodulillares del intersticio pulmonar. Pueden observarse lesiones ulceradas en la boca y en la nariz. Puede simular TBC miliar.
* Forma diseminada crónica: frecuente en alcohólicos, fumadores, enfermos en tratamiento con corticoesteroides. Se manifiesta con ulceras de bordes nítidos y fondo granulomatoso situadas en mucosas nasal, faríngea y laríngea. La radiografía pulmonar muestra lesiones intersticiales reticulonodulillares con adenopatías hiliomediastinicas.
* Forma pulmonar crónica cavitada: exclusiva de varones > 50 años, grandes fumadores. Por la clínica simula TBC. La radiografía de tórax muestra infiltrados intersticio-alveolares en ambos vértices acompañados de cavernas y zonas de fibrosis. Sin tratamiento conduce a la muerte por caquexia o insuficiencia cardiorrespiratoria (80%).

Tratamiento: itraconazol 100-200mg/día. La anfotericina B (0,7 mg/kg/día) es segunda elección, y se reserva para casos más graves.

Question 21

Neumonías Micoticas

Aspergilosis Pulmonar

Características, Dx y Tto

Answer 21

Aspergilus fumigatus: ingresan al organismo al ser inhalados. Tiene gran tendencia a invadir vasos sanguíneos.
Colonización de cavidades naturales (conducto auditivo externo, senos) o patológicas (cavernas pulmonares y cavidades quísticas o bronquiectasicas). Dentro de esas cavidades puede formarse un aspergiloma.
La resección quirúrgica se reserva para pacientes con hemoptisis
grave (> 500ml/día).

Diagnóstico: estudio serológico, lavado broncoalveolar.

Tratamiento: caspofungina 50-70mg/día, voriconazol 4-6 mg/kg cada 12h, Anfotericina B 0,1mg/kg/dia.

Común en pacientes leucémicos y en HIV con < 50 CD4.

Question 22

Neumonías Micoticas

Aspergilosis Pulmonar

Formas Clínicas (3)

Answer 22

Formas Clínicas:
* Invasiva: la más frecuente. Necrosis tisular.
* Micetoma (neumonía necrotizante): cavidad ocupada con * material necrótico residual.
* Traqueo bronquitis necrotizante: engrosamiento nodular de la tráquea, con ulceras y seudomembranas. Se presenta en pacientes trasplantados, y se presenta como una inflamación en la sutura del injerto pulmonar.

Común en pacientes leucémicos y en HIV con < 50 CD4.

Question 23

Neumonías Micoticas

Mucormicosis Pulmonar

Answer 23

Clínica: tos, disnea, fiebre y dolor pleurítico.
Produce necrosis pulmonar con invasión vascular.

Rx Tx: infiltrados pulmonares o una masa pulmonar que puede cavitarse.

Tratamiento: anfotericina B + fluconazol IV + cirugía para remover toda la zona afectada del pulmón.
Mortalidad muy alta (70%).

Question 24

Neumonías Micoticas

Coccidioidomicosis

Answer 24

El Coccidiodes inmitis es un hongo que crece en suelos secos y áridos (zonas desérticas).

Clínica: síntomas gripales, dolor pleurítico, tos, fiebre y malestar general.
Puede evolucionar a fibrosis pulmonar.
Puede diseminarse a meninges y dar abscesos cerebrales.

Rx Tx: infiltrados en parches en la radiografía con adenomegalias mediastinales. Nódulos pulmonares que pueden cavitarse.

Tratamiento: anfotericina B + fluconazol o itraconazol.

Question 25

Neumonías Micoticas

Blastomicosis

Answer 25

Clínica: se presenta con fiebre, tos, disnea, dolor torácico y pérdida de peso. Es común la afectación laríngea.

Rx Tx: lesiones alveolares en lóbulos superiores, que pueden cavitarse. A veces, hay lesiones miliares o difusas que pueden llevar a la IR.

Tratamiento: anfotericina B + fluconazol IV

Question 26

Infecciones Virales

CMV

Answer 26

Clínica: se presenta con fiebre, disnea, tos, sudoración nocturna, deterioro del estado general (pérdida del apetito, fatiga,
mialgias). Puede evolucionar al distrés respiratorio.

Dx: Detección del germen: serología (detección de AG pp65), PCR.

Rx Tx: infiltrados bibasales o condensación lobar, patrón vidrio esmerilado o nodular.

BAL: presencia de células citomegalicas con inclusión citoplasmática e intranuclear.

Tratamiento: ganciclovir 5mg/kg cada 12h, o foscarnet 40mg/kg cada 8h.

Transplantados, principalmente medula, pacientes HIV positivo < 50 CD4