Insuficiencia Respiratoria 2 (Tipos y Tto) Flashcards
Mecanismos generadores de Hipoxemia (6)
- Alteracion de FiO2 o presion atmosferica (alturas, confinamento, CO)
- Alteración de la ventilación alveolar (Hipoventilación): poca ventilación (causa neumomuscular)
- Alteración de la relación V/Q (altera, pero no cesa)
- Shunt: oclusión total de VA (neumonía, atelectasia)
- Desaturación Venosa (estados de bajo GC)
- Alteración de la difusión (EPID)
Clasificación de la IR
Tipo 1:
* Alteración en intercambio de gases (membrana de difusion)
* Compromiso del parenquima pulmonar
* Presenta hipoxemia (PaO² < 60 mmHg)
Tipo 2:
* Alteración de la mecanica/bomba respiratória (folle)
* Compromiso puede ser muscular (fatiga, GB, BNM), SNP (Sme Medular, paralisis frenica) o Central (coma, trauma pontino, etc)
* Presenta hipercapnia (PaCO² > 45) con leve hipoxemia
La hipercapnia casi siempre es indicativo de falla de bomba
Mecanismos de Hipoxemia
1) Disminución de la Presion Inspirada de O² (PIO²)
Problema, Causas, Gradiente y Eficacia de la oxigenoterapia
Problema:
* Disminución de la PIO²
Causas:
* Disminución de la PB (grandes alturas) produce disminución de la PAO².
* Lugares confinados con FiO² < 0,21
* Inhalación de gases toxicos que desplazan la PAO² (alveolar).
Gradiente Alveolo-arterial (A-a): normal (no hay problema de difusión).
Oxigenoterapia: eficaz para mejorar la hipoxemia (al aumentar FiO² aumenta la PIO²)
PIO² = FiO² (0,21) x PB (760 mmHg)
Presiones Alveolares Normales de O² y CO²
- Presion alveolar normal de O² (PAO²): 110 mmHg
- Presion alveolar normal de CO² (PACO²): 40 mmHg (igual que de la sangre porque difunde libremente hacia el alveolo)
PIO² = FiO² (0,21) x PB (760 mmHg)
Mecanismos de Hipoxemia
2) Hipoventilación Alveolar
Problema, Causas, Gradiente y Eficacia de la oxigenoterapia
Problema:
* Aumento de PACO² e Hipercapnia.
* Parenquima mal ventilado no lava CO², aumenta PACO² y PaCO² que ocupan lugar del O² (mismo mecanismo que intoxicación por gases inertes).
Causas (cualquier cosa que dificulte la ventilación alveolar): mala mecanica ventilatoria, reinhalación, alteraciones SNC, neuromusculares, obstruccion de VAS, sobredosis de sedantes.
Gradiente Alveolo-arterial (A-a): normal (no hay problema de difusión).
Oxigenoterapia: eficaz para mejorar la hipoxemia (al aumentar FiO² aumenta la PIO²) PIO² = FiO² (0,21) x PB (760 mmHg)
Vent Alveolar = (Vol Corriente - Vol Muerto) x FR
Mecanismos de Hipoxemia
3) Alteración de relación V/Q
Problema, Causas, Gradiente y Eficacia de la oxigenoterapia
Problema y Causas:
* Alto V/Q (efecto espacio muerto): perfusión disminuye con respecto a ventilación. Ej: TEP
* Bajo V/Q (efecto shunt): ventilación disminuye con respecto a perfusión. Ej: Asma, Bronquitis Cronica
Gradiente Alveolo-arterial (A-a): aumentado (hay PAO² que no difunde adecuadamente).
Oxigenoterapia: eficaz para mejorar la hipoxemia (al aumentar FiO² aumenta la PIO²) PIO² = FiO² (0,21) x PB (760 mmHg)
Datos importantes:
* Es la causa más importante de hipoxemia.
* PaCO² suele ser normal, pero puede haber hipercapnia.
* La respuesta compensatoria suele ser vasoconstriccion pulmonar y aumento de VM respiratorio.
V/Q normal = 0,8 a 1.
Mecanismos de Hipoxemia
3) Alteración de relación V/Q
Mecanismos compensatorios (2) ante hipoxemia por Bajo V/Q (efecto shunt)
- Vasoconstricción en alveolos mal-ventilados produce mejoria de la relación V/Q de estos alveolos. Pero, si la vasoconstriccion se hace generalizada o cronica se instala la HTP.
- Aumento de VM respiratorio (ventilación) produce aumento de PaO² y descenso de PaCO² (lava CO² porque respira más rapido), hipocapnia y sin lograr efectividad en corrección de hipoxemia. Por otro lado, el incremento de trabajo diafragmatico puede producir fatiga muscular. El aporte de O² suplementario corrige la diferencia V/Q.
Ejemplos son EPOC y Asma
Mecanismos de Hipoxemia
4) Shunt Pulmonar
Problema, Causas, Gradiente y Eficacia de la oxigenoterapia
Problema:
* Alveolos no ventilados pero bien perfundidos (similar a hipoventilación alveolar y bajo V/Q)
Causas (cualquier cosa que impida la ventilación total):
* Atelectasia, condensacion (hemorragia alveolar, Goodpasture), EAP, neumonías, cortociucuitos (CIV, CIA).
Gradiente Alveolo-arterial (A-a): aumentado
Oxigenoterapia: no corrije porque solo aumenta el gradiente pero no llega a la membrana de difusion.
V/Q normal = 0,8 a 1.
Como determinar el gradiente Alveolo-arterial de O²?
1. Determinar PAO²:
PAO² = FiO² x (PB-PH²O) - (PACO²/cociente resp)
PAO² = 0,21 x (760-47) - (40/0,8)
PAO² = 100
2. Determinar gradiente:
A-a = PAO² - PaO²
A-a = 100 - 90
A-a = 10
VN A-a = < 20 (10-15 mmHg)
Mecanismos de Hipoxemia
4) Shunt Pulmonar
Valoración del grado de Shunt Intrapulmonar
- Calcular la PAFI del paciente
- Restar el valor obtenido del VN de PAFI 550-600 (a FiO² 21%)
*Ej: paciente con PAFI=124 (550-124=426)
Para cada 100 de PAFI por debajo del VN tenemos 5% de Shunt:
* 426/100 = 4,26
* 4,26 x 5% = 21% de shunt
Significa que 21% de la sangre que pasa por pulmones no esta siendo oxigenada
Mecanismos de Hipoxemia
5) Hipoxemia por Desaturación Venosa
Problema, Causas, Gradiente y Eficacia de la oxigenoterapia
Problema: Mala perfusión por Bajo GC
Oxigenoterapia: puede corregir o no.
Mecanismos de Hipoxemia
6) Alteración de la Difusion
Problema, Causas, Gradiente y Eficacia de la oxigenoterapia
Problema:
* Engrosamiento de la membrana alveolo-capilar (fibrosis)
* Tiempo de transito acortado por alto volumen cardiaco o destruccion de lecho capilar pulmonar
Causas: EPID, fibrosis pulmonar
Gradiente: aumentado
Oxigenoterapia: mejora la PaO²
Normalmente la hematosis ocurre en 1/3 del tiempo disponible de contacto alveolo-capilar (amplia margen de seguridad), pero en situaciones específicas este tiempo puede estar acortado generando las alteraciones de la difusion.
Algoritmo Dx de IR con gradientes A-a normales y alterados
A-a normal: presentan hipoventilación alveolar (problema en la bomba), no en el parenquima.
A-a aumentado: pueden presentar alteraciones de difusion, shunt o V/Q. En esta situacion debo administrar O²:
1. Corrige con O²: alteracion de difusion o desigualdad V/Q
2. No Corrige: es shunt
Evaluación del paciente con IR
(Las 3 etapas que se calculan)
- Calculo del gradiente A-a
- Calculo de la PAFI
- Calculo del Cociente Arterio-alveolar de O² (a/A)
Calculo de la PAFI
Como se hace, importancia e interpretación
PAFI = PaO² / FiO²
PAFI = 90mmHg / 0,21 (21%)
PAFI = 428 (VN > 450)
Importancia: Permite ver la evolucion de pacientes con IR hipoxemica independiente de la FiO² que esten recibiendo.
Interpretacion:
* Valores < 300 = injuria pulmonar
* Valores < 200 = posible SDRA
Cuanto menor la PAFI peor es el intercambio gaseoso.
