Tuberculose Flashcards
Complexo Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium: TUBERCULOSIS; BOVIS AFRICANUM CANETTI MICROTI PINNIPEDI CAPRAE
M TUBERCULOSIS
- Bacilo de Koch;
- Ligeiramente curvo;
- Mede de 0,5 a 3 μm;
- É um bacilo alcool-acido resistente (BAAR);
- Aerobio;
- Parede celular rica em lipídios (acidos microlicos e arabinogalactano) - lhe confere baixa permeabilidade, reduz efetividade da maioria do atbs e facilita sua sobrevida nos macrófagos.
M. bovis
- Maior frequencia na forma ganglionar e outras formas extrapulmonares;
- É mais comum em locais que consomem leite e derivados não pasteurizados ou fervidos de rebanho bovino infectado.
Transmissão
- Por via aerea de uma pessoa com TB pulmonar ou laríngea, que elimina bacilos no ambiente a outra pessoa por exalação de aerossois oriundos da tosse, fala ou espirro;
- Pacientes bacilíferos tem maior capacidade de transmissão;
- os bacilos nas roupas, lençois, copos e outros objetos dificilmente se dispersam em aerossois e não tem papel na transmissão da doença;
- TRM-TB ou cultura positivos tem infectividade menor. Cultura de escarro negativa e as com TB extrapulmonar são desprovidos de infectividade.
- TB pelo HIV podem ter menos acometimento pulmonar e apresentação cavitária e assim menor infectividade.
TRANSMISSÃO - COMO?
- Gotículas exaladas (gotículas de PFLÜGER) rapidamente secam;
- Transformam-se em partículas menores (<5-10 μm de diâmetro);
- Essas partículas menores (Nucleos de WELLS), contendo 1-2 bacilos, podem manter-se em suspensão, no ar, por muitas horas e são capazes de alcançar os alvéolos, onde podem multiplicar-se e provocar primo-infecção;
Pct bacilifero pode infectar 10-15 pessoas em média em uma comunidae durante 1 ano.
Fatores exógenos: infectividade do caso-indice, duração do contato e o tipo de ambiente partilhado.
Risco de transmissão
perdura enquanto o pct eliminar bacilos no escarro;
Com incio do tto, a transmissão tende a diminuir gradativamente e em geral após 15 dias ela encontra-se muito reduzida;
As medidas de controle devem ser mantidas até que seja confirmada a negatividade ou baculos não viáveis à baciloscopia do caso fonte.
- kids com TB pulmonar geralmente tem baciloscopia negativa;
- O bacilo é sensível à luz solar e a circulação de ar possibilita a dispersão de partículas infectantes.
- kids e imunossuprimidos são os mais acometidos pela forma primária;
- os bacilos podem ficar latentes porr muitos anos até a reativação, produzindo TB secundária.
- a infecção prévia não confere imunidade e recidivas podem acontecer.
Risco de adoecimento
O MAIOR RISCO DE ADOECIMENTO É A INFECÇÃO PELO HIV.
outros fatores:
- tempo decorrido da infecção ao desenvolvimento da TB ativa (maior risco nos primeiros 2 anos após exposição);
- Idade < 2 ou > 60 anos;
- Presença de condições clínicas (dçs e/ou ttos imunossupressores).
Risco de adoecimento nas populações vulneráveis
- Pessoas vivendo em situação de rua – 56 x maior;
- Pessoas que vivem com HIV e pessoas privadas da liberdade – 28 x maior;
- Indígenas – 3 x maior
Diagnóstico Clínico - TB PULMONAR
SINTOMAS CLÁSSICOS:
- Tosse persistente seca ou produtiva por mais de 3 semanas;
- Febre vespertina;
- Sudorese noturna;
- Emagrecimento.
TB miliar
A TB miliar é caracterizada por opacidades retículo-micronodulares difusas de distribuição randômica decorrentes da disseminação hematogênica do Mycobacterium tuberculosis pelo parênquima pulmonar, tanto na primária quanto na secundária.
É a uma forma grave da doença que é mais comum em pcts imunocomprometidos como: pessoas infectadas com HIV em fase avançada de imunossupressão.
Alem dos sintomas clássicos, pode apresentar hepatomegalia, altera-ções do SNC e alterações cutâneas tipo eritemato-máculo-pápulo-vesiculosas
Diagnóstico Clínico - TB EXTRAPULMONAR - Pleural
- forma mais comum em pessoas não infectadas pelo HIV;
- ocorre mais em jovens e cursa com dor pleurítica;
- Tríade: ASTENIA, EMAGRECIMENTO E ANOREXIA em 70% dos pcts, febre e tosse seca em 60%.
- O liquido pleural tem exsudato, predomínio de linfócitos e baixo rendimento tanto da pesquisa de BAAR (<5%) quanto da cultura (<15%).
- Níveis de adenosinadeaminase (ADA) no líquido pleural tem sido aceitos como critério diagnostico de TB. A cultura do escarro induzido é positiva em até 50% dos pcts, mesmo sem outra alteração visível na radiografia de tórax além do derrame pleural.
Diagnóstico Clínico - TB EXTRAPULMONAR - Empiema pleural tuberculoso
Consequencia de uma cavidade tuberculosa para o espaço pleural, podendo ocorrer pneumotorax, secundário à fistula broncopleural;
Rendimento da baciloscopia direta e da cultura para TB no liquido do empiema tuberculoso é alto
Diagnóstico Clínico - TB EXTRAPULMONAR - Ganglionar periférica
mais frequente em pessoas vivendo com HIV (PVHIV) e em kids, sendo mais comum abaixo dos 40 anos.
aumento subagudo, indolor e assimétrico das cadeias glanglionares cervicais anterior e posterior, além da supraclavicular.
Em PVHIV tende a ser bilateral, associado a maior comprometimento do estado geral.
glanglios podem estar endurecidos ou amolecidos, aderentes entre si e aos planos profundos, podendo evoluir para flutuação e/ou fistulização espontânea, com a inflamação da pele adjacente.
O diagnostico é obtido por meio de aspirado por agulha e/ou ressecção ganglionar, para realização de exames bacteriológicos e histopa-tológicos. A biopsia de gânglio pode cursar com fistula no pós-operatório.
Diagnóstico Clínico - TB EXTRAPULMONAR - Meningoencefálica
3% dos não infectados pelo HIV e por ate 10% em PVHIV.
Meningite basal exsudativa é a apresentação clínica mais comum e é mais frequente em kids < 6 anos.
Na forma subaguda cursa com cefaleia holocraniana, irritabilidade, alterações de comportamento, sonolência, anorexia, vômitos e dor abdominal associados à febre, fo-tofobia, vômitos e rigidez de nuca por tempo superior a 2 semanas
apresenta sinais focais relacionados a síndromes isquêmicas locais ou ao envolvimento de pares cranianos (pares II, III, IV, VI e VII), podendo apresentar sinais de hipertensão intracraniana.
Na forma crônica o pct evolui varias semanas com cefaleia, ate que ocorre acometimento de pares cranianos.
Outra forma no SNC é a forma localizada (tuberculomas). O quadro clinico é o de um processo expansivo intracraniano de crescimento lento, com sinais e sintomas de hipertensão intracraniana sendo que a febre pode não estar presente.
Diagnóstico Clínico - TB EXTRAPULMONAR - Pericárdica
dor torácica, tosse seca e dispneia. Pode haver febre, emagrecimento, astenia, tontura, edema de MMII, dor em hipocôndrio direito e ascite; raramente evolui com sinais de tamponamento.
Diagnóstico Clínico - TB EXTRAPULMONAR - Óssea
é mais comum em kids ou em pessoas entre a quarta e a quinta década de vida.
Atinge mais a coluna verte-bral e as articulações coxofemoral e do joelho.
A TB de coluna (mal de Pott) é responsável por cerca de 1% dos casos de TB e até 50% do TB óssea – afeta mais a coluna torácica e a lombar e seu quadro clinico apresenta-se com tríade: DOR LOMBAR, DOR A PALPAÇÃO LOCAL E SUDORESE NOTURNA.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - NEOPLASIAS
- Cancer de pulmão (carcinoma de cels escamosas);
- Linfomas;
- Sarcoma de Kaposi;
- Carcinomatose metastática;
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - OUTRAS MICOBACTERIAS
Não tuberculosas: M. avium; M; kansasii; M. abscessos; M. xenopi
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - INFECÇÕES FÚNGICAS
- Histoplasmose;
- Paracoccidioidomicose;
- Aspergiloma;
- Criptococose.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - OUTRAS DÇS BACTERIANAS
Abscesso pulmonar; Pneumonia necrotizante: Streptococcus pneumoniae; Haemophilus influenzae; Klebsiella pneumonae; Staphylococcus pneumoniae; Actinomicose; Nocardiose.
DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO - EXAME MICROSCOPICO DIRETO (BACILOSCOPIA DIRETA)
A pesquisa do bacilo álcool-ácido resistente – BAAR, pelo método de Ziehl-Nielsen é a técnica mais utilizada em nosso meio.
A baciloscopia do escarro, desde que executada corretamente em todas as suas fases, permite detectar de 60-80% dos casos de TB pulmonar em adultos. É indicada:
• No sintomático respiratório, durante estratégia de busca ativa;
• Em casos de suspeita clínica e/ou radiológica de TB pulmonar, independentemente do tempo de tosse;
• Para acompanhamento e controle de cura em casos pulmonares com confirmação laboratorial.
Deve ser realizada em duas amostras: uma por ocasião do primeiro contato com a pessoa que tosse e outra, independentemente do resultado da primeira, no dia seguinte, com a coleta do material sendo feita preferenci-almente ao despertar.
Interpretação Baciloscopia direta
Não são encontrados BAAR em 100 campos observados - – NEGATIVO
1 a 9 BAAR em 100 campos observados – Relata-se a quantidade de bacilos encontrada
10 a 99 BAAR em 100 campos observados –POSITIVO +
1 a 10 BAAR por campo em 50 campos observados – POSITIVO ++
Em média mais de 10 BAAR por campo em 20 campos observados – POSITIVO +++
DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO - TESTE RÁPIDO MOLECULAR PARA TUBERCULOSE (TRM-TB)
Prioritariamente para o diagnóstico de TB pulmonar e laríngea em adultos e adolescentes.
amplificação de ácidos nucleicos utilizados para detecção de DNA dos bacilos do complexo M. tuberculosis e triagem de cepas resistentes à rifampicina pela técnica de reação em cadeia da polimerase (PCR) em tempo real. O teste apresenta o resultado em aproximadamente 2 horas em ambiente laboratorial, sendo necessária somente uma amostra de escarro.
A sensibilidade para diagnostico em crianças (<10 anos) é de 66%.
Como também pode detectar bacilos mortos ou inviáveis, não deve ser utilizado para diagnóstico nos casos de retratamento. Nesses casos, deve ser realizado baciloscopia de escarro e cultura para micobactérias, seguida de teste de sensibilidade antimicrobiano para verificação de resistência aos fármacos e o TRM-TB poderá ser utilizado apenas para triagem da resistência à rifampicina.
INDICAÇÕES TRM-TB
Está indicado nas seguintes situações:
Diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e laríngea em adultos e adolescentes.
Diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e laríngea em adultos e adolescentes de populações de maior vulnerabilidade.
Diagnóstico de TB extrapulmonar nos materiais biológicos já validados.
Triagem de resistência à rifampicina nos casos de retratamento.
Triagem de resistência à rifampicina nos casos com suspeita de falência ao tratamento da TB.
locais par amostra TRM-TB
Amostras recomendadas para realização do TRM-TB: Escarro; Escarro induzido; Lavado broncoalveolar; Lavado gástrico; Líquor; Ganglios linfáticos e outros tecidos. Nesses casos, a sensibilidade é mais baixa, o resultado negativo não exclui tuberculose, sendo necessário manter investigação.
Possíveis resultados TRM-TB
RESULTADOS:
MTB detectado;
MTB detectado e resistência à rifampicina não-detectada;
MTB detectado e resistência à rifampicina detectada;
MTB detectado e resistência à rifampicina indeterminada (repetir o teste em nova amostra);
Sem resultado/inválido/erro (repetir o teste em nova amostra)
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM - RADIOGRAFIA
Podem ser observados vários padrões radiológicos sugestivos de atividade da dç como: cavidades, nódulos, consolidações, massas, processo intersticial (miliar), derrame pleural, derrame pleural e alargamento de mediastino.
Objetivos do raio-x em pcts com diagnostico bacteriológico:
- excluir outra doença pulmonar associada;
- avaliar extensão do acometimento;
- sua evolução radiológica durante o tto.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM - TOMOGRAFIA
É indicado na suspeita de TB pulmonar quando o raio-x inicial é normal e na diferenciação com outras doenças torácicas especialmente em pacientes imunossuprimidos.
TOMOGRAFIA - sinais sugestivos de TB ativa
- Cavidades de paredes espessas;
- Nódulos;
- Nódulos centrolobulares de distribuição segmentar
- Nódulos centrolobulares confluentes
- Consolidações
- Espessamento de paredes brônquicas
- Aspecto de “árvore em brotamento”
- Massas
- Bronquiectasias
TOMOGRAFIA - sinais sugestivos de sequela de TB
Bandas; Nódulos calcificados; Cavidades de paredes finas; Bronquiectasias de tração; Espessamento pleural.
Achados na imagem TB PRIMÁRIA
bacilo no parênquima pulmonar promove a formação de um processo inflamatório granulomatoso, que pode se manifestar como opacidade parenquimatosa (nódulo ou consolidação), denominada foco primário ou nódulo de GHON.
Nos adultos, a forma primária acomete mais os lobos superiores, enquanto que em crianças não há essa predileção.
pode ocorrer a progressão para necrose caseosa, eliminação do material necrótico e disseminação broncogênica. As apresentações desta fase são as cavidades, consolidações, nódulos, massas ou opacidades retículo-nodulares.
A associação do nódulo de Ghon e linfonodemegalias hilares é denominada COMPLEXO DE RANKE. Estes nódulos são potencialmente focos de bacilos, que podem evoluir para a cura, com fibrose e calcificação ou para doença.
A presença de bacilos ou proteínas do bacilo decorrente de disseminação hametogênica e/ou linfática ou contato anatômico pode acometer a pleura e/ou pericárdio com consequente derrame pleural e menos frequente derrame pleural.
Achados na imagem TB PÓS-PRIMÁRIA
Exame de imagem geralmente são semelhantes às apresentadas da forma primária, com predileção dos lobos superiores e segmentos superiores dos lobos inferiores.
A presença de múltiplos nódulos (granulomas) coalescentes resulta em imagens como nódulos, massas e consolidações. As cavidades podem ser únicas ou múltiplas e suas paredes são espessas na fase ativa da doença.
Após a cura, as cavidades evoluem para cicatrização, cujo aspecto residual são as bandas, calcificações e retrações do parênquima acometido. As cavidades podem permanecer com as paredes mais finas após a cura, representando a sequela ou inatividade do processo específico.
A disseminação da infecção através dos brônquios resulta em novos focos de infecção, em outros segmentos pulmonares. Um achado sugestivo de atividade da TB é a “lesão cruzada”, que decorre da disseminação broncogênica do Mycobacterium tuberculosis pelo parênquima pulmonar. Nódulos centrolobulares de distribuição segmentar são o achado tomográfico mais frequente na fase ativa da doença (82% a 100%). Esses nódulos tendem a confluir ou a formar nódulos maiores. O aspecto de consolidação segmentar ou lobar pode ocorrer em associação com linfonodomegalia hilar ou mediastinal.
Outros achados são o espessamento da parede brônquica e o aspecto de “árvore em brotamento”. Também pode ocorrer o aspecto em mosaico que se traduz pela coexistência de áreas de maior e de menor densidade do parênquima pulmonar, sendo estas últimas decorrentes do aprisionamento aéreo por bronquiolite constritiva cicatricial.
TB PRIMÁRIA - LINFÁTICO
A disseminação da dç para o sistema linfático pode visualizada como linfonomegalias hilares e/ou alargamento do mediastino. Geralmente são linfonodos maiores que 2 cm, com áreas de baixa atenuação central associadas a um aumento de atenuação perinodal, correspondendo a focos de necrose caseosa central.
Essas alterações são melhores visualizadas na TC e ocorrem com maior frequência em kids < 5 anos e geralmente são uni-laterais.
O aumento de linfonodos mediastinais pode ocasionar compressão dos brônquios e lesão da parede brônquica com drenagem do material necrótico para dentro da luz brônquica (TB endobrônquica). A obstrução total ou parcial pode ocasionar atelectasias, que não visualizadas no raio-x e na TC.
TB PÓS-PRIMÁRIA - TUBERCULOMA
Os tuberculomas são opacidades redondas ou ovaladas, geralmente localizados em lobos superiores e podem representar sequela ou doença em atividade. Observam-se pequenos nódulos satélites, circundando o nódulo maior, melhor visualizados na TC de tórax, e o diagnóstico diferencial deve ser feito principalmente com o câncer de pulmão.
TB PÓS-PRIMÁRIA - ATELECTASIA
As atelectasias podem ser segmentares ou lobares e são causadas por fibrose (broncoestenoses). São lesões sugestivas de sequelas de tuberculose. No entanto, a distinção entre sequela e lesão em atividade requer confirmação bacteriológica e análise clínica.
TB PELE
A presença do bacilo na lesão cutânea (TB cutânea) pode se apresentar clinicamente como TB primária de inoculação, TB verrucosa, TB coliquativa (ou escrofuloderma), lupus vulgar, goma tuberculosa, TB cutânea miliaraguda, TB orificial e tuberculides obrigatórias.
As reações de hipersensibilidade devido à presença do bacilo de Koch no organismo, mas não no local da lesão, são a vasculite nodular (eritema endurado de Bazin) e o eritema nodoso.
Nos casos de TB cutânea (inoculação do bacilo na pele) o diagnóstico é feito pela presença do BAAR ou cultura ou identificação do granuloma com necrose de caseificação no fragmento de biopsia, cujo rendimento varia muito. No eritema endurado de Bazin o achado histológico é o de uma paniculite lobular com vasculite e no eritema nodoso uma paniculite septal.
TB INTESTINO
acomete a região ileocecal e/ou a região jejunoileal em 75% dos casos, embora possa ocorrer também no cólon ascendente, apêndice, duodeno e retossigmóide.
Alguns autores sugerem a realização da colonoscopia com biópsia já como primeiro procedimento diagnóstico invasivo na suspeita de TB intestinal.
TB GLÂNDULAS ENDÓCRINAS
As suprarrenais são as glândulas mais acometidas.
Na TC de abdômen, a visualização de uma adrenal aumentada sugere doença granulomatosa (que aumenta a glândula em até 87% dos casos) ou tumor, e indica a punção por agulha ou a biópsia cirúrgica com envio do material para histologia e para cultura para TB.
Adenosinadeaminase (ADA)
A determinação do aumento da atividade da ADA no líquido pleural, sobretudo se associado a alguns parâmetros como idade (< 45 anos), predomínio de linfócitos (acima de 80%) e proteína alta (exsudato), é indicadora de pleurite tuberculosa
Diagnóstico de HIV nas pessoas com tuberculose
o teste disgnóstico para HIV, deve ser oferecido o mais cedo possível a toda pessoa com diagnóstico estabelecido de TB
Manifestações clínicas da TB pulmonar em crianças < 10 anos
- costuma ser abacilifera;
- sintomas inespecificos, procura-se a triade: perda de peso, perda do apetite e tosse cronica;
- Tosse por mais de 2 semanas, com piora progressiva
pensar em TB com pcts que não respondem ao ATB para pneumonia
quando tem febre é > 38º e ao final da tarde
Outros sintomas: anorexia, adinamia, sudorese noturna, hepatoesplenomegalia e linfonomegalia podem estar
Sinais autolimitados de hiperreatividade: conjuntivite fictenular e o eritema nodoso.
Diagnostico de TB por escore
kid com suspeita de TB: raio-x
Prova tuberculinica
> 5 mm positiva
< negativa
Não diferencia infecção da vacina
no br, a tuberculina utilizada é o PPD-RT 23
Tecnica de aplicação: Mantoux
EPI: luvas, oculos, perfurocortantes
LEITURA: 48-72h apos a aplicação
Dosagem de interferon gama
IGRAs
não diferencia infecção da vacina
tem otima especificidade, no entanto tem custo elevado e seus resultados são incertos em < 5 anos
Amostra na criança
Lavado gastrico Lavado bronco-alveolar swab laringeo escarro induzido aspirado nasofaringeo e o proprio escarro
Indução de escarro, lavado ou aspirado gastrico
Sensibilidade 20-40%
Riscos:
pequenos sangramentos;
hipoxemia transitoria
broncoespasmo
vomitos
aumento de derrames pleurais pre-existentes
tb extrapulmonar na kid
Principais formas são a ganglionar e a meningea
TB perinatal
pode ocorrer por disseminação hematogenica, tb genital (endometrite, cervicite), por aspiração e por ingestão do liquido amniotico ou de secreções genitais
ingestão do leite materno na tb mamaria
TB congenita
febre, letargia ou irritabilidade, dificuldade respiratoria, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, distensão abdominal, otorreia, lesões dermatologicas, anorexia, vomitos, diarreia com sangue, icteria, convulsões, cianose, apneia, ascite, pouco ganho de peso, anemia, plaquetopenia.
letalidade > 50%
TB RN imagem
No recém-nascido, aparece o padrão miliar à radiografia em metade dos casos; a ultrassonografia abdominal pode mostrar pequenos focos no fígado e baço, macronódulos e dilatação do trato biliar; podem ser necessárias biópsias de fígado ou medula óssea.
Diagnostico TB em PVHIV
variação de tempo entre o início dos sinais e sintomas de TB e o diagnóstico que pode variar de 1 a 552 dias em um estudo e mediana de 120 dias em outro
exames para TB em PVHIV
coleta de escarro para baciloscopia ou TRM-TB, cultura, identificação da espécie e realização de TS deve ser insistentemente realizada como rotina de investigação de casos suspeitos de TB, utilizando, quando necessário, o escarro induzido ou broncoscopia.
cultura de outras secreções (formas extrapulmonares), as hemoculturas para micobactérias e fungos, bem como a punção aspirativa e a biópsia de medula óssea, devem ser realizadas como parte da rotina de investigação, principalmente nos casos de TB disseminada.
Independentemente da hipótese diagnóstica, sempre que forem realizadas biopsias de tecido, devem ser feitos: exame direto do fragmento, cultivo para bactérias, fungos e micobactérias, bem como exame histopatológico para estabelecer o diagnóstico de certeza. Os achados histopatológicos variam desde uma inflamação granulomatosa típica até granulomas frouxos ou ausentes, de acordo com a progressão da imunodeficiência.
O ADA mostrou-se um boa ferramenta diagnóstica em pacientes soropositivos e sua utilização foi validada nessa população (WHO, 2004) com sensibilidade geral de 95% e valores mais altos nos indivíduos com imunossupressão avançada. Esse teste é extremamente útil no diagnóstico de TB de serosas, em pacientes com TB-HIV, pela sua simplicidade, rapidez e baixo custo.
indicações de investigação de infecção latente pelo TB
Contatos adultos e crianças de TB pulmonar e laríngea
• PVHIV com CD4 ≥ 350 cel/mm3
• Pessoas em uso de inibidores de TNF alfa ou corticosteroides (> 15 mg/dia de Prednisona por mais de um mês)
• Pessoas com alterações radiológicas fibróticas sugestivas de seqüela de TB
• Pré-transplante que irão fazer terapia imunossupressora
• Pessoas com silicose
• Neoplasia de cabeça e pescoço, linfomas e outras neoplasias hematológicas
• Neoplasias em terapia imunossupressora
• Insuficiência renal em diálise
• Diabetes mellitus
• Baixo peso (< 85% do peso ideal)
• Tabagistas (≥ 1 maço por dia)
• Calcificação isolada (sem fibrose) na radiografia de tórax.
• Profissionais de saúde, pessoas que vivem ou trabalham no sistema prisional ou em instituições de longa permanência
indicações de prova tuberculinica
identificar casos de ILTB em adultos e kis
Auxiliar no diagnostico de TB ativa em kids
condições ideais para crescimento bacilar rapido
boa oferta de o2
ph neutro
presença de substancias nutritivas.
- nos granulomas, o ph é neutro ou ácido e tem baixa [] de o2, favorencendo o crescimento de forma intermitente
- no interior dos macrofagos o ph é ácido e a o2 é pouco, o crescimento é lento.
1 e 2 são formas latentes da tb e responsaveis pela recidiva
atb para população intramacrofagica
farmacos que melhor se difundem no meio intracelular e em oh acido
- rifampicina
- pirazinamida
- etambutol
- isoniazida
atb lesoes caseosas fechadas
Rifampicina
isoniazida mais lenta e demorada
Pirazinamida
atb em lesões cavitárias
Rifampicina
Isoniazida
Estreptomicina
Etambutol
Para o esquema ser mais efetivo
- ter atividade bactericida precoce
- ser capaz de prevenir a emergencia de bacilos resistentes
- Ter atividade esterilizante
Atividade bactericida precoce
matar maior quantidade de bacilos, velocidade medida pela conversão da cultura do escarro no final da fase intensiva do tto (2ºmes). os principais sao isoniazida, estreptomicina e rifampicina.
- isoniazida
- rifampicina,
- fluoroquinolonas (Lfx > Mfx)
- injetáveis,
- linezolida,
- bedaquilina (não disponível no Brasil),
- delamanid (não disponível no Brasil)
- etionamida
Atividade esterilizante
eliminar todos os bacilos presentes no individuo, definida pela proporção de recidivas após o termino do tto
- rifampicina,
- pirazinamida,
- fluoroquinolonas (Mfx > Lfx),
- linezolida,
- clofazimina,
- bedaquilina (não disponível no Brasil) e
- delamanid (não disponível no Brasil).
Esquema fase intensiva em adultos e adolescentes > 10
reduzir rapidamente a população bacialr e a eliminaçã dos bacilos com resistencia natural
ALTO PODER BACTERICIDA
2RHZE
Esquema fase de manutenção em adultos e adolescentes > 10
Eliminar bacilos latentes ou persistentes e a redução da possibilidade de recidiva da doença
Associados 2 medicamentos com maior poder bactericida e esterilizante
4RH
Esquema básico para < 10 anos
Intensiva: 2RHZ
Manutenção: 4RH
kids com HIV ou desnutridos deverão receber suplementação de piridoxina - vitamina B6 (5-10mg/dia)
Esquema Básico para tratamento da TB meningoencefálica e osteoarticular em adultos e adolescentes (≥10 anos de idade)
2RHZE/10RH
Associar corticosteroide: Prednisona (1 a 2 mg/kg/dia) por quatro semanas ou dexametasona injetável (0,3 a 0,4 mg/kg/dia), nos casos graves de tuberculose meningoencefálica, por quatro a oito semanas, com redução gradual da dose nas quatro semanas subsequentes.
Esquema Básico para tratamento da TB meningoencefálica e osteoarticular para crianças (< 10 anos de idade)
2RHZ/10RH
a tb osteoarticular de baixa complexidade pode ser tratada em 6 meses, a criterio clinico
Associar corticosteroide: Prednisona (1 a 2 mg/kg/dia) por quatro semanas ou dexametasona injetável (0,3 a 0,4 mg/kg/dia), nos casos graves de tuberculose meningoencefálica, por quatro a oito semanas, com redução gradual da dose nas quatro semanas subsequentes.
Considerações
- extrapulmonares trata em 6 meses
- PVHIV 6 meses independente da fase de evolução da infecção viral
- evolução clinica não satisfatoria pode-se prolongar a 2ª fase de 4 para 7 meses
Indicações de hoapitalização
- Tuberculosa meningoencefálica;
- Intolerância aos medicamentos antiTB incontrolável em ambulatório;
- Estado geral que não permita tratamento em ambulatório;
- Intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas relacionadas ou não à TB que necessitem de tratamento e/ou procedimento em unidade hospitalar; e
- Situação de vulnerabilidade social como ausência de residência fixa ou grupos com maior possibilidade de abandono, especialmente se for um caso de retratamento, falência ou multirresistência
GESTAÇÃO
O Esquema Básico pode ser administrado nas doses habituais para gestantes e, dado risco de toxicidade neurológica ao feto atribuído à isoniazida, se recomenda o uso de Piridoxina (50mg/dia).
NÃO HÁ CONTRAINDICAÇÕES PARA AMAMENTAÇÃO, DESDE QUE A MAE NÃO TENHA MASTITE TUBERCULOSA
Mascara cirurgica ao amamentar até baciloscopia negativa
HEPATOPATIAS
O tto só deverá ser interrompido quando o valor das enzimas hepaticas atingirem 5x o valor normal sem sintomas digestivos
3x com sintomas dispepticos ou ictericia
redução das enzimas hepaticas e resolução dos sintomas: reintrodução do Esquema Básico da seguinte maneira: rifampicina + etambutol, seguida pela isoniazida, e por último a pirazinamida, com intervalo de três a sete dias entre elas. analise da função hepatica antes da introdução de cada medicamento
NEFROPATIAS
realizar o clearance:
homens: (140 – idade do paciente) X peso (em kg) / 72 X creatinina sérica
Para mulher: (140 – idade do paciente) X peso (em kg) / 72 X creatinina sérica (mg/%) X 0,85
RHZE (2ª, 4ª e 6ª) e RH (3ª, 5ª, Sábado e Domingo) durante 2 meses na fase intensiva, seguidos de RH diariamente durante 4 meses na fase de manutenção
DIABETES
pode ocorrer diminuição das taxas de cura, aumento das recaidas além de mais TB resistente
Rifampicina aumenta o metabolismo das sulfonilureias, biguanidas (metf)
isoniazida diminui a ação da metformina
Se não houver controle glicemico, deve-se optar por insulina
piridoxina (vitamina B6) 50mg/dia, durante o tratamento com Isoniazida devido ao risco aumentado de neuropatia periférica
INFECÇÃO PELO HIV
A rifabutina está recomendada em substituição à rifampicina, nos esquemas terapêuticos de TB, quando for necessário associar ou manter o inibidor de protease (IP/r) ou dolutegravir no esquema antirretroviral
iniciar TARV em pcts com TB
Para os pacientes virgens de tratamento antirretroviral, com contagem de LT-CD4+ < 50 céls/mm³ é recomendado o início do TARV em até duas semanas após o início de tratamento da TB.
Nos pacientes com CD4 ≥ 50 céls/mm³ o início da TARV deve ocorrer no início da fase de manutenção do tratamento da TB (8ª semana).
Em pacientes com TB no sistema nervoso central (tuberculose meningoencefálica), o TARV deve ser iniciado dois meses após o início do tratamento da TB
Seguimento do tto em adultos
Acompanhamento clinico de todos os casos
Controle bacteriologico para os casos pulmonares
Controle radiologico
Acompanhamento clínico adulto
todos os meses para identificar queixas, sinais e sintomas que indicam evolução ou regressão
monitoramento de peso e reações adversas
Função hepatica, renal e glicemia em jejum ao inicio do tto
Controle bacteriologico adulto
baciloscopia mensal
espera-se negativação a partir do final da 2ª semana
pelo menos 2 baciloscopias na fase de manutenção para comprovar cura, uma no decorrer e outra ao finai do tto
Controle radiológico adulto
após o 2º mes de tto para acompanhar a regressão ou ampliação das lesões iniciais, especialmente nos casos pulmonares com exames bacteriológicos negativos e na ausência de expectoração para controle bacteriológico.
Acompanhamento clinico <10a
ajuste da dose a cada mudança de peso
sinais precoces de toxicidade ao etambutol podem ser investigados em adolescentes testando a discriminação de cores
Fatores de risco para reações adversas menores
- Idade (a partir da quarta década);
- Dependência química ao álcool (ingestão diária de álcool > 80g);
- Desnutrição (perda de mais de 15% do peso corporal);
- História de doença hepática prévia; e
- Coinfecção pelo vírus HIV, em fase avançada de imunossupressão.
Não precisa mudar esquema
Reações adversas mais frequentes ao esquema basico
Mudança na cor da urina Intolerancia gastrica Alterações cutâneas Ictericia Dores articulares
MENOR - Intolerância digestiva (náusea e vômito) e epigastralgia.
Etambutol
Isoniazida
Pirazinamida
Rifampicina
CONDUTA: reformular horario de adm (duas horas apos o cafe da manha). considerar sintomatico e avaliar função hepatica
MENOR - Suor/urina de cor avermelhada
Rifampicina
Conduta: orientar
MENOR - Prurido e exantema leve
Isoniazida
Rifampicina
Conduta: anti-histaminico
MENOR - dor articular
Isoniazida
Pirazinamida
Conduta: analgesico ou AINE
MENOR - Neuropatia periferica
Etambutol (incomum)
Isoniazida (comum)
Conduta: Vitamina B6
MENOR - Hiperuricemia
Etambutol
Pirazinamida
Conduta: Orientar dieta hipopurínica e medicar com alopurinol ou colchicina, se necessário.
MENOR - Cefaleia e mudança de comportamento (euforia, insônia, depressão leve, ansiedade e sonolência)
Isoniazida
Conduta: orientar
MENOR - Febre
Isoniazida
Rifampicina
Conduta: orientar e antitermico
MAIOR - Exantema ou hipersensibilidade de moderada a grave
Etambutol
Isoniazida
Rifampicina
MAIOR - Psicose, crise convulsiva, encefalopatia tóxica ou coma.
Isoniazida
MAIOR - Neurite óptica.
Etambutol
MAIOR - Hepatotoxicidade.
Isoniazida
Pirazinamida
Rifampicina
MAIOR - Hipoacusia, vertigem e nistagmo.
Estreptomicina
MAIOR - Trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, anemia hemolítica, agranulocitose, vasculite.
Rifampicina
MAIOR - Nefrite intersticial.
Rifampicina
MAIOR - Rabdomiólise com mioglobinúria e insuficiência renal.
Pirazinamida
Substituição RIFAMPICINA
2 H Z E Lfx / 10 H E Lfx
Substituição ISONIAZIDA
2 R Z E Lfx / 4 R E Lfx
Substituição PIRAZINAMIDA
2 R H E / 7 R H
Substituição ETAMBUTOL
2 R H Z / 4 R H
Caso novoa e Retratamentob (Recidiva após cura e reingresso após abandono)
Esquema Básico para adultos e Esquema Básico para crianças
Atenção Primária
Tuberculosa meningoencefálica e osteoarticular
Esquema Básico para TB meningiencefálica e osteoarticular
Hospital e, posteriormente, Atenção Secundáriac
Toxicidade, intolerância ou impedimentos ao uso do Esquema Básico e avaliação de falência terapêutica d
Esquemas Especiais
Referência Secundáriac
Falência terapêutica por resistência e Resistência comprovada
Esquemas Especiais para resistências
Referência Terciáriac
ESCORE CRIANÇA - 10
Infecção respiratória com melhora após uso de antibióticos para germes comuns ou sem antibióticos
ESCORE CRIANÇA -5
Radiografia normal
ESCORE CRIANÇA 0
- Assintomático ou com sintomas há menos de 2 semanas
- Contato com adulto com TB Ocasional ou negativo
- PT < 5mm
- Peso ≥
percentil 10
ESCORE CRIANÇA 5
- Condensação ou infiltrado de qualquer tipo por menos de 2 semanas
- Desnutrição grave (peso < percentil 10)
- PT entre 5-9mm
ESCORE CRIANÇA 10
- Contato com adulto com tuberculose proximo nos ultimos 2 anos
- PT ≥10mm
ESCORE CRIANÇA 15
- Febre ou sintomas como tosse, adinamia, expectoração, emagrecimento, sudorese por 2 semanas ou mais
- Adenomegalia hilar ou padrão miliar
e/ou
Condensação ou infiltrado (com ou sem escavação) inalterado por 2 semanas ou mais
e/ou
Condensação ou infiltrado (com ou sem escavação) por 2 semanas ou mais, evoluindo com piora ou sem melhora com antibióticos para germes comuns
interpretação escore ≥ 40 pontos (diagnóstico muito provável)
recomenda-se iniciar o tratamento da tuberculose.
interpretação escore 30 a 35 pontos (diagnóstico possível)
indicativo de tuberculose; orienta-se iniciar o tratamento, a critério médico.
interpretação escore < 25 (diagnostico pouco provavel)
deve-se prosseguir com a investigação na criança. Deverá ser feito diagnóstico diferencial com outras doenças pulmonares e podem ser empregados métodos complementares de diagnóstico, como baciloscopias e cultura de escarro induzido ou de lavado gástrico, broncoscopia, histopatológico de punções e outros exames de métodos rápidos.
REAÇÕES ADVERSAS MENORES
- Intolerância digestiva (náusea e vômito) e epigastralgia.
- Suor/urina de cor avermelhada
- Prurido e exantema leve
- Dor articular
- Neuropatia periférica
- Hiperuricemia (com ou sem sintomas).
- Cefaleia e mudança de comportamento (euforia, insônia, depressão leve, ansiedade e sonolência)
- Febre
REAÇÕES ADVERSAS MAIORES
- Exantema ou hipersensibilidade de moderada a grave.
- Psicose, crise convulsiva, encefalopatia tóxica ou coma.
- Neurite óptica.
- Hepatotoxicidade.
- Hipoacusia, vertigem e nistagmo.
- Trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, anemia hemolítica, agranulocitose, vasculite.
- Nefrite intersticial.
- Rabdomiólise com mioglobinúria e insuficiência renal.
Primeira escolha da TARV para pcts em uso de rifampicina e virgens de TARV
2 ITRN + EFV (efavirenz)
