Tuberculose Flashcards
Complexo Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium: TUBERCULOSIS; BOVIS AFRICANUM CANETTI MICROTI PINNIPEDI CAPRAE
M TUBERCULOSIS
- Bacilo de Koch;
- Ligeiramente curvo;
- Mede de 0,5 a 3 μm;
- É um bacilo alcool-acido resistente (BAAR);
- Aerobio;
- Parede celular rica em lipídios (acidos microlicos e arabinogalactano) - lhe confere baixa permeabilidade, reduz efetividade da maioria do atbs e facilita sua sobrevida nos macrófagos.
M. bovis
- Maior frequencia na forma ganglionar e outras formas extrapulmonares;
- É mais comum em locais que consomem leite e derivados não pasteurizados ou fervidos de rebanho bovino infectado.
Transmissão
- Por via aerea de uma pessoa com TB pulmonar ou laríngea, que elimina bacilos no ambiente a outra pessoa por exalação de aerossois oriundos da tosse, fala ou espirro;
- Pacientes bacilíferos tem maior capacidade de transmissão;
- os bacilos nas roupas, lençois, copos e outros objetos dificilmente se dispersam em aerossois e não tem papel na transmissão da doença;
- TRM-TB ou cultura positivos tem infectividade menor. Cultura de escarro negativa e as com TB extrapulmonar são desprovidos de infectividade.
- TB pelo HIV podem ter menos acometimento pulmonar e apresentação cavitária e assim menor infectividade.
TRANSMISSÃO - COMO?
- Gotículas exaladas (gotículas de PFLÜGER) rapidamente secam;
- Transformam-se em partículas menores (<5-10 μm de diâmetro);
- Essas partículas menores (Nucleos de WELLS), contendo 1-2 bacilos, podem manter-se em suspensão, no ar, por muitas horas e são capazes de alcançar os alvéolos, onde podem multiplicar-se e provocar primo-infecção;
Pct bacilifero pode infectar 10-15 pessoas em média em uma comunidae durante 1 ano.
Fatores exógenos: infectividade do caso-indice, duração do contato e o tipo de ambiente partilhado.
Risco de transmissão
perdura enquanto o pct eliminar bacilos no escarro;
Com incio do tto, a transmissão tende a diminuir gradativamente e em geral após 15 dias ela encontra-se muito reduzida;
As medidas de controle devem ser mantidas até que seja confirmada a negatividade ou baculos não viáveis à baciloscopia do caso fonte.
- kids com TB pulmonar geralmente tem baciloscopia negativa;
- O bacilo é sensível à luz solar e a circulação de ar possibilita a dispersão de partículas infectantes.
- kids e imunossuprimidos são os mais acometidos pela forma primária;
- os bacilos podem ficar latentes porr muitos anos até a reativação, produzindo TB secundária.
- a infecção prévia não confere imunidade e recidivas podem acontecer.
Risco de adoecimento
O MAIOR RISCO DE ADOECIMENTO É A INFECÇÃO PELO HIV.
outros fatores:
- tempo decorrido da infecção ao desenvolvimento da TB ativa (maior risco nos primeiros 2 anos após exposição);
- Idade < 2 ou > 60 anos;
- Presença de condições clínicas (dçs e/ou ttos imunossupressores).
Risco de adoecimento nas populações vulneráveis
- Pessoas vivendo em situação de rua – 56 x maior;
- Pessoas que vivem com HIV e pessoas privadas da liberdade – 28 x maior;
- Indígenas – 3 x maior
Diagnóstico Clínico - TB PULMONAR
SINTOMAS CLÁSSICOS:
- Tosse persistente seca ou produtiva por mais de 3 semanas;
- Febre vespertina;
- Sudorese noturna;
- Emagrecimento.
TB miliar
A TB miliar é caracterizada por opacidades retículo-micronodulares difusas de distribuição randômica decorrentes da disseminação hematogênica do Mycobacterium tuberculosis pelo parênquima pulmonar, tanto na primária quanto na secundária.
É a uma forma grave da doença que é mais comum em pcts imunocomprometidos como: pessoas infectadas com HIV em fase avançada de imunossupressão.
Alem dos sintomas clássicos, pode apresentar hepatomegalia, altera-ções do SNC e alterações cutâneas tipo eritemato-máculo-pápulo-vesiculosas
Diagnóstico Clínico - TB EXTRAPULMONAR - Pleural
- forma mais comum em pessoas não infectadas pelo HIV;
- ocorre mais em jovens e cursa com dor pleurítica;
- Tríade: ASTENIA, EMAGRECIMENTO E ANOREXIA em 70% dos pcts, febre e tosse seca em 60%.
- O liquido pleural tem exsudato, predomínio de linfócitos e baixo rendimento tanto da pesquisa de BAAR (<5%) quanto da cultura (<15%).
- Níveis de adenosinadeaminase (ADA) no líquido pleural tem sido aceitos como critério diagnostico de TB. A cultura do escarro induzido é positiva em até 50% dos pcts, mesmo sem outra alteração visível na radiografia de tórax além do derrame pleural.
Diagnóstico Clínico - TB EXTRAPULMONAR - Empiema pleural tuberculoso
Consequencia de uma cavidade tuberculosa para o espaço pleural, podendo ocorrer pneumotorax, secundário à fistula broncopleural;
Rendimento da baciloscopia direta e da cultura para TB no liquido do empiema tuberculoso é alto
Diagnóstico Clínico - TB EXTRAPULMONAR - Ganglionar periférica
mais frequente em pessoas vivendo com HIV (PVHIV) e em kids, sendo mais comum abaixo dos 40 anos.
aumento subagudo, indolor e assimétrico das cadeias glanglionares cervicais anterior e posterior, além da supraclavicular.
Em PVHIV tende a ser bilateral, associado a maior comprometimento do estado geral.
glanglios podem estar endurecidos ou amolecidos, aderentes entre si e aos planos profundos, podendo evoluir para flutuação e/ou fistulização espontânea, com a inflamação da pele adjacente.
O diagnostico é obtido por meio de aspirado por agulha e/ou ressecção ganglionar, para realização de exames bacteriológicos e histopa-tológicos. A biopsia de gânglio pode cursar com fistula no pós-operatório.
Diagnóstico Clínico - TB EXTRAPULMONAR - Meningoencefálica
3% dos não infectados pelo HIV e por ate 10% em PVHIV.
Meningite basal exsudativa é a apresentação clínica mais comum e é mais frequente em kids < 6 anos.
Na forma subaguda cursa com cefaleia holocraniana, irritabilidade, alterações de comportamento, sonolência, anorexia, vômitos e dor abdominal associados à febre, fo-tofobia, vômitos e rigidez de nuca por tempo superior a 2 semanas
apresenta sinais focais relacionados a síndromes isquêmicas locais ou ao envolvimento de pares cranianos (pares II, III, IV, VI e VII), podendo apresentar sinais de hipertensão intracraniana.
Na forma crônica o pct evolui varias semanas com cefaleia, ate que ocorre acometimento de pares cranianos.
Outra forma no SNC é a forma localizada (tuberculomas). O quadro clinico é o de um processo expansivo intracraniano de crescimento lento, com sinais e sintomas de hipertensão intracraniana sendo que a febre pode não estar presente.
Diagnóstico Clínico - TB EXTRAPULMONAR - Pericárdica
dor torácica, tosse seca e dispneia. Pode haver febre, emagrecimento, astenia, tontura, edema de MMII, dor em hipocôndrio direito e ascite; raramente evolui com sinais de tamponamento.
Diagnóstico Clínico - TB EXTRAPULMONAR - Óssea
é mais comum em kids ou em pessoas entre a quarta e a quinta década de vida.
Atinge mais a coluna verte-bral e as articulações coxofemoral e do joelho.
A TB de coluna (mal de Pott) é responsável por cerca de 1% dos casos de TB e até 50% do TB óssea – afeta mais a coluna torácica e a lombar e seu quadro clinico apresenta-se com tríade: DOR LOMBAR, DOR A PALPAÇÃO LOCAL E SUDORESE NOTURNA.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - NEOPLASIAS
- Cancer de pulmão (carcinoma de cels escamosas);
- Linfomas;
- Sarcoma de Kaposi;
- Carcinomatose metastática;
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - OUTRAS MICOBACTERIAS
Não tuberculosas: M. avium; M; kansasii; M. abscessos; M. xenopi
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - INFECÇÕES FÚNGICAS
- Histoplasmose;
- Paracoccidioidomicose;
- Aspergiloma;
- Criptococose.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - OUTRAS DÇS BACTERIANAS
Abscesso pulmonar; Pneumonia necrotizante: Streptococcus pneumoniae; Haemophilus influenzae; Klebsiella pneumonae; Staphylococcus pneumoniae; Actinomicose; Nocardiose.
DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO - EXAME MICROSCOPICO DIRETO (BACILOSCOPIA DIRETA)
A pesquisa do bacilo álcool-ácido resistente – BAAR, pelo método de Ziehl-Nielsen é a técnica mais utilizada em nosso meio.
A baciloscopia do escarro, desde que executada corretamente em todas as suas fases, permite detectar de 60-80% dos casos de TB pulmonar em adultos. É indicada:
• No sintomático respiratório, durante estratégia de busca ativa;
• Em casos de suspeita clínica e/ou radiológica de TB pulmonar, independentemente do tempo de tosse;
• Para acompanhamento e controle de cura em casos pulmonares com confirmação laboratorial.
Deve ser realizada em duas amostras: uma por ocasião do primeiro contato com a pessoa que tosse e outra, independentemente do resultado da primeira, no dia seguinte, com a coleta do material sendo feita preferenci-almente ao despertar.
Interpretação Baciloscopia direta
Não são encontrados BAAR em 100 campos observados - – NEGATIVO
1 a 9 BAAR em 100 campos observados – Relata-se a quantidade de bacilos encontrada
10 a 99 BAAR em 100 campos observados –POSITIVO +
1 a 10 BAAR por campo em 50 campos observados – POSITIVO ++
Em média mais de 10 BAAR por campo em 20 campos observados – POSITIVO +++
DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO - TESTE RÁPIDO MOLECULAR PARA TUBERCULOSE (TRM-TB)
Prioritariamente para o diagnóstico de TB pulmonar e laríngea em adultos e adolescentes.
amplificação de ácidos nucleicos utilizados para detecção de DNA dos bacilos do complexo M. tuberculosis e triagem de cepas resistentes à rifampicina pela técnica de reação em cadeia da polimerase (PCR) em tempo real. O teste apresenta o resultado em aproximadamente 2 horas em ambiente laboratorial, sendo necessária somente uma amostra de escarro.
A sensibilidade para diagnostico em crianças (<10 anos) é de 66%.
Como também pode detectar bacilos mortos ou inviáveis, não deve ser utilizado para diagnóstico nos casos de retratamento. Nesses casos, deve ser realizado baciloscopia de escarro e cultura para micobactérias, seguida de teste de sensibilidade antimicrobiano para verificação de resistência aos fármacos e o TRM-TB poderá ser utilizado apenas para triagem da resistência à rifampicina.
INDICAÇÕES TRM-TB
Está indicado nas seguintes situações:
Diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e laríngea em adultos e adolescentes.
Diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e laríngea em adultos e adolescentes de populações de maior vulnerabilidade.
Diagnóstico de TB extrapulmonar nos materiais biológicos já validados.
Triagem de resistência à rifampicina nos casos de retratamento.
Triagem de resistência à rifampicina nos casos com suspeita de falência ao tratamento da TB.
locais par amostra TRM-TB
Amostras recomendadas para realização do TRM-TB: Escarro; Escarro induzido; Lavado broncoalveolar; Lavado gástrico; Líquor; Ganglios linfáticos e outros tecidos. Nesses casos, a sensibilidade é mais baixa, o resultado negativo não exclui tuberculose, sendo necessário manter investigação.
Possíveis resultados TRM-TB
RESULTADOS:
MTB detectado;
MTB detectado e resistência à rifampicina não-detectada;
MTB detectado e resistência à rifampicina detectada;
MTB detectado e resistência à rifampicina indeterminada (repetir o teste em nova amostra);
Sem resultado/inválido/erro (repetir o teste em nova amostra)
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM - RADIOGRAFIA
Podem ser observados vários padrões radiológicos sugestivos de atividade da dç como: cavidades, nódulos, consolidações, massas, processo intersticial (miliar), derrame pleural, derrame pleural e alargamento de mediastino.
Objetivos do raio-x em pcts com diagnostico bacteriológico:
- excluir outra doença pulmonar associada;
- avaliar extensão do acometimento;
- sua evolução radiológica durante o tto.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM - TOMOGRAFIA
É indicado na suspeita de TB pulmonar quando o raio-x inicial é normal e na diferenciação com outras doenças torácicas especialmente em pacientes imunossuprimidos.
TOMOGRAFIA - sinais sugestivos de TB ativa
- Cavidades de paredes espessas;
- Nódulos;
- Nódulos centrolobulares de distribuição segmentar
- Nódulos centrolobulares confluentes
- Consolidações
- Espessamento de paredes brônquicas
- Aspecto de “árvore em brotamento”
- Massas
- Bronquiectasias
TOMOGRAFIA - sinais sugestivos de sequela de TB
Bandas; Nódulos calcificados; Cavidades de paredes finas; Bronquiectasias de tração; Espessamento pleural.
Achados na imagem TB PRIMÁRIA
bacilo no parênquima pulmonar promove a formação de um processo inflamatório granulomatoso, que pode se manifestar como opacidade parenquimatosa (nódulo ou consolidação), denominada foco primário ou nódulo de GHON.
Nos adultos, a forma primária acomete mais os lobos superiores, enquanto que em crianças não há essa predileção.
pode ocorrer a progressão para necrose caseosa, eliminação do material necrótico e disseminação broncogênica. As apresentações desta fase são as cavidades, consolidações, nódulos, massas ou opacidades retículo-nodulares.
A associação do nódulo de Ghon e linfonodemegalias hilares é denominada COMPLEXO DE RANKE. Estes nódulos são potencialmente focos de bacilos, que podem evoluir para a cura, com fibrose e calcificação ou para doença.
A presença de bacilos ou proteínas do bacilo decorrente de disseminação hametogênica e/ou linfática ou contato anatômico pode acometer a pleura e/ou pericárdio com consequente derrame pleural e menos frequente derrame pleural.
Achados na imagem TB PÓS-PRIMÁRIA
Exame de imagem geralmente são semelhantes às apresentadas da forma primária, com predileção dos lobos superiores e segmentos superiores dos lobos inferiores.
A presença de múltiplos nódulos (granulomas) coalescentes resulta em imagens como nódulos, massas e consolidações. As cavidades podem ser únicas ou múltiplas e suas paredes são espessas na fase ativa da doença.
Após a cura, as cavidades evoluem para cicatrização, cujo aspecto residual são as bandas, calcificações e retrações do parênquima acometido. As cavidades podem permanecer com as paredes mais finas após a cura, representando a sequela ou inatividade do processo específico.
A disseminação da infecção através dos brônquios resulta em novos focos de infecção, em outros segmentos pulmonares. Um achado sugestivo de atividade da TB é a “lesão cruzada”, que decorre da disseminação broncogênica do Mycobacterium tuberculosis pelo parênquima pulmonar. Nódulos centrolobulares de distribuição segmentar são o achado tomográfico mais frequente na fase ativa da doença (82% a 100%). Esses nódulos tendem a confluir ou a formar nódulos maiores. O aspecto de consolidação segmentar ou lobar pode ocorrer em associação com linfonodomegalia hilar ou mediastinal.
Outros achados são o espessamento da parede brônquica e o aspecto de “árvore em brotamento”. Também pode ocorrer o aspecto em mosaico que se traduz pela coexistência de áreas de maior e de menor densidade do parênquima pulmonar, sendo estas últimas decorrentes do aprisionamento aéreo por bronquiolite constritiva cicatricial.
TB PRIMÁRIA - LINFÁTICO
A disseminação da dç para o sistema linfático pode visualizada como linfonomegalias hilares e/ou alargamento do mediastino. Geralmente são linfonodos maiores que 2 cm, com áreas de baixa atenuação central associadas a um aumento de atenuação perinodal, correspondendo a focos de necrose caseosa central.
Essas alterações são melhores visualizadas na TC e ocorrem com maior frequência em kids < 5 anos e geralmente são uni-laterais.
O aumento de linfonodos mediastinais pode ocasionar compressão dos brônquios e lesão da parede brônquica com drenagem do material necrótico para dentro da luz brônquica (TB endobrônquica). A obstrução total ou parcial pode ocasionar atelectasias, que não visualizadas no raio-x e na TC.
TB PÓS-PRIMÁRIA - TUBERCULOMA
Os tuberculomas são opacidades redondas ou ovaladas, geralmente localizados em lobos superiores e podem representar sequela ou doença em atividade. Observam-se pequenos nódulos satélites, circundando o nódulo maior, melhor visualizados na TC de tórax, e o diagnóstico diferencial deve ser feito principalmente com o câncer de pulmão.
TB PÓS-PRIMÁRIA - ATELECTASIA
As atelectasias podem ser segmentares ou lobares e são causadas por fibrose (broncoestenoses). São lesões sugestivas de sequelas de tuberculose. No entanto, a distinção entre sequela e lesão em atividade requer confirmação bacteriológica e análise clínica.
TB PELE
A presença do bacilo na lesão cutânea (TB cutânea) pode se apresentar clinicamente como TB primária de inoculação, TB verrucosa, TB coliquativa (ou escrofuloderma), lupus vulgar, goma tuberculosa, TB cutânea miliaraguda, TB orificial e tuberculides obrigatórias.
As reações de hipersensibilidade devido à presença do bacilo de Koch no organismo, mas não no local da lesão, são a vasculite nodular (eritema endurado de Bazin) e o eritema nodoso.
Nos casos de TB cutânea (inoculação do bacilo na pele) o diagnóstico é feito pela presença do BAAR ou cultura ou identificação do granuloma com necrose de caseificação no fragmento de biopsia, cujo rendimento varia muito. No eritema endurado de Bazin o achado histológico é o de uma paniculite lobular com vasculite e no eritema nodoso uma paniculite septal.
TB INTESTINO
acomete a região ileocecal e/ou a região jejunoileal em 75% dos casos, embora possa ocorrer também no cólon ascendente, apêndice, duodeno e retossigmóide.
Alguns autores sugerem a realização da colonoscopia com biópsia já como primeiro procedimento diagnóstico invasivo na suspeita de TB intestinal.
TB GLÂNDULAS ENDÓCRINAS
As suprarrenais são as glândulas mais acometidas.
Na TC de abdômen, a visualização de uma adrenal aumentada sugere doença granulomatosa (que aumenta a glândula em até 87% dos casos) ou tumor, e indica a punção por agulha ou a biópsia cirúrgica com envio do material para histologia e para cultura para TB.
Adenosinadeaminase (ADA)
A determinação do aumento da atividade da ADA no líquido pleural, sobretudo se associado a alguns parâmetros como idade (< 45 anos), predomínio de linfócitos (acima de 80%) e proteína alta (exsudato), é indicadora de pleurite tuberculosa
Diagnóstico de HIV nas pessoas com tuberculose
o teste disgnóstico para HIV, deve ser oferecido o mais cedo possível a toda pessoa com diagnóstico estabelecido de TB
Manifestações clínicas da TB pulmonar em crianças < 10 anos
- costuma ser abacilifera;
- sintomas inespecificos, procura-se a triade: perda de peso, perda do apetite e tosse cronica;
- Tosse por mais de 2 semanas, com piora progressiva
pensar em TB com pcts que não respondem ao ATB para pneumonia
quando tem febre é > 38º e ao final da tarde
Outros sintomas: anorexia, adinamia, sudorese noturna, hepatoesplenomegalia e linfonomegalia podem estar
Sinais autolimitados de hiperreatividade: conjuntivite fictenular e o eritema nodoso.
Diagnostico de TB por escore
kid com suspeita de TB: raio-x
Prova tuberculinica
> 5 mm positiva
< negativa
Não diferencia infecção da vacina
no br, a tuberculina utilizada é o PPD-RT 23
Tecnica de aplicação: Mantoux
EPI: luvas, oculos, perfurocortantes
LEITURA: 48-72h apos a aplicação
Dosagem de interferon gama
IGRAs
não diferencia infecção da vacina
tem otima especificidade, no entanto tem custo elevado e seus resultados são incertos em < 5 anos
Amostra na criança
Lavado gastrico Lavado bronco-alveolar swab laringeo escarro induzido aspirado nasofaringeo e o proprio escarro
Indução de escarro, lavado ou aspirado gastrico
Sensibilidade 20-40%
Riscos:
pequenos sangramentos;
hipoxemia transitoria
broncoespasmo
vomitos
aumento de derrames pleurais pre-existentes
