Dengue

Question 1

Conceito

Answer 1

É uma virose sistêmica aguda, causada pelo vírus dengue.
Virus pequeno, aprox 50nm. esférico e representado por RNA de fita simples
Familia: Flaviviridae
Gênero: Flavivirus (febre amarela, encefalite japonesa, encefalite de St. Louis e o da encefalite do carrapato. Podento levar a reações sorológicas cruzadas)
4 sorotipos, cada um com genótipos

Os genótipos asiáticos dos sorotipos Den 2 e Den 3 estão associados com dç grave, em particular quando ocorrem como infecção secundária

Existência de diversidade viral intra-hospedeiro (quasispécies), contribuindo também para variados padrões patogênicos

Apresentação grave: febre hemorrágica do dengue (FHD)

Question 2

Transmissão

Answer 2

Arbovirose (transmitida por artropode)
Transmitida por insetos hematofagos do gênero Aedes

Periodo não ultrapassa 10d, embora a convalescença possa estender-se por semanas principalmente em adultos contribuindo também para que permanecem apáticos ou depressivos após a sindrome

Question 3

Gravidade - fatores de risco individuais

Answer 3

Infecção secundária
Idade
Dçs crônicas: asma brônquica, anemia falciforme e DM

kids parecem ter mais dificuldde de compensar o extravasamento capilar e maior tendência a desenvolver o choque hipovolêmico

Question 4

Fisiopatologia

Answer 4

Após a introdução do inóculo viral durante o repasto, os virus multiplicam-se nos linfonodos regionais e em seguida caem na circulação sistêmica (periodo de viremia) com um cortejo sintomático variável e duração média de 3-8d

O clearance viral ocorre após este intervalo, seguindo-se a convalescença

A maioria exibe o QC clássico, enquanto apenas 0,3 - 4% evoluem para FHD, com gravidade maior e podem levar a morte

Question 5

FHD - fatores do vírus

Answer 5

Sorotipo
Variação genotípica
Inóculo viral

Question 6

Resposta imune - Halstead

Answer 6

Individuos, por ocasião da reinfecção por outro sorotipo diferente do responsável pela primoinfecção e que nela tenham produzido anticorpos não neutralizantes, têm facilitado o ingresso de maiores quantidades de vírus nas células parasitadas, pois esse anticorpos heterotípicos, ale´m de não inativarem os vírus, permitem de modo mais eficiente o parasitismo celular (fagócitos mononucleares), através de receptores para a porção FC da imunoglobulina heterotípica, levando a uma infecção maciça

Com um maior numero e mais intenso de fagócitos parasitados, haverá exagerada produção de citocinas que representam o substrato fisiopatologico de disfunção endotelial, acarretando extravasamento de liquido intravascular para o intersticio, fenomeno obrigatório para a forma hemorrágica do dengue

Question 7

Síndrome do choque do dengue

Answer 7

Depende da magnitude da saíde de liquido para o 3º espaço, causando repercussões da falência cardiorrespiratória hipovolêmica

Citocinas envolvidas nesse processo: TNF, IL-2, INF-gama, IL-6, IL8 e IL-10, estão aumentadas na FHD

As cels endoteliais passam a apresentar incremento da expressão das moleculas de adesãp, VCAM 1 e ICAM 1. Ainnda mais, a ativação do complemento como resultado dos complexos imunes e a consequente produção de sisbst pró-inflamatorias, tb causadoras de elevação da permeabilidade vascular, somam-se para o resultado final do extravasamento plasmático

Question 8

Fenômenos hemorrágicos

Answer 8

comuns, mas não obrigatórios na FHD

decorrentes a vasculopatia, trombocitopenia, disfunção plaquetária, entre outros

Plaquetopenia pode associar-se a alterações na megacariocitopoiese, decorrente da infecção de cels hematopoieticas e insuficiente crescimento da cel progenitora, resultando em disfunção plaquetária, sequestro periférico ou consumo aumentado

A hemorragia pode ser consequência de trombopenia, disfunção plaquetária ou coagulação intravascular disseminada (CID)

Fator epidemiológico como hiperendemicidade (mais de um sorotipo circulante em um dado local) e comorbidades, compõem o conj de fatores

Percentual reduzido pode haver gravidade por envolvimento de orgãos como uma hepatite em graus variados; há possibilidade de miocardite e encefalopatia, mesmo na ausência de extravasamento ou choque

Question 9

Diagnóstico Epidemiológico

Answer 9

Especies do vetor: Aedes aegypti e Aedes albopictus, sendo o primeiro muito mais importante e presente em praticamente todas a ciddes com casos autóctones da infecções

Fêmea: mais eficiente, altamente antropofílica, astuta no repasto (pica sem ser notada), alimenta-se varias vezes antes de completar a oogênese e coabita com o homem em sua residência. Regurgita depois de ingerir sangue

Os insetos que adquirem o ag infeccioso de individuos virêmicos necessitam entre 8-12d (periodo de incubação extrinseco) para estar aptos a transmitir, daí permanecendo por toda a vida (45-60d)

Fêmea prenha pode passar o virus a prole (transmissão transovariana)

As femeas depositam seus ovos nos recipientes contendo agua pouco poluida e à sombra. Quando maduros e umedecidos, rompem-se liberando larvas que nadam ativamente, passam por 4 estágios larvais em 5-7d, até a transformação em ninfas, que precisam de mais 2-3d para atingir a fase aulta, alada

Na oviposição se o recepiente estiver vazio, os ovos podem resistir por mais de 350d

Repasto de preferencia no incio da manha (5-7) e no fim da tarde (17-19)

Periodo de incubação: 3-12d.
Fato pouco provavel de se adoecer mais de uma vez em espaço de tempo inferior a 3m, por causa da efêmera imunidade simultânea

Question 10

Diagnóstico Clínico - Dengue sem sinais de alarme

Answer 10

Está relacionada com sintomatologia que preenche os requisitos da sd febril de curta duração, sendo a febre, as algias e o exantema, as manifestações mais frequentes.

Elevação da temperatura de inicio súbito, alcança altos níveis, principalmente nas primeiras 48h e dura entre 3-7d; desaparece em crise ou lise. Pode ser bifásica, reaparecendo após 1-2 dias afebris.

A defervescência rápida com valores hipotermicos ou normais, quando acontece no periodo critico (3º e 7º dia) pode traduzir instabilidade hemodinâmica, com iminente choque hipovolêmico. Aguardar pelo menos 48h de normalidade da temp para assegurar o fim do periodo febril e a chegada da convalescença

Cefaleia: intensa, por vezes a QP.
Mialgia: incomoda mais que as artralgias. Costuma-se valorizar a dor retro-orbitáira, muito comum
Exantema: presente em mais da metade assume o aspecto maculopapular, por vezes urticariforme, pruriginoso ou não;

Outros sintomas: astenia, anorexia, disgeusia, nausea, odinofagia, artralgias, dentre outros.

Question 11

Diagnóstico Clínico - Dengue com sinais de alarme

Answer 11

possibilidade evolutiva registrada no periodo crítco da infecçao. Sinais entendidos como antevisão da forma grave

1. Evolução para extravasamento plasmático
2. Dor abdominal, localizada no andar superior
3. Vômitos persistentes
4. Sangramento espontâneo ou provocado pela prova do laço
5. Hepatomegalia dolorosa
6. Desconforto respiratório (possibilidade de derrame pleural)
7. Plaquetopenia associada com hemoconcentração (hematócrito acima de 10% do basal)

Question 12

Diagnóstico Clínico - Forma grave

Answer 12

Acompanhamento em UTI

Embora as consequencias decorrentes do grande extravasamento plasmatico, choque hipovolemico e/ou acumulo de liquido pleural, levando a angustia respiratoria, deixem o prognostico reservado, a gravidade pode associar-se a sangramento volumoso e disfunção de orgão, como figado (hepatite), coração (miocardite) ou SNC (encefalite, encefalopatia, Sd de Guillain-Barrè)

Instabilidade hemodinâmica geralmente precedida por PA convergente (Pa sistólica igual ou menor de 20cm da Pa diastólica) e hipotensão postural.

uma vez o choque instalado, taquicardia, pulso fino, cianose, lipotimia, sudorese profusa, agitação ou letargia e diminuição da diurese, são achados comuns

Question 13

Exames Complementares inespecíficos - Hemograma

Answer 13

Eritrograma:

• • kids até 15a: Ht igual ou superior a 45% (20% acima do limite superior normal de 38%)
• • mulher adulta: Ht igual ou superior a 48% (20% acima do limite superior nomal de 40%)
• • homem adulto: Ht igual ou superior a 54% (20% acima do limite superior nomal de 45%)

Leucograma: normal ou leucopenico; o diferencial tende a revelar linfocitose relativa, mas nas primeiras 24-48h pode mostrar pequena neutrofilia. A ocorrencia de atipia linfocitaria é discreta. Casos graves de comprometimento visceral extenso podem simular bacteriemia aguda, surgindo leucocitose com neutrofilia.

Plaquetograma: normal ou diminuido

Question 14

Exames Complementares inespecíficos - Enzimas hepáticas. prtns plasmaticas e imagem

Answer 14

Enzimas hepáticas: aminotransferases normais, levemente aumentadas ou até bastante elevadas, dependendo do grau de acometimento do parenquima

Prtns plasmaticas: hipoalbuminemia é reflexo do extravasamento de plasma para o 3º espaço

Imagem: raio-x pode revelar derrames cavitários, assim como a USG abdominal, identificando espessamento das paredes da vesicula biliar, constitui indicio precoce de derrame cavitário

Question 15

Exames Complementares Específicos

Answer 15

Isolamento viral, realizado por amostragem em qualquer local com transmissão da dç, identifica o sorotipo circulante, devendo ser colhido no periodo da viremia (4 primeiros dias)

Imuno-histoquimmica para demonstrar antigenos virais nos tecidos é opção diagnóstica, principalmente em casos de morte

Sorologicos: teste de neutralização, inibição da hemaglutinação e em especial ELISA, identificam anticorpos especificos, tanto IgM (de detecção a partir do 6º dia e desaparecem após alguns meses) como IgG (de aparecimento mais tardio - 1 semana-, mas persistem por muitos anos)

NSI por ELISA: deve ser solicitado nos 3 primeiros dias, melhor ainda se colhida no 1º, pois pode permitir a liberação do resultado antes de iniciar o periodo critico. Embora alta especificidade (82-100%), tem moderada sensibilidade (34-72%), portanto o teste negativo não exclui a possibilidade

Question 16

TTO - GRUPO A

Answer 16

pcts com suspeita clinico-epidemiologica, na ausencia de sinais de alarme, em especial após a defervescencia da febre por mais de 48h;

tto ambulatorial com adequados volumes de liquidos e orientado a reconhecer sinal de alarme

• • Hidratação de adultos: 80ml/kg/dia, sendo 1/3 com solução salina e o restante de agua potavel, soro de hidratação caseiro, suco de frutas, chás etc
• • Kids: 60-80ml/kg/dia, sendo oferecidos 50-100ml (1/4 a 1/2 copo) de cada vez, durante todo o dia para menores de 2a e 100-200ml para maiores de 2a

Analgésicos: Dipirona e Paracetamol
Antieméticos: Metoclopramida e Bromoprida

Prurido: banhos frios, pasta d’agua, talco mentolado. Pcts com risco de convulsão ou ICC, sem resposta aos antitermicos, recomenda-se alternar paracetamol e dipirona, ale´m de medidas fisicas de dissipação do calor. EVITAR: SALICILATOS, AIN hormonais ou não

Question 17

TTO - GRUPO B

Answer 17

Mesmo que o A, com acrescimo de sangramento cutâneo espontâneo (petequias) ou provocado pela prova do laço (positiva)

1ª consulta: hemograma para ver hematocrito basal e plaquetas. Avaliar condições clinicas especiais e/ou comorbiidades, tais como lactentes, idosos >65a, dçs cardiovasculares graves, DM, DPOC, dçs hematologicas crônicas (anemia falciforme e purpuras), hepatopatias e rinopatias cronicas, dçs ácido-peptica e autoimunes.

hematocrito normal: hidratação e sintomaticos iguais o A.

Hematocrito aumentado em 10% o valor basal ou dos parametros da OMS, como sejam: kids atpe 15a, acima de 42% (10% do ht de 38%)

• • mulheres com mais de 15a, acima de 44% (10% do ht de 40%)
• • homens com mais de 15a, acima de 50% (10% do ht de 45%)

Nesses casos preconiza-se hidratação oral supervisionada com volumes de 80ml/kg/dia, sendo 1/3 nas primeiras 4-6h, de solução salina isotônica, para adultos; kids, 50-100ml/kg em 4h.

Na impossibilidade de oral:SF ou Ringer-lactato IV na dose de 40ml/kg em 4h. Reavaliação clínica e nova determinação do Ht: com a normalização do Ht (imediatamente após as 4-6h de hidratação), regime ambulatorial com acompanhamento diário até fim do periodo critico.

Pcts com plaquetopenia (<30.000/mm³) devem ser internados e ter plaquetas recontadas a cada 12h

Question 18

TTO - GRUPO C

Answer 18

Caracteristicas do A, com algum sinal de alarme, com manifestações hemorrágicas presentes ou ausentes

Hidratação venosa rápida e transferencia para uma unidade de referencia.

Exames complementares: hemograma, albumina sérica, aminotransferases, raio-x (PA, perfil e Laurell), USG de abdome, glicemia, creatinina e ureia, gasometria, eco, eletro. Para comprovar plaquetopeina, extravasamento plasmatco, derrame cavitario, comprometimento hepatico e/ou renal, cardiaco, etc.

Manter pct internado por pelo menos 2d

Question 19

TTO - GRUPO C - reposição volêmica

Answer 19

FASE DE EXPANSÃO: IV com 20ml/kg/h em 2h, com SF ou ringer-lactato. Logo a seguir, novo Ht. Esta fase pode ser repetica 3x, Se resposta inadequada apos as 3x, conduzir como grupo D. Melhora clinica e do Hr durante uma das 3 fases, iniciar etapa de manutenção

FASE DE MANUTENÇÃO ADULTO:

1) 1ª etaoa: 25ml/kg em 6h;
2) 2ª etapa: 25ml/kg em 8h;

FASE DE MANUTENÇÃO CRIANÇA: necessidade hidrica basal, seundo regra de Holliday-Segar:
– até 10kg: 100ml/kg/dia;
– 10-20kg: 1L + 50ml/kg/dia para cada kg acima de 10kg;
– >20 kg: 1,5L + 20ml/kg/dia para kg acima de 20kg;
Sódio: 3mEq em 100 ml de solução ou 2-3mEq/kg/dia;
Potássio: 2mEq em 100 ml de solução ou 2-5 mEq/kg/dia

Question 20

TTO - GRUPO D

Answer 20

Suspeita Clínico-epidemiológica mais a presença de sinais de instabilidade hemodinamica (PA convergente, cianose, extremidades frias, pulso rápido e fino, enchimento capilar lento, hipotensão arterial e choque) desconforto respiratorio ou disfunção grave de orgão. As manifestações hemorragicas podem ou não estar presentes.

iniciar imediatamente hidratação venosa e pronta transferencia para unidade de referencia, em UTI. Mesmos exames que o grupo C

reposição de expansão rápida, em 2h com solução salina isotônica, sendo:
– adultos e kids: 20 ml/kg em até 20min. Reavaliar a cada 20min e repetir Ht a cada hora. Esta fase pode ser repetida 3x. Depois das tentativas, se houver indicio de recuperação clinica com diminuição do Ht, retornar para a fase de expansão do grupo C. Lembrar que o choque hipovolêmico pelo extravasamento raramente tem duração maior que 48h.

Na maioria dos casos e antes de 24h com hidratação adequada no tempo e volume, começa a reverter com nitida melhora clinica e diminuição do Ht.

Se depois das 3 fases, a resposta for inadequada, o Ht permanecer em ascensã oe o choque persistir, utilizar expansores plasmáticos: albumina. Coloides sinteticas tb podem ser utilizados.

Question 21

TTO - GRUPO D - persistencia dos sintomas depois de 3 fases

Answer 21

Se depois das 3 fases, a resposta for inadequada, o Ht permanecer em ascensão e o choque persistir, utilizar expansores plasmáticos: albumina. Coloides sinteticas tb podem ser utilizados.

Caso o choque persista mas com Ht em queda, investigar hemorragias e/ou coagulopatia de consumo.

comprovada hemorragia: adm concentrado de hemacias.

Sempre preocupar-se com a chance de hipervolume e ICC, neste momento, diminuir liquidos, prescrever diuréticos e inotrópicos.

Question 22

Outros procedimentos importantes para grupo C e D

Answer 22

• • Ofertar O2 por cateter, mascara ou ventilação mecânica, de acordo com a tolerância e gravidade;
• • avaliação hemodinâmica com oximetria de pulso. Nas situações mais graves, monitoração invasiva pode ser mandatória (PVC, SvCo2)
• • a disfunção miocárdica as vezes exige inotropicos, na fase de extravasamento ou na reabsorção plasmática

Question 23

PROFILAXIA

Answer 23

• Vigilância para casos de dengue;
• Eliminação de criadouros domiciliares e peridomiciliares;
• Oferta diaria e initerrupta de agua potavel a populações
• coleta de lixo
• uso de larvicidas de ação residual aplicados em depositos d’agua
• carros fumacês, borrifando inseticida contra artropodes adultos;
• vacina antidengue tetravalente;